Rev Chil Neuro-Psiquiat 2004; 42(2): 81-87

ARTÍCULO ORIGINAL

Ética y calidad en la atención médica y psiquiátrica

Ethic and quality in health care and psychiatry

Marcelo Trucco B.

Hospital del Trabajador de Santiago (ACHS).

Dirección para correspondencia

Quality is a key concept and an important strategy in health care management. This paper attempts to draw together quality and ethics in health care. Quality, moreover, is considered an ethical imperative in health services. Quality in health involves several dimensions, including effectiveness, efficiency and satisfaction, as well as other specific indicators, such as standards of care, feasible costs and demonstrable impact. The author comments on three main subjects: the right to mental health services; the challenge of working in defective systems; and evaluation of psychiatric services. The most relevant efforts under way have to do with practice guidelines, which have significant implications for ethical concerns in psychiatry.

Key words: quality, health care, ethics, psychiatry

Calidad es concepto clave e importante estrategia en la gestión de salud. En este trabajo se intenta vincular la calidad con la ética en la atención de salud. Ocuparse de la calidad de la atención constituye, de hecho, un imperativo ético. La calidad en la atención de salud involucra varias dimensiones, incluyendo efectividad, eficiencia y satisfacción, así como algunas condiciones específicas y propias de su ámbito: es referida a estándares, debe ser de costo alcanzable y capaz de producir un impacto demostrable. El autor comenta tres temas relacionados con la calidad y ética de la atención psiquiátrica: derecho a la atención psiquiátrica y de salud mental; desafíos éticos de trabajar en sistemas de salud defectuosos; evaluación de la calidad de la atención psiquiátrica. Los mayores esfuerzos en torno a la calidad están centrados en la aplicación de normas y guías de práctica clínica, lo que, a su vez, tiene implicaciones significativas desde la perspectiva de las preocupaciones éticas de la profesión.

Palabras clave: calidad, ética, psiquiatría

Introducción

La calidad es hoy concepto, componente y exigencia fundamental en los servicios de salud. La calidad de la atención sanitaria, entendida como un enfoque centrado en el cliente, es una de las estrategias predominantes en la gestión de salud actual.

La ética, por contraste, dimensión tan preciada por la medicina, prácticamente no figura en el discurso de la gestión de calidad (1). En general, las organizaciones no compiten por “ética”, del modo que se compite por “calidad” o por “satisfacción de los clientes”.

El objetivo de este trabajo es modesto: se intenta vincular ética y calidad desde la perspectiva de los profesionales clínicos, y la luz de los cambios que experimenta la atención médica en el contexto de las organizaciones de salud.

Para muchos, ocuparse de la calidad de la atención constituye, de hecho, un imperativo ético, aunque las motivaciones para hacerlo pueden estar fundadas más en el riesgo de acciones legales que en valores positivos (2). Por mi parte quiero proponer que el acercamiento más explícito de bioética y mejoramiento de la calidad constituyen una necesidad. Sostengo que una debe nutrir e inspirar a la otra, ya que, de otro modo, difícilmente habrá progresos en la búsqueda de soluciones a la vez humana y socialmente aceptables, y económicamente viables para los grandes problemas de la atención de salud.

Balducci y Meyer (3) han sostenido recientemente que “la insatisfacción con la atención médica ha aumentado entre los pacientes y los proveedores, a pesar de los éxitos médicos sin precedentes en la historia. Esta paradoja puede ser causada por múltiples razones, incluyendo un mayor nivel de educación de los pacientes; mayor acceso a la información; críticas de la profesión por parte de los medios de comunicación; aparición de formas alternativas de medicina que hacen promesas poco realistas; el aumento de los costos de la atención; fragmentación de la atención médica en especialidades y subespecialidades...”, entre otras.

Sugieren, sin embargo, que la “causa subyacente del descontento es una brecha cultural creciente, que se manifiesta en desconfianza y un escrutinio cada vez más estrecho de unos y otros; el ejercicio liviano de la crítica en el ámbito personal y societario; aislamiento personal; la disolución de instituciones sociales tradicionales...; y una incapacidad de trabajar juntos en pro de un objetivo común. No es sorprendente –dicen–, que los efectos de tales cambios sociales se experimenten primero en situaciones críticas, tal como la enfermedad y la muerte...”.

