ARTÍCULO DE REVISIÓN

 

Perfeccionismo e insatisfacción corporal en los trastornos de la conducta alimentaria

Perfectionism and body dissatisfaction in eating disorders

 

Rosa Behar A.¹, Gloria Gramegna S.² y Marcelo Arancibia M.³

¹ Médico Psiquiatra, Profesora Titular, Departamento de Psiquiatría, Universidad de Valparaíso.
² Médico Psiquiatra, Hospital DIPRECA.
³ Alumno de la Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso.

Correspondencia a:

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Background: There is an important relationship between perfectionism (P), body dissatisfaction (BD) and eating disorders (ED). Objective: To describe the evidence about P and/or BD within the clinical course of ED. Method: A review of specialized textbooks and the available literature in PubMed was made. Two descriptive case reports are analyzed. Results: Socially prescribed and self-oriented dimensions of P were related to ED attitudes and specially restrictive behaviors, mediating and moderating the association between BD and ED. BD and P are intrapersonal risk factors in the development of an ED. BD shares about 10% of genetic variability with P and both increase the appearance comparative assessment, mainly within a higher western acculturation, drive for thinness, a maladaptative stress response, a low self-esteem, the severity of the disorder, depressive symptomatology, sports that emphasize a slim body shape, comorbidities (personality, anxiety and/or affective disorders), alexithymia and lack of assertiveness. Conclusions: According to the evidence, BD and P, although unspecific, are core characteristics of ED as predisposing, triggering and/or perpetuating factors that significantly influence its treatment and outcome.

Key words: Perfectionism, body shape, body dissatisfaction, eating disorders.

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Resumen

Antecedentes: Existe una importante relación entre el perfeccionismo (P), la insatisfacción corporal (IC) y los trastornos de la conducta alimentaria (TCA). Objetivo: Se analiza descriptivamente la evidencia sobre la relación entre P e IC en el curso clínico de los TCA. Método: Se efectuó una revisión de la literatura disponible en PubMed y textos de consulta especializados. Se analizan dos casos clínicos ilustrativos. Resultados: El Pen sus dimensiones socialmente prescrito y auto-orientado se asoció con actitudes y conductas de TCA, especialmente restrictivas, mediando y moderando la relación entre la IC y el TCA. La IC y el P son factores de riesgo intrapersonal para el desarrollo de TCA. La IC comparte alrededor del 10% de la variabilidad genética con el P y ambos favorecen la evaluación comparativa de la apariencia, principalmente con una mayor aculturación occidental, la motivación por la delgadez, la respuesta maladaptativa al estrés, la baja autoestima, la severidad del desorden, la sintomatología depresiva, los deportes que acentúan la silueta corporal esbelta, las comorbilidades (trastornos de personalidad, de ansiedad, afectivos), la alexitimia y la falta de asertividad. Conclusiones: De acuerdo a la evidencia, la IC y el P, aunque inespecíficas, son características nucleares de los TCA como factores predisponentes, desencadenantes y perpetuantes, que influyen significativamente en su tratamiento y desenlace.

Palabras clave: Perfeccionismo, silueta corporal, insatisfacción corporal, trastornos de la conducta alimentaria.

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Introducción

Un estrecho vínculo ha sido documentado entre perfeccionismo (P) e insatisfacción corporal (IC) y los trastornos de la conducta alimentaria (TCA)¹. El concepto de P comprende la persecución de altos estándares personales en el rendimiento de todos los ámbitos, adhiriéndose a ellos rígidamente y definiendo la autovalía en términos del logro de estos ideales^2,3. La IC refleja la creencia de que partes específicas del cuerpo asociadas con cambios de la figura más desarrollada durante la pubertad son demasiado grandes (ej. muslos, nalgas). Se ha observado que la IC se relaciona a otras alteraciones de la imagen corporal consideradas como un déficit básico en los TCA, principalmente en la anorexia nerviosa, la llamada "distorsión de la imagen corporal"^4-6.

Existen dos instrumentos frecuentemente utilizados para medir el P, la subescala de perfeccionismo del Inventario de Desórdenes Alimentarios (EDI)⁴ y la Escala Multidimensional de Perfeccionismo de Frost et al⁷, más específica y completa en la notificación de sus dimensiones, que identifica dos componentes centrales del constructo "Perfeccionismo": la evaluación maladaptativa de preocupaciones, que incluye las subescalas "Preocupación por los errores", "Expectativas parentales", "Críticas parentales", "Dudas en relación a las acciones" y "Perfeccionismo Socialmente Prescrito", correlacionadas positivamente con depresión y afectos negativos, además del esfuerzo por la obtención de logros positivos, que considera las subescalas "Estándares personales", "Organización", "Perfeccionismo auto-orientado" y "Perfeccionismo orientado hacia los demás", correlacionadas con una afectividad positiva⁸.

