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Introducción
Las tecnologías han ingresado cada vez más al desarrollo de la vida actual ampliando las características evolutivas de los seres humanos, con aplicaciones que ofrecen nuevos escenarios en la resolución de problemas y también de los trastornos mentales. Una de las herramientas que se presentan como una vanguardia tecnológica clínica es la realidad virtual (RV). La RV inversiva crea mundos interactivos generados por computadora, que sustituyen las percepciones sensoriales del mundo real por las generadas digitalmente, produciendo la sensación de estar realmente en nuevos entornos de tamaño real. La RV permite un control estrecho sobre los estímulos presentados y las estrategias de intervención facilitando implementaciones más precisas1. De esta forma pueden ser utilizada como una valiosa herramienta en la evaluación, tratamiento e investigación, ya que permite la reproducción de ambientes y estímulos controlados2, además de poder ser replicados las veces que sea necesario, en diversos contextos.
RV y Problemas de salud mental
La gran ventaja de la RV es la utilización de la sensación de realidad, en donde la mente y cuerpo se comporta y reacciona como si fuera una situación real, pero sus usuarios saben que es un entorno informático no real; esto permite que sea mucho más fácil enfrentar situaciones complejas a través de la RV, en comparación con las generadas en la vida real, además de probar nuevas estrategias de intervención, con ambientes más controlados, pero permitiendo la verosimilitud de experiencias cotidianas1.
Existen múltiples usos potenciales de la RV en los problemas de salud mental, es por esto que se han generado algunas propuestas para identificar modelos y líneas de estudio de diversos trastornos mentales3–5.
La utilización de la RV en el diagnóstico estándar de los trastornos mentales, podría transformarse en una herramienta que permitiría mayor validez de los mismos, ya que el diagnóstico es realizado principalmente a través de la recolección de información retrospectiva mediante entrevistas clínicas y cuestionarios validados. Inevitablemente, los seres humanos tienden a ser muy subjetivos en sus puntos de vista. La memoria, por otra parte, es notoriamente falible. Pero la RV permite la observación clínica directa de las conductas en pacientes, en diversos escenarios, los cuales se pueden replicar dependiendo de situaciones específicas y contextos particulares, además de permitir dosificar los estímulos y controlar la frecuencia e intensidad de los mismos3.
Una de las variables más utilizadas para medir la eficiencia de la RV, en implementación de diseños de investigación, es el sentido de presencia (SP), la sensación psicológica de “estar allí”, que los individuos pueden experimentar en entornos inmersivos de RV3,6. Otro de los modelos utilizados es la encarnación virtual, que permite que un cuerpo virtual de tamaño natural sustituya al cuerpo real de una persona en una realidad virtual inmersiva, con el objetivo que el usuario tenga sensación de propiedad de esta ilusión corporal. Esta ilusión del cuerpo virtual como propio, permite la identificación en primera persona del cuerpo; permite, además, que las modificaciones en las características corporales realizadas en la RV sean incorporadas a la percepción del individuo, configurando la percepción en el cuerpo real7. La RV al permitir el diseño controlado del entorno, puede utilizarse para manipular los desencadenantes ambientales, como por ejemplo la angustia que se ha aplicado como estímulo estresor en las personas con problemas de salud mental, lo que permitiría estudiar cómo se desarrolla este proceso y ser utilizado como intervención para manejar de mejor manera sus dificultades8.
La RV se ha utilizado en entornos clínicos para tratar una amplia gama de problemas cognitivos, emocionales y motores en diversos trastornos psicológicos y psiquiátricos3. La eficacia de la RV se ha verificado en el tratamiento de la acrofobia, fobia a las arañas, trastorno de pánico y agorafobia, alteraciones de la imagen corporal, trastornos de la alimentación compulsiva y el miedo a volar9–12. El objetivo de este artículo es proporcionar una revisión sistemática actualizada de la literatura sobre la utilización de la RV en los síntomas y/o trastornos psiquiátricos más prevalentes.
