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Revista chilena de neuro-psiquiatría

On-line version ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. vol.42 no.2 Santiago Apr. 2004

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272004000200006 

 

Rev Chil Neuro-Psiquiat 2004; 42(1): 131-137

ARTÍCULO DE OPINIÓN

Enseñanza de la neurología en el pregrado: propuesta de una nueva metodología

Teaching neurology to undergraduates: a proposal

 

Juan Eurolo, Gonzalo Álvarez

Cátedra de Neurología, Facultad de Medicina, Universidad de Valparaíso; Servicio de Neurología,
Hospital Carlos Van Buren, Valparaíso (JE)
Departamento de Ciencias Neurológicas Oriente, Universidad de Chile; Servicio de Neurología,
Hospital del Salvador, Santiago (GÁ)

Dirección para correspondencia


According to the authors neurology in this country is perceived as difficult and intractable, by non-neurologists. This distant attitude is observable in other countries as well. The teaching of neurology to undergraduates is deficient, not only because basic neuroscience and clinical neurology lack integration, but also because of obsolete methodology which relies more on memorizing than on the application of knowledge. A method of teaching, new to this country is proposed; it consists of three main features: a. the method of Problem-based Teaching which replaces formal lectures; b. out-patient teaching of practical history-taking and examination is preferred to bed-side sessions with patiens suffering from unusual diseases; and c. prevalent disorders only are taught, leaving out low-incidence conditions, however emblematic to neurologists, such as syringomyelia, the spinocerebellar atrophies and such. A pilot study is being conducted in the Universidad de Valparaíso in 2004.

Key words: teaching, neurology, undergraduates


En opinión de los autores; para los médicos no neurólogos la neurología en nuestro país es vista como un tema difícil, que presenta dificultades aun en el manejo de afecciones neurológicas sencillas. Esta actitud es observable en países desarrollados también, aunque quizás no tan acentuadamente. La enseñanza de neurología entre nosotros es deficiente, no sólo porque no hay suficiente integración entre neurociencia básica y neurología clínica, sino porque la metodología docente suele ser obsoleta, y se apoya más en la memorización de contenidos que en aplicarlos. Se propone un método de enseñanza, nuevo para nuestro país, que contiene tres vertientes: a. el método de la enseñanza basada en problemas para reemplazar a clases magistrales; b. uso de la consulta ambulatoria para enseñar la toma de anamnesis y examen semiológico en vez de la tradicional sala de hospitalización donde suele haber casos desusados o comprometidos de conciencia; c. se enseñará sólo enfermedades prevalentes, dejando de lado afecciones emblemáticas para neurólogos tales como la siringomielia y las degeneraciones espinocerebelosas. Se ha estado conduciendo un estudio piloto en la Universidad de Valparaíso, donde se dará inicio formal al programa en 2004.

Palabras clave: educación, enseñanza, neurología, pregrado


Introducción

Este es un artículo de opinión y como tal, algunas de las afirmaciones vertidas se sustentan en la observación y reflexión directa de los autores, la que no necesariamente está respaldada ni cuantificada en estudios ad-hoc.

Existe preocupación entre los neurólogos que trabajamos en los hospitales públicos (y probablemente también entre aquellos que lo hacen exclusivamente en el sector privado) por la baja capacidad de diagnóstico y de resolución de la patología neurológica, incluso aquella más frecuente por parte de los médicos no especialistas, particularmente el médico general de consultorio y el médico de urgencias. Éste es un hecho de ocurrencia al parecer mundial, pero nos parece más observable en Chile. Es pertinente que los exámenes que deben rendir los candidatos a revalidar su título de médico cirujano en Estados Unidos contienen preguntas que entre nosotros serían contestables sólo por especialistas (1). Un estudio británico (2) analizó la situación en ese país mediante una encuesta aplicada a estudiantes de medicina, a médicos en formación en Medicina Interna y a médicos generales ejerciendo en la comunidad. Su conclusión es que se confirma la dificultad de aprendizaje de neurología y proponen una mejor relación entre ciencias básicas y clínicas. Otro estudio, norteamericano esta vez (3), plantea que mientras se observa un aumento en consultas y hospitalizaciones neurológicas, hay una declinación en la enseñanza de la especialidad y predicen serios problemas a futuro en su medio por ello. También proponen una mejor relación básico-clínica. Otros autores hablan de una “neurofobia” que se originaría en el pregrado (4).

