Rev Chil Neuro-Psiquiat 2004; 42(1): 43-48

ARTÍCULO DE OPINIÓN

 

Reflexiones sobre la formación de un neurólogo clínico en Chile: la obligación de hacer lo mejor que podamos

A view of training neurologists in Chile: we should be doing our best

 

Gonzalo Álvarez

Departamento de Ciencias Neurológicas, Universidad de Chile.
Servicio de Neurología, Hospital del Salvador - Santiago.

Dirigir correspondencia a:

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The training of clinical neurologists in Chile could be improved by introducing structural changes. It would be unacceptable not to try, although progress may be slow. The first of these changes would be to lengthen the present training period of three years in order to include, among other things, a more solid basis in Internal Medicine. It must always be borne in mind that our trainees are steeped in the passive attitude, intrinsic to the whole Chilean educational system, of expecting to be taught rather than actively seeking to learn by themselves. Creativity and energy are needed to foster periodic exchanges of trainees between centers whose different strong points offer desirable experience not available in all locations. Although classical neurology, usually seen in hospital wards, remains most important, equal time should be given over to ambulatory pathology. Certain aspects should be carefully pondered: pediatric neurology, psychiatry, neurosurgery, neuro-ophthalmology, neuropathology, and basic neuroscience.

The need to devote separate time to some of these is questioned, e.g., imaging, neuropediatrics, psychiatry, neurosurgery, and neuropathology. Time should be devoted to defining how much of each a neurologist needs; it should be possible to regroup them in order to make the best use of available time. Neurological emergencies and basic neuroscience require reflection. Trainees should receive adequate remuneration and ample access to library facilities. Teaching postgraduates is an exacting task which should be undertaken by experienced clinicians aware of their duties in guiding and orienting future neurologists rather than simply securing instruction.

Key words: postgraduate teaching, neurology

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La formación de neurólogos en Chile, sin ser de mala calidad, puede ser mejorada si se introducen cambios estructurales. Lo primero es prolongar el actual período de tres años, para poder incluir entre otras cosas, una estadía en Medicina Interna. Un escollo importante, es la actitud pasiva de nuestros educandos, que tiende a estar a la espera de que se les entreguen conocimientos en vez de buscarlos ellos mismos en forma proactiva. Se requiere voluntad y creatividad para instaurar intercambios periódicos de becados entre diversos centros formadores de manera de aprovechar las ventajas comparativas de cada uno. Sin menoscabar la importancia de la neurología clásica se propone darle más tiempo a la formación en dolencias ambulatorias. Hay capítulos que deben ser abordados: neurología de urgencia, cuidados intensivos, imagenología, electrofisología, neurología pediátrica, psiquiatría, neurocirugía, neuro-oftalmología, neuropatología, anatomía patológica, y neurociencia básica.

La necesidad de dedicarle tiempo aparte a algunos de ellos es cuestionada, por ejemplo, imagenología, neuropediatría, psiquiatría, neurocirugía y neuropatología. Se requiere definir qué se quiere lograr al proveer experiencia en cada una de estas disciplinas, siendo posible reagruparlas para optimizar el corto tiempo total disponible. Neurología de urgencia y neurociencia básica son temas especialmente complejos que requieren dedicación y reflexión. Los becados deben ser adecuadamente remunerados y dotados de facilidades amplias para su desarrollo. Finalmente, se enfatiza la seriedad con que debe emprenderse la tarea formativa por parte de los encargados de los programas, que va mucho más allá que el otorgar mera instrucción.

Palabres clave: enseñanza postgrado, eurología

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Nadie puede pensar que tiene capturada la verdad sobre lo que se necesita para formar un neurólogo clínico. Tan solo el hecho de embarcarse en el tema es una invitación a debatirlo. En ese contexto lo que aquí se expone constituye una reflexión personal del autor. Habrán variadas fórmulas, todas válidas por cierto. Una creencia, muy propia de nuestro medio, es que en materia de formar neurólogos, lo hacemos bien. Y eso, porque pensamos grupalmente que la neurología chilena está muy bien. No vemos contradicción alguna entre esta creencia y el hecho de que practicamente todo lo que leemos está escrito en inglés, y que prácticamente nunca nos encontramos con neurólogos chilenos entre los autores. Tampoco con el hecho de que en nuestros congresos y reuniones afines nos sentamos a mirar a los invitados extranjeros como si fueran gurúes.

