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Revista chilena de neuro-psiquiatría

versión On-line ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. vol.50 no.4 Santiago dic. 2012

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272012000400003 

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

 

Evaluación de trastorno de personalidad a partir de estudios de Neuro-SPECT

Assessment of personality disorder by means of NeuroSPECT

 

Ismael Mena G.1, Armando Nader N.1, Cecilia Valdés M.2 y Raul Riquelme V.1

1 Departamento Medicina Nuclear, Clínica Las Condes.
2 Psicologa, Departamento Medicina Nuclear, Clínica Las Condes.

Correspondencia a:


We report on functional imaging results in 24 patients of Personality Disorder (P.D.) performed with NeuroSPECT by means of Tc99m HMPAO, in Basal state and during frontal cortical activation by means of the Wisconsin Card Sorting Test. Results demonstrate that we can make the diagnosis of P.D. when we detect significant hypoperfusion (- 2 Stand/ Deviations below the normal mean for the same age group) in the subgenual area (Area 25 of Brodmann) and in Area 24 of Brodmann, the anterior cingulated gyrus. Both areas are paradoxically more hypoperfused during the Wisconsin Test. Among patients diagnosed with P.D. NeuroSPECT can distinguish between patients of Cluster B from the ones from Cluster C in both Basal and Activation State, while Cluster A from B could be differentiated only in Basal State. On the other hand Motor Impulsivity patients could be differentiated from the Cognitive group due to paradoxical hypoperfusion in motor areas 1,2,3, and 4 of Brodmann. While the number of patients studied appears reduced these results demonstrate the capability of diagnosing Personality Disorder and also the capability to improved understanding of the subgroups of this Disorder.

Key words: Neurospect, Personality Disorder, Anterior Cingulate. Wisconsin Card Sorting Test.

Rev Chil Neuro-Psiquiat 2012; 50 (4): 220-228


Resumen

Se comunican los resultados de 24pacientes con Trastornos de Personalidad estudiados mediante Neuro-SPECT HMPAO Tc99m, técnica de imagenología funcional cerebral en condicionas basales y durante activación de la corteza frontal ejecutiva mediante la prueba de Wisconsin. Los resultados demuestras fehacientemente que el diagnóstico de Trastorno de Personalidad se basa en la presencia de disminución de perfusión (- 2 Desviaciones Standard bajo el promedio normal para el mismo grupo etario) en el Cingulado Anterior y región subgenual, exageradas paradojalmente durante la prueba de Wisconsin. Dentro de los pacientes demostrados como Trastorno de Personalidad, Neuro-SPECT es capaz de distinguir los pacientes del Cluster B de los del Cluster C en ambos estados de medición,(Estado Basal vs Prueba de Wisconsin) mientras los Cluster A y B fueron diferenciables en estado Basal solamente. Por otra parte, la Impulsividad Motora pudo ser distinguida de la Cognitiva por la hipoperfusión paradojal de las áreas frontales de Brodmann motoras 1,2,3 y 4. Si bien el número total de pacientes reportados en este trabajo, es relativamente limitado, abre posibilidades interesantes a la imagenología funcional cerebral en estado basal y durante activación mediante la prueba de Wisconsin para el diagnóstico y exploración del Trastorno de Personalidad.

Palabras clave: Neuro-SPECT, Trastorno Personalidad, Cingulado Anterior, Prueba de Wisconsin.


Introducción

El desarrollo de tecnología semicuantitativa funcional cerebral y la posibilidad de comparar con bases de datos normativas para grupos etarios similares, ha abierto la posibilidad de iniciar la exploración de correlación de la imagenología funcional cerebral con la aparición de sintomatología psiquiátrica en nuestros pacientes1-3. En este trabajo, reportamos los resultados cuantitativos en un grupo de 24 pacientes con trastorno de personalidad, clasificados en distintos Clusters y Escalas de Impulsividad. Lo anterior, ha sido explorado en condiciones basales y durante la activación de la corteza ejecutiva frontal mediante la prueba de Wisconsin. En el año 20004, comunicamos nuestras observaciones en un grupo de pacientes con el mismo diagnóstico, en los cuales, cualitativamente pudimos observar alteraciones paradojales en la perfusión del lóbulo frontal, especialmente del Cingulado anterior, durante la activación frontal mediante la prueba de Wisconsin.