Se realizará un análisis descriptivo de la evidencia sobre diversos aspectos de la relación entre el P y la figura corporal con los TCA: P como factor de riesgo en sus dimensiones socialmente prescrito y auto-orientado e IC y su correlación con diversas variables biopsicosociales, hallazgos en los instrumentos de evaluación de este rasgo, comorbilidad contingente y perspectiva cognitivo-conductual. Se exponen dos casos clínicos ilustrativos (Tabla 1).

 

Tabla 1. Casos clínicos según criterios del DSM-5

 

Metodología

Se efectuó una investigación exhaustiva de artículos disponibles que relacionaban la presencia de IC y P con diversas variables biopsicosociales, en el contexto de un TCA, mediante la base de datos PubMed y textos de consulta especializados, abarcando desde 1973 hasta la actualidad (2013), utilizando para la búsqueda palabras clave como eating disorders, perfectionism, body shape y body dissatisfaction.

Resultados

Dimensiones del perfeccionismo

Welch et al¹ en un estudio basado en la sub-escala P del EDI y la Escala Multidimensional de Perfeccionismo de Hewitt⁹ hallaron que los tipos socialmente prescrito y auto-orientado se asociaron con actitudes y conductas de TCA, a excepción de atracones, constatando que el P mediaba y moderaba la relación entre la IC y el TCA. En otra investigación, Joyce et al¹⁰ verificaron en una muestra comunitaria de mujeres que el efecto indirecto del P auto-orientado en el TCA relativo a la sobre-evaluación de la silueta y el peso, fue mayor al que se relacionaba con el establecimiento condicional de metas, reforzando la vinculación entre P y TCA. Tanto el P auto-orientado como el socialmente prescrito se relacionan con constructos cognitivos como el pensamiento dicotómico, emergiendo el P como mecanismo perpetuante de la psicopatología de los TCA y como factor de riesgo proximal para el desarrollo de la sobre-evaluación de la figura y el peso¹¹. Watson et al¹² agregan que el P auto-orientado además muestra una relación significativa con conductas restrictivas.

Perfeccionismo e insatisfacción corporal como factores de riesgo

La interrelación entre el riesgo intrapersonal (baja autoestima, P e IC) y la protección interpersonal (apoyo social) parecen relevantes para delinear las vías genéricas específicas que conducen a la psicopatología tanto depresiva como de TCA. En una exploración, los predictores de síntomas depresivos fueron IC, baja autoestima y temor a engordar, para las jóvenes, mientras que para un TCA fueron IC, síntomas depresivos, índice de masa corporal y P, debiendo ser estos componentes incluidos en programas para prevenir depresión y TCA¹³. Pike et al¹⁴ demostraron que las portadoras de anorexia nerviosa presentan mayor severidad y cifras significativamente más altas de afectividad negativa, P, discordia familiar y exigencias parentales superiores a otros trastornos psiquiátricos. Estos autores enfatizan que el rol de la preocupación por el peso y la figura corporal fue sobresaliente en el año que precedió el inicio de la afección. En este sentido, Wade y Bulik¹⁵ proponen que la inadecuada auto-evaluación del peso o la figura comparte alrededor de 10% de la variabilidad genética y ambiental con el P.

Hoiles et al¹⁶ verificaron la validez de la teoría cognitivo-conductual transdiagnóstica en los TCA en una muestra comunitaria femenina, determinando que como mecanismos mantenedores, el P clínico, la baja autoestima, la intolerancia afectiva y las dificultades interpersonales tienen impacto en la restricción alimentaria y en las preocupaciones sobre la silueta y el peso. Los hallazgos sugieren que estos cuatro mecanismos aisladamente son insuficientes para la restricción de la dieta, y que la psicopatología nuclear de los TCA necesita estar presente. Por otro lado, Schmidt y Treasure¹⁷ mencionan que la anorexia nerviosa es altamente valorada por las personas que la padecen, siendo un trastorno notoriamente visible, evocando intensas respuestas emocionales en los otros. Estos investigadores proponen un modelo de mantención del subtipo restrictivo, combinando variables intra e interpersonales, incluyendo factores perpetuantes como: P, rigidez cognitiva, evitación experiencial, creencias pro-anorécticas y reacción de los demás. Esta propuesta no acentúa el rol del peso y la figura corporal como mantenedores de la patología. En consideración a la alimentación restrictiva, Sassaroli et al¹⁸ destacan su asociación con un proceso en el cual la crítica percibida es el factor inicial y el P un mediador interviniente.