La ponencia que sigue se basa en que no obstante todo, esta creencia, al menos en lo que toca a la formación de neurólogos, es potencialmente correcta. Habrá defectos que corregir, sencillos algunos pero también de los otros, pero correcta.

Una reflexión al inicio es que una cosa es la realidad existente en países opulentos y otra la que se da en Chile; que una cosa es estipular condiciones ideales y otra es poder cumplirlas; y finalmente, que el tener en la mano la capacidad de cumplirlas y sin embargo no hacerlo, no tiene perdón de Dios. Nuestros modelos de comparación no tienen por qué ser Oxford, Harvard o Uppsala; tampoco centros de países menos afortunados que el nuestro. Nuestro modelo debe ser lo que potencialmente somos capaces de hacer, ahora.

Algunos autores nacionales (1), han dejado las cosas claras en cuanto a las características que debe tener un centro formador, y no cabe insistir más en el tema.

Pero sí debe cuestionarse sin inhibiciones una restricción que se nos ha impuesto y que no tiene porqué ser vista como una fatalidad irrevocable: el período de formación de tres años, que a todas luces es demasiado corto. En algunos países desarrollados, efectivamente, es tres años; por ejemplo, Estados Unidos (2) pero se llega a ellos después de haber pasado por una sólida experiencia de Medicina Interna o neurociencias básicas o alguna otra experiencia académica afianzadora. En Chile se llega al programa recién salidos de las aulas o después de un generalato de zona. Por consiguiente el aprendizaje de neurología clínica, de suyo exigente y complejo, se inicia sin una preparación previa adecuada. Por ende, se debe gastar tiempo en aprender el ABC de la especialidad, cosa que no se logró en el pregrado.

Ciertamente aprender neurología practicándola, como ocurre en los primeros meses, es la mejor manera de hacerlo, pero obviamente esa tarea no debiera comprender parte de esos preciosos tres años. Claramente, debió haber ocurrido en el pregrado, pero si no es así, el daño es reparable prolongando el período de formación. Reconocidamente, lograr esta extensión no podrá ser tarea fácil, pero tampoco corresponde mirarla como ciencia-ficción. Este logro redundaría en especialistas más competentes, cuya eficacia aumentada beneficiaría a la población con evidente reducción de gastos. Esgrimidos con paciencia y perseverancia, tales argumentos pueden reverberar en el Ministerio de Salud, y con mayor razón en el de Hacienda, institución esta que puede mostrarse permeable cuando se le demuestra que hay dineros fiscales por ahorrar. Unos de los principalísimos temas que deberían mover a la comunidad neurológica, encarnada en su Sociedad científica, es abogar sin claudicaciones ante la autoridad que fuere menester en orden a que el período de formación se extienda a no menos de 4 años, y que una parte del período por ganar se emplee en adquirir conocimientos confiables de Medicina Interna.

El tema del recurso humano que llega a neurología merece algunos comentarios. Tal vez el principal es la actitud del médico en formación como especialista, de ahora en adelante el becado, como habitualmente lo llamamos. Largos años de observación y reflexión han persuadido a este autor que la principal diferencia, probablemente la única, que existe entre el becado chileno y el anglosajón es su actitud frente a la tarea de adquirir conocimientos. El anglosajón sale al encuentro de conocimientos en forma proactiva, afanándose en obtener su perfeccionamiento a través de su iniciativa y esfuerzo, buscando su camino en forma notablemente autónoma. El chileno se atiene pasivamente a una reglamentación, cruzada por rotaciones a plazo fijo, seminarios establecidos, evaluaciones, temáticas regimentadas, y obligaciones que, una vez cumplidas constituyen un límite más allá del cual no necesita esforzarse. Es cierto que todo el sistema educacional chileno tradicionalmente se ha basado en una relación pasiva entre profesor y alumno, en la que el uno enseña y el otro aprende, y por consiguiente resulta fácil culpar a ese factor por tal actitud que, abierta o disfrazada, exhiben nuestros becados. Pero las raíces del asunto son probablemente mucho más profundas y tienen que ver con la diferencia abismante de todo orden que existe entre los países latinoamericanos y las poblaciones anglosajonas. No es fácil definir esa intrincada maraña valórica, filosófica y religiosa que separa a ambas culturas, pero hay historiadores que la consideran la base de nuestro subdesarrollo (3). Como fuere, los becados chilenos aprecian las normas y las directrices más bien rígidas y tienden a desorientarse sin ellas, en tanto que los anglosajones entienden que su perfeccionamiento académico depende de ellos mismos, aceptando la disciplina solo en el plano asistencial.

