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Revista chilena de neuro-psiquiatría

versión On-line ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.42 n.1 Santiago ene. 2004

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272004000100004 

Rev Chil Neuro-Psiquiat 2004; 42(1): 29-36

ARTÍCULO ORIGINAL

 

Conflicto de intereses en la relación clínica

Conflicts of interest in the clinical setting

 

Armando Ortiz-Pommier

Miembro Comité de Ética SONEPSYN.
Departamento de Bioética y Humanidades Médicas, Universidad de Chile.
Centro de Bioética, Universidad del Desarrollo.

Correspondencia a:


The editor of this journal has invited the ethical committee to reflect and express its opinion about conflicts of interest in the clinical setting. We define “Conflict of Interest” and discuss the effect that mismanagement of a conflict of interest could have on the doctor-patient relationship. We conclude that the basic conflict in the clinical setting is the so-called “double-agent” doctor. This issue has been studied in relation to the development of the North-American system of clinical administration: “managed-care” The name managed care describes the two basic functions of the clinician: his role of “caring” for his patients, and therefore to search for the best for each individual; and his role to manage the resources available and to control costs. This new scenario may radically change the future of the medical profession. Doctors have an undeniable responsibility in the development of what may be a new paradigm in the way medicine is practiced, certainly changing the social contract of our profession.

Key words: conflict of interest, double agent, ethics, clinical setting


En una interesante iniciativa, el Editor de esta Revista ha invitado al Comité de Ética de SONEPSYN a reflexionar y manifestar una opinión sobre el conflicto de intereses en la relación clínica. Exponemos una definición de lo que entendemos por conflicto de intereses y la influencia que puede tener esta situación mal manejada sobre la relación médico-paciente. Se proporcionan antecedentes que permiten concluir que el conflicto fundamental en la relación clínica es la llamada “doble agencia del médico”. La bibliografía última en el tema se ha desatado como consecuencia del sistema conocido en Estados Unidos con el nombre de “Managed Care”. Esa expresión se ha traducido de varios modos: en nuestro medio se conoce como Gestión Clínica. La expresión norteamericana es muy precisa, porque en sus dos palabras quiere significar las dos funciones fundamentales del clínico: de una parte, su obligación de “care” y, por tanto, de buscar lo mejor para su paciente, y de otra su condición de “manager”, es decir, de gestor de recursos, y la necesidad de que mire por el control del gasto. Este es el tema de la llamada “doble agencia del médico”. Con este nuevo escenario va a cambiar radicalmente el futuro de la profesión médica, en cuya construcción nos parece que los profesionales tienen una responsabilidad indelegable; planteamos que estamos a las puertas de un cambio de paradigma en la forma de ejercer la medicina. Lo que de todos modos significará un cambio en el contrato social de nuestra profesión.

Palabras clave: conflicto de intereses, doble agencia, ética, relación clínica


 

Introducción

Un aluvión de transformaciones sin precedentes en el entorno de la formación y el ejercicio de la práctica de la medicina han desencadenado, a escala mundial, un intenso proceso de revisión de la autonomía y regulación de la profesión médica y sus relaciones con la sociedad y el estado. El análisis de los factores explicativos de ese cambio y la discusión de la recomposición del equilibrio de poderes entre ciudadanos, políticos y médicos, así como la nueva naturaleza del “contrato social” de la profesión con la sociedad, forman parte de la vanguardia de la aportación crítica de grupos de pacientes, profesionales, expertos y académicos en los países más avanzados.

El futuro de la Profesión Médica: un reto para los profesionales

Éste debiera ser uno de los objetivos de las sociedades científicas: intentar distinguir los futuros deseables y futuros posibles logrando ofrecer una visión de conjunto de cuáles son los nuevos desafíos a los que se enfrenta el profesional médico y abrir el debate y el análisis a fondo, con el fin de que puedan ofrecerse soluciones específicas con el horizonte del final de esta década. Así entendemos esta invitación que nos hiciera el Editor de la Revista Chilena de Neuro-Psiquiatría, y el directorio de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía de Chile (SONEPSYN), a tratar el candente tema de los conflictos de intereses que prevalecen en los distintos ámbitos de la atención de salud y en el ejercicio de nuestra profesión. Específicamente se nos encomendó el análisis del conflicto de intereses en la relación clínica. Como nunca o tal vez como siempre, nuestra profesión está inmersa en sus propias tribulaciones técnicas y éticas, humanas y científicas, y por suerte más recientemente y gracias al advenimiento de la bioética: en los hechos y valores.