Método
Se llevó a cabo una revisión sistemática de la utilización de la RV en los trastornos mentales hasta el año 2017, los criterios de inclusión fueron: revisiones, metaanálisis y ensayos clínicos, en donde se aplicara RV, desde la perspectiva de la identificación de las diversas aplicaciones en evaluación, desarrollo de teoría y tratamiento. Los criterios de exclusión fueron el uso de RV, pero sin enfoque específico en un síntoma o trastorno mental; también se excluyeron los trastornos de inicio de la infancia o los efectos de los juegos de RV que no fueron diseñados como intervenciones y efectos de la RV en población militar (Figura 1).
Resultados
De los 245 estudios, usando los criterios de inclusión y exclusión a través de la revisión de títulos, solo se seleccionaron 52 estudios potencialmente relevantes; posteriormente, luego de la revisión de los abstract se redujo a 29 estudios, los cuales fueron utilizados en esta revisión. Estos fueron clasificados según tipo de síntoma o trastorno mental: tres estudios de ansiedad, tres de depresión, dos de esquizofrenia, tres de psicosis, cinco de trastornos alimenticios, dos de trastorno obsesivo compulsivo y 11 estudios empíricos.
Aplicaciones de la RV en trastornos mentales
Ansiedad
Gran parte de los estudios sobre la RV se han referido a la intervención en los trastornos de ansiedad social. En una revisión que buscaba identificar las aplicaciones de RV en trastornos de ansiedad, diagnosticados según entrevista clínica estructurada del DSM-IV, se identificaron n = 127 estudios enfocados en tratamiento, n = 46 en evaluaciones; y solo 19 dedicados a investigar las causas de la ansiedad. Además, en múltiples estudios, enfocados en otros tipos de trastornos mentales, se ha utilizado la ansiedad como variable estresora o como medida sintomática de resultado13.
Uno de los tratamientos habituales para los trastornos de ansiedad es la terapia cognitivoconductual, en la que los pacientes son expuestos a situaciones de ansiedad, generalmente en la vida real o a través de la exposición imaginaria donde se les pide que imaginen una situación a la cual temen. En las dos últimas décadas, el tratamiento de la exposición también se ha ofrecido a través de la realidad virtual14, como intervención principal para los trastornos de ansiedad social, en la cual se encuentra un terapeuta presente para guiar a la persona. La mayoría de los estudios con RV tendrían una eficacia, comparable con las intervenciones equivalentes, cara a cara13.
En la terapia de exposición por RV para los pacientes con trastornos de ansiedad, se crean situaciones de ambiente simulado en tercera dimensión (3D) y situaciones simuladas por ordenador, a través de la estimulación de los sentidos. En el caso de los trastornos de ansiedad social, uno de los diseños más utilizados es el procesamiento emocional, el cual propone esta variable como mecanismo de cambio, de forma de estimular activando una estructura de temor. La exposición en la RV a situaciones que generan esta emoción (miedo) permite incorporar información nueva y correctiva en la estructura de la memoria, llevando a un cambio en la respuesta a esta emoción14.
Los diseños utilizados en la RV, el sentido de la presencia (SP), que corresponde a cuán inmerso se ha sentido el paciente en la realidad virtual y a un estímulo en particular, han sido considerados como el principal mecanismo utilizado para validar los diseños de investigación14.
En 33 estudios que relacionaron el trastorno de ansiedad y la SP en RV, con un total de 1.196 participantes, con trastornos de ansiedad según DSM-IV-TR o versiones anteriores del DSM, se encontró una correlación positiva entre el autorreporte del sentido de la presencia y ansiedad. El análisis de efectos aleatorios mostró un tamaño de efecto medio para la correlación entre sentido de presencia y ansiedad. Los análisis de moderación revelaron que el tamaño del efecto de la correlación difirió entre los diferentes trastornos de ansiedad, con un gran tamaño de efecto en el miedo a los animales y un tamaño de efecto no pequeño para el trastorno de ansiedad social14.