Otro aspecto que limita el pleno desarrollo de nuestros becados es el económico. Buena parte de ellos se autofinancia sus estudios. Aparte de la odiosa discriminación que esto introduce a quienes no poseen recursos, les impone a los que acuden a la beca la obligación de trabajar en consultas privadas haciendo medicina general fuera del horario exigible, interfiriendo así con el tiempo que deberían tener para estudiar y para curiosear libremente, actividad esta última que puede resultar inmensamente enriquecedora. Algunas universidades remuneran a todos sus becados y otras a algunos, pero lo dicho se aplica a un número sustancial de ellos.

En materia de recursos materiales, no falta paño que cortar. Algunas becas transcurren en hospitales dotados de tecnología muy moderna, otras en hospitales estatales donde no la hay. Pero todos deberían tener acceso a tecnología de punta, por lo menos la disponible en el país. Esto no tiene por qué ser una quimera irrealizable; un sistema ágil de convenios con instituciones que sí poseen estas tecnologías, debería lograr el objetivo deseado sin aumentar costos, y de hecho ya hay mucho camino recorrido en este sentido. De igual forma, un sistema de intercambio de becados entre centros que tienen gran flujo de pacientes y centros que por ser privados tienen escasez, solo requiere creatividad para tornarse en realidad. También requiere tenacidad e infinita paciencia para vencer costumbres venerables y prejuicios arraigados, pero igual no es imposible.

Al proponer programas de especialización en neurología clínica, entendiendo que en todo momento se ha hablado y se hablará de neurología de adultos, surgen visiones diversas, atendibles pero contrapuestas. Por una parte está la tendencia, de raíz profunda, de hacer la vida académica, aquella que da lucimiento, en las salas. Es ahí donde se encuentra la neurología clásica, aquella a la que no podemos renunciar por motivo alguno, con su vasta gama de afecciones emblemáticas aunque poco frecuentes. Por la otra parte está la concentración grande de dolencias del sistema nervioso que se ven y se quedan, en la consulta externa. Tales son las cefaleas, epilepsias, movimientos anormales, demencias, y así. Nos incumbe satisfacer ambos requerimientos dentro del tiempo que se nos da, que según hemos visto es corto, debiendo ser mayor. Un programa bien balanceado debería contener partes iguales de ambos aspectos; en la práctica, para la mayoría de los centros formadores eso significaría aumentar el tiempo otorgado a la consulta externa. Pero como más tiempo no hay (por el momento) ese tiempo debe ser obtenido sacrificando otras actividades. Se sugiere aquí eliminar actividades de corte teórico, más bien escolástico (v.gr. seminarios) y entregarlo a la trinchera del Policlínico. Este idealmente debería ser supervisado al comienzo pero luego autónomo, aunque siempre con un docente experimentado a mano para resolver dudas.

Podría pensarse en una rivalidad entre subespecialidades, que pugnan entre sí por el tiempo del becado, pero probablemente el tema se resuelve atendiendo a las fortalezas de cada centro formador. Estos no son homogéneos en Chile, y cada cual privilegia lo que tiene. Alguno será fuerte en neuro-infectología, otro en neuropsicología, o en epileptología y así. No significa dejar flancos desprovistos, sino algunos más fuertes que otros.

Con todo, hay grandes capítulos que deben ser abordados:

–       Neurología de urgencia
–       Cuidados intensivos
–       Imagenología
–       Electrofisiología
–       Neurología pediátrica
–       Psiquiatría
–       Neurocirugía
–       Neurooftalmología
–       Neuropatología
–       Neurorehabilitación
–       Ciencia básica y neuroanatomía
–       (en nuestro medio) Medicina Interna

¿Cuanto de cada uno en el tiempo de que se dispone? Entregar experiencia en urgencias neurológicas es obligación intransable. No es lo mismo que UTI pero se pueden combinar. La infraestructura de cada centro determinará cuanto de esto se puede dar junto con neurología clínica o neurocirugía. Hay centros donde las urgencias neurológicas presentan un escenario preocupante: al no haber neurólogo de urgencia contratado las 24 horas, los becados razonablemente se resisten a ir solos ante la posibilidad de enfrentar responsabilidades médico-legales para las que no están oficialmente capacitados; a la postre terminan con una experiencia insuficiente.