Queremos señalar que nuestros resultados actuales, tienen una reproducibilidad intraobser-ver e interobserver, de un 100%, ya que la técnica empleada para la reconstrucción tridimensional del cerebro, en estos pacientes, es automática y cuantitativa.

Metodología

Participantes

La muestra está conformada por un grupo de 24 pacientes, de los cuales 12 son hombres y 12 mujeres, cuyas edades fluctuaron entre entre los 17 y 65 años, siendo la edad promedio de 31,3 años.

Todos estos pacientes fueron previamente diagnosticados con un Trastorno de la Personalidad. Fueron excluidos aquellos que presentaban un daño orgánico cerebral, abuso de sustancias (alcohol y drogas), enfermedades sistémicas que afectan el funcionamiento cerebral (tales como Lupus, Fatiga crónica), y alguna comorbilidad psiquiátrica grave no tratada.

A continuación se presenta una tabla resumen que exhibe la organización de los pacientes según los diversos diagnósticos obtenidos (Tabla 1).

Procedimiento

Con el fin de lograr un diagnóstico más preciso de los pacientes, fueron utilizadas 3 escalas. En primer lugar se aplicó el cuestionario de evaluación IPDE5, obtenido del Examen internacional de los trastornos de la personalidad; Módulo DSM IV (1996). Dicho cuestionario consta de 77 ítems, los cuales permiten precisar la patología y realizar un diagnóstico diferenciado según los Clusters desarrollados en el DSM IV (1995)6. Así, se trabajó a partir de las categorías en las cuales el Cluster A reúne los trastornos de la personalidad de tipo Esquizoide, Esquizotípico y Paranoide; el Cluster B los tipos Histriónico, Antisocial, Narcisista y Límite; y el Cluster C los tipo Dependiente, Evitativo y Obsesivo-Compulsivo.

En segundo lugar, se utilizó el Cuestionario de Salamanca de Trastornos de la Personalidad7, desarrollado a partir de los postulados del CIE-10. Este cuenta con 22 ítems, los que permiten precisar el diagnóstico según la dificultad característica, presentando grupos similares a los exhibidos en el DSM IV.

Y, en tercer lugar, se aplicó el Cuestionario de Impulsividad de Barrat (1995)8. Se eligió la Impulsividad, ya que es un criterio diagnóstico propuesto por el DSM-V para trastorno de Personalidad el cual consta en el Criterio B4: Desinhibición vs Compulsión9,10. Además la impulsividad es reconocida como un marcador biológico de rasgo11. Se utilizó la Escala de Impulsividad de Barratt ya que es un cuestionario muy rico en cuanto al criterio diagnóstico y de gravedad que entrega. A partir de este, es posible identificar el tipo de impulsividad; cognitiva, motora o no planificada. La impulsividad cognitiva, es aquella que presentan las personas que tienden a reflexionar de forma poco cuidadosa y a tomar decisiones rápidamente. La impulsividad motora, por otra parte, mide la tendencia a actuar de manera súbita o guiada, principalmente, por los estímulos presentes en el momento. Esta se encuentra relacionada con una escasa reflexión y baja capacidad de autocontrol. Finalmente, la impulsividad no planificada evalúa la planificación y organización de las actuaciones futuras, dando cuenta de la ausencia de planificación y un mayor interés por el presente que por el futuro. Junto con lo anterior, esta escala otorga además un puntaje global, el cual puede ser traducido en el nivel de gravedad del paciente. Los puntajes fluctúan entre 0 y 120 puntos, donde 0 no refleja una impulsividad y 120 una impulsividad grave.

Una vez obtenidos los diagnósticos de los pacientes, fue seleccionada la muestra para luego aplicarles Neuro-SPECT.

Neuro-SPECT

Los valores de perfusión cortical y sub-cortical de la muestra fueron expresados en términos de porcentaje (%) del máximo en la referencia, calculando Máximo, Mínimo, Promedio y Desviación Standard (DS) en cada Area de Brodmann. Con el propósito de identificar sub-regiones de perfusión alterada dentro del volumen delimitado por las diferentes áreas de Brodmann (ROI), se trabajará con los valores de máximos o mínimos por área. Para las 58 ROI estudiadas se obtendrán los promedios de la muestra. Luego, considerando el valor absoluto de estos promedios como una variable continua, se aplicará un análisis de T de Student no pareado para la comparación de pares ipsilaterales de ROI en ambos grupos de estudio. Se estudiarán, además, valores similares en las estructuras subcorti-cales y se evaluarán los Máximos para cada uno de los ganglios basales. SE considera como Máximo o Mínimo al 2,5% superior o inferior en cada Área de Brodmann respectivamente.

