Rev Chil Neuro-Psiquiat 2004; 42(1): 22-28

ARTÍCULO ORIGINAL

 

El conflicto de intereses en medicina: una preocupación de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía (SONEPSYN)

Conflicts of Interest: A Concern of the Society of Neurology, Psychiatry and Neurosurgery (SONEPSYN)

 

Enrique Jadresic, Eduardo Correa

Presidente de SONEPSYN (EJ)
Miembro del Directorio de SONEPSYN y Encargado de Relaciones con la Industria (EC)
Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Campus Norte, Facultad de Medicina, Universidad de Chile (EJ, EC)
Centro de Estudios Bioéticos y Humanísticos, Facultad de Medicina, Universidad de Chile (EC)

Dirigir correspondencia a:

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Medical literature is paying increasing attention to conflicts of interest, mainly although not exclusively from the perspective of the physician-pharmaceutical industry relationship. When interests compete, the possibility of medical judgment being distorted is often not visible at first sight. The likelihood of an unconscious and unintentional self-serving bias, as well as the effects that professional judgment would appear to be influenced, regardless of whether it is or not, must be considered. The advent of Evidence-based Medicine and Administered Health poses tensions between the population focus of medicine and the duties that doctors have to individual patients. As in other countries, national scientific societies must prompt the study, knowledge, and diffusion of those factors that may contribute to bias in medical judgment, as well as institute local ethical codes to guide professionals.

Key words: conflicts of interest, physician-pharmaceutical relationship, ethical codes

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La literatura médica está prestando creciente atención al conflicto de intereses, de modo principal aunque no exclusivo, desde la perspectiva de las relaciones entre los médicos y la industria farmacéutica. Cuando hay intereses en competencia muchas veces la posibilidad de la distorsión del juicio médico no es visible a primera vista. Deben considerarse el posible sesgo inconsciente y no intencionado de autoservicio, como los efectos de que el juicio profesional parezca influenciado, independiente de si lo está o no. El advenimiento de la Medicina basada en la Evidencia y de la Salud Administrada plantea tensiones entre el enfoque poblacional de la medicina y las obligaciones de los médicos hacia sus pacientes individuales. Al igual que en otros países, es necesario que las sociedades científicas nacionales impulsen el estudio, conocimiento y difusión de aquellos factores que pueden contribuir a sesgar el juicio médico, como asimismo instituir pautas éticas locales que guíen a los profesionales.

Palabras clave: conflicto de intereses, relación médico-industria farmacéutica, códigos éticos

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Introducción

os profesionales, las instituciones y la opinión pública mundial están prestando creciente atención al tema de la presencia de conflictos de intereses en determinadas situaciones. En medicina esto es particularmente evidente en la literatura médica y a propósito de la relación entre los médicos y la industria farmacéutica (1-4), pero la atención y la reflexión en torno a estas materias se extienden a otros aspectos, tales como la solicitud de exámenes, no siempre necesarios, en laboratorios o centros relacionados comercialmente con el médico; o la presión económica de instituciones prestadoras de servicios de salud, públicas y privadas, que pueden influir sobre el profesional y llevarlo a abaratar costos en desmedro del bienestar del enfermo (5).

La preocupación por la coexistencia de intereses contrapuestos y su potencial influencia distorsionadora de la mirada y la conducta médicas se da principal pero no exclusivamente en el contexto de la ética. En la actualidad se dispone de trabajos que han examinado el asunto, teórica o empíricamente, desde el punto de vista de varias disciplinas, como la psicología social (6), la sociología (7) y la economía (8).

En Chile, desde hace años se consideran los eventuales conflictos de intereses en el ámbito de la postulación a proyectos de investigación (9-10) y, más recientemente, el interés por el tema ha devenido en innovaciones hechas a los requisitos de publicación por parte de la Revista Médica de Chile, el principal referente de las revistas médicas nacionales (11). En efecto, desde enero de 2003 dicha revista agregó a las normas de publicación preexistentes la exigencia de una declaración de la existencia o inexistencia de conflictos de intereses, aplicable a los autores de documentos como a los revisores de los mismos.

Los psiquiatras están familiarizados con fenómenos como la persuasión, la influencia que las personas pueden ejercer unas sobre otras y la manera de favorecer el cambio en los demás. A menudo su quehacer se relaciona con la identificación y comprensión de percepciones, cogniciones y afectos que aquellos que consultan han desarrollado, con el objeto de promover cambios terapéuticos. A su vez, aunque los médicos suelen subestimar la influencia que otras personas y/o instituciones tienen en sus decisiones (12), la evidencia muestra cada vez más que ciertas interacciones, por ejemplo algunas que se dan con la industria farmacéutica, pueden sesgar sus decisiones (1). Es razonable pensar que lo mismo puede suceder en el vínculo con otras instituciones, como empresas y/o aseguradoras de salud, cuyos objetivos primarios son distintos a los médicos.

