Introducción

Actualmente no existe consenso sobre los criterios que definen la mayoría de los trastornos psiquiátricos y del desarrollo en preescolares. Los sistemas existentes no ofrecen hasta ahora una clasificación completa y reconocida para su diagnóstico^1,2. La conducta social, emocional y conductual típica del preescolar se confunde con la patológica ya que la línea que las separa queda definida por la intensidad sintomatológica. Esto ha sido poco estudiado, mostrando distintas prevalencias/frecuencias.

Para distinguir el comportamiento típico de los niveles que merecen atención clínica se necesitan muestras poblacionales. Para ello el Child Behavior Checklist 1½-5 años (CBCL-1½-5)³ se adapta bien a las investigaciones a gran escala porque es barato, fácil de administrar y produce resultados cuantitativos. Sus autores plantean el comportamiento como la manifestación de conductas, emociones y aspectos sociales que pueden estudiarse mediante 3 escalas: total de problemas conductuales (TPC), conductas internalizantes (CI) y conductas externalizantes (CE)⁴.

Los problemas conductuales surgen en los primeros años de vida, están asociados con trastornos de salud mental a largo plazo y sin intervención pueden persistir⁵. Los problemas emocionales y conductuales son los motivos de consulta más frecuentes en salud mental en primera infancia y en preescolares^1,6 y son un factor de riesgo para desarrollar problemas de salud mental más graves⁷ por lo que es importante su detección temprana. Estos aparecen antes de los 2 años de edad¹, son estables en el tiempo⁶, la recurrencia de comorbilidad entre problemas internalizantes y externalizantes lleva a policonsulta^5,8 y la detección temprana permite intervención pronta efectiva⁹.

Los procesos biológicos, psicológicos y sociales están implicados en la etiología a través de efectos acumulativos e interactivos¹⁰, los cuales deben analizarse de forma integrada para poder explicar cuándo en un preescolar estamos frente a un problema conductual. En la evaluación de la conducta del preescolar hay tres aspectos del desarrollo y del entorno importantes de considerar: cambios físicos y cognitivos con emociones complejas¹¹, psicopatología del cuidador principal¹² y, temperamento y desarrollo del carácter¹³.

La depresión del cuidador principal, especialmente materna, tiene relación con problemas conductuales en preescolares predisponiendo a psicopatología internalizante y externalizante futura^14–16. La depresión materna genera inadecuada adaptación en los niños^17,18 que se refleja en múltiples dimensiones del funcionamiento conductual, socio-emocional y familiar¹⁸. Otras investigaciones han encontrado asociaciones consistentes entre la depresión materna y/o del cuidador y las interrupciones en el funcionamiento socio-emocional e instrumental en todo el curso del desarrollo^19,20.

Seguel y colaboradores, con otro instrumento, identificaron un 29,7% de los preescolares de Santiago con alteraciones conductuales y socioemocionales relacionadas con factores psicosociales, como el nivel socioeconómico (NSE) y, además, correlacionaron el estado anímico de la madre con comportamientos ansiosos en sus hijos²¹.

El objetivo de este estudio fue analizar la asociación entre síntomas depresivos del cuidador principal y problemas conductuales en preescolares chilenos. Conocer esta información puede contribuir a orientar intervenciones con enfoque promocional, preventivo en salud mental temprana individual y diádica, y a enfocar recursos para manejo precoz de las conductas desadaptativas persistentes que han demostrado ser estables y predisponentes a psicopatología futura.

Material y Método

Resultados

Se entrevistaron 1.377 cuidadores principales, 97,5% fueron mujeres, 86,3% de ellas correspondieron a la madre, el 8,4% a la abuela y el 2,8% a otras. La Tabla 1 expone las características sociodemográficas de la muestra.

El score total promedio para TPC fue 43,21 ± 28,6, para CI y CE fue de 12,31 ± 10,56 y 15,44 ± 9,27 respectivamente.

La Tabla 2 muestra las frecuencias de los diagnósticos conductuales. Se observa que el 67,5% de la muestra es considerada normal; 69,6% en niñas y 65,4% en niños. El 21,4%, 23,1% y 16,4% tienen rango clínico en TPC, CI y CE respectivamente.