Método de Neuro-SPECT

Preparación del paciente

El paciente suspendió toda medicación por los menos 5 días antes de efectuar el examen de Neuro-SPECT y desde 24 h antes evita el consumo de té, café, chocolate y bebidas cola18. A excepción de estas limitaciones el examen de Neuro-SPECT se efectúa bajo condiciones normales de alimentación.

Contraindicación. No debe efectuarse examen de Neuro-SPECT en mujeres embarazadas o en aquellas en que se sospecha la posibilidad de embarazo.

Inyección del radiofármaco Se utilizaron 30 mCi de HMPAO Tc-99m (Ceretec Amersham) (1.110 mBq) en condiciones basales, el paciente se posicionó en decúbito dorsal en pieza con control ambiental, sin ruido, luz y con los ojos abiertos. Se inyecta en vena antecubital que se cánula 10 min antes y la inyección intravenosa se efectúa en un volumen aproximadamente de 2 cc, seguido de un bolo de suero fisiológico de 10 cc 60 a 90 min después de la inyección se procede a la toma de imágenes.

Técnica de adquisición

El paciente se coloca en la camilla de cuerpo entero con la cabeza fija en un dispositivo especialmente diseñado, colocando almohada debajo de las rodillas, brazos al costado del cuerpo y afirmando con banda de sujeción la cabeza a la altura de la frente y el mentón.

Para la adquisición se emplea un sistema de ECAM Siemens de dos cabezales rectangulares con colimador de Ultra Alta Resolución, colocando la ventana de energía en 140 Kev y de un ancho de 20%. La matriz es de 64x64 empleado una órbita circular con movimientos Step&shoot con 64 pasos y grado de rotación 360°. El tiempo por proyección es de 30 segundos con un factor zoom 1,66 y al término de adquisición se verifica el estudio en modo Cine o en Sinograma para control de calidad de posible movimiento del paciente durante la adquisición. En caso que se constate movimientos se repite la adquisición sin necesidades de efectuar nueva inyección.

Procesamiento de Neuro-SPECT

La adquisición se reconstruye tridimensio-nalmente por retroproyección mediante filtro de Butterworth 4.25, con margen del volumen mediante un ROI elíptico para dejar fuera información no pertinente. Se efectúa además una reorientación oblicua transaxial, coronal y sagital con un zoom de volumen de 35%.

Las imágenes crudas reconstruidas tridimesionalmente son transferidas en formato Interfile a un computador PC vía modem con el objeto de repro-cesarlas, cuantificarlas y normalizarlas de volumen.

a)      Normalización de la captación de HMPAO cerebral

Se efectúa el análisis de captación cerebral voxel por voxel y los resultados son normalizados en porcentaje de la captación máxima observada en el cerebro o en el cerebelo. Para ello se determina el sitio de máxima captación de HMPAO por observación directa mediante un sistema de variación seriada del umbral máximo hasta que la captación máxima desaparece en cualquiera de los dos órganos. Se normaliza al máximo del cerebro o cerebelo que están menos perfundidos. (por ejemplo, si el máximo se observa en el cerebelo, la normalización se hará al máximo del cerebro). Los resultados son expresados mediante una escala de colores que define como normal los valores comprendidos en el rango de 72% ± 10 en color gris, (Promedio ± 2 D.S.) los valores superiores a este rango en color rojo, rosado y blanco, correspondientes a 2, 3 y 4 Desviaciones Standard sobre el promedio normal. Los valores inferiores a 2 desviaciones Standard bajo promedio normal en color celeste, 3 desviaciones Standard en color azul oscuro y 4 Desviaciones Standard en color verde.

b)      Normalización de volumen En la actualidad se efectúa en forma automática con el software Oasis de Neurogam (Segami Corp. USA). Con esta información la técnica de Talairach obtiene la normalización volumétrica del cerebro y por ello, la comparación voxel por voxel de la captación de HMPAO en la corteza cerebral con una expresión volumétrica de base normativa de datos para normales de acuerdo al grupo etario del paciente. Con este propósito se utilizaron 3 bases de datos para los intervalos de edad 5 a 18 años, 18 a 45 años y 45 a 80 años. La reproducibilidad intra-observador e interobservador con la técnica Oasis es 100%.