Con respecto a la efectividad de los diseños aplicados con RV como una opción de tratamiento viable para los trastornos de ansiedad, se identificó una revisión que evaluó la RV y su efecto en los trastornos de ansiedad, diagnosticados según criterios del DSM-IV, comparando la exposición a tratamientos en contexto real sin RV y con RV. Trece estudios con un total de n = 397 sujetos, mostraron un tamaño de efecto medio grande para RV en comparación con el tratamiento sin RV. Además, aparece una tendencia a una relación dosis-respuesta con más sesiones RV mostrando mayores efectos15.
Depresión
En la investigación de RV en depresión se pesquisó la utilización de modelos de autoidentificación, a través de encarnación virtual para aumentar los sentimientos de autocompasión (“self-compassion”) en los pacientes con depresión. La autocompasión personal se operacionalizó como autobondad o autoseguridad6. El modelo de la encarnación virtual utilizado en este estudio, consiste en un cuerpo virtual de tamaño natural que sustituye al cuerpo real de una persona en una realidad virtual inmersiva, la cual puede ser modificada en apariencia, sexo, edad, color de piel, comunicación gestual etc.; este modelo permite a través de las modificación del cuerpo virtual, asumir percepciones de la ilusión en mi propia percepción real, que en el caso de la depresión, se utiliza para aumentar los sentimientos de compasión de sí mismo16,17.
Para la aplicación de estos diseños se utilizaron cuerpos virtuales dentro de la realidad virtual inmersiva, este fue desarrollado en un escenario de 8 minutos en el que 15 pacientes practicaron la entrega de bondad a un cuerpo virtual de un niño llorando, luego experimentaron la recepción de sí mismos en otro cuerpo virtual, en donde ellos eran pacientes encarnados como niños y escucharon las palabras que ellos mismos dijeran al primer cuerpo virtual. Tras tres repeticiones de este escenario los pacientes evidenciaron reducciones significativas en la severidad de la depresión y la autocrítica, así como un aumento significativo en la autocompasión, desde el inicio hasta el seguimiento de 4 semanas y cuatro de ellos mostraron una mejoría clínicamente significativa en la severidad de la depresión (PHQ-9)17.
Un modelo de estudio cuasiexperimiental de otro grupo, utilizó un programa de control de estrés basado en RV en personas con trastornos del estado de ánimo, con 22 participantes, diagnosticados con trastorno depresivo mayor y trastorno bipolar (con episodio depresivo), de un hospital terciario en Singapur. El programa tenía por objetivo disminuir el nivel de estrés, midiendo el estrés fisiológico a través de la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la temperatura de la piel, la intensidad de depresión, la ansiedad y el estrés subjetivo. Se realizaron tres sesiones diarias de una hora que comprendían dos componentes principales: psicoeducación y la práctica de relajación (a través de vídeos de relajación basados en RV). Los participantes que completaron el programa habían reducido significativamente el estrés subjetivo (t = 6,91, p < 0,001), el nivel de depresión (t = 5,62, p < 0,001), la ansiedad (t = 5,54, p < 0,001); la relajación percibida (F = 26,20, p < 0,001), la autopercepción del estrés (F = 13,77, p < 0,001), además, de identificar un aumento de la temperatura en la piel (F = 17,71, p < 0,001)18.
Esquizofrenia
Con respecto a la utilización de RV en esquizofrenia, se analizó una revisión de 33 artículos de evaluación y tratamiento, identificando tres principales áreas de estudio: cognitivas (n = 15), sociales (n = 14) y perceptuales/sensitivas (n = 4); clasificados a temas en dos campos principales: n = 27 de evaluación y n = 6 de entrenamiento. Todos los pacientes reclutados en unidades psiquiátricas (ambulatoria y hospitalización). El 100% de los estudios revisados en este metaanálisis indican que la RV es una herramienta útil para evaluar y tratar a los pacientes con esquizofrenia evaluados a través de los signos positivos y negativos. Las evaluaciones de las habilidades cognitivas, sociales, perceptuales y sensoriales realizadas por la RV muestran correlaciones positivas con los resultados obtenidos de las evaluaciones con herramientas clásicas (por ejemplo, la Prueba de clasificación de tarjetas de Wisconsin WCST y la escala de comportamiento social SBS). En los seis estudios que utilizaron RV para el entrenamiento cognitivo y habilidades sociales, hubo una mejora en los resultados del rendimiento, en comparación con lo obtenido con programas clásicos sin RV (por ejemplo, la batería para la evaluación del estado neuropsicológico RBANS)19.