Las CI en rango alterado (borderline+clínico) fueron más frecuentes en niños con 36,1% (IC 32,6-39,7%) que en niñas 34% (IC 30,4-37,6%). Las CE en rango alterado fueron 30,6% (IC 27,2-34,0%) en niños y 26,6% (IC 23,2-29,9%) en niñas.

El 9,1% (IC 7,5-10,7%) de todos los cuidadores había tenido síntomas depresivos en los últimos 12 meses; en mujeres la frecuencia fue 9,2% (IC 7,6-10,9%) y en hombres 3,6% (IC −3,3-10,4%). La Tabla 3, muestra como hay una mayor frecuencia de cuidadores con síntomas depresivos a peor diagnóstico conductual.

El análisis bivariado muestra la relación entre problemas conductuales y las principales variables modificadoras de efecto. Destaca en el niño/a, asociaciones estadísticamente significativas con mayor número de enfermedades crónicas para las 3 escalas, la edad para CI y la asistencia a jardín infantil para TPC. En el cuidador destaca, el estar divorciado, tener eventos estresantes en el último tiempo, percibir la crianza de mucho esfuerzo emocional y tener síntomas depresivos para las 3 escalas, y desempleo para TPC, el sexo para CE y el nivel educacional para CI. A nivel familiar, destaca la asociación con disfunción familiar para las 3 escalas.

Al ingresar todas las variables significantes y otras teóricamente relevantes como el NSE, edad y nivel educacional del cuidador en un modelo de regresión logística multinomial, explican la presencia de problemas conductuales: número de enfermedades crónicas del niño/a, número de eventos vitales estresantes vividos en el último año, demanda emocional de mucho esfuerzo en la crianza y presencia de síntomas depresivos en el cuidador, y disfunción a nivel familiar (Tabla 4). Llama la atención que al ingresar al modelo, la significancia de la asociación entre síntomas depresivos y CI se pierde.

Discusión

Analizamos la asociación entre depresión del cuidador y problemas conductuales en el preescolar en el contexto de determinantes sociodemográficos, médicos y familiares.

Es conocida esta asociación, pero hay pocos estudios que exploren la potencia de ésta ante posibles confundentes. En nuestro estudio, la depresión del cuidador principal se relacionó significativamente con niveles más altos de problemas conductuales. Esta asociación fue moderada por covariables teórica y metodológicamente relevantes, donde las enfermedades crónicas del niño, la demanda emocional de mucho esfuerzo que supone la crianza, los eventos vitales estresantes para el cuidador en el último año y el funcionamiento familiar, mantienen su significancia para TPC y CI. Para CE mantienen significancia las variables enfermedades crónicas y demanda emocional del cuidador y no las otras. Por otro lado, nuestra variable índice, síntomas depresivos, mantiene su asociación significativa con TPC y CE.

Conocer esto tiene relevancia en nuestro quehacer ya que nos obliga frente a una díada donde hay TPC y sospecha de síntomas depresivos, en un contexto social adverso (covariables significativas), a evaluar depresión en el cuidador, ya que la asociación es tan potente que por sí sola puede explicar el comportamiento del niño. Lo mismo ocurre para CE en un contexto donde predominen las enfermedades crónicas del niño y una alta demanda emocional en la crianza. En CI y síntomas depresivos del cuidador será importante ponderar hasta qué punto las covariables significativas en el modelo explican el comportamiento, fenómeno que ya han intentado explicar otros estudios²⁴.

Las características tanto del niño como del entorno, independientemente y en interacción, parecen contribuir a la aparición de estas conductas²⁵ desde temprana edad, dada la dependencia del entorno que en esta etapa es principalmente el familiar²⁶ variando en severidad, duración y prevalencia²⁷ según los distintos contextos que son objeto de este estudio.

Estos resultados muestran la complejidad del análisis del comportamiento del preescolar que, además, queda sujeto a patrones de estabilidad descritos antes de los 30 meses de vida, fuertemente asociados a la depresión materna o del cuidador (en este caso en su mayoría mujeres), pero también a factores intrínsecos del niño como el temperamento que a su vez interactúan bidireccionalmente, y que podrían explicar la variabilidad de los resultados²⁸.