Algunas definiciones

Para tratar de precisar y definir claramente cuáles son los conflictos de intereses o intereses en conflicto, que se dan en la relación clínica, explicitemos de qué estamos hablando cuando nos referimos a ello.

Concepto de conflicto de intereses

En su forma más original o primitiva el conflicto es parte natural de las relaciones humanas, puesto que surge de las diferencias e incompatibilidad de intereses, percepciones u objetivos, entre dos o más personas. En opinión de Thompson, se origina un conflicto de intereses en aquellas circunstancias en que el juicio profesional en relación a su interés primario, tal como puede ser el bienestar del paciente para el clínico, o la validez de la investigación para el investigador, o el interés educativo o asistencial, se ve influenciado indebidamente o en exceso por un interés secundario, como puede ser un provecho económico (beneficio financiero) o un afán de notoriedad, prestigio personal o el reconocimiento y promoción profesional (1).

Es conveniente delimitar los elementos de esta definición:

· Juicio profesional: se refiere al proceso de ponderación y toma de decisiones en base a la capacitación propia de su profesión.
· Interés primario: es el que viene determinado por los deberes profesionales, que en el caso del médico es el bienestar del paciente, y en el caso del investigador la obtención de conocimiento válido generalizable (2).
· Interés secundario: se trata de otro tipo de intereses que puede tener el médico o el investigador en su actuación, que no tienen por qué ser ilegítimos en sí mismos, por ejemplo avanzar en su carrera académica, o que incluso pueden ser de índole altruista, por ejemplo: cómo conseguir fondos para ulteriores investigaciones sobre enfermedades “huérfanas” (3).

El problema es que estos intereses secundarios pueden adquirir un grado problemático de influencia en la toma de decisiones.

¿Qué es necesario para que se dé un conflicto de intereses?

En el medio legal anglosajón el término conflicto de intereses se utiliza primariamente en conexión con el término “fiduciario”. El fiduciario es aquel profesional que posee algún tipo de poder, basado en su capacitación especializada, que debe ser usado para el beneficio de otro. Una relación fiduciaria supone dependencia y confianza, y está sujeta a los más altos estándares de conducta (4). En este sentido, la relación médica es un tipo de relación fiduciaria, en la cual el profesional médico ostenta un poder que deberá utilizar para promover el bienestar del paciente (5).

Para que exista un conflicto de intereses deberá existir un tipo de relación fiduciaria, como puede ser la relación médica, la relación docente, la relacion investigadora, etc. Dicha relación tendrá un interés primario claramente definido, que es el que debe dirigir la toma de decisiones. Se establecerá el conflicto cuando en el proceso decisional entran a considerarse uno o varios intereses secundarios (prestigio personal, reconocimiento académico, promoción, incentivos económicos), que pueden determinar acciones alejadas o contrarias a los intereses profesionales primarios.

Ahora bien, hay que tener en cuenta que estos intereses en conflicto no son nunca equivalentes desde un punto de vista ético, ya que la relación profesional entre el médico y el enfermo o entre el investigador médico y los enfermos está fundamentada, tiene su razón de ser, precisamente, en sus intereses primarios (1).

¿Por qué es problemático que se dé un conflicto de intereses?

La presencia de un conflicto de intereses no supone por sí misma que se producirá un desenlace incorrecto éticamente, pero es evidente que incrementa su posibilidad. Además, el que la sociedad constate la existencia de conflictos de intereses no correctamente manejados, mina su confianza tanto en la asistencia médica como en la investigación clínica, y es evidente que la viabilidad futura de ambas depende de esta confianza (6, 7).

