Rev Chil Neuro-Psiquiat 2003; 41(4): 299-300

Prevención secundaria de la trombosis en pacientes con
síndrome antifosfolípido

Secondary prevention of thrombosis in antiphospholipid syndrome
patients

Jorge Tapia

Antiphospholipid syndrome is very heterogeneous and is therefore of interest to various medical specialties. The neurologist will see it in cases of ischemic cerebrovascular disease. Retrospective clinical series suggest that treatment with high levels of anticoagulants (INR of 3 to 4.5), rather than at the usual levels (INR 2 to 3), decreases its recurrence. Crowther et al. published in the New England Journal of Medicine (2003; 349: 1133-8), the first prospective, randomized study evaluating the effectiveness and safety of oral anticoagulation at the two levels mentioned to prevent the recurrence of cerebral thrombosis. The authors conclude that a high-level use of anticoagulants does not give better results than a moderate-level use (INR 2 to 3). These results are crucial for neurologists, since the most serious complication arising from the use of anticoagulants is intracranial hemorrhage, whose primary risk factors are the level of anticoagulation and previous infarction. This study allows us to manage ischemic events in antiphospholipid antibody syndrome, with usual levels of anticoagulation.

Key words: trombosis prevention, antiphospholipid syndrome, treatment

El síndrome antifosfolípido se define por la ocurrencia de: trombosis arterial o venosa, plaquetopenia o aborto espontáneo, en presencia de un test positivo para algún anticuerpo antifosfolípido (anticoagulante lúpico, anticardiolipinas o anti B 2GPI). Si se da en el contexto de una enfermedad reumatológica o autoinmune, se considera secundario, sino se define como primario. Es por lo tanto un síndrome muy heterogéneo, que va a interesar a diversas especialidades médicas. El neurólogo se verá enfrentado a el, especialmente en casos de enfermedades cerebrovasculares (ECV) oclusivas tanto arteriales como venosas. De hecho, la principal manifestación del síndrome antifosfolípido es la trombosis, y el 80% de las trombosis arteriales en este síndrome comprometen las arterias encefálicas. Los anticuerpos antifosfolípido son un factor de riesgo independiente de ECV isquémica, estando presente entre el 6 al 46% de los pacientes en las diferentes series, especialmente en aquellos menores de 50 años. Los anticuerpos antifosfolípidos se pueden asociar con otros factores de riesgo de ECV isquémica. Su investigación se justifica en casos de ECV isquémica de causa no establecida, en pacientes menores de 50 años, aquellos con historia de flebotrombosis, con historia familiar de trombosis y aquellos con anormalidades en los test de coagulación rutinarios (TP, TTPK, recuento de plaquetas). El mecanismo por el cual se forman trombos en los vasos sanguíneos y en las válvulas cardíacas en este síndrome, no está establecido. Se han postulado diversos como alteraciones de las plaquetas, endotelio y de la coagulación. Este es un punto de gran importancia, especialmente en el caso de las ECV isquémicas en relación a anticuerpos antifosfolípidos, en las que se ha estimado una recurrencia anual de un 10%. Series clínicas retrospectivas sugieren que el tratamiento anticoagulante con un INR entre 3 y 4.5, disminuye este riesgo, no así con niveles habituales de INR de 2 a 3.

En el número del 18 de Septiembre de 2003 de la revista de New England Journal of Medicine (1), se publica un artículo de Crowther et al, el primer estudio prospectivo, randomizado, para evaluar la eficacia y seguridad, del uso de anticoagulantes orales en dos niveles de intensidad: moderada (INR 2 a 3) y alta (INR 3.1 a 4), en la prevención de recurrencia de trombosis en pacientes con síndrome antifosfolípido. Es tal la importancia que le da a este tema el comité editorial de esta prestigiosa revista, que no solamente aceptó su publicación, sino que además incluye un editorial de Lockshin y Erkan sobre el tema (2). En 114 pacientes seguidos por un promedio de 2.7 años, la recurrencia de trombosis fue de 10.7% de aquellos anticoagulados con intensidad alta, y de 3.4% en los con intensidad moderada. Interesantemente las hemorragias mayores ocurrieron prácticamente con la misma frecuencia en ambos grupos. Concluyen los autores que el uso de anticoagulantes en intensidad alta, no es superior por su uso en intensidad moderada. Este hecho es de especial relevancia para los neurólogos, dado que la complicación más grave del uso de anticoagulantes es la hemorragia intracraneana, cuyos dos principales factores de riesgos son justamente los niveles de protrombina, aumentando el riesgo exponencialmente a medida que sube el INR, y el haber tenido un infarto cerebral, el que aumenta en más de 6 veces el riesgo de esta complicación respecto a pacientes sin ECV. Los resultados de este estudio nos autoriza a utilizar en las ECV isquémicas en relación a un síndrome antifosfolípido, anticoagulantes en un nivel de intensidad habitual (INR 2 a 3). Cabe destacar si que de los 114 pacientes, un 76% ingresó por una trombosis venosa, y no se señala cuántos lo hicieron por una ECV. A futuro cabe esperar que se identifique el mecanismo de trombosis en este síndrome y así utilizar un tratamiento específico. En el intertanto el ximelagatran, próximo en aparecer en el mercado, ha demostrado ser igualmente eficaz y seguro que la warfarina en INR 2 – 3, de tal modo que se podrá también utilizar en este síndrome. Además es posible que, así como hay estudios en marcha con ácido acetilsalicílico para la prevención primaria, se hagan estudios con la combinación de antiplaquetarios para la prevención secundaria.

Referencias

1. Crowther, MA, Ginsberg JS, Julian J, Denburg J, Hirsh J, Douketis J, et al. A Comparison of Two Intensities of Warfarin for the Prevention of Recurrent Thrombosis in Patients with the Antiphospholipid Antibody Syndrome. N Engl J Med 2003; 349:1133-1138        [ Links ]

2. Lockshin M, Erkan D. Treatment of the Antiphospholipid Syndrome . N Engl J Med 2003; 349:1177-1179         [ Links ]

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Jorge Tapia
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Departamento de Neurología Hospital Clínico, Pontificia Universidad Católica de Chile.