La imagenología a tiempo completo es discutible. La práctica diaria en sala entrega a diario profusión de imágenes. Si las más notables son revisadas, por ejemplo semanalmente, con un neuroradiólogo competente, esto debería ser base suficiente. Solo si un becado, opcionalmente, deseara reforzar o profundizar algún aspecto, se haría deseable una rotación, ni siquiera a tiempo completo, por un servicio de neuroradiología.

En cambio la electrofisiología sí parece exigir una rotación para sí sola, cuya modalidad y duración debe ser decidida por cada centro.

La neurología pediátrica y la psiquiatría como parte del bagaje que deberá llevar consigo el neurólogo de adultos son susceptibles de discusión. Innegablemente se debe tener conocimiento de la miríada de afecciones neuropediátricas y de sus mecanismos de acción, pero solo para saber con certeza que se está frente a uno de ellos. En Chile la neuropediatría está sólidamente establecida, a lo menos en ciudades grandes, y un neurólogo de adultos no necesita equiparse mayormente con ella.

En cambio, la necesidad de interactuar con psiquiatría es una constante insoslayable. Pero aquí se topa con otro problema, nunca adecuadamente enfrentado: ¿qué fin se quiere lograr al impartir psiquiatría a nuestros becados? ¿qué competencias psiquiátricas deberán poseer? El tema amerita reflexión conjunta con colegas psiquiatras, pero en tanto esas interrogantes no sean respondidas y se obtengan seguridades de que nuestros becados recibirán lo que se acuerde, la actual rotación por psiquiatría tiene dudoso valor en relación al tiempo que generalmente se le otorga.

Los becados deben conocer la patología neuroquirúrgica y deben estar al tanto, durante la beca y después, de los variados horizontes que esa disciplina va abriendo, para aconsejar mejor en las opciones de sus pacientes. Pero es muy improbable que largas sesiones en pabellón como tercer ayudante lo acerquen una milésima a las metas que anhelamos para él. Sí debe saber manejar traumatismos del sistema nervioso, sobre todo los moderados.

Neurooftalmología es indudablemente útil, con una condición: que haya un flujo adecuado de pacientes y que los docentes sean competentes en el tema. La rotación no necesita ser larga y probablemente puede ser combinada con otras, pero el tipo de patología que se maneja y la familiaridad que se adquiere en su semiología son de gran valor. En cambio, la inclusión o no de neuropatología en tal programa sin duda desatará controversia; hay quienes la consideran indispensable y hay quienes la consideran superflua, pasando por quienes optan por hacerla opcional. Como fuere, si la va a haber, la condición tiene que ser que haya una colección grande y representativa de diferentes condiciones neurológicas. Cosa diferente es la Anatomía Patológica, cada vez más difícil de obtener en Chile y que no puede sino incluirse. La dificultad de hacer autopsias es un problema que por ahora parece no tener solución, y parece inevitable que por ese lado se ha de cojear.

La neurorehabilitación no existe en Chile, pero es una necesidad que clama al cielo. Porque no existe no puede incluirse en estudios de postítulos pero sí es legitima opción de subespecialidades, con conocimientos y destrezas obtenidas en extranjero. Se debiera infundir la preocupación por este tema al becado, quién debería estar consciente de que existe esta parte de su dominio que solo a veces ha rozado.

No sin cierta timidez hay que tocar el complicado asunto, imprescindible, de ciencia básica. Tiene que haberla, pero cuando, donde, con qué profundidad y en manos de quien, son aspectos difíciles de precisar. No podría destinarse una rotación a tema tan vasto, pero hay que familiarizar en alguna forma al futuro neurólogo con la neurogenética y aspectos pertinentes de biología molecular, por ejemplo. No es posible pensar en otras cosa que proveer fundamentos para que el futuro especialista sepa como y donde buscar, en un mundo como el de neurociencias básicas, que está siempre en vertiginosa evolución. En este terreno, probablemente más que en ningún otro, es la experiencia y contactos del Profesor Encargado los que servirán para orientar al becado para que él busque su camino.