La realidad chilena es que en la práctica un egresado de cualquiera de nuestras Escuelas de Medicina en Chile, pese a haber aprobado un curso de neurología y muchas veces hasta un Internado, cuando se enfrenta a una patología sencilla que le fue enseñada, por lo general procede a estudiarla exageradamente o bien a derivarla rápidamente al especialista. Los autores llamaron públicamente la atención a este perjudicial fenómeno, al que se refirieron como analfabetismo neurológico (5).

Los autores han observado, a través de años en sus respectivos ámbitos de trabajo académico y clínico, que entre los médicos no neurólogos se afirma que la Neurología es una especialidad difícil e invocan una serie de razones, que incluyen, entre otras, las siguientes:

– la anatomía del sistema nervioso, percibida como complicada
– insuficiente conocimiento de neurociencias básicas y su relación con la clínica
– las enfermedades por conocer son demasiadas, difíciles e intratables
– el examen neurológico es complicado
– es difícil localizar la lesión a través de la clínica.

Actualmente, y como dificultad adicional para el aprendizaje de la Neurología, se agrega el aporte que culminó en la “década del cerebro” en los años 90, con la evolución vertiginosa de las neurociencias: neuroimagenología, neurogenética, neurofisiología, neuroinmunología, neuropsicología, neuroquímica, etc., que han producido una gigantesca e inmanejable cantidad de información sobre el tema y aleja aún más a otros médicos de la especialidad.

A su vez, a nivel del estudiante de medicina hemos constatado la existencia de varias razones que pueden explicar las causas de este fenómeno de “difícil aprendizaje”, y que podemos resumir en las siguientes:

– La neurología clínica se enseña en la mitad de la carrera, con insuficiente repaso posterior, si es que lo hay, lo que lleva al olvido de sus contenidos.

– Hay divorcio casi absoluto entre las ciencias básicas y la clínica.

– Contenidos de la asignatura extensos, atiborrados de detalles acerca de enfermedades raras y difíciles.

– La actividad práctica es realizada en pacientes hospitalizados, portadores de enfermedades desusadas, en circunstancia que la patología neurológica frecuente es ambulatoria.

– Se sigue usando la clase magistral como el método central de la enseñanza teórica, con poca o nula participación del estudiante en ella, la cual es generalmente memorizada para la evaluación y prontamente olvidada.

– Las evaluaciones carecen de metodología pedagógica adecuada, privilegiando la memoria de retención por sobre el ejercicio de aplicación de lo aprendido.

– Los profesores de otras asignaturas, a menudo brillantes en ellas, tampoco saben neurología, emitiendo como consecuencia la señal de que ésta es una especialidad “chica” y prescindible.

No debe asombrar que este conjunto de factores, a los cuales cualquier neurólogo les puede añadir otros, produzca un rechazo por parte de la mayoría de los estudiantes hacia la especialidad y la olvide rápidamente.

Si se revisan los programas de los cursos de neurología de pregrado impartidos en la Universidad de Chile (UCH), en la Pontificia Universidad Católica (PUC) y en la Universidad de Valparaíso (UV) se observa que hay algunas semejanzas en contenido y distribución: en los tres existe neuroanatomía en I o II año, neurofisiología en II año y semiología neurológica en III año.

El IV año tampoco muestra diferencias mayores: los contenidos son más o menos similares con variable énfasis en patologías poco frecuentes, pero en general de carácter sindromático-localizatorio.

Un rasgo distintivo de probable importancia es que el programa UV se desarrolla durante todo el año a razón de una tarde semanal (viernes), mientras que tanto los programas de la PUC como el de la UCH se realizan en forma compacta en alrededor de un mes; uno u otro factor podría influir en que se olvide con facilidad lo que se aprendió y deberá ser motivo de una investigación educacional médica.

En un análisis preliminar de un estudio en curso durante el año 2002 evaluamos a 34 internos de Medicina de la UV como parte de una investigación hecha por los autores acerca del tema en cuestión. Todos ellos hicieron su curso en forma “tradicional”.

A 20 de ellos se les aplicó una prueba de tipo clásico teórico con preguntas de selección múltiple al comienzo de su internado, es decir, antes de iniciar el breve repaso de la materia, con resultados bastante satisfactorios, con un promedio de notas de 5,4 para la muestra.