Con objeto de definir con alta reproducibilidad la localización cortical exacta de áreas de hipo o hiperperfusión observadas en nuestros pacientes, se procedió a confeccionar una plantilla mediante el programa CORELDRAW 8 en 29 áreas de Brod-mann por hemisferio. Dichas áreas estarían involucradas en actividades conductuales, basado en las comunicaciones clínicas y experimentales sobre funcionalidad cerebral y patología por áreas que emplean las áreas de Brodmann como punto de referencia. Estas áreas de Brodmann conductuales son proyectadas automáticamente por el computador sobre la imagen anterior, imágenes laterales derechas e izquierdas y ambos cortes parasagitales de las imágenes tridimensionales cerebrales. La proyección de esta plantilla es automática, por lo cual la reproducibilidad de los resultados es 100%. Igualmente se analizan la visión superior de la corteza y la imagen inferior a la que se le ha removido el cerebelo.

Análisis de la captación de Tc99Tm HMPAO en Ganglios Basales

Se utilizó la misma técnica de adquisición referida para estructuras corticales. Con este propósito, las imágenes fueron corregidas para atenuación de acuerdo con el método de primer orden de Chang (coeficiente de atenuación μ = 0,10 cm-1). En seguida, se normalizó volumétricamente la captación, siendo los resultados expresados en % de captación del máximo expresado en la corteza cerebral o cerebelo según ya fue explicado previamente. La atenuación de Chang se aplicó también a las imágenes parasagitales e inferiores del cerebro.

Cuantificación de la profundidad de hipoperfusión o hiperperfusión en cada área de Brodmann. El programa Neurogam y Oasis analiza automáticamente el Máximo, Mínimo y Promedio ± Desv. Standard en cada área de Brodmann. El Máximo y Mínimo son definidos como el 2,5% mayor y menor en el rango respectivamente.

Análisis estadístico

Los valores de perfusión cortical y sub-cortical de la muestra fueron expresados en términos de % del máximo en la referencia, calculando Máximo, Mínimo, Promedio y Desviación Standard (DS) en cada Área de Brodmann. Con el propósito de identificar sub-regiones de perfusión alterada dentro del volumen delimitado por las diferentes áreas de Brodmann (ROI), se trabajó con los valores de máximos o mínimos por área. Para las 58 ROI estudiadas se obtuvieron los promedios de la muestra. Luego, considerando el valor absoluto de estos promedios como una variable continua, se aplico un análisis de T de Student no pareado para la comparación de pares ipsilaterales de ROI en ambos grupos de estudio. Se estudiaron, además, valores similares en las estructuras subcorticales y se evaluaron los Máximos para cada uno de los ganglios basales.

Los resultados obtenidos del análisis SPECT, fueron organizados y procesados segun los diversos diagnósticos de los pacientes. Estos fueron analizados en contraste a una muestra normalizada por edad, como ya se mencionó, para luego ser contrastados en un análisis con P de Pearson. A partir de esto fue posible identificar diferencias significativas entre los grupos reunidos. Dichos resultados son presentados a continuación.

La Prueba de Wisconsin fue descrita por Weinberger en 1985 para el diagnostico de esquizofrenia. Actualmente es una prueba de selección de cartas, estandarizada y desarrollada en el computador que registra un máximo de 128 preguntas, las analiza una vez terminada la prueba y compara los resultados con una base de datos para pacientes en el mismo grupo estario, reportando los resultados en Percentiles. En el caso de activación frontal evaluada con Neuro-SPECT la inyección del radiofármaco HMPAO se efectúa al completar el 1er set de 10 respuestas correctas consecutivas y las imágenes corresponden a un período de tiempo de 2 min post inyección , que es el tiempo en que el paciente esta trabajando con las preguntas del Test de Wisconsin, que son 6 sets de 10 preguntas contestadas correctamente consecutivamente.

Resultados

A continuación se muestra la imagen resultante de la aplicación del Test de Wisconsin de una paciente con Trastorno de la Personalidad. Figura 1.