Otra posible causa de insatisfacción, tanto para el público como para el personal de salud, es la transformación de la medicina, de “práctica” en “commodity”. Se trata de un componente central de la salud administrada en Estados Unidos, y progresivamente afecta de modo similar a la salud privada en nuestro país. Básicamente, consiste en dejar librado a la competencia del mercado el costo, precio, calidad, disponibilidad, acceso y distribución de la atención (4, 5). Los conflictos éticos surgen a partir de los “modelos” implícitos: por una parte, el énfasis en la rentabilidad de las inversiones (las utilidades como objetivo principal), y la medición de calidad en función de la aprobación de los “clientes”; y por otra, la visión basada en un modelo de “beneficencia”, esto es, que lo fundamental es el servicio al paciente y que el criterio de calidad apropiado es la prevención o alivio efectivo del sufrimiento humano causado por la enfermedad (6, 7).

Calidad y ética

Calidad y ética se pueden definir de muchas formas. En el caso de la calidad, el término abarca desde un bien deseable hasta complejos modelos de gestión. El concepto de calidad derivado de los modelos industriales de gestión enfatiza fundamentalmente la satisfacción del cliente que adquiere o hace uso del producto o servicio.

La calidad en la atención de salud involucra múltiples dimensiones, incluyendo efectividad, eficiencia y satisfacción, así como algunas condiciones específicas y propias de su ámbito: es referida a estándares, debe ser de costo alcanzable y capaz de producir un impacto demostrable (8). El Instituto de Medicina norteamericano, por su parte, define calidad como “el grado en que los servicios de salud para individuos y poblaciones aumenta la probabilidad de resultados de salud que son consistentes con el conocimiento actual” (9).

Según Diego Gracia, “el término calidad no tiene carácter descriptivo sino evaluativo. Los juicios de calidad no son, por tanto, juicios de hecho sino de valor. La calidad se valora... Más que un valor concreto, la calidad consiste en la realización de los valores positivos de todo tipo y la evitación de los negativos. Le sucede lo mismo que a la ética.... De ahí la relación íntima que existe entre calidad y ética” (10).

Por su parte, la ética, que en forma genérica, puede ser definida como el estudio sistemático de la naturaleza de los valores “bueno”, “malo”, conducta “recta” o “incorrecta” en las relaciones humanas...” (11), aplicada a la medicina y a la investigación, durante el Siglo XX ha devenido en bioética, disciplina que trasciende a la ética médica tradicional y que, como se sabe, abarca las relaciones de todos los profesionales de la salud con los enfermos; más allá de la asistencia, incluye la investigación; y más allá de los individuos, se ocupa de la equidad y justicia en la distribución de los recursos destinados a la salud de las poblaciones.

En el curso de las últimas décadas la autonomía, los derechos y responsabilidades de los pacientes han ocupado un lugar destacado en la indagación bioética. Sin embargo, en las últimas dos décadas ha habido un reconocimiento más explícito de los determinantes externos de las conductas y decisiones de médicos y pacientes, “sobre todo por la estructura, el funcionamiento, la regulación y el financiamiento de los sistemas de salud, tanto de sus profesiones como de sus instituciones” (12). En la actualidad, la bioética se abre a una nueva modalidad que se podría denominar bioética poblacional o colectiva. Ésta “busca trascender el espacio de la atención médica para incorporar al conjunto de los determinantes del estado de salud de la población”, incluyendo los condicionantes socioeconómicos, étnicos y de género (13).

Ética sanitaria

Gracia (10) ha sostenido que la ética sanitaria: “es el intento de introducir los valores en la toma de decisiones sanitarias a fin de incrementar su calidad”. De ese modo, vincula nuevamente la ética con la calidad. Y a continuación lo expresa más claramente diciendo que “el punto de encuentro de estos dos conceptos, ética y calidad, es la teoría de la excelencia... no hay calidad posible sin búsqueda de la excelencia y... la promoción de la excelencia es el objetivo propio de la ética. Por consiguiente, ... la ética es componente indispensable de todo programa de promoción de calidad”.

Calidad, ética y atención psiquiátrica

Los temas que aborda la ética médica contemporánea son numerosos y han sido objeto de diversas publicaciones (14-16). Sin embargo, para centrar este comentario en aspectos éticos y de la calidad de la atención psiquiátrica, he elegido tres temas, que pueden servir como ilustración de algunos de los desafíos que enfrenta la psiquiatría actual. Son éstos los siguientes:

Derecho a la atención psiquiátrica y de salud mental

Tradicionalmente la concepción dualista, que separa la medicina “somática” de la medicina “mental”, ha servido para discriminar el financiamiento, la cobertura y el acceso a servicios, inclusive los más básicos, entre ambas clases de enfermos. Dicha discriminación se ha basado históricamente en argumentos sobre la presunta vaguedad de las definiciones de caso, las dificultades para hacer diagnósticos precisos y la ausencia de evidencia de tratamientos efectivos (17). Todas esas alegaciones han quedado progresivamente desvirtuadas, pero la enorme brecha que existe en el acceso a una atención psiquiátrica razonable subsiste tanto en los sistemas públicos como privados.