A los otros 14 se les aplicó también una prueba escrita al comienzo del internado, pero basada en casos clínicos frecuentes, haciéndoles varias preguntas sobre posibles situaciones médicas. El resultado fue menos satisfactorio que en el caso anterior, aunque no malo: promedio de 4,2 para la muestra.

En ambas situaciones se pretendió medir lo que recordaban de su curso de neurología previo del IV año de medicina.

La conclusión más lógica ante este resultado es que los internos que hicieron el curso tradicional de tipo teórico mantenían un buen recuerdo de sus contenidos, lo que les permitió obtener buenos resultados en una evaluación también tradicional teórica, pero su rendimiento se comprometía cuando se aplicaba un sistema de evaluación que los pusiera en situaciones más pragmáticas y reales donde tuvieran que aplicar sus conocimientos mediante la presentación de casos clínicos.

¿Qué neurología debe aprender el futuro médico general?

A modo de referencia, nos parece de interés mencionar dos visiones del problema.

La American Academy of Neurology (AAN) (6) ha propuesto una metodología y un programa a desarrollar en el pregrado destinados a adquirir habilidades clínicas en diagnóstico y estudio de pacientes neurológicos a partir del conocimiento de ciencias básicas. Describe en detalle sus contenidos y objetivos. Nuestra opinión es que es un programa muy exhaustivo y casi imposible de llevar a la práctica en nuestro contexto nacional.

La Association of British Neurologists (7) en un documento oficial de 1994 propone las guías fundamentales que servirán para que un estudiante adquiera la habilidad de reconocer y evaluar problemas neurológicos comunes y reconocer emergencias neurológicas y su manejo básico. Para ello describe métodos de trabajo específicos destacando aquellos que inciden en la unión básico-clínica: qué enseñar y cómo enseñarlo. Nos parece mucho más adecuada a nuestra realidad.

Durante el año 2003, en el IV año de la Universidad de Valparaíso se comenzó a aplicar un programa de neurología, el que presentamos a continuación y que es el que proponemos. Esta experiencia tiene el carácter de plan piloto y deberá sufrir ajustes antes de su aplicación oficial desde el año 2004.

Los actuales estudiantes de esta Escuela a quienes se está aplicando este programa serán futuros internos en el 2005 y 2006, y deberán ser evaluados en ese momento con un nuevo sistema, basado en casos clínicos de patología frecuente, para comprobar la utilidad de la metodología.

Propuesta

Consideraciones previas

Para poder aplicar metodologías nuevas de enseñanza en neurología o cualquier otra especialidad con el mejor resultado posible es imprescindible una reforma de toda, o a lo menos una parte importante de la malla curricular, siendo importante la unión básico-clínica. Esto obviamente no es posible hacerlo de la noche a la mañana.

Creemos, no obstante, que será útil de todos modos aplicar el modelo propuesto porque pondrá al alumno en contacto con la realidad que encontrará en su trabajo profesional y de este modo debería mejorar su capacidad de resolución clínica. La propuesta consta de tres vertientes:

1. Cambios en el sistema de la enseñanza teórica (lo que es válido en realidad para toda la medicina).
2. Cambios en el sistema de la enseñanza práctica.
3. Reducción drástica de los contenidos tradicionales del programa de pregrado.

En relación a la primera vertiente se propone:

– Eliminar la “clase magistral” teórica pura, con profesores alejados y alumnos pasivos que sólo estudian “la materia pasada en clases”.

– Usar en su reemplazo la técnica de “medicina basada en problemas” puesto que promueve una amplia participación, es más pragmática y mejora significativamente la retención a largo plazo o “aprendizaje significativo” y la consiguiente disminución del “olvido por desuso” (8).

Respecto de la segunda vertiente se propone:

– Desplazar su realización hacia el paciente ambulatorio por encontrarse allí la patología neurológica más frecuente en Medicina General. (En UV se está aplicando la proporción de 4 : 1 en relación a pacientes hospitalizados).

– Privilegiar la toma de anamnesis a pacientes o sus acompañantes por los alumnos.

– Enseñar la utilidad y aplicación sólo de los elementos más útiles del examen neurológico, como por ejemplo introduciendo el concepto de pares craneanos prioritarios y privilegiando el examen motor por sobre el sensitivo.

– Ejercitar allí el planteo diagnóstico sindromático y topográfico.

Se propone, cuando no sea posible disponer de boxes con pacientes reales, re-crear las condiciones de consultorio con casos reales o simulados. Debe disponerse de sets de videos, audios y otros elementos docentes para la formación de la experiencia clínica de los alumnos.