Es sabido que la salud mental infantil y los problemas conductuales presentan una clara gradiente socioeconómica²⁸. Del mismo modo, la baja escolaridad del cuidador y que a mayor nivel educacional mejoran los resultados conductuales²⁹.

En nuestro estudio, el promedio de años de estudio fue menor que el promedio nacional (10,6 años, CASEN 2011) y sobre dos tercios de la muestra provienen de NSE medio y medio-bajo, lo que es concordante porque la muestra proviene del sistema de salud público. Aun así, se observó mayor prevalencia de TPC, CI y CE en NSE bajo.

Los bajos ingresos vinculados a problemas conductuales, estarían mediados por la respuesta al estrés que genera la pobreza, aumentando los niveles de conflicto y sobrecarga en la crianza³⁰, el aumento de ingresos en NSE bajo se asocia a disminución de CE y CI entre los 2 y 5 años. Bajos ingresos con cuidadores de más nivel educacional, se asocian a menor puntuación en CBCL^31,32.

El divorcio presenta significancia estadística en el análisis bivariado para las 3 escalas y el desempleo también para TPC, resultados concordantes con literatura internacional^33,34.

Por otro lado, nos parece importante analizar los resultados obtenidos directamente de la aplicación del CBCL-1½-5 donde obtuvimos un score total promedio para TPC de 43,21 ± 28,6, puntaje superior a los encontrados en estudios internacionales^27,35 con una prevalencia en rango clínico de 21,4%, similar a estudios en EE. UU. (14%-26%)¹, pero distantes de estudios canadienses, holandeses y finlandeses (11,1%, 7,8 y 7,9% respectivamente)32,36,37_.

Las prevalencias para CI y CE en rango clínico en nuestro estudio fueron 23,1% y 16,4% respectivamente. Si bien es mayor la prevalencia para las CI, su score total promedio fue más bajo (12,31 ± 10,56) en relación a CE (15,44 ± 9,27), con una razón CE/CI=1,3, resultados que son similares a los reportados por otros estudios chilenos y extranjeros^38,39. Entre las posibles explicaciones para la alta prevalencia de CI en relación a CE se debe considerar un probable subreporte de CE de parte del cuidador, por considerarlas normales para la edad. Estudios sobre estabilidad de los patrones en el tiempo muestran que el patrón internalizante emerge hacia el final del período preescolar, mostrando una diferencia significativa respecto de menores de 3 años²⁸. Si bien en nuestro estudio la CI fue más prevalente, su intensidad es menor (score promedio total más bajo) que las CE, fenómeno que sería interesante estudiar en nuestra cultura.

En relación a lo anterior, en preescolares asíaticos/chinos, es mayor la intensidad de problemas internalizantes que externalizantes; por el contrario en EE. UU. la situación es a la inversa³⁵. Esto ha sido explicado por el modelo de supresión-facilitación de problemas, en que prácticas culturales favorecen la expresión de ciertos modos conductuales por sobre otros y a diferencias temperamentales. Por otra parte sabemos que, por ejemplo, en Chile la madre reporta significativamente más problemas que los profesores y principalmente internalizantes⁴⁰.

Finalmente, para nosotros fue importante explorar la asociación entre los problemas conductuales y los síntomas depresivos del cuidador, y junto a ello, las posibles variables confundentes de la asociación no sólo porque permitieron depurar la asociación buscada, sino porque cada una de ellas, analizada independientemente de forma bivariada, nos permitió aproximarnos a la compresión del complejo fenómeno en el que se enmarca el desarrollo evolutivo del niño donde la dependencia del entorno próximo es vital.

En conclusión, podemos afirmar la asociación entre síntomas depresivos del cuidador principal y problemas conductuales en la población estudiada es significativa. Creemos que es esencial tener identificados los grupos de mayor riesgo para enfocar los posibles objetivos promocionales y preventivos en esta materia mediante acciones sobre los determinantes de la salud que inciden en la interacción diádica.