Así como el acceso a los servicios de salud es dimensión básica de la calidad de éstos, la equidad en la asignación de recursos que garanticen dicho acceso es considerada un derecho de las personas, basado en un principio ético de justicia. Así ha sido reconocido en las bases conceptuales que fundamentan la Reforma a la Salud en Chile. En un documento reciente, por ejemplo, se expone lo siguiente (18): “La salud es un derecho social que el Estado debe garantizar, dado que el derecho a la protección de la salud es una cuestión ética...”. Más abajo agrega: “El acceso a los servicios de salud constituye un componente esencial de la calidad de vida”.

En el mismo documento se define la equidad como “un esfuerzo para otorgar los servicios en igualdad de condiciones de oportunidad, calidad y protección financiera, con directa relación a las necesidades de salud”. Y luego declara: “De poco sirve ampliar el acceso a los servicios si no se asegura su calidad”.

Estos fundamentos, sin embargo, se han traducido en un número muy limitado de condiciones psiquiátricas incorporadas al listado inicial de las prestaciones que el Plan AUGE, a pesar de la enorme carga social y económica que las enfermedades mentales significan para ésta y cualquiera sociedad.

Como lo sostiene Fleck (19), la asignación de recursos en salud “no es sólo un problema económico, de gestión, organizacional o tecnológico”, que se corrige por medio de incentivos económicos y reestructurando los servicios. Se trata, más bien, de “un problema fundamentalmente moral y político”. Por consiguiente, las soluciones se encuentran a través de un debate público informado, que sirva para arribar a consensos democráticos. De hecho, así ha ocurrido en lo que respecta al citado Plan Auge en nuestro país, porque algunas de las condiciones que fueron incluidas en el listado de 56 prestaciones no cumplen con los criterios técnicos que se fijaron al establecer las necesarias prioridades.

Es posible que en lo que respecta a la priorización de las enfermedades mentales no haya existido suficiente debate, debido a que los enfermos mentales y sus familiares carecen de una voz suficientemente potente ante la opinión pública y las autoridades. Pienso, como muchos colegas, que a nuestra Sociedad le cabría un rol más activo en representar las necesidades de salud mental y de atención psiquiátrica de calidad para nuestra población.

Desafíos éticos de trabajar en sistemas de salud deficitarios

Los médicos clínicos, incluyendo a los psiquiatras, suelen enfrentar serios dilemas éticos al tener que trabajar en sistemas de salud que no permiten satisfacer de manera razonable, o, inclusive, mínima, las necesidades de sus pacientes.

En situaciones de escasez de recursos, lo que es “razonable” depende en parte de lo que está disponible. No obstante, como lo ha señalado Morreim (20), el médico siempre debiera entregar sus mejores esfuerzos, destrezas y competencia al paciente, contribuyendo, además, a asegurar los recursos necesarios y combatiendo aquellas reglas que impiden una distribución justa o que no consideran de manera adecuada las necesidades de pacientes individuales.

Esta posición, sin embargo, se encuentra con la realidad de diversos sistemas de salud con falencias precisamente porque son incapaces de garantizar la aplicación de principios éticos básicos respecto de las necesidades de pacientes individuales, favoreciendo, en cambio, a ciertos grupos o colectividades (21).

El dilema de fondo es el de los derechos y necesidades del individuo versus el mayor bien común. La defensa de este último se ha traducido, en la medicina corporativizada contemporánea, en la promoción de la eficiencia, como dimensión fundamental de la calidad y principio ético prioritario. Los proponentes de la mayor eficiencia sostienen que las decisiones basadas en el costo-efectividad no sólo aseguran mayores beneficios económicos, sino evitan prácticas arbitrarias (como la discriminación respecto de ciertos grupos, por ejemplo los de mayor edad), contribuyendo así a una convergencia entre eficiencia y justicia.

Por otra parte, los críticos del argumento eficientista señalan que, por el contrario, las prácticas guiadas por la eficiencia tienden a favorecer las condiciones y tratamientos que requieren menores recursos (“economicismo”). A su vez, los sistemas de salud administrada favorecen tratamientos más baratos, menos intensivos y tienden a definir la calidad sobre la base exclusiva de duración y costo, imponiendo limitaciones que mejoran las eficiencias, a veces a costas de la eficacia (21).