Posibles dificultades en la aplicación de esta modalidad:

– Disponibilidad de pacientes interesantes desde el punto de vista docente, y dispuestos a colaborar con la actividad práctica del alumnado.

– Disponibilidad de boxes y espacio en general.

– Disponibilidad de recurso docente-tiempo.

– Dificultades administrativas: fichas, registro de firmas de docentes no funcionarios, controles médicos posteriores de los pacientes que colaboraron, etc.

En relación a la tercera vertiente, es necesario preguntarse cuáles son las patologías neurológicas más frecuentes en nuestro medio en la atención de Medicina General y qué impacto técnico y financiero tiene su manejo adecuado.

Se debe tomar en cuenta además qué lógica siguen nuestros médicos generales respecto de éstas, que muchas veces consiste en derivar sin mayor estudio la patología neurológica, y cuál es la infraestructura de salud disponible (por ejemplo: el viejo dilema de confrontar la tecnología de punta con aquella disponible en nuestra realidad nacional) antes de confeccionar los programas de enseñanza.

Los contenidos por incorporar pueden ser objeto de legítimo debate, y ciertamente dan pie a visiones contrapuestas, que pueden contrastar con nuestra propuesta. Un estudio de la Universidad de Sao Paulo (9) señala patologías en orden de frecuencia y sugiere usar estas cifras para determinar la importancia de las subespecialidades en el Currículo; en dicho estudio se analizó el diagnóstico inicial en 1.815 pacientes ambulatorios referidos a Neurología de un hospital público universitario; los diagnósticos más comunes en orden decreciente fueron:

– Cefalea
– Epilepsia
– Trastornos Mentales
– Enfermedad Vascular Cerebral
– Traumatismo encefalocraneano
– Polineuropatías
– Síndrome Vestibular
– Paraparesia Espástica
– Síndrome Extrapiramidal
– Demencia
– Hipertensión Intracraneal
– Parálisis Facial Periférica.

En un estudio hecho en Santiago de Chile, publicado el año 2003 (10), se analizan los diagnósticos neurológicos más frecuentes en la atención primaria en un período de un año (sep. 1993 – ago. 1994). La muestra incluyó niños y adultos. Globalmente las patologías más diagnosticadas por los médicos generales en orden decreciente (no necesariamente derivadas al especialista) se mencionan en la Tabla 1. El estudio señalan además en orden decreciente los diagnósticos neurológicos menos frecuentes en la atención primaria los que se mencionan en la Tabla 2 y concluye señalando los posibles sesgos del método, al existir los servicios de urgencia abiertos a toda consulta y la exclusión de algunas categorías de enfermedades de acuerdo al CIE-9 que fue usado para el trabajo.

Tabla 1

Diagnósticos neurológicos más frecuentes en la Atención Primaria de Salud
en Santiago entre septiembre de 1993 y agosto de 1994
Lavados et al. (10)


Menores de 20 años

Mayores de 20 años

Mayores de 60 años


Síndrome de Déficit Atencional

Cefalea

Lumbalgia-cervicalgia-dorsalgia

Traumatismo cráneoencefálico

Dorsalgia

Vértigo

Enuresis

Lumbago

Cefalea

Cefalea

Hombro doloroso

Hombro doloroso

Epilepsia

Epilepsia

Herpes Zoster

Herpes Zoster

Vértigo

Demencia

Enfermedades cerebrovasculares

Síncope


Tabla 2

Diagnósticos neurológicos infrecuentes
en la atención primaria en Santiago (10)

Demencias
Enfermedad cerebrovascular
Sincope
Incontinencia Urinaria
Parálisis facial
Disfagia
Tumor cerebral
Movimientos anormales
Fibromialgia
Esclerosis múltiple
Miositis
Escafocefalia

Proposición de temas clínicos

Se propone el siguiente listado de temas clínicos que deben incluirse en una malla curricular neurológica de pregrado por su prevalencia en la medicina práctica:

Semiología de III año

– Anamnesis: importancia del perfil temporal, enfatizando que puede ser considerada como parte del examen mental.

– Alteración de conciencia cualitativa y cuantitativa; examen mental.

– Semiología básica de pares craneanos: campos visuales, oculomotilidad y diplopia, pupilas, V y VII pares, vértigo, nistagmus, disfagia.

