Rev Chil Neuro-Psiquiat 2004; 42(2): 75-80

EDITORIAL

Desafíos en Psiquiatría

Challenges in Psychiatry

Andrés Heerlein

Miembro del Comité Editorial

Despite the significant advances experimented by neuroimaging, neurobiology and psychopharmacology in the last decades, the development of some areas of psychiatry seem to be more complex than the rest of medicine. Psychiatric diagnosis, psychotherapy and the delimitation of mental disorders from abnormal behaviours are difficult matters and should be improved by the integration of biological, psychosocial and philosophical knowledge. Psychopathology and biography are still fundamental tools for clinical and forensic psychiatry. However, the ethical problems of conflict of interests, confidentiality, public overexposure and reliable clinical research and publications seem to be the most important and urgent challenges of psychiatry in the next decades.

Key words: advances, neuroscience, psychopathology, psychotherapy, ethics

En las últimas décadas la medicina clínica ha experimentado notables avances metodológicos, tecnológicos y científicos, evidenciando un importante progreso en los principales indicadores de salud. Especialidades como la cirugía, la cardiología o la radiología, entre otras, han experimentado revolucionarias transformaciones en sus métodos diagnósticos y terapéuticos, incrementando en forma significativa la confiabilidad de la práctica médica y el bienestar de nuestros pacientes. El progresivo desarrollo de la así denominada Medicina basada en la Evidencia ha permitido objetivar y homogenizar la terapéutica médica, ayudando a discriminar entre tratamientos altamente eficaces, menos eficaces o ineficaces. La elaboración de sistemas diagnósticos operacionales, normas estandarizadas y pautas o guías clínicas ha permitido potenciar y difundir ampliamente los avances del conocimiento diagnóstico y terapéutico, favoreciendo el ejercicio racional y confiable de la medicina. La psiquiatría también se ha visto favorecida por este desarrollo, aumentando su objetividad, su estabilidad diagnóstica y su eficiencia terapéutica. No obstante, existen importantes áreas de la psiquiatría que no han logrado demostrar avances equivalentes.

La psiquiatría es una especialidad médica de alta complejidad, que obtiene sus conocimientos de diversas fuentes, como lo son las ciencias naturales, las ciencias sociales y disciplinas afines. Así mismo, la psiquiatría es la especialidad médica históricamente más cercana al humanismo y al pensamiento filosófico. La naturaleza multidimensional de la psiquiatría y de su principal objeto de estudio, la conducta humana, hacen que sus procedimientos diagnósticos y terapéuticos sean especialmente complejos, heterogéneos, variables y, según algunos autores, poco confiables. Tal vez sea ésta la explicación acerca del porqué nuestra especialidad ha revelado, en ciertas áreas, un avance menos consistente que el exhibido por otras especialidades médicas.

En el ámbito diagnóstico, las ciencias naturales están aportando valiosos conocimientos acerca del funcionamiento del cerebro y de la conducta normal y anormal, gracias al desarrollo de las neuroimágenes morfológicas y funcionales, de la psiconeuroendocrinología, de la medicina molecular, de la psicofarmacología, del análisis de tejidos post-mortem y de los estudios genéticos de las principales enfermedades psiquiátricas. De este modo la psiquiatría actual esta en condiciones de realizar con elevada confiabilidad el diagnóstico diferencial entre una Pseudodemencia Depresiva y una Enfermedad de Alzheimer, o entre un Trastorno Depresivo Mayor y un Trastorno Obsesivo Compulsivo. Así también, este tipo de tecnologías ha permitido la postulación de nuevos endo-fenotipos o subcategorías diagnósticas, basadas en neuroimágenes funcionales e indicadores biológicos, que tal vez ayuden a incrementar la especificidad y sensibilidad de las actuales categorías diagnósticas y la calidad terapéutica (1).