Peculiaridades del conflicto de intereses en medicina

La existencia de un conflicto de intereses se refiere a una serie de condiciones en las cuales un juicio profesional acerca de un interés primario (como puede ser el bienestar de los pacientes o la validez de una investigación determinada) puede estar influenciado indebidamente por un segundo interés (como el beneficio económico) (13). En principio, la existencia de un conflicto de intereses no es automáticamente reprobable ni descalificador, ya que no necesariamente el juicio de la persona involucrada está sesgado. La denominación “conflicto de intereses” alude a una condición y no necesariamente a una conducta. En ese sentido, difiere sustancialmente del “delito científico”, trátese de plagio, invención o distorsión de resultados, publicaciones redundantes, etc., los cuales forzosamente afectan la calidad científica y son siempre actos reprobables.

Cuando están en juego intereses opuestos muchas veces el riesgo del sesgo no es visible a primera vista. Examínese, por ejemplo la interacción de los médicos con los representantes de la industria farmacéutica que les hacen obsequios. Para algunas personas, sobre todo en el marco del libre mercado, dicha práctica puede ser entendida no sólo como una conducta estándar sino también esperable. En este contexto, se juzga la conducta señalada como normal y el reflejo del deseo legítimo de la industria de tener una mayor participación en el mercado. Desde hace largo tiempo, en sus visitas, los representantes de la industria farmacéutica acostumbran obsequiar artículos de escritorio, libros, material educativo, muestras médicas y, desde hace algunos años, presentes más costosos, como el financiamiento de inscripciones o traslados a congresos, cenas e incluso artículos de uso personal, como discos compacto u otros. Es difícil desconocer que ser receptor de estos agasajos es grato y que muchas personas consideran estas atenciones un medio legítimo de establecer una relación agradable entre el que promueve un producto y el médico. Sin embargo, la comparación con vínculos que se dan en otros ámbitos, entre personas que promueven un producto y sus clientes, es inapropiada ya que el médico desempeña un rol fiduciario con sus pacientes, esto es, tiene el mandato de velar por el bienestar de quienes acuden a él como objetivo primario de su quehacer (14). En otras palabras, el paciente, más que el médico, es el que recibe finalmente las consecuencias de esta interacción.

El aporte de las ciencias sociales

En la discusión en torno al tema de los obsequios que entrega la industria, cuestión crecientemente abordada en las revistas médicas internacionales, se advierte un denominador común. Éste consiste en tratar el efecto distorsionador de recibir obsequios como una cuestión de elección deliberada (7). Muchas políticas referidas al conflicto de intereses se basan en la conceptualización antedicha de sesgo, la cual supone que todos los fenómenos son conscientes y el profesional controla las variables que inciden en sus decisiones. Considérense, por ejemplo, las políticas sobre el tamaño de los obsequios. Las pautas para la industria establecidas recientemente por la Pharmaceutical Research and Manufacturers of America (15), como asimismo la Office of Inspector General of Health and Human Services (16), definen como indebidos a los obsequios “que exceden el valor nominal”, mientras que serían apropiados los obsequios pequeños. Se dispone de estudios que muestran que también los médicos consideran éticamente más aceptables los regalos pequeños que aquellos de mayor tamaño (12, 17) y se ha señalado en cartas a revistas médicas que los obsequios pequeños no afectan el juicio que se hace el médico sobre un producto (18). Las políticas, estudios y cartas mencionadas revelan la existencia de la suposición de que los regalos pequeños no serían lo suficientemente tentadores como para influir en las elecciones de los médicos en términos de prescripción, como si los médicos deliberadamente balancearan los costos del sesgo y los beneficios de la recompensa.

Esta visión de una elección deliberada no es consistente con los hallazgos provenientes de las ciencias sociales, los cuales muestran que incluso cuando las personas tratan de ser objetivas, sus juicios son influidos por un sesgo inconsciente y no intencionado de autoservicio (self-serving bias) (6).

Pero a la preocupación de que el juicio médico se altere, se agrega también el temor por la posibilidad de que dicho juicio parezca influenciado ante terceros, independiente de si lo está o no. La percepción de que un médico está prescribiendo sobre la base de una influencia comercial puede, ciertamente, socavar la confianza de su paciente, poniendo en duda su probidad profesional al sugerir que antepone el interés personal al del paciente (13).

Evidencia en Medicina

Tradicionalmente, la reflexión ética en medicina se ha centrado en los principios de beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia. El consentimiento informado, la verdad, privacidad y confidencialidad del acto médico, los derechos de los pacientes, las definiciones de comienzo y término de la vida, el concepto de paciente terminal, la proporcionalidad terapéutica, los aspectos éticos de la investigación en seres humanos y los conflictos de intereses susceptibles de surgir cuando se definen los objetivos terapéuticos son algunas de las áreas más desarrolladas en la bioética.