Factores ambientales

El modelo de la influencia tripartita en la etiología de los TCA plantea que padres, pares y medio contribuyen al desarrollo de las alteraciones alimentarias y de la imagen corporal. En efecto, Canals et al¹⁹ establecieron que la IC, la motivación por la delgadez, el sentimiento de ineficacia personal y la menor consciencia interoceptiva de la madre; la motivación por la delgadez y el P del padre, pronosticaron un TCA de larga evolución, mostrando que los predictores de TCA eran ser mujer, la motivación por la delgadez de la madre, la inseguridad social y la IC de la adolescente. Por su parte, Jacobs et al²⁰ aseveran que la dupla madre-hija con TCA severo y rasgos ansiosos/perfeccionistas, representa una variante más homogénea y familiar de la anorexia nerviosa, gravitante de analizar en estudios genéticos.

En universitarias femeninas, la comparación de la apariencia medió los efectos de la familia y el refuerzo ejercido por los medios sobre la IC, que a su vez favoreció las conductas restrictivas y bulímicas; en cambio, el influjo de los pares se relacionó sólo con las restrictivas. Simultáneamente, el P se asoció con la IC, favoreciendo la comparación de la apariencia²¹. Asimismo, en estudiantes secundarias fueron aplicados los tests EDI y MPS en tres ocasiones: durante un día escolar promedio, el día del examen y otro día en que recibieron su evaluación; la IC se relacionó con el P en las tres oportunidades, en tanto la motivación por la delgadez únicamente lo hizo con el día en que las estudiantes recibieron los resultados del examen, apuntando a que el estrés puede estimular conductas propias de los TCA en personalidades perfeccionistas²². De manera similar, Ruggiero et al²³ señalan que el P patológico, baja autoestima y estrés percibido aumentan los pensamientos restrictivos y la IC en universitarias durante una situación de exigencia de rendimiento que podría potencialmente desafiar la percepción de la autoestima. La situación estresante puede interpretarse como una experiencia de invalidación, explicando la conexión entre los constructos cognitivos y los comportamientos característicos de los TCA.

Los TCA son generalmente considerados afecciones eminentemente femeninas, ligadas a la adolescencia, adultez temprana y a la cultura occidental. No obstante, se ha reconocido crecientemente su ocurrencia durante la edad media, asociándose principalmente con depresión. Una investigación realizada en mujeres entre 45 y 60 años, indicó que los factores involucrados significativamente con el TCA y la IC fueron las presiones socioculturales para ser delgada y el P, de modo similar que las mujeres más jóvenes²⁴. Davis y Katzman²⁵ observaron que la aculturación occidental está estrechamente ligada al desarrollo de los TCA. En una investigación en residentes chinos de ambos sexos en Estados Unidos, las mujeres manifestaron más IC y motivación por la delgadez, mientras que quienes evidenciaron más aculturación, exhibieron mayor P y menor consciencia interoceptiva. Asimismo, Chen et al²⁶ observaron que en jóvenes taiwanesas la satisfacción con la apariencia física, el índice de masa corporal y la internalización de los ideales socio-culturales fueron los principales predictores de la IC.

Respecto del influjo de los medios masivos de comunicación, en una revisión sistemática, Talbot²⁷ halló que las usuarias de sitios web pro-TCA mostraron niveles más altos de alimentación restrictiva, ejercicio, motivación por la delgadez, IC, P, atracones y/o purgas, afecto negativo aumentado y una correlación positiva entre visitar sitios web pro-TCA, duración de la enfermedad y número de hospitalizaciones.