En un estudio piloto de 12 pacientes, que cumplían con los criterios del DSM-IV-TR para esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo, se utilizó un programa integrado que realizó capacitación de las habilidades sociales en RV. El programa de RV permite a los usuarios practicar interacciones sociales con avatares virtuales, los cuales consisten en personas creadas por ordenador incorporados a la realidad virtual para la interacción social; estos tienen por objetivo fomentar el aprendizaje progresivo del repertorio de habilidades sociales y proporcionar refuerzo positivo o negativo. Los resultados revelaron una mejora significativa en los síntomas negativos, la psicopatología, la ansiedad social y la incomodidad, la evitación y el funcionamiento social. Las puntuaciones objetivas obtenidas mediante el uso del programa de RV mostraron un patrón de aprendizaje en la percepción emocional, comportamientos asertivos y tiempo de conversación, las que se mantuvieron al seguimiento de cuatro meses20.
Psicosis
Algunos estudios han utilizado la RV para evaluar las experiencias psicóticas, como los procesos psicológicos y mecanismos asociados a la psicosis, con el fin de comprender las variables asociadas, investigando los efectos de la sensibilidad interpersonal, la victimización infantil de intimidación, el asalto físico, la discriminación étnica percibida, la derrota social, la densidad de población y la densidad étnica, en modelos de evaluación en tiempo real. Otros estudios demostraron el potencial de la RV para investigar la ideación paranoide, las experiencias anómalas, la autoconfianza, la autocomparación, la activación fisiológica y la respuesta conductual21.
En un estudio experimental se buscó evaluar en RV el efecto de la sensibilidad al estrés social ambiental en la psicosis. Los estresores sociales virtuales eran la densidad de la población, la densidad étnica y la hostilidad. La paranoia y la angustia subjetiva aumentaron con el grado de estrés social en el medio ambiente. La esquizotipia de la psicosis y los síntomas preexistentes, en particular el afecto negativo, impactaron positivamente el nivel de paranoia y angustia en respuesta al estrés social. Estos resultados proporcionan evidencia experimental de que la mayor sensibilidad al estrés social ambiental puede jugar un papel importante en la aparición y evolución de la psicosis22.
Otro estudio experimental incorporó 52 pacientes con trastornos psicóticos, 40 hermanos de pacientes con trastorno psicótico y 47 controles. Los sujetos fueron expuestos a cafés virtuales, con 40 avatar hostiles y 86 neutrales, en donde también se evaluó el nivel de estrés social, en términos de hacinamiento, etnicidad y hostilidad. Se demostró que la distancia interpersonal aumentó cuando los estresores sociales estaban presentes en el ambiente. No se encontró ninguna diferencia en la regulación interpersonal de la distancia entre los grupos. La ansiedad social y la angustia se asociaron positivamente con la distancia interpersonal en la muestra total23.
Trastornos alimentarios
Se realizó un estudio controlado aleatorizado con seguimiento de un año, en 90 pacientes obesas para probar a corto y largo plazo la eficacia clínica de una terapia cognitiva-conductual mejorada, incluyendo la RV como protocolo dirigido a desbloquear la memoria negativa del cuerpo de los pacientes obesos mórbidos con trastornos de atracones, posterior a una hospitalización.
Los ambientes de RV presentaron situaciones críticas relacionadas con los mecanismos de mantenimiento/recaída (hogar, supermercado, pub, restaurante, piscina, playa, gimnasio) y dos áreas de comparación de imágenes corporales. A través de la experiencia en RV, los pacientes practicaron gestión y toma de decisiones generales y habilidades para resolver problemas. Mediante la práctica directa de estas habilidades en el entorno de RV, los pacientes fueron ayudados en el desarrollo de estrategias específicas para evitar y/o hacer frente a situaciones desencadenantes. Los resultados mostraron pérdida de peso al año de seguimiento. Por el contrario, los participantes en el grupo, no intervenido, recuperaron en promedio la mayor parte del peso que habían perdido durante el programa de hospitalización24.