El hecho de que haya un conflicto de intereses no quiere decir necesariamente que éste sea moralmente condenable, ya que todo dependerá precisamente de cómo se lleve esta particular situación. Por otra parte, todos tenemos intereses, aunque sea en diferente grado u objeto, y casi no hay actividad humana que en el fondo no pretenda obtener algún tipo de beneficio.

¿Qué pasa con la Relación Clínica?

Dejando de lado los cambios históricos que ha tenido la relación médico-paciente y sobre todo la actual incorporación de múltiples actores a la misma, en una sociedad democrática en la que todos los individuos son, mientras no se demuestre lo contrario, agentes morales autónomos, capacitados para tomar decisiones, con criterios distintos sobre lo que es y lo que no es malo; la relación médica, en tanto que relación interpersonal, no es que pueda ser accidentalmente conflictiva sino que es esencialmente conflictiva (8).

La relación clínica ha cambiado y sufrido importantes transformaciones. Ya es un tópico, lo que ha repetido muchas veces Diego Gracia: “hay muchas razones para pensar que la medicina ha evolucionado en estos últimos veinticinco años más que en cualquier otro período de su historia” (9). Esto ha hecho que la clásica relación médico-enfermo haya cambiado en las últimas dos décadas más que a lo largo de muchos siglos. Sin embargo, a pesar de estos cambios, que no es el momento analizar, sí es importante decir que la relación médico-paciente es una relación fiduciaria, al menos en nuestro medio, es una relación basada en la confianza o confidencia; por lo tanto, el médico es un administrador del bienestar del paciente (2). Sin embargo la irrupción en el mundo sanitario de muchos otros actores, como administradores, auxiliares de servicio, otros profesionales de áreas de la salud, instituciones, etc., no sólo han generado cambios en la relación clínica sino que también se han debilitado más las reglas tradicionales de fidelidad. En particular las empresas financiadoras y los proveedores institucionales han impuesto limitaciones a las decisiones médicas sobre el diagnóstico y las intervenciones terapéuticas. Estos intereses económicos forman parte de la vida diaria de los médicos y sobre todo formarán parte mayor aún en el futuro. La nueva situación establecerá que los médicos deberán mantener lealtad a diversas instituciones así como a los pacientes (10).

Frente a un nuevo entorno laboral, caracterizado por el sostenido aumento del costo de la salud, se han establecido nuevos mecanismos de control, incluyendo pago por adelantado, grupos relacionados con el diagnóstico, revisiones de utilización, acuerdos de proveedor preferido y diversas formas de medicina gestionada; (el managed care está introduciendo gran cantidad de conceptos económicos en la jerga ética, de realidades de implantación todavía incierta en nuestro sistema sanitario, como las enumeradas: prospective payment, diagnosis related group, utilization review, preferred provider arrangements, y otros: fee-for-service, self-referral, etc.) (10). Estos mecanismos a menudo condicionan y reducen la fidelidad del médico hacia el paciente a través de una mezcla de incentivos y medidas disuasorias, que a veces ponen el interés del médico en conflicto con el mejor interés del paciente, produciendo serios conflictos éticos, además de conflictos de fidelidad (2). Todos estos arreglos crean en el médico un incentivo para limitar la atención a los pacientes, situación al menos en principio muy preocupante. El paciente está en una posición muy diferente cuando el médico tiene incentivos para restringir los tratamientos necesarios que cuando el médico tiene incentivos para ofrecer los tratamientos innecesarios. En la última situación, los pacientes pueden obtener otra opinión. En la primera, los pacientes pueden ignorar la necesidad de un tratamiento porque nadie se lo ha recomendado (10).

En este punto de la reflexión, surge la pregunta: ¿Cuál es el principal conflicto de intereses que enfrentarán los futuros médicos o los actualmente en pleno ejercicio de la profesión? La bibliografía última se ha desatado como consecuencia del sistema conocido en norteamérica con el nombre de “Managed Care”. Esa expresión se ha traducido de varios modos al español, como “cuidado dirigido” en Puerto Rico, como “gestión clínica” en España, etc. La expresión norteamericana es muy precisa, porque en sus dos palabras quiere significar las dos funciones fundamentales del clínico: de una parte, su obligación de “care” y, por tanto, de buscar lo mejor para su paciente, y de otra su condición de “manager”, es decir, de gestor de recursos, y la necesidad de que mire por el control del gasto. Este es el tema de la llamada “doble agencia del médico”. Ése es el conflicto de intereses fundamental. Lo cual no quiere decir que no puedan y deban armonizarse ambas dimensiones del acto clínico. Ése es uno de los objetivos de la bioética, ayudar a resolver ese tipo de conflicto de intereses.