En el ámbito neuro-psicopatológico, las neuroimágenes funcionales han llegado a tal nivel de desarrollo, que, por ejemplo, permiten discriminar recuerdos verdaderos de falsos recuerdos, o identificar fenómenos negados a la propia conciencia, como lo son los prejuicios raciales inconscientes. Esta notable evolución del conocimiento sobre el funcionamiento cerebral humano ha favorecido a nuestra especialidad, tanto en sus aspectos básicos, clínicos como también forenses. No obstante, el fuerte desarrollo de la investigación psico-biológica lleva a pensar que, tal vez, en un futuro próximo, el diagnóstico psiquiátrico vaya a poder prescindir completamente de sus otras fuentes de conocimiento, como lo son las ciencias sociales, la psicopatología y las disciplinas afines. Sin duda esta propuesta resulta –para algunos– muy atractiva. No obstante, no nos parece que sea realista, ni que se pueda generalizar a todo el complejo mundo de la psiquiatría clínica y forense. Pensamos que la psicopatología trasciende con creces el ámbito del diagnóstico psiquiátrico, enriqueciendo y retroalimentando los mas diversos ámbitos de la cultura, como lo son la neurofisiología, la psicología, la sociología, la justicia y hasta incluso el arte. En el ámbito meramente psiquiátrico, observamos que la psicopatología es una disciplina indispensable en casi todas los estadios de la práctica psiquiátrica, incluída la investigación básico-clínica. Así por ejemplo, en el plano neuro-psicopatológico, aún no sabemos que son realmente las alucinaciones acústicas verbales de nuestros pacientes psicóticos, y si corresponden a trastornos de la percepción, a trastornos del pensar o a trastornos de la Conciencia del Yo (2). No cabe duda que una respuesta psicopatológica a esta elemental pregunta no sólo traería enormes beneficios a la clínica psiquiátrica, sino también a la neurofisiología, la neuropsicología y a la psicofisiolgía. A nuestro juicio, preguntas tan simples como ésta no podrán ser respondidas sin ayuda de la psicopatología. Porque parece muy improbable que se desarrollen tecnologías capaces de identificar procesos como Conciencia del Yo. De hecho, la mayoría de los principales constructos utilizados por la psiquiatría, como son, por ejemplo, los conceptos de “identidad”, “voluntad”, “motivación”, “personalidad” o “empatía” son fenómenos imposibles de imaginar en una localización cerebral específica. ¿Acaso llegará el día en que podremos prescindir de ellos?

Conviene recordar que el diagnóstico psiquiátrico cumple dos funciones fundamentales , cuales son, clínica y forense. La psiquiatría forense ha constituido una inagotable fuente de conocimiento psicopatológico, que ha venido a enriquecer en forma sustantiva el diagnóstico psiquiátrico-clínico. Junto a la psiquiatría clínica, la psiquiatría forense favoreció el desarrollo de la psicopatología como una disciplina independiente, con objetivos mucho más amplios que los puramente diagnósticos. Este desarrollo ha conducido a importantes conocimientos fenomenológicos y antropológicos de la naturaleza humana, trascendiendo con creces los límites de nuestra especialidad. Es por ello que –entre otras razones– resulte poco razonable apoyar una simplificación del diagnóstico psiquiátrico sólo a la dimensión de las ciencias naturales. Recientemente hemos sido testigos de casos clínicos y forenses en que algunos psiquiatras han intentado prescindir de la psicopatología y de las metodologías diagnósticas tradicionales en sus conclusiones, apoyándose solamente en las neuroimágenes. Esto suele producir gran impacto sobre los pacientes o sobre los jueces que conducen las causas. Sin embargo, todos conocemos las limitaciones de las neuroimágenes funcionales, que no pueden dar cuenta de problemas mentales complejos, como lo son por ejemplo, la conciencia, la voluntad o el juicio. Sería ingenuo pretender que ciertas tecnologías vayan a superar a la psicopatología en la determinación de culpabilidad, imputabilidad, veracidad o honestidad. Si bien existen algunos reportes aislados sobre alteraciones órbitofrontales en personalidades antisociales, resulta poco creíble que las neuroimágenes nos van a explicar la conducta homicida, la inmoralidad o la delincuencia “in toto” (3). Evidentemente estos fenómenos trascienden con creces al mundo biológico, demandando un estudio multidisciplinario. De la misma forma, en psiquiatría clínica es muy improbable que complejos fenómenos psicopatológicos como lo son los fenómenos a deaux, los fenómenos colectivos (crisis de pánico, crisis de koro, suicidios ampliados), la patología transcultural y los fenómenos psicopatológicos asociados a la biografía, como el duelo, etc., vayan a poder ser explicados sólo desde la perspectiva biológica.