En la búsqueda de equilibrio entre eficiencia y justicia es necesario estar consciente que ciertos sistemas de salud pueden comprometer la integridad moral del médico, particularmente cuando se establecen incentivos económicos para que éste evite dar cierto tipo de información, o indicar ciertos exámenes o tratamientos, fundamentalmente por consideraciones de costos. Del mismo modo, cuando el sistema bajo el cual se desempeña es incapaz de ofrecer una calidad mínima razonable (7).

En resumen, coincidimos con Green y Bloch (21) al concluir que:

Evaluación de la calidad de la atención psiquiátrica

El sociólogo médico Elliot Freidson, sostuvo que “una profesión es un grupo ocupacional que se reserva la autoridad de evaluar la calidad de su propio trabajo” (22). Las profesiones se ganan esa autoridad, en parte, según Freidson, mediante la relación de confianza con el público al cual sirven. De ese modo, existe un estrecho vínculo entre la identidad de los profesionales y las reglas auto regulatorias por medio de las cuales se aseguran esa confianza. Para las profesiones, entonces, ética e identidad son inseparables (23).

Uno de los cambios importantes de las últimas décadas, especialmente debido a la práctica de la medicina en grandes organizaciones, públicas y privadas, es la progresiva limitación de la capacidad de la profesión para autorregularse en materias éticas y, concomitantemente, la creciente desconfianza del público en dicha capacidad.

Paralelamente, en parte como consecuencia del interés de los diversos grupos profesionales por mejorar la calidad de la atención clínica, y en parte debido a la presión de las organizaciones de salud por estandarizar procedimientos a fin de disminuir la variabilidad y los costos asociados, diversos grupos profesionales han desarrollado guías clínicas aplicando la metodología de medicina basada en evidencia, pautas de evaluación, indicadores y técnicas de mejoramiento continuo de la calidad (25).

Existe una abundante y compleja literatura sobre las diferentes estrategias utilizadas para mejorar la calidad de los servicios clínicos, pero no ha sido fácil medir el impacto de los diversos enfoques utilizados. Al parecer, hay que prestar atención a muchos factores y aplicar múltiples estrategias, de manera que se incluyan dimensiones de autorregulación, evaluaciones externas, evaluaciones económicas, desarrollo de la organización, satisfacción de los clientes y otras.

En este contexto, la Asociación Psiquiátrica Americana (APA) ha promovido iniciativas que evalúan la calidad de los procesos y los resultados de la atención psiquiátrica en Estados Unidos (9, 24). La APA ha desarrollado guías clínicas para el diagnóstico y manejo de las patologías más importantes y ha elaborado indicadores de calidad. Tales indicadores debían cumplir con varios criterios: deben ser pertinentes respecto de aspectos significativos de la atención, tanto para los pacientes como para los clínicos; deben ser cuantificables y basados, en lo posible de la evidencia derivada de investigación clínica; deben ser traducibles a la práctica clínica real (24). Aunque se ha medido el grado de cumplimiento con diversos aspectos de las guías clínicas, el impacto global de su aplicación se desconoce.

La evaluación de resultados guarda relación con la efectividad de las intervenciones médicas en el contexto de alcanzar sistemas de atención más eficientes. Su finalidad es ofrecer a los clínicos y pacientes mejor información acerca de los resultados esperables de diferentes intervenciones y, por tanto, las bases para guías clínicas (9). Desde la perspectiva del mejoramiento de la calidad, junto con medir los resultados, es importante medir los procesos mediante los cuales se logran dichos resultados.

La medición de resultados incluye al menos tres componentes (26):

Además de las comparaciones entre diferentes intervenciones (ejemplo, tratamiento hospitalizado versus ambulatorio), y su costo beneficio y costo efectividad, el impacto de nuevas tecnologías y otras, se ha estudiado el impacto que tales intervenciones puedan tener en la calidad de vida de los pacientes y sus familias, así como la participación, involucramiento y satisfacción de aquéllos con las estrategias aplicadas.

Conclusión

La bioética tiene sus orígenes en la relación especial que se genera entre el enfermo y quien lo cuida. La gestión de calidad, en la necesidad de las organizaciones de producir satisfacción y fidelidad en sus clientes. La primera usa como procedimiento el análisis crítico de posibles conflictos valóricos, y como instrumento, el diálogo; la segunda, las técnicas de la gestión, en particular el mejoramiento continuo. La bioética procura abordar sin dogmas los dilemas propios de la vida, la muerte, la salud. Con la calidad buscamos asegurar la satisfacción de los clientes usuarios y con ello, la sobrevida de las organizaciones que prestan los servicios en que se presentan tales dilemas.