Ser médico o hacer de médico en el siglo XXI. El problema de la “doble agencia”

El papel que deben desempeñar los médicos ahora es doble: de médico y de gestor. Veamos esta nueva realidad, no es un tema fácil; es tal vez el tópico más sensible que en la actualidad enfrentan nuestros colegas, no sólo en Chile con su intento de lograr una “verdadera reforma” a la salud, sino en casi todos los países del mundo, en cualquier sistema político y económico; es el tema de los cambios radicales que se vienen dando en el modelo tradicional de práctica médica, basado en la ética hipocrática.

En el ambiente sanitario, y por decirlo en términos cotidianos “en una cafetería de hospital”, los médicos con frecuencia utilizamos el argumento de mirar a los economistas y sus intereses liberales como los principales responsables de nuestras desgracias y desventuras. Explicación que nos parece en principio imprecisa. Intentar acercar la perspectiva del economista y la del médico, que se encuentran perniciosamente enfrentadas en el contexto actual, desde luego que no es tarea fácil, pero coincidamos en que es mucho más fructífero buscar los puntos comunes que ahondar las diferencias entre ambas (11). Pues bien, estabamos en el café: los doctores toman partido, están los nostálgicos que sólo añoran un glorioso pasado y por tanto condenan el presente, y los menos, que pensamos que es nuestra obligación repensar nuestra actividad profesional, proponiendo que quizá ha llegado el tiempo de cambiar el paradigma clásico del ejercicio de la medicina. Y en este enfoque hay entre otros al menos dos aspectos que son relevantes: El problema de la doble lealtad o doble agencia, generado por la presencia de terceros pagadores, y de cómo los conflictos de intereses que de ello surgen debilitan el modelo hipocrático al enfrentarlo a la ética corporativa y por otra parte la necesidad de que el médico asuma su responsabilidad en la distribución de recursos, como estrategia para conservar su autonomía, pero a la vez la necesidad que esto implica de renegociar el contrato entre la profesión y la sociedad.  Y si no somos nosotros mismos, ¿quiénes tomarán el liderazgo para que los principios fundamentales de la profesión no se vean aún más afectados?

El modelo tradicional de práctica médica que prevaleció por veinticinco siglos era el de un paciente que acudía a su médico para que éste actuara como su agente y tomara decisiones a su favor, utilizando para ello un conocimiento avanzado pero con total autonomía. Entre estos dos mediaba el honorario, una forma de honrar a quien ponía su conocimiento al servicio del paciente. Durante la segunda mitad del siglo XX empieza la carrera tecnológica que desbordó a todos los países, incluidos los más ricos y poderosos, y por tanto la capacidad de los hogares de enfrentar por sus propios medios los costos de un evento de enfermedad o accidente; aparecieron los seguros como un mecanismo de protección frente a la probabilidad de ruina financiera, y con éstos desapareció de la relación tradicional el problema de la capacidad de pago. Los seguros no hicieron más que acelerar el proceso de encarecimiento de los servicios de salud, pues ya no había limitantes en la capacidad de pago por parte del paciente, generándose los conocidos problemas del riesgo moral y el facilitamiento de la inducción de la demanda. Surge, entre otras, la dicotomía, que en su aspecto fundamental consiste en que el médico recibe una remuneración adicional que no es conocida por el paciente. Con frecuencia, la dicotomía es injusta para el enfermo el que a menudo sufre una agresión económica o no recibe el tratamiento más adecuado para su condición. También resulta perjudicial para los médicos que rechazan la dicotomía ya que quedan condenados a una situación de inferioridad económica en comparación a aquellos que sí la aceptan. En los lugares en que esta práctica se ha generalizado invariablemente el médico pierde su independencia de juicio y se refieren los pacientes no al colega más competente para ese caso o se sobreutilizan procedimientos o intervenciones. Siempre esta situación es descubierta con el consiguiente descrédito no sólo para los médicos implicados sino que para toda la profesión (2). Puesto que esto no podía seguir indefinidamente así, aparecen los planes de salud integrales, con un control más estricto del gasto médico, control que sólo logran los aseguradores mediante incentivos financieros y no financieros para que el médico racionalice el uso de los recursos de que dispone.