Es claro que el diagnóstico psiquiátrico no va a poder prescindir del conocimiento proveniente de la psicopatología y las ciencias sociales. Porque el diagnóstico psiquiátrico es esencialmente longitudinal, y se debe apoyar en la biografía. Ejercer la psiquiatría sin considerar la biografía y la psicopatología del paciente es como practicar la cirugía sin conocer la anatomía. Estudios recientes han demostrado que tanto el curso, la evolución, la respuesta terapéutica como la suicidalidad de diferentes trastornos del ánimo varían significativamente si hay o no antecedentes de traumas infantiles (4). Así por ejemplo, Nemeroff y cols. demuestran que la depresión crónica con antecedentes traumáticos en la infancia presenta una evolución y requerimientos terapéuticos muy diferentes a cuando no hay antecedentes traumáticos en la biografía (5). Todo psiquiatra clínico aprende desde muy temprano que no va a poder ejercer bien su oficio sin conocer la biografía o la psicopatología del paciente. Ambos elementos constituyen los pilares sobre los que descansa el diagnóstico psiquiátrico, y no parecen ser reemplazables. El perfeccionamiento de la metodología diagnóstica constituye uno de los principales desafíos para la psiquiatría de las próximas décadas; pero este no sólo debe considerar los conocimientos provenientes de la biología sino que debe preservar y perfeccionar las fuentes provenientes de la psicopatología, de la psicología y disciplinas afines. El diagnóstico psiquiátrico es un constructo bio-psico-social, y no tiene porque ser homologable al diagnóstico de las otras especialidades médicas. Así como ocurre con la Psicopatología, su campo de operaciones y su relevancia trasciende con creces a la medicina, incursionando en casi todos los ámbitos de la cultura. Esto los hace particularmente interesante, ya que su desarrollo y perfeccionamiento va a enriquecer no sólo a la medicina, sino que a muchas áreas del conocimiento humano.

En relación a las psicoterapias, es importante señalar que son escasos los autores que se atreven hoy en día a sugerir una terapéutica psiquiátrica sin estas herramientas. Tanto los estudios de tratamiento agudo como los de tratamiento profiláctico insisten en destacar los beneficios de asociar un tratamiento psicoterapéutico a la farmacoterapia (5). En diversas patologías, las psicoterapias han demostrado una eficacia terapéutica superior o similar a las terapias farmacológicas (6). Sin embargo, cada vez más autores destacan la necesidad de confiar sólo en tratamientos o procedimientos de eficacia demostrada, adoptando la metodología de la medicina basada en la evidencia (7). Ya no parece posible apoyar una determinada corriente psicoterapéutica sin que existan evidencias confiables de eficacia. De hecho, en medicina ya no queda casi ningún procedimiento terapéutico que no esté realizando esfuerzos serios por adaptarse al paradigma de la medicina basada en la evidencia. Pensamos que justamente éste será el principal desafío de las psicoterapias en la siguiente década. Urge estimular la investigación psicoterapéutica, la que debe estar dispuesta a someterse a estudios comparativos rigurosos. Así mismo, la psiquiatría deberá responder con evidencias empíricas las preguntas sobre la relación diagnóstico- tipo de psicoterapia, intentando incrementar la especificidad, eficiencia y eficacia de las diferentes psicoterapias.

Psicopatología y psicoterapia son los puentes que han relacionado históricamente a la psiquiatría con las ciencias sociales y la filosofía (7). De esta fructífera relación ha surgido un caudal de conocimientos que sin duda han modificado a nuestra especialidad, nuestra cultura y nuestra forma de vivir. No obstante, importantes conceptos psiquiátricos se han ido incorporando al lenguaje común, de forma tal, que hoy conceptos como “identidad”, “ser”, “afecto” o “personalidad” son utilizados erróneamente como si fueran entidades simples y muy bien definidas. La aproximación filosófica a la psiquiatría nos revela claramente que esto no es así y que debemos multiplicar nuestros esfuerzos por aumentar la claridad de nuestros conceptos y la nitidez de nuestras definiciones básicas. Pensamos que las contribuciones de la filosofía a la psiquiatría no son prescindibles ya que tanto nuestro lenguaje, nuestro marco teórico, nuestros fundamentos y la respuesta a nuestras principales interrogantes, como lo es, por ejemplo, el problema cuerpo-mente, dependen de una claridad conceptual básica, de una real comprensión de los fenómenos. Constituye un gran desafío para la psiquiatría moderna lograr preservar sus raíces, rescatando de un eventual olvido a importantes autores como K. Jaspers, V. von Gebsattel, E. Kretschmer, W. Janzarik , E. Erikson, M. Heidegger o H. Ey, entre muchos otros psiquiatras y filósofos que correspondería mencionar. Las iluminadoras contribuciones de estos autores en campos como el de la fenomenología y antropología psiquiátrica, la depresión, de las obsesiones, del delirio, de la personalidad, la identidad o la existencia humana conservan intacto su valor y su relevancia, y no deben ser olvidadas. El adecuado resguardo de las bases históricas y filosóficas de una disciplina son, a nuestro juicio, pilares fundamentales para garantizar su buen desarrollo.