EDI

La subescala P del EDI-2²⁸ construida originalmente como medida unidimensional de P, factorialmente mide las dimensiones auto-orientada y el socialmente prescrita del constructo. Al respecto, Lampard et al²⁹ verificaron que el P auto-orientado mostró una variación única asociada a la preocupación en torno al peso, silueta y restricción alimentaria en anorexia nerviosa y bulimia nerviosa, enfatizando la importancia del P auto-orientado en los TCA, especialmente los elevados estándares auto-impuestos. Olson et al³⁰ detectaron en instructoras de danza aeróbica que 23% poseía una historia previa de bulimia nerviosa y 17% de anorexia nerviosa. Los puntajes del EDI para IC, motivación por la delgadez, sentimientos de ineficacia personal y P fueron similares o mayores que los de grupos anorécticos, sugiriendo que en deportes que acentúan la delgadez, existirían comportamientos y actitudes compatibles con mujeres portadoras de TCA. En pacientes bulímicas recuperadas se constató un fenómeno similar, ya que mostraron elevados niveles en las subescalas del EDI-2 para IC, P, ansiedad, inseguridad e incomodidad social, mayor depresión, y rasgos de personalidad indicativos de P³¹. Conjuntamente, Kong³² señala que en un programa de hospitalización diurna para TCA, la frecuencia de atracones y purgas, la autoestima, la depresión, y once subescalas del EDI-2, entre ellas, IC y P, mejoraron significativamente después del tratamiento.

Comorbilidad

Pryor et al^32,33 constataron que el abuso de laxantes en mujeres con TCA es un indicador de psicopatología más severa. Así, entre las abusadoras se pesquisó mayor P y rasgos de personalidad evitadora. Las bulímicas con abuso de laxantes alcanzaron puntajes más patológicos en las subescalas del EDI motivación por la delgadez, IC, falta de consciencia interoceptiva, características de personalidad pasivo-agresivas y borderline, mientras que las anorécticas mostraron niveles más altos de histrionismo.

Pigott et al³⁴ observaron que pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo obtuvieron puntajes significativamente mayores que los sujetos sanos en las ocho subescalas del EDI-1, incluyendo P e IC; intermedios entre las pacientes con TCA y los controles. También, Pollack y Forbush³⁵ constataron en un muestra comunitaria que el P se asociaba a la mayoría de los síntomas obsesivo-compulsivos y de TCA. Sin embargo, la IC compartió asociaciones únicas con chequeo, limpieza y rituales obsesivos que no fueron explicados por estos rasgos de personalidad.

Steele et al³⁶ analizando la asociación entre depresión y auto-evaluación del peso y figura corporal, encontraron que el P posee una correlación con la depresión; más aun, la autocrítica y el P clínico mostraron un vínculo más fuerte con la sobre-valoración del peso y la figura. Por su parte, Marsero et al³⁷ concluyeron que la alexitimia es factor predisponente para el P que puede conducir al desarrollo de un TCA.

Imagen corporal, insatisfacción corporal y variables biopsicosociales

En una población estudiantil, las mujeres experimentaron más síntomas de TCA e IC, vinculándose los medios de comunicación, la autoestima y el P con conductas de TCA³⁸. Adicionalmente, Geller et al³⁹ constataron que la inhibición de la expresión de emociones negativas estuvo significativamente asociada con componentes cognitivos y afectivos de la IC y rasgos dimensionales del P. También el estrés ha sido relacionado con la alteración de la imagen corporal, encontrándose que la IC interactúa con el P socialmente prescrito en la predicción de síntomas restrictivos y bulímicos; con un alto nivel de IC, este P fue el único predictor significativo de síntomas bulímicos⁴⁰. Jones et al⁴¹ observaron que la IC se relacionó con el P, al comienzo y después de una tarea estresante, mientras que la motivación por la delgadez sólo lo hizo con la preocupación por errores y estándares personales después de ella, confirmando que el estrés favorece una relación entre el P y conductas alimentarias alteradas.

Ackard y Peterson⁴² detectaron que las mujeres que se percibían con sobrepeso previo a la pubertad obtuvieron puntajes significativamente más altos en las subescalas del EDI-2 IC, ascetismo, motivación por la delgadez, regulación de los impulsos, consciencia interoceptiva y P, pudiendo estar en riesgo de presentar un TCA. La discrepancia entre la imagen corporal real y la percibida medida por Smith y Joiner⁴³, predijo la motivación por la delgadez y síntomas bulímicos, con una interacción significativa entre el P y el estado de sobrepeso percibido.

Ilustrativamente se describen dos casos clínicos (anorexia nerviosa restrictiva y bulimia nerviosa según criterios del DSM-5)⁴⁴ (Tabla 1), a cuyas pacientes se les administró, previo consentimiento informado, los instrumentos enlistados en Tabla 2, y cuyos resultados se comparan en Tabla 3.

