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Revista chilena de neuro-psiquiatría

versión On-line ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.44 n.2 Santiago jun. 2006

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272006000200007 

REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2006; 44(2): 146-147

 

COMENTARIO DE LIBRO

 

The art and science of brief psychotherapy. A practitioner´s guide

 

Editores: Mantosh J. Dewan,
  Brett N. Steenbarger,
  Roger P. Greenberg.
Editorial: American Psychiatric Publishing, Washington, 2004, 307 páginas.

El libro pertenece al grupo de cinco textos básicos proyectados por el Comité de Revisión de la Residencia en Psiquiatría, y que está destinado a elaborar y medir las "Competencias Básicas en Psicoterapia" que deben poseer los candidatos al término de su programa de formación en psiquiatría clínica en los Estados Unidos. Ya hemos comentado algunos manuscritos en esta Revista y hemos hecho notar sus méritos así como algunas de sus insuficiencias menores. Tarea interesante y sobre todo estimulante porque corresponde exactamente a las inquietudes actuales de la enseñanza, especialmente para aquellos que están ejecutando su período de entrenamiento como para los que tenemos la misión de instruirles en esta "profesión imposible" de psicoterapeuta, mejor dicho, en sus primeros pasos, siempre tan difíciles y angustiantes.

Una visión del conjunto nos indica que está a la altura de lo esperado. A pesar de la importancia indiscutible de las otras corrientes al interior de la psiquiatría se aprecia que Estados Unidos tiene una potente tradición en el campo de la psicoterapia. Por discutibles que puedan parecer algunos puntos o recomendaciones se aprecia la pericia y el manejo acabado de conceptos y técnicas sustentadas en una experiencia personal que incluye la investigación como uno de sus pilares potentes, lo que le da un sello de realidad o efectividad a sus conclusiones. Además está penetrado por el actual espíritu de modestia en sus confecciones y conclusiones conceptuales, esto es, que cada escuela se acepta como vigente dentro de ciertos límites precisos y no pretende ni dogmatizar ni avasallar a las demás teorías en disputa. Con una frase cliché, se acabaron los tiempos de las grandes metateorías en psicoterapia, al menos en estos instantes en que predomina cierto escepticismo sobre la efectividad de los medios psicológicos para mejorar a fondo los trastornos emocionales. Vivimos, se dice, en una sociedad sin interioridad a pesar de los repetidos lugares comunes procedentes de un psicoanálisis mal elaborado con el correr de los años o ya vulgarizado por la repetición mecánica y sin sustancia.

El libro se divide en tres partes: seis psicoterapias breves básicas, tópicos especiales y resumen y conclusiones. Las psicoterapias escogidas son: cognitiva, conductual breve, breve focalizada-en-la-solución, interpersonal, dinámica de tiempo limitado y breve de pareja. El criterio de selección parece estar en el apoyo empírico que poseen, aunque en algunas variedades no está muy claro su soporte. En cualquier caso, en pocas páginas se analiza la psicoterapia acudiendo a viñetas clínicas breves que estarían sacadas de sesiones reales con pacientes reales, no personas que son reclutadas por medio de avisos en los periódicos y pagadas para que se sometan a una intervención psicológica. Llama la atención que la moda de los años 70 en torno a psicoterapias breves especialmente dinámicas parece haber pasado del todo y no haber dejado rastro comprobable. Esto es, las psicoterapias aquí tratadas tienen poco que ver con aquellas figuras famosas (Malan, Sifneos, Davanloo, Mann). ¿Se debe a que aquellas no pudieron pasar el cedazo de la investigación empírica? ¿Se trata de que las actuales poseen una mayor aplicabilidad y resultados comprobables? ¿Se ha subido de nivel y nos encontramos en un camino definitivamente más científico? ¿Sus teorías tienen un mayor alcance heurístico? ¿O, como anotaba el pájaro Dodo, las modernas ganan pero todas reciben premio? Nada de esto se plantea ni siquiera se insinúa.

La segunda sección se ocupa del efecto de los factores comunes, la psicoterapia breve al interior de contextos culturales diferentes, combinación de psicoterapia-farmacoterapia y evaluación de competencias en psicoterapia breve. Siempre resulta instructivo poder medir la habilidad real de los psicoterapeutas pero aquí se termina en una cantidad tal de procedimientos que resulta casi agobiador el imaginarse quién puede sortear con éxito las distintas pruebas: habilidades para definir límites, formar alianza terapéutica y utilizar técnicas de intervención. Por decirlo así, resulta más complicado que proceder a diseñar un estudio de psicoterapia (que se sabe que son siempre débiles precisamente en el momento de la medición de los resultados). Algunas herramientas resultan empero atrayentes: exámenes escritos, notas escritas de memoria después de las sesiones, evaluación de acuerdo a listas diseñadas anteriormente (conductas, actividades, pasos sucesivos), evaluación del desempeño observado en grabaciones o en espejo unidireccional, portafolios, simulaciones. El capítulo reservado a fármacos y psicoterapia es insuficiente y mezquino, quizás se deba a que existe un texto especial destinado a ese propósito en la serie "Competencias Básicas en Psicoterapia".

Como es habitual, cuando se presentan las viñetas aparecen los reparos de fondo y de forma. Dejemos de lado si son fidedignas o son producto de la imaginación del autor para mostrar mejor sus argumentos. Muchas veces uno se pregunta si las intervenciones son las más adecuadas, si no corresponden a simples indoctrinamientos, si son muy diferentes entre sí en las diferentes variedades de psicoterapia, si son comprobadas en su eficacia inmediata mediante algunos instrumentos adecuados, si están en correspondencia con la teoría, si obedecen a la persona del terapeuta antes que a la situación clínica, si pueden ser reproducidas en otros pacientes con distinta patología, si no son producto del entusiasmo porque casi siempre son exitosas. ¿Será por todo lo anterior que, según se presume, cerca del 40% del factor curativo procede del terapeuta y sólo el 15% de las técnicas específicas? ¿Y que pasa con el aspecto ético de algunas de las intervenciones ya que, en más de una oportunidad, son discutibles desde el punto de vista moral, especialmente si se mide con el principio de autonomía tan caro a los americanos?

De igual manera que hemos recomendado los anteriores textos también lo hacemos con el presente. Vale la pena darse el esfuerzo de leerlo detenidamente toda vez que es fácil de entender a una primera mirada para luego ser estudiado con mayor detención, por el principiante tanto como por el avezado, de acuerdo a los casos que se le van presentando en su práctica cotidiana junto al enfermo. No hay que olvidar que la psicoterapia va a ser cada día más breve y todo nuevo estímulo en esa dirección es bienvenido. Freud no estaría de acuerdo en esto porque él pensaba que la psicoterapia es un asunto humano muy delicado y requiere de un tiempo largo para poder acercarse al tiempo inherente al del inconsciente. Sin embargo, en su práctica hizo lo opuesto en distintas ocasiones. Recordemos el caso de Elma Pálos que, en su segundo mes, él ya quiso dar por finalizada su terapia a pesar de que ella se oponía con vehemencia por motivos de "transferencia". Así como ella son numerosas las historias que aseguran que la brevedad fue el modo de trabajar de Freud en Berggasse 19.

GUSTAVO FIGUEROA C.

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