En ese contexto podemos visualizar calidad y ética como partes de un continuo, que se interrelacionan de manera insoslayable. Para que esa relación signifique, además, potenciamiento mutuo, cuando centramos nuestra atención en satisfacer las necesidades de nuestros pacientes/clientes, también deberemos hacer el esfuerzo por reflexionar y actuar sobre la base de lo que, en palabras de Lolas, es “apropiado, adecuado y justo” (27).

Referencias

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2. Chomalí M. Calidad de la atención. Un imperativo ético para el adecuado manejo de los recursos en salud. Revista de la Asociación Gremial de Clínicas, Hospitales y otros Establecimientos Privados en salud 2001; 3: 16-18

3. Balducci L, Meyer R. Spirituality and Medicine: A Proposal. JMCC 2001; 8:368-376

4. Pellegrino E. The commodification of medical and health care: the moral consequences of a paradigm shift from a professional to a market ethic. J Med Philos 1999; 24: 243-266 (Medscape)

5. Parker J. Patient or customer? Collegian 1999; 6: 16-23 (Medscape)

6. Trotter G. Against customer service. J Emerg Med 1998;16:227-234 (Medscape)

7. Newman J, Dunbar D. Managed care and ethical conflicts. Manag Care Q 2000; 8: 20-32 (Medscape)

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9. Battaglia J. Measuring outcomes in psychiatry. APA, 53d Institute on Psychiatric Services. October 10, 2001 (Medscape)

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11. Abelson R, Niesen K. History of ethics. En: Edwards P. (Editor), Encyclopedia of Philosophy. New York, MacMillan 6 Free Press, 1972

12. Casas Zamora JA. Los retos de la Bioética en América Latina: equidad, salud y derechos humanos. En: Lolas F (Ed.) Bioética y cuidado de la salud. Equidad, calidad, derechos. Santiago de Chile, 2000. Programa Regional de Bioética, OPS-OMS. Serie Publicaciones, 2000

13. Callahan D. La inevitable tensión entre la igualdad, la calidad y los derechos de los pacientes. En: Lolas F (Ed.) Bioética y cuidado de la salud. Equidad, calidad, derechos. Santiago de Chile, 2000. Programa Regional de Bioética, OPS-OMS. Serie Publicaciones, 2000

14. Singer PA. Medical ethics (Clinical review). BMJ, 2000 (Medscape)

15. Lolas F (Ed.) Bioética y cuidado de la salud. Equidad, calidad, derechos. Santiago de Chile, 2000. Programa Regional de Bioética, OPS-OMS. Serie Publicaciones, 2000

16. Lolas F. Bioética y medicina. Santiago, Editorial Biblioteca Americana, 2002

17. Green SA. An ethical argument for a right to mental health care. Gen Hosp Psychiatry 2000; 22: 17-26

18. Artaza O. Derechos Humanos y Reformas a la Salud. Asuntos Públicos. Org. Informe Nº 254. 13/09/2002.

19. Fleck L. Just health care rationing: a democratic decision making approach. Univ Penn Law Review 1992: 140: 1597-1636. Citado por Green y Bloch (21)

20. Morreim E. Cost containment: challenging fidelity and justice. Hastings Center Report 1988: 18: 20-25. Citado por Green y Bloch (21)

21. Green SA, Bloch S. Working in a flawed mental health care system: an ethical challenge. Am J Psychiatry 2001;158:1378-1383

22. Freidson E. Citado en (23)

23. Smith R, Hiatt H, Berwick D. Shared ethical principles for everybody in health care: a working draft from the Tavistock Group. BMJ 1999; 318: 248-251

24. Korn ML. Evaluating the quality of psychiatric practice. APA, 53d Institute on Psychiatric Services. October 10, 2001 (Medscape)

25. Grol R. Improving the quality of medical care: building bridges among professional pride, payer profit, and patient satisfaction. JAMA 2001 286: 2578-2585

26. Maloney K, Chaiken B. An overview of outcomes research and measurement. J Healthcare Qual 1999; Nov/Dec. Disponible en URL: http://www.allenpress.com/jhq/084/084.htm

27. Lolas F. Bioética y antropología médica. Santiago, Mediterráneo, 2000

Correspondencia:
Marcelo Trucco B.
Luis Thayer Ojeda 133, Of. 103 B
Providencia
E-mail: mtrucco@achs.cl

Artículo basado en una ponencia del autor, presentada en el Congreso de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía, Valdivia, Octubre de 2002.

Recibido: abril de 2003
Aceptado: septiembre de 2003