Sin duda la psiquiatría enfrenta numerosos desafíos en los próximos años. En el ámbito de la psiquiatría social deberemos continuar luchando contra la discriminación y estigmatización de nuestros pacientes, contra el trato desigual que reciben las enfermedades de nuestra especialidad en las coberturas de planes médicos de las aseguradoras, etc. Así mismo, constituye un particular desafío aumentar la participación de nuestros pacientes en su propio destino mediante agrupaciones virtuales, correspondencia organizada, etc. La comunidad debe colaborar en la preservación y fomento de la salud mental, y es indispensable aumentar su nivel de compromiso con esta causa. Particular atención deberá recibir el progresivo aumento de las tasas de suicidio y adicciones para ambos sexos en nuestro medio. Estos problemas se están transformando en un verdadero desafío para psiquiatras, psicólogos y para toda la comunidad.

Pero tal vez sea el problema ético uno de los principales desafíos que la psiquiatría deberá superar en los próximos años. En épocas recientes hemos sido testigos de como se han ido multiplicando los conflictos éticos en nuestra especialidad. Importantes temas como el de la confidencialidad, el de los conflictos de intereses, el de la sobreexposición pública o el de la falta de credibilidad y confiabilidad de la información clínico-farmacológica ocupan actualmente los principales foros de discusión profesional (8). Con cierta sorpresa hemos podido constatar que las posiciones en torno a estos temas son muy desiguales, y muchas veces contradictorias, debilitando no sólo nuestra imagen profesional sino también nuestra identidad profesional. Debemos iniciar –en forma seria, conjunta y respetuosa– un profundo análisis sobre los antecedentes, causas y proyecciones de nuestras convicciones y/o contradicciones éticas, intentado alcanzar consensos que fortifiquen, revitalicen y enriquezcan los fundamentos éticos de nuestra especialidad. Posteriormente, junto con velar celosamente por el cumplimiento de lo acordado, deberemos saber transmitir estos consensos a todos nuestros colegas, especialmente a las generaciones jóvenes, de modo de garantizar el día de mañana una psiquiatría que sea capaz de satisfacer adecuadamente las crecientes demandas de nuestra sociedad.

En síntesis, podemos concluir que los desafíos de la psiquiatría son numerosos y muy complejos. Las responsabilidades y obligaciones que los psiquiatras tenemos para con la sociedad son mayores. Desde la delimitación de lo que es un trastorno mental y la definición de normalidad o anormalidad psíquica hasta la selección de la mejor estrategia diagnóstica, terapéutica y profiláctica de la patología mental y sus consecuencias, la psiquiatría se enfrenta a ineludibles responsabilidades que nos comprometen íntimamente con el desarrollo de nuestra comunidad.

Referencias

1. Lenox R, Gould T, Manji H. Endophenotypes in bipolar disorder. Am J Med Genet (Neuropsychiatric Genetics) 2002; 114: 391-406

2. Stanghellini G, Cutting J. Auditory verbal hallucinations – breaking the silence of inner dialogue. Psychopathology 2003; 36: 120-128

3. Spence S, Hunter M, Harpin G. Neuroscience and the will. Current Opinion in Psychiatry 2002; 15: 519-526

4. Dube S, Anda R, Felitti V, Chapman D, Williamson D, Giles W. Childhood abuse, household dysfunction and the risk of attempted suicide throughout the life span. JAMA 2001; 286: 3089-3096

5. Keller M, Mc Cullough JP, Klein DN, Arnow B, Dunner DL, Gelenberg AJ, Markowitz JC, Nemeroff CB, Russell JM, Thase ME, Trivedi MH, Zajeka J. A comparison of nefazodone, the cognitive behavioral-analysis system of psychotherapy, and their combination for the treatment of chronic depression. N Engl J Med 2000; 342: 1462-1470

6. Abbass A, Gardner DM. Psychotherapy and medication options for depression. Am Fam Physician 2004; 69: 2071-2074

7. James P. Philosophical and ethical issues in psychotherapy. Current Opinion in Psychiatry 16(6): 685-689, November 2003

8. Nogales-Gaete J, Tagle P, Godoy J, Heerlein A, Sanchez-Vega J, Ivanovic-Zuvic F, Selman JM, Salinas R. Conflicto de interés: una reflexión impostergable. Rev Chil Neuro-psiquiat 2004; 42: 9-21

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