Cualquier mecanismo de distribución de recursos genera el problema de la doble lealtad; la única posibilidad de recuperar la lealtad del médico exclusivamente con el paciente es volviendo a la responsabilidad del paciente por la totalidad del costo de la atención, y es obvio que eso no va a ocurrir. La doble lealtad no es pues un problema generado exclusivamente por el asegurador, sino también por cualquier mecanismo de dispersión de riesgos y costos financieros, cualquiera que sea su escala; y si quedan dudas de ello, baste recordar cómo en nuestro trabajo en instituciones hospitalarias actuales siempre estaba implícita una gran cantidad de restricciones de distinta índole; mucho antes de plantearse la reforma, también observábamos protocolos y nos sometíamos a formularios de medicamentos, aunque no tan estrictos como seguramente serán los que pronto se implementen (11).

Según lo anterior, el problema de la doble lealtad no sería un problema moralmente cuestionable, sino una consecuencia obligada de la evolución de la prestación de servicios de salud; lo que frecuentemente se critica de este problema es más bien algo que se oculta tras él: el fin de lucro, que se hizo evidente con la entrada de la medicina prepagada o el sistema isapre en los ochenta, y pareciera que pronto en el sistema público de salud. Si el fin de lucro per-se no es lo cuestionable, podría decirse que la ética corporativa de estas organizaciones es un instrumento de la ética distributiva para lograr su objetivo de la eficiencia en el gasto en salud.

Volviendo al problema de la doble lealtad, es evidente e inevitable que la práctica médica actual esté condicionada por esta doble lealtad, puesto que el médico es agente simultáneo de dos principales: el paciente y el tercer pagador. Pero más que el tercer pagador, el verdadero segundo principal del médico es el grupo de personas que están asociadas en el fondo de seguros; el tercer pagador no es más que un mediador de esa obligación, y que además cobra por correr un riesgo, al menos en el contexto nuestro.

Los conflictos de intereses generados por la doble lealtad por sí mismos no son más problemáticos que otros tipos de conflictos de intereses, los cuales han existido desde que apareció la remuneración al profesional por sus servicios personales. El problema fundamental con los conflictos de intereses radica en su intensidad (1); cuando el interés secundario es tan fuerte que compromete severamente el interés primario, es evidente que se ha invertido la obligación del agente para con su principal hacia el beneficio de aquél; pero esto puede suceder en cualquier contexto y no es exclusivo de la intermediación con fin de lucro. Por lo tanto nuestra preocupación debe orientarse a controlar la intensidad de los conflictos de intereses, más que el fin de lucro o la simple presencia de tales conflictos.

En síntesis con respecto a este segundo punto, los recursos que el médico utiliza para tratar a su paciente no le pertenecen a éste ni a aquél, sino al grupo de personas que han optado por un esquema cooperativo de protección financiera; el hecho de que la capacidad de pago del paciente desaparezca del acto médico no implica ignorar el costo de oportunidad de las decisiones clínicas, y antes por el contrario, implica una responsabilidad mayor frente a la colectividad, lo cual inevitablemente crea la doble lealtad en el médico: frente a su paciente y frente a los demás beneficiarios de los recursos disponibles (11).

De todo ello, podemos afirmar con carácter de urgencia que el médico asuma su responsabilidad en la distribución de recursos, como estrategia para conservar su autonomía, pero a la vez la necesidad que esto implica de renegociar el contrato entre la profesión y la sociedad. Dicho lo anterior, no queda duda de que el modelo tradicional de práctica médica basado en la ética hipocrática y en la autonomía propia del profesionalismo está actualmente y de manera irreversible condicionado por la doble lealtad del médico; este condicionamiento ha sido visto como una amenaza al profesionalismo, postura que considero es la mayoritariamente adoptada por los médicos nostálgicos; creemos que ello no necesariamente es cierto y que por el contrario la profesión debe asumir los nuevos retos que la doble lealtad supone para poder conservar ese preciado don del profesionalismo.