Figura 1. Neuro-SPECT durante Prueba de Wiaconsin destaca ausencia de activacion frontal e hipo-perfusión marcada en Áreas 24 y 25 de Brodmann, cingulado anterior y region subgenual, a 3 y 5 desviaciones standard bajo el promedio normal (colores azul a negro). Además, hipoperfusion temporal y cerebelosa.

En primer lugar se contrastaron los datos de los pacientes con una muestra de la población normal. (Normal 72 ± 5 %)12 Así, en estado Basal, pudo apreciarse la hipoperfusión del Área 25 en ambos hemisferios, en los pacientes con diagnóstico de Trastorno de Personalidad. Esta área corresponde al área subgenual. Además se apreció la hiperper-fusión del Área 31 en los pacientes con Trastorno de Personalidad. Esto corresponde al cingulado posterior y área adyacente; áreas participantes del circuito cognitivo.

En cuanto a los datos obtenidos durante la aplicación del Test de Wisconsin, se observó la hipoperfusión de las Áreas 24 y 25 en ambos hemisferios, en los pacientes diagnosticados. El área 24 corresponde al cingulado anterior en sistema límbico. También se apreció hiperperfusión del Área 17 en los pacientes con trastorno de Personalidad, dando cuenta de la activación de la corteza visual de asociación (Tabla 2 y Figura 2).


Figura 2.

Si bien el diagnóstico de trastorno de personalidad aparece con certeza en los estudios de Neuro-SPECT, en la actualidad es necesario presentar algunos resultados en relación a dos tipos de clasificación utilizadas dentro del diagnóstico de Trastorno de Personalidad; Escala de Impulsividad y Clusters según DSM IV (1998). De este modo, serán contrastados los resultados basales con los Wisconsin, así como los de las diversas categorías.

Escala de Impulsividad

A partir de la comparación de los resultados Basal y Wisconsin, los pacientes con Impulsividad Motora, presentan en Wisconsin, hipoperfusión paradojal de las Áreas Motoras 1,2,3 y 4 del hemisferio derecho. Junto con lo anterior, se encuentran hiperperfundidas el Área 38 (temporal anterior) en ambos hemisferios y el Área 17 del hemisferio izquierdo (Figura 3).


Figura 3.

En cuanto a los pacientes con Impulsividad Cognitiva no presentan diferencias significativas en ningún área, considerando la comparación Basal y Wisconsin. Finalmente, los datos de los pacientes con Impulsividad Ejecutiva no fueron considerados, debido a lo reducida de dicha muestra.

Es posible comparar los datos de la Impulsividad Motora y Cognitiva, a nivel Basal. De este modo, se aprecia significativamente disminuida la actividad del grupo de Impulsividad Cognitiva en las Áreas 1,2,3 y 4 del hemisferio derecho y las Áreas 5, 22 y 25 del hemisferio izquierdo.

Además, en relación a los datos de activación con la prueba de Wisconsin, se observan, de manera paradojal, significativamente disminuidas las Áreas 4, 6, 28 y 36 del hemisferio derecho y las Áreas 28, 32 y 36 del hemisferio izquierdo.

Clusters, DSM-IV

Luego de comparar los resultados Basal y Wisconsin, los pacientes diagnosticados del Cluster A, muestran una hipoperfusión del Área 4 derecha, en Wisconsin e hiperperfusión del área 17. Los pacientes del Cluster B, hiperperfusión área 19 izquierda con el Wisconsin. Finalmente, los pacientes del Cluster C, no presentan diferencias significativas entre ambos momentos de medición.

También es posible comparar el comportamiento de los diversos Cluster. Así, a nivel Basal, los Cluster A y C no presentan diferencias significativas. Luego, al comparar el Cluster A y B, destaca la disminución significativa, en el Cluster A, de las Áreas 36 y 17 del hemisferio derecho y el Área 36 del hemisferio izquierdo. En cuanto a la comparación del Cluster B y el C, se observa significativamente disminuido el Cluster C en las Áreas 5 y 31 derecha (Figura 4).


Figura 4. Comparación Wisconsin Cluster A y Cluster B.

En torno a los datos obtenidos durante Wisconsin, sólo se aprecian diferencias significativas entre el Cluster B y el C. Aquí, en el Cluster C se presentan paradojalmente disminuidas las Áreas 4, 7, 17, 19, 20 y 31 derechas y las Áreas 5, 19 y 22 izquierdas (Figura 5).