Por otra parte, neuroanatomía no solo no es tema complejo sino que probablemente es bien impartida.

Finalmente, en el tema de contenidos, hay que volver a Medicina Interna. Poniéndose en el caso, desgraciadamente muy plausible, que una prolongación del período de 3 años no va a ser posible en el mediano plazo, hay que ver cómo se imparte Medicina Interna a nuestros becados. Una manera, mutuamente beneficiosa, es que semanalmente o dos veces al mes, los nuestros asistan a actividades docentes de Medicina con becados de esa especialidad, y viceversa, alternándose. Los conocimientos de Neurología de becados de Medicina son deplorablemente pocos y sus casos con ribetes neurológicos son muchos. Las ventajas de una integración periódica y mantenida sin por eso desatender las obligaciones de cada cual son obvias, pero para lograrlo se necesita voluntad por parte de los encargados de ambas partes. La experiencia del autor, que no es poca, indica que aquí hay que vencer resistencias, pero no debiera ser imposible.

Nuestros neurólogos en formación, deben tener no solo una remuneración adecuada sino también una residencia cómoda, sala de estudios con copiosa conexión a Internet, y a bases de datos y bibliotecas virtuales. Carísimas bibliotecas, con multitud de títulos, son deseables pero ya no imprescindibles. Nadie tiene tiempo para hojearlas sistemáticamente, menos el becado. En cambio este sí debe ser entrenado en lectura crítica y en el uso juicioso de la medicina basada en la evidencia. Pero para dar esa formación se necesita alguien que sepa darla.

Algunas reflexiones finales. Es crucial el contacto diario y mantenido de becados con clínicos experimentados. Los becados se pierden con facilidad en la letra chica y para ellos es válido aquello de que los árboles no dejan ver el bosque. Una labor formativa exige orientar y guiar, no solo insistir en instrucción, y quien acepta esa responsabilidad se echa al hombro un fardo pesado. Contribuye a ese peso la obligación de generar en los becados el hábito de la autoformación, que pueda ser mantenida cuando la beca concluya. Eso es fácil de decir y de hecho constituye un enunciado retórico de todos los programas de formación en medicina, pero lograrlo no es tan fácil. Requiere reflexión y planificación docente, bienes a los cuales lamentablemente solemos darles baja prioridad.

La generación a la cual pertenece el autor de estas líneas percibe como nociva la inclinación cada vez más fuerte de apoyarse preferencialmente en la tecnología en desmedro de la clínica. Lo primero que pasa a pérdida es el valor de la anamnesis y la semiología; le sigue la capacidad económica del sistema, cualquier sistema. Lo más dañado es a menudo la sensatez. A diario se vé emplear tecnología tan cara como innecesaria. Es evidente la labor orientadora que deberían desempeñar los docentes, si bien estos desgraciadamente ven su trabajo interferido por el azote que nos amarga la vida, que es el temor a los litigios.

Se decía al inicio que en Chile en general pensamos que la formación de neurólogos la hacemos bien. Pese a todo lo dicho anteriormente creemos que la aserción es potencialmente correcta. Hay cosas que corregir, pero nada que no esté a nuestro alcance. El escollo por vencer más temible es la inercia intelectual y una enconada resistencia a las innovaciones. Pero básicamente, cabe ser optimistas, y mucho.

 

Referencias

1. Nogales-Gaete J, Godoy J, Eurolo J. Propuesta de criterios mínimos, para la acreditación de programas y centros para la formación de especialistas en Neurología, regulados por la Asociación de Facultades de Medicina de Chile (ASOFAMECH). Rev Chil Neuro-Psiquiat 2003; 41: 213-218

2. D’Esposito M. Profile of a neurology residency. Arch Neurol 1995; 52: 1123- 1126

3. Veliz C. The New World of the Gothic Fox. University of California Press 1994

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Correspondencia:
Gonzalo Álvarez
Servicio de Neurología, Hospital del Salvador
E-mail: galvarez@med.uchile.cl

Recibido: enero de 2004
Aceptado: marzo de 2004