– Semiología motora y sensitiva básica: trofismo y tono muscular, reflejos OT, plantares, cerebelo, marcha. Modalidades sensitivas básicas: tacto, dolor, posturalidad y vibratoria.

– Diagnóstico sindrómico y de localización básica: hemisferio, tronco, cerebelo, nervio periférico, signos ciáticos y meníngeos.

Temas para el curso de IV año

– Diagnóstico diferencial del coma y alteraciones de conciencia.

– Demencias: Alzheimer, vascular, frontotemporal y reversibles; concepto de enfermedad degenerativa.

– Trastornos del lenguaje y habla: afasia y disartria.

– Cefalea: migraña, tensional y H.E.C.

– Epilepsia: diagnóstico diferencial de las crisis, importancia de diferenciar entre epilepsia idiopática y secundaria; tipos de crisis, estudio, tratamiento, status epilepticus.

– Parkinson idiopático y temblor esencial: diagnóstico diferencial y manejo.

– Enfermedad cerebrovascular aguda: fisiopatología básica, factores de riesgo, estudio, manejo y prevención primaria y secundaria. Hemorragia subaracnoidea.

– Patología de pares craneanos: III par, neuralgia del trigémino, parálisis facial periférica, etc.

– Elementos básicos de neuropatías periféricas: dia-betes, síndromes de Guillain-Barré y túnel del car-po; concepto de neuropatías por atrapamiento.

– Infecciones del Sistema Nervioso: meningitis, encefalitis, neurocisticercosis, priones, VIH.

– TEC.: tipos, criterios de gravedad y derivación

– Esta propuesta deja a un lado patologías emblemáticas de la neurología, tales como la Esclerosis múltiple, Miastenia, Esclerosis lateral amiotrófica, 10 Degeneración espinocerebelosa, Miopatías, Siringomielia y otras. La experiencia de años de docencia nos ha enseñado que prácticamente nada de esas afecciones, todas infrecuentes, es recordado por los alumnos en el internado o cuando egresan de la Carrera.

Evaluación

– Lo medular de la evaluación en esta propuesta es que debe ser compatible con la técnica de enseñanza de la “Medicina Basada en Problemas” y puede revestir diversas modalidades, como ser escrita o bien oral, pudiéndose a la larga llegar a una evaluación con método OSCE. La técnica pedagógica a usar dependerá de la experiencia de los docentes encargados del curso.

– Debe incluirse una evaluación práctica en algún momento del curso.

 

Referencias

1. Step 1. Practice CD. USMLE 2002; Step 1. CD Simulated Exam. USMLE 2002; Step 2. CD Simulated Exam . USMLE 2002        [ Links ]

2. Schon F, Hart P, Fernández C. Is clinical neurology really so difficult? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 72: 557-559        [ Links ]

3. Charles D, Scherokman B, Jozefowicz R. How much neurology should a medical student learn? A Position Statement of the AAN Undergraduate Education Subcommittee. Acad Med 1999; 74: 23-26        [ Links ]

4. Jozefowicz R. Neurofobia: the fear of neurology among medical students. Arch Neurol 1994; 51: 328-329        [ Links ]

5. Álvarez G, Eurolo J. Analfabetismo neurológico. El Mercurio, 2 de Septiembre 2002        [ Links ]

6. Scherokman B, Cannard K, Miller J, and the American Academy of Neurology Undergraduate Education Subcommittee. What should a know a graduating medical student know about neurology? Neurology 1994; 44: 1170-1176        [ Links ]

7. Association of British Neurologists: Teaching Neurology in the 21st Century: Suggestions for UK Medical Schools planning their Core Curriculum, 1994        [ Links ]

8. Ahumada P. La evaluación en una concepción de aprendizaje significativo. Valparaíso: Ediciones Universitarias de Valparaíso, 2002        [ Links ]

9. Ferri-de-Barro J, Nitrini R. ¿Qué pacientes atiende un neurologista? Arq Neuropsiquiatr 1996; 54: 637-644        [ Links ]

10. Lavados P, Gómez V, Sawada M, Chomali M, Álvarez M. Diagnósticos neurológicos en la atención primaria de salud en Santiago, Chile. Rev Neurol 2003; 36: 518-522        [ Links ]

 

Correspondencia:
Juan Eurolo
E-mail: j_eurolom@hotmail.com

Recibido: diciembre de 2003
Aceptado: mayo de 2004

 

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