Recientemente, el abanico de materias abordadas se ha extendido a asuntos como las implicaciones éticas de que los médicos, y en algunos casos las instituciones médicas, se relacionen con organizaciones comerciales, los aspectos éticos de la psiquiatría militar, los problemas emergentes derivados de la implementación de la telemedicina y un sinfín de otros temas.

Respecto de la investigación empírica, ésta ha arrojado algunos hallazgos relevantes. Resulta oportuno mencionar, por ejemplo, un estudio que encontró que las clínicas pertenecientes a médicos generaban un 50% más de visitas de pacientes que las clínicas independientes, sugiriendo que la autoderivación había inducido una demanda innecesaria (19). Constataciones como la que arriba se señala han llevado en Estados Unidos a prohibir por ley la autoderivación, entendida ésta como el desviar pacientes a una entidad con la cual el médico que deriva tiene una relación financiera. La normativa legal, vigente desde enero de 2002, fue impulsada por el US Department of Health and Human Services y prohíbe a los médicos derivar pacientes a los centros de salud, como hospitales, centros radiológicos, grupos de terapia física y ocupacional, como asimismo a farmacias o empresas proveedoras de equipos médicos, en los cuales ellos o sus familiares tienen intereses económicos comprometidos (20, 21).

No obstante, en los últimos años la mayor parte de la información disponible está centrada en el estudio de la influencia de la industria sobre la objetividad y el comportamiento médicos (22-23), especialmente con relación a las prácticas de prescripción y evaluación de la información médica (17, 24, 25). A menudo los médicos no reconocen que sus decisiones han sido afectadas por regalos comerciales y servicios (26) y de hecho niegan la influencia de la industria (19, 22, 27-29), incluso cuando, como se muestra en un estudio, se proporcionan viajes a resorts de lujo con todo incluido (30). La investigación, sin embargo, muestra una fuerte correlación entre recibir beneficios de la industria y el favorecer sus productos (30-32)

Un aspecto que ha revelado la investigación es que si bien los médicos no se perciben a sí mismos como sesgados, sí reconocen que conflictos de intereses pueden comprometer las decisiones de sus colegas (17). Un estudio reciente de residentes norteamericanos encontró que el 61% reportó que “las actividades promocionales no influencian mi práctica profesional”, mientras sólo el 16% creyó lo mismo acerca de sus colegas. Además, los estudiantes de medicina consideran los regalos un tema más problemático para otras profesiones que para la medicina (33).

En el área de los ensayos clínicos debe tenerse presente la posibilidad de que los intereses comerciales contaminen el diseño y la planificación de los estudios. Se pueden usar expedientes para proporcionar a las compañías los resultados que ellos esperan, los que incluyen, por ejemplo, la comparación de una nueva droga con un placebo en vez de un fármaco de efectividad ya probada, o la comparación del nuevo producto con una dosis subterapéutica de un fármaco ya existente (34-35).

De particular importancia para los psiquiatras es el impacto que el centrarse en la farmacoterapia tiene en el uso de modalidades terapéuticas no farmacológicas. Al focalizar la enseñanza y el debate en qué fármaco prescribir y el deliberar en torno a diferencias en eficacia, efectos secundarios, costos y tolerabilidad, se corre el riesgo de sobrevalorar la importancia de lo farmacológico en desmedro de otras dimensiones y agentes de cambio, tales como la curación a través de la palabra, cimiento original de la especialidad (36).

En otro plano, debido a la importancia que ha ido tomando la Medicina basada en la Evidencia, no se puede desconocer que el conflicto de intereses (o la existencia de “intereses en competencia”, como se expresa a veces en la actualidad) también se puede dar en este campo, dada la complejidad de la relación entre este tipo de medicina y el deber de los médicos de velar por el cuidado de sus pacientes. Por una parte está, ciertamente, la obligación de considerar la mejor evidencia disponible cuando se trata de atender a nuestros enfermos. Por otro lado, es igualmente importante tener presente las limitaciones en la implementación de este tipo de medicina. Recientemente se ha llamado la atención sobre las tensiones existentes entre el enfoque poblacional de la Medicina basada en la Evidencia y las obligaciones de los médicos hacia sus pacientes individuales. Se ha sostenido que la implementación de la Medicina basada en la Evidencia puede tener consecuencias impredecibles en la calidad general de la atención de salud. Los pacientes pueden tener una diversidad de razones para preferir una forma de tratamiento sobre otra y no todas ellas logran ser aprehendidas por las formulaciones actuales de la evidencia (37).