 

Tabla 2. Descripción de instrumentos

Tabla 3. Variables (EAT-40, EDI, peso actual, talla, peso ideal, BIS-11, MPS BSQ y TAS-20) en casos A y B

EAT-40 = Test de actitudes alimentarias. EDI = Inventario de desórdenes alimentarios. BIS-11= Escala de Barratt para impulsividad. RAS = Escala de Rathus para asertividad. MPS = Escala multidimensional de perfeccionismo. BSQ = Cuestionario de la silueta corporal. TAS-20 = Escala de Toronto para alexitimia.

Discusión

Según nuestros hallazgos, el P socialmente prescrito y auto-orientado, se asocia significativamente con actitudes y conductas compatibles con TCA, principalmente restrictivas, catalogándose como mediador y moderador de la relación entre la IC y el TCA. La IC y el P se identifican como factores de riesgo intrapersonal para el desarrollo del TCA. Se constató que la IC comparte alrededor del 10% de la variabilidad genética con el P y ambos favorecen la baja autoestima, la evaluación comparativa de la apariencia, una mayor motivación por la delgadez, los deportes que exaltan la silueta corporal, principalmente en un contexto con mayor aculturación occidental, una respuesta maladaptativa a eventos vitales estresantes, la comorbilidad categorial (trastornos de ansiedad, afectivos y de personalidad) y dimensional como alexitimia y falta de asertividad, correlacionándose con mayor severidad del TCA.

Resalta el bajo peso que posee la paciente anoréctica del caso A, con un índice de masa corporal de 14,8 kg/m², representando un riesgo vital que amerita su perentoria hospitalización, mientras que el de la paciente bulímica es de 25 kg/m², aceptable para continuar un tratamiento ambulatorio. Ambas conciben un peso ideal menor al actual y alcanzan puntajes en rangos patológicos de los instrumentos aplicados; no obstante, existen diferencias ad-hoc al perfil clínico de cada diagnóstico⁵². La paciente A, presenta una menarquia precoz, que según Behar⁵³ sería un factor predisponente para un TCA; a pesar que la edad de inicio puberal no se asoció significativamente con TCA, IC, depresión, o nivel de autoestima en un estudio realizado por Ackard y Peterson⁴². No obstante, en la misma investigación, las mujeres con una pubertad más temprana eligieron una figura corporal ideal más esbelta, obteniendo puntajes mayores en ascetismo, motivación por la delgadez, regulación impulsiva e inseguridad social. Por otra parte, resaltan los altos puntajes del EDI en las subescalas P (17) e IC (25), contrastando con el caso B, en donde alcanzaron sólo 8 y 17 puntos. Respecto a la impulsividad, el puntaje total del BIS-11 es mayor en la bulímica que en la anoréctica (52 versus 36), pero su vertiente cognitiva que evalúa la tendencia a tomar decisiones rápidas, es similar a la del caso A, no así en los aspectos motóricos; cuyos puntajes son más altos (15 versus 9); vale decir, la tendencia a involucrarse en conductas espontáneas (actuar sin pensar) y no planificadas (16 versus 9), que implican una falta de preocupación por el futuro o por las consecuencias de las propias acciones, compatibles con episodios de atracones, purgas, abuso de sustancias y suicidalidad, frecuentemente observables en trastornos de personalidad borderline, y más aun, multi-impulsiva^49,54,55. Asimismo, ambas demuestran falta de asertividad global en el RAS, siendo menos asertiva la anoréctica (-37 versus -18), esencialmente en aspectos que evocan conductas de sumisión y dependencia (-24 versus -8)^56,57, características que interfieren significativamente en su expresión emocional y funcionamiento psicosocial interpersonal⁵⁸.

Por otra parte, el perfeccionismo total en el MPS es superior en el caso A (162 versus 106), principalmente en la preocupación por cometer errores, la capacidad de organización en todos los ámbitos, los excelsos estándares personales habitualmente autoimpuestos reforzados por la dinámica familiar⁵² y particularmente por las ambiciosas expectativas y actitudes críticas de los padres. Hoiles et al¹⁶ en su validación de la teoría cognitivo-conductual transdiagnóstica han incluido al P clínico como factor perpetuante en la evolución de los TCA, y aunque Cooley et al⁵⁹ lo integran en las causas de síntomas alimentarios en etapas tempranas, lo descartan como su mantenedor durante la adolescencia tardía.