En el caso de la anorexia nerviosa, se ha utilizado la RV bajo el supuesto de la experiencia distorsionada persistente del tamaño de su cuerpo, en donde se ha investigado si una ilusión del cuerpo completo afecta la estimación del tamaño corporal de las partes del cuerpo, con estimulación visotáctil sincrónica. Los pacientes disminuyeron su estimación sobre el tamaño corporal en hombros abdomen y cadera, generando un efecto más fuerte en la estimación de la circunferencia abdominal25. Estudios con similares resultados orientan el potencial de este diseño, para nuevas investigaciones que nos permitan mayor comprensión de la ilusión de la propiedad del cuerpo en la RV, ya que esto podría mejorar los tratamientos de los trastornos alimentarios26,27.
En otro estudio se evaluó la efectividad de la RV como una estrategia de segundo nivel de tratamiento para 64 pacientes con bulimia nerviosa (BN) y trastorno por atracón (TA) que habían sido tratados y que cumplieron con los criterios diagnósticos del DSM-5. El diseño de investigación realizado en este estudio permite la creación jerárquica de un software a exposición virtual individualizada combinando los cuatro entornos virtuales y los diez alimentos que produjeron los niveles más altos de antojo de alimentos para un total de 40 situaciones interactivas 3D (medio ambiente y alimentos). Luego, los participantes, fueron expuestos a estos 40 ambientes e indicaron el nivel de ansiedad, presentando diferencias significativas observadas entre los dos grupos, BN y TA, en el postratamiento en aspectos dimensionales (comportamiento y actitud, ansiedad, antojo alimentario) y categóricos (tasas de abstinencia), con RV28.
Trastorno obsesivo-compulsivo
La RV se ha utilizado como un complemento a la terapia conductual del TOC, utilizando como variable de resultado, las medidas basales de síntomas obsesivos y compulsivos. Los resultados indicaron que los participantes con TOC mostraron una disminución significativa tanto en los niveles globales de depresión como en las obsesiones y compulsiones.
Dentro de los modelos aplicados también se ha introducido la utilización de escenarios que generen ansiedad en los pacientes con TOC, comparado con controles sanos. El grado de ansiedad en los individuos con TOC se correlacionó positivamente con sus puntuaciones de síntomas y puntuaciones de tendencia inmersiva. Lo que sugiere la posibilidad de que la RV tenga un valor como modelo para la estimulación de ansiedad o herramienta de tratamiento para el TOC29.
En un estudio experimental donde se usó la RV en el tratamiento basado en la inferencia de la acumulación compulsiva, en pacientes con diagnóstico primario de TOC por acaparamiento compulsivo, según DSM-IV-TR, se realizaron 3 sesiones en RV; en un ambiente simulado, confeccionado como una réplica de las habitaciones de los participantes, la cual se obtuvo a través de fotografías en 360 grados, lo que permitió construir una realidad virtual inmersiva. Los sujetos debían seleccionar y eliminar objetos de sus hogares, simulada por RV, en una lata de basura virtual en 3D, registrando el nivel de ansiedad generado. Se encontraron cambios significativos en las medidas de ansiedad comparados con la medición base y con el grupo control30.
Conclusiones finales
La capacidad de la RV para simular la realidad podría aumentar en gran medida el acceso a las terapias en los trastornos mentales, ya que la tecnología digital se ha convertido en una parte integral de nuestra vida diaria. La adaptación de la terapia a estas formas de implementación permite un tratamiento más personalizado (tratamiento correcto, para la persona adecuada en el momento adecuado); y altamente participativo (entornos interactivos y receptivos). Aumentar el uso de la RV en la práctica clínica ayudará a abordar algunas de las limitaciones metodológicas de los estudios actuales, además de incorporar nuevos modelos de estudio a través de la ilusión, la encarnación virtual, la sensación de presencia o realidad percibida y la inmersión cada vez más sofisticada.