A su vez, el advenimiento de lo que se ha denominado Salud Administrada y el progresivo entrecruzamiento de lucro y medicina plantean sin duda potenciales conflictos de interés. Éstos pueden ser notoriamente más serios que aquellos que en el pasado reciente podían encontrarse únicamente en la relación médico-paciente. Hay quienes sostienen que al engaño sutil de solicitar excesivos exámenes o de auto-derivar pacientes, se está agregando en la actualidad una metodología concertada que abiertamente vincula utilización a rentabilidad (38). Pensemos que en Estados Unidos números cada vez mayores de fármacos de prescripción son vendidos a través de los grupos de Salud Administrada. Por cierto, este problema amerita mayor atención. Numerosas interrogantes esperan respuesta. Cabe preguntarse, por ejemplo, ¿sobre que bases éticas la intervención médica se está desplazando de un tratamiento sustentado en el individuo en un tratamiento fundamentado en poblaciones?

Necesidad de políticas de las entidades médicas

Hace algún tiempo uno de los autores de este manuscrito intentó convencer a colegas de otra especialidad que el practicar exámenes que ellos mismos solicitaban y cobrarlos como actos médicos independientes podía atentar contra principios éticos. Se les dieron buenas razones, las que –en completo acuerdo con lo que señala la literatura médica recién revisada– entendían y compartían aquellos que no disponían del equipamiento tecnológico para realizar el examen en sus consultas, no así los que contaban con el instrumental necesario.

El ejemplo anterior tal vez ilustre la necesidad de que, al igual como ha ocurrido en otros países, sean instancias colegiadas y no iniciativas individuales las que promuevan los avances en estos temas. De todos modos, resulta alentador constatar que durante el último congreso anual de nuestra sociedad, el número 58, coincidente con el XI Congreso Panamericano de Neurología, un socio de SONEPSYN, expositor en uno de los simposios, hizo espontáneamente una declaración de conflicto de intereses antes de comenzar su presentación. Se trata de un hecho elogiable que, por lo que sabemos, acontece por primera vez en el ámbito de los eventos realizados por nuestra Sociedad.

Empero, es obvio que la práctica de declarar, en aras de la transparencia, relaciones con la industria no es infalible. En efecto, sujetos deshonestos podrían simplemente mentir acerca de la naturaleza y magnitud de su vínculo con las compañías farmacéuticas. Además, probablemente sea más fácil declarar conflictos de intereses cuando se trata de asuntos de dinero que cuando se trata de conflictos ideológicos o personales (39).

En países como Estados Unidos (1, 2), el Reino Unido (40) y Canadá (41), diversas entidades médicas han entregado pautas sobre cómo deben verificarse, por ejemplo, las relaciones entre los médicos –o las organizaciones de profesionales– y la industria farmacéutica. Para los países sin códigos locales pueden aplicarse los Criterios Éticos para la Promoción de Medicamentos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (42). Según estos criterios “toda la propaganda que contenga afirmaciones relativas a los medicamentos ha de ser fidedigna, exacta, verdadera, informativa, equilibrada, actualizada, susceptible de comprobación y de buen gusto”. Las pautas de la OMS también cubren las actividades de los visitadores médicos y el suministro de muestras médicas.

En lo que atañe directamente a la psiquiatría, la asociación mundial de la especialidad (World Psychiatric Association) emitió en Madrid en 1996 la declaración sobre los estándares éticos para la práctica psiquiátrica, documento corregido y ratificado por la Asamblea General de la asociación en Yokohama, Japón, en 2002 (43). En la enmienda al documento se incorporaron pautas éticas acerca de los conflictos de intereses en las relaciones con la industria y los conflictos vinculados a los empleadores (43).

Sin entrar en las recomendaciones específicas que se hacen en cada uno de los documentos citados, deseamos señalar que estimamos un deber ineludible de las sociedades científicas, particularmente en el escenario en que se desenvuelve la medicina actual, impulsar el estudio, conocimiento y difusión de aquellos factores que pueden contribuir a sesgar el juicio médico.

Enseguida, pensamos que en la implementación de una política adecuada frente a los obsequios y otros beneficios que otorgan las compañías farmacéuticas es crucial conocer la psicología de los factores asociados al conflicto de intereses.

Por último, creemos que es aconsejable implementar, dentro de un plazo razonable y luego de un trabajo y reflexión profundos, pautas éticas locales que guíen a los médicos en los temas arriba señalados, varios de ellos todavía no abordados por las sociedades científicas. Sería ingenuo pensar que la publicación de dichas normas éticas sea suficiente para evitar transgresiones en ese sentido. Sin embargo, estimamos que es un paso necesario si queremos que los usuarios recuperen esa necesaria “fe pública” que parece haberse perdido en gran parte en el país.

 

Referencias

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Correspondencia:
Enrique Jadresic
Ricardo Matte Pérez 497
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Santiago
E-mail: ejadresi@vtr.net

Recibido: enero de 2004
Aceptado: enero de 2004