La evaluación de la imagen corporal mediante el BSQ informa una alteración en el reconocimiento de la propia silueta en los casos A y B, indicando un trastorno del esquema corporal cognitivo-perceptual extremo que genera IC (100 y 71, respectivamente), originando distorsión de la imagen corporal^60,61 y preocupación por el peso, ambos requisitos diagnósticos del DSM-5⁴⁴ que deben ser intervenidos con un abordaje cognitivo-conductual^62,63, previa resolución prioritaria de la urgencia biológica en la paciente anoréctica, ya que la desnutrición mantiene un feedback positivo con pensamientos distorsionados acerca de los alimentos, peso y figura corporal⁵².

En cuanto a la alexitimia cuantificada por el TAS-20, la paciente A la presenta en un alto nivel (64 puntos), con mayor dificultad para expresar verbalmente emociones (31 puntos), mientras la paciente B, la evidencia en un bajo grado (52 puntos), con más dificultad para discriminar las señales emocionales (33 puntos), concordando con Speranza et al⁶⁴, que refieren que las bulímicas exhiben mayor conflicto para identificar sentimientos y las anorécticas restrictivas para describirlos.

Ciertas dimensiones cognitivo-conductuales parentales pueden desencadenar un TCA en la adolescencia temprana, debiendo considerarse en la prevención y el tratamiento orientado hacia la familia¹⁹. De este modo, la paciente A, hija única, inmersa en una dinámica familiar aglutinada, caracterizada por rigidez, altos estándares morales, ambiciones y exigencias, representada por un padre diplomático y exitoso, más bien ausente, y una madre profesional de un área ligada con la corporalidad que transmite sus preocupaciones implícita y explícitamente hacia una hija vulnerable, quien es comparada con sus primas ejemplares^52,65. En cambio, la paciente B, pertenece a un núcleo familiar más disfuncional, con un padre alcohólico, también ausente y con conductas heteroagresivas, mientras que la madre no empatiza con la afección de la hija, comportándose demandante, crítica y peyorativa, pero al mismo tiempo enviándole mensajes tácitos de un culto hacia el cuerpo y la alimentación.

Ambos casos presentan sintomatología depresiva y angustiosa, pero en la paciente A se identifican rasgos de personalidad correspondientes al cluster C, con un perfil evitador, obsesivo-compulsivo y dependiente que propenden hacia la ansiedad social⁶⁶, frente al caso B, en que se desprenden rasgos propios del cluster B, fundamentalmente borderline.

Ambas pacientes demuestran una baja autoestima que Bruch⁶ ha conceptualizado como sentimiento de ineficacia personal, de mayor magnitud en la anoréctica según la subescala del EDI. En consonancia, Wojtowicz y von Ranson⁶⁷ hacen hincapié en que la IC puede vincularse a un TCA, siendo la autoestima y el índice de masa corporal los factores de riesgo más potentes para identificar las adolescentes en riesgo de aumentar la IC teniendo como desenlace la aparición del trastorno. Empero, en su análisis, las burlas acerca del peso, la internalización del ideal delgado y el P no probaron ser factores de riesgo relevantes para el surgimiento de este desorden.

Otra similitud entre los casos es la condición de sometimiento a situaciones estresantes académicas a las que han estado expuestas las pacientes; en el primero, debido a una gran autoexigencia tras el logro de metas, y en el segundo, por la trayectoria errática a través de distintas carreras, congruente a una laxitud en su desempeño⁶⁸.

En la paciente anoréctica resalta la existencia de un sobrepeso temprano, objeto de burlas por parte de sus pares, gatillante de su cuadro alimentario, habitualmente pesquisable durante el debut de la anorexia nerviosa y que, de acuerdo a Behar^60,69,70, en conjunto con otros parámetros, va contribuyendo a la construcción cultural del cuerpo.

En conclusión, los casos presentados confirman la evidencia arrojada en torno a la IC y el P, en cuanto a que ambos son fenómenos medulares, tanto en el polo anoréctico como bulímico, que si bien siendo factores inespecíficos, ocupan un lugar relevante en la predisposición, desencadenamiento y mantención de los TCA. Han sido objetivados de modo sistemático cuantitativa y cualitativamente en amplias series de estudios, permitiendo un enriquecimiento en la aproximación comprensiva de su diagnóstico y manejo terapéutico.

 

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Recibido: 02/01/2014. Aceptado: 03/06/2014

Los autores no presentan ningún tipo de conflicto de interés.

Correspondencia: Rosa Behar A.
Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Valparaíso, Subida Carvallo 200, Casilla 92-V, Valparaíso.
E-mail: rositabehar@vtr.net