Si el médico es quien finalmente determina cómo se utilizan las cuatro quintas partes de los presupuestos para salud, y si los individuos ya no llegan al médico por su propia cuenta sino amparados por un tercer pagador, es claro que el médico tiene hoy en día la obligación de hacer una utilización racional de los recursos; si no lo hace, los terceros pagadores lo harán por él: lo presionarán a seguir protocolos, lo someterán a revisión por pares o a segundas opiniones, o finalmente lo obligarán a asumir riesgo financiero bajo contratos de capacitación u otros incentivos monetarios.

Pero no se trata de que el médico se obstine en defender una posición que a todas luces en el contexto actual no es sostenible; en sana lógica, si el médico extiende su principio de justicia a su obligación como distribuidor de recursos, está cumpliendo con una obligación que hoy en día no puede eludir, y está ejerciendo en el micro-nivel lo que el formulador de políticas ejerce a diario cuando toma decisiones de distribución de recursos en el macro-nivel. Pero ello supone inevitablemente tomar decisiones trágicas; restringir el acceso de unos para permitir un mejor acceso a otros, y de este modo contribuir a que los recursos sean usados de manera eficiente sin necesidad de tener un supervisor que le coarta su autonomía a base de desautorizaciones y órdenes incuestionables.

Reaparece aquí el concepto de autonomía como eje del profesionalismo. Evidentemente, en el contexto de restricciones que he descrito, qué mejor manera de recuperar la autonomía profesional que asumiendo de manera racional la responsabilidad en la distribución de recursos. Si el médico no quiere verse vigilado por un extraño, lo lógico es que haga por su propia cuenta aquello por lo cual hoy es vigilado. Pero este cambio de paradigma supone una renegociación del contrato social representado por el juramento hipocrático; el rediseño de las obligaciones del médico frente a la sociedad requiere un proceso en el cual participen los beneficiarios de las decisiones del médico, es decir, los pacientes actuales y futuros; la sociedad debe entender que si espera que sus médicos siempre busquen el beneficio del paciente sin importar el costo, estarán generando un resultado subóptimo en la utilización de los recursos para salud; por esto, la renegociación del pacto social debe comprometer tanto a los profesionales como a la sociedad en general, mediante un proceso democrático, deliberativo y abierto, que considere objetivamente las restricciones presupuestales, la disponibilidad de pagar de los asociados, y la nueva responsabilidad del profesional en el racionamiento.

La renegociación del contrato social no es una claudicación de la ética hipocrática ante la ética distributiva; es más bien una versión ampliada del compromiso del médico con su paciente, que reconoce la responsabilidad del profesional en la adecuada utilización de los recursos de la sociedad. Es el camino lógico y sensato hacia la preservación del profesionalismo que hace irrelevante la amenaza del control externo sobre la autonomía, y que del mismo modo permite construir entre los dos una relación en la que la profesión sale mejor librada y a la vez es consecuente con la búsqueda del equilibrio entre la equidad y la eficiencia, así como en la prestación de servicios de alta calidad; en síntesis, la obligación del profesional sigue siendo frente a su paciente, pero en conexión con los demás pacientes.

Comentarios finales e invitación a dialogar

¿Cómo afrontar el reto de mejorar lo que hemos alcanzado sin renunciar a lo que hemos conseguido?, ¿Cómo debe evolucionar la profesión médica para sobrevivir y para que contribuya a la sostenibilidad de los logros alcanzados haciendo posibles nuevos hitos?, ¿Cómo construir las visiones de futuros deseables y también posibles? Nadie duda de que el milenio ha comenzado con una crisis de los sistemas de salud que no coge a los profesionales desprevenidos, aunque sí erosionados y, a los ciudadanos, irritados e insatisfechos.