Figura 5. Comparación Wisconsin Cluster B y Cluster C.

Discusión

El diagnóstico de Trastorno de Personalidad en Neuro-SPECT en estudios Basales, se establece en pacientes que tienen hipoperfusión del área 25. Cabe destacar que es lo único que tienen hipoperfundido, a diferencia de los trastornos del ánimo en que además se observa hipoperfusion orbito-frontal, frecuentemente en circuito cognitivo e hiperperfusion talamica y del nucleo lentiforme, que son otros marcadores específicos de la depresión.

Resulta necesario destacar que en el estudio Basal, el área 24 está hipoperfundido (61%), sin embargo, no alcanza nuestro criterio arbitrario de 2,5 desviaciones estándar en los trastornos de Personalidad. Dicho fenómeno se exagera más aun durante la prueba de Wisconsin, en que el área 24 llega a 58,39%, acrecentando su hipoperfusión. Aumenta su especificidad en la prueba de Wisconsin al aumentar la hipoperfusión al área 24 y 25. Ese será un marcador de Trastorno de Personalidad.

Una vez demostrado el diagnóstico de Trastorno de Personalidad, la presencia de otros indicadores sugiere la posibilidad de definir dentro de ella, Clusters o Tipos de Impulsividad.

En la definición de Clusters ha llamado la atención la posibilidad de hacer, en el estudio basal, la diferenciación entre A y B y de B y C (ver resultados). Mientras en la Prueba de Wisconsin, es posible demostrar la diferencia entre B y C. Sin embargo, en ninguna de estas dos situaciones fisiológicas pudimos apreciar diferencias entre los Clusters A y C. Cabe mencionar, que en este grupo de pacientes, si bien la diferenciación entre Cluster B y C se logró significativamente, la composición de las poblaciones estudiadas, demostró que Cluster B estaba representado en su mayoría por Límites, en Cluster C por evitativos y el Cluster A por paranoides. De este modo, resulta importante destacar que el estudio de Neuro-SPECT logra marcar biológicamente una diferencia que a nivel significativo, ya que se aprecia, un modo de funcionamiento evidentemente distinto entre pacientes Límites y pacientes Evitativos. De la misma forma, cabe preguntarse por qué no se ha podido establecer diferencias entre Cluster C y A, producto de las similitudes evitativos.

Debido a que el número total de pacientes es de 24 casos, la cantidad de pacientes en cada Cluster es bastante reducido. Es posible que esta sea una de las explicaciones para que no observemos diferencias entre los Cluster A y C.

Respecto de la impulsividad. Dentro de los pacientes con Trastorno de Personalidad con predominio de Impulsividad Motora, en forma Paradojal, la prueba de Wisconsin produce una hipoperfusión de las áreas motoras 1, 2, 3 y 4. La impulsividad cognitiva no mostró diferencias entre estudio Basal y Wisconsin. Podría pensarse entonces, que en los casos en que no existe una disminución paradojal de la perfusión durante la prueba de Wisconsin se trataría de un caso de Impulsividad cognitiva. Por el número insuficiente de casos en los pacientes con Impulsividad Ejecutiva, no fue posible establecer ningún marcador.

En conclusión, este análisis demuestra la capacidad del Neuro-SPECT en diagnosticar la presencia de trastorno de Personalidad en un paciente. Sin embargo, además de ello, permite distinguir diversos Clusters que son también más frecuentes en este grupo, como el Trastorno de Personalidad Límite, quedando la duda respecto de Trastorno de Personalidad paranoide por número insuficiente de pacientes. Y lo mismo sucede con la Impulsividad Motora y Cognitiva, las que se pueden distinguir por la respuesta paradojal a la prueba de Wisconsin en las áreas Motoras 1, 2, 3 y 4.

Y, por último estos resultados justifican plenamente continuar este tipo de investigación, aumentando el número de observaciones, ya que apunta a la posibilidad de que alteraciones funcionales de perfusión cerebral, traduzcan claramente sintomatología diferente en estos pacientes.

 

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Correspondencia: Dr. Ismael Mena. Departamento Medicina Nuclear, Clínica Las Condes. El Canal 8122, Vitacura, Santiago. Chile. Teléfono: 2105020. E-mail: imenamd@gmail.com

Recibido: 24/07/2012 Aceptado: 19/10/2012

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