Mucho es lo que se habla en los últimos tiempos de la pérdida de confianza del público en la figura del médico y en general en la profesión médica. ¿Qué es de verdad lo que ha sucedido, que se ha transformado en una paradoja? pues “mientras mayor ha sido el desarrollo de la tecnología y la capacidad de la medicina, para resolver algunos problemas de salud, mayor es su situación de desprestigio”; ¿Cuál es en realidad el verdadero privilegio que los médicos sienten que han perdido?: más allá de todas las posibles explicaciones, el privilegio perdido ha sido la confianza. Hay quienes sostienen que todavía la medicina es la profesión más valorada por la población en los países europeos y en muchos otros del mundo entero, y que por tanto la opinión negativa de los ciudadanos se dirige más al sistema sanitario que a los médicos, por no haber cumplido con el objetivo de colocar al paciente en el centro del sistema, burocratizar el sistema, favorecer la falta de información, la generación de listas de espera y la saturación de los servicios de urgencia. Pero, ¿acaso todo esto no nos recuerda con familiaridad, el trabajo hospitalario actual?

Los expertos coinciden en señalar que la relación médico-paciente será en el futuro el eje central del nuevo modelo organizativo. Una relación, a la que, nos guste o no, los médicos deberán adaptarse, debiendo por tanto generar en los profesionales del futuro las actitudes que les permitan ejercer con un nuevo tipo de relación médico-enfermo, más igualitaria, en la que los pacientes son conscientes de su derecho a la información y a la autonomía y no aceptan de sus médicos actitudes paternalistas o autoritarias. Recabar el consentimiento informado de los pacientes, como prueba de que se les ha informado, y no como salvaguarda del médico, deberá tender a ser una práctica cada vez más extendida.

El bioeticista Daniel Callahan (12) propone llevar a cabo un replanteamiento más radical formulando nuevos ideales y direcciones. Si no se hace esto último, la medicina será: “económicamente insostenible, clínicamente confusa, socialmente frustrante y carente de dirección y propósito coherentes”. El informe del Hastings Center (12) sobre “Goals of Medicine”, sugiere que la medicina preste atención preferente a cuatro grandes objetivos:

1. Prevención de la enfermedad, promoción y mantenimiento de la salud
2. Alivio del dolor y del sufrimiento humano causado por los padecimientos de orden interno
3. Cuidado y curación de todos los que tienen padecimientos; y cuidado de los que no pueden ser curados
4. Evitación de la muertes prematuras, y aspiración a una muerte en paz

De tal manera, la crisis que enfrentarán los futuros profesionales tiene más que ver con una crisis de la medicina en sus propios fines, y no sólo ni fundamentalmente en los medios que emplea. Hasta hora los problemas de la medicina actual han sido exclusivamente técnicos y organizativos y se ha dejado de cuestionar los fines y los presupuestos más básicos. El giro de timón deberá orientarnos a los verdaderos fines que tiene la medicina.

Es razonable esperar -que el debate generado en este artículo nos ayude a entender algunos de los cambios que en los próximos años se van a producir tanto en las coordenadas organizativas -en cuya conformación las profesiones pueden intervenir en pie de igualdad con otros agentes del sistema sanitario y de la sociedad, como en la modernización y posicionamiento profesional -a cuya estrategia y definición los profesionales deben sin duda dar una respuesta específica e indelegable.

 

Referencias

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2. Novoa F. Conflicto de intereses en la relación médico-paciente. Panorama Médico 1998; 34: 5-6        [ Links ]

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8. Gracia D. Fundamentos de bioética. Madrid: Eudema, 1989        [ Links ]

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10. Beauchamp TL, Childress JF. Principios de ética biomédica. Barcelona: Masson, 1999        [ Links ]

11. Castaño RA. Medicina Ética y Reformas a la Salud. Marzo 2004. Disponible en URL: http://www.encolombia.com/medicina/academedicina/m-08RAbel.htm        [ Links ]

12. Sánchez MA. Historia, teoría y método de la medicina: Introducción al pensamiento médico. Barcelona: Masson, 1998        [ Links ]


Correspondencia:
Armando Ortíz-Pommier
E-mail: monique@entelchile.net

Recibido: marzo de 2004
Aceptado: marzo de 2004

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