Rev Chil Neuro-Psiquiat 2003; 41(2): 117-122

Deterioro cognitivo leve: seguimiento de 10 casos

Mild cognitive impairment: follow-up of ten patients

Archibaldo Donoso, María I. Behrens, Pablo Venegas

36 patients who presented with mild cognitive impairment (MCI) (memory loss and a Minimental test de Folstein (MMT) of 25-30) had previously been followed up for 31 months: 15 developed Alzheimer dementia, 11 got better (they suffered from emotional disorders) and 10 remained as MCI. In this study we describe an additional follow-up period of two years of the ten patients who persisted with MCI. Five developed dementia (Alzheimer type with or without a vascular component). One got better, one developed a progressive supranuclear palsy, and only 3 remained as MCI.

This clinical experience leads us to conclude that it is difficult to differentiate between MCI and emotional disorders in the elderly The second point is that MCI usually represents the prodromal phase of Alzheimer disease.

There are two final comments. The first is that the diagnosis of Alzheimer disease could be considered in patients without dementia; the second one, that early diagnosis of MCI may allow the use of drugs which might postpone or even prevent dementia.

Key words: mild cognitive impairment, memory loss, Alzheimer’s disease

Introducción

El primer requisito para formular el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer (EA) es que exista una demencia (1). La demencia implica una pérdida de capacidades cognitivas de tal cuantía que interfiere con las actividades habituales de la persona. Esta pérdida debe afectar a la memoria y otras funciones cognitivas (por ejemplo capacidad ejecutiva, lenguaje, praxis); además debe excluirse un compromiso de conciencia o una afección psiquiátrica grave. En el deterioro cognitivo leve (DCL) la pérdida de memoria es significativamente mayor que la que podría esperarse por la edad del paciente, pero no llega a interferir con sus actividades habituales y por lo tanto no puede hablarse de demencia (2-4). El DCL sería una afección heterogénea y, según Dubois, puede incluir defectos mnésicos en relación con la edad (con defecto en evocación), trastornos funcionales debidos a depresión o fármacos, y una EA "prodrómica" (5). Petersen acepta implícitamente su heterogeneidad y ha dicho que el DCL que corresponde a un estado previo a la EA sería el llamado DCL amnésico (3).

Los criterios diagnósticos de DCL son los siguientes (2, 3, 6):

1. Defecto subjetivo de la memoria, ojalá corroborado por un informante.

2. Defecto objetivo de la memoria, comparando al sujeto con otros de la misma edad y nivel cultural.

3. Capacidad cognitiva general normal.

4. Desempeño normal en las actividades de la vida diaria.

5. No hay demencia.

Chertkow (7), entre otros, agrega otro requisito:

6. No existe otra explicación evidente (médica, neurológica ni psiquiátrica) para el trastorno.

El punto 1 debe ser analizado con cierta detención. En primer lugar, destacar el valor de la opinión de un informante, que tendría mayor valor pronóstico que las quejas subjetivas de fallas de la memoria, que muchas veces tienen relación con ansiedad o depresión (8). En nuestra experiencia, los pacientes con DCL que evolucionaron a EA, en su mayoría habían sido llevados a la consulta por su familia (9). Esto es concordante con la alta frecuencia que tiene la anosognosia en la enfermedad de Alzheimer (10).

El segundo punto resulta difícil de aplicar en la clínica habitual, ya que la evaluación neuropsicológica realizada, si bien sistemática, es de uso neurológico y no son pruebas psicométricas validadas. Por otra parte, no siempre los criterios psicométricos concuerdan con los clínicos. Un ejemplo evidente serían las Matrices Progresivas Coloreadas, usadas para una valoración general de la inteligencia, ya que su manual señala que el percentil 50 para sujetos de 65 años es 24/36 puntos, puntaje que clínicamente nos parece deficiente (11). El mismo Chertkow señala que los criterios clínicos pueden ser distintos de los usados en centros que tienen acceso a una evaluación neuropsicológica rigurosa. También señala que muchos de los sujetos catalogados como DCL tienen puntajes bajos en otros rendimientos no mnésicos (7). Según la definición, en el DCL amnésico el resto de las capacidades cognitivas sería normal. Sin embargo, el mismo Petersen reconoce que las funciones visuo-espaciales y otras están significativamente disminuidas, pero menos que la memoria y sin llegar al nivel de una demencia (2, 3). En nuestra experiencia, los sujetos diagnosticados como DCL tenían un rendimiento bajo (promedio 21,6) en Matrices Progresivas Coloreadas (9).

La importancia del DCL consiste en que con frecuencia sería un preámbulo a la EA (2, 6, 7, 9). En nuestro medio no existen publicaciones sobre su pronóstico, y por ese motivo nos interesa presentar una continuación de nuestra experiencia clínica inicial.

Material y método

En la primera parte de este trabajo (9), seguimos un grupo de 36 adultos mayores que consultaron o fueron llevados a la consulta por fallas de la memoria y que tenían un Minimental test de Folstein (MMT) de 25 a 30 puntos. Este rendimiento está por encima del punto de corte para sospechar una demencia, y por otra parte ninguno de los pacientes, a juicio de los informantes, presentaba una pérdida de autonomía. En algunos de ellos existían trastornos emocionales de escasa cuantía clínica. Con esto podía concluirse que no presentaban una demencia sino que un probable DCL. Fueron sometidos a una evaluación neuropsicológica clínica y a exámenes complementarios (tomografía computada cerebral, hemograma, perfil bioquímico, tiroideo y otros) que descartaron otras patologías cerebrales o sistémicas de importancia. El seguimiento de todo el grupo se prolongó durante un promedio superior a 2 años. Durante ese seguimiento, 15 evolucionaron hacia una EA; 11 mejoraron (y se estimó retrospectivamente que habían presentado trastornos emocionales) y 10 se mantuvieron estables, siendo calificados como DCL persistente.

Estos 10 sujetos, que parecían estables, habían sido seguidos durante un promedio de 24,9 meses; el seguimiento adicional fue de 26,8 meses en promedio, completando un seguimiento total de 51,7 meses.

Resultados

Los resultados de este seguimiento adicional se muestran en la Tabla. El principal resultado fue que 5 de los 10 evolucionaron hacia la demencia: 2 fueron calificados como demencia mixta por haberse agregado accidentes cerebrovasculares significativos, y 3 evolucionaron a una EA. De los otros 5, uno mejoró y probablemente correspondía a una depresión larvada y persistente con defecto cognitivo, que demoró años en regresar. Otro era una probable parálisis supranuclear progresiva, ya que tiempo después de la evaluación inicial apareció una distonía cervical y luego parkinsonismo, sin que destacara una demencia (Dr. Pedro Chaná, comunicación personal). Sólo 3 pacientes permanecieron sin una progresión evidente del deterioro cognitivo y fueron calificados como DCL estables; uno de ellos falleció por un cáncer de páncreas a los 17 meses del seguimiento adicional. En la Tabla puede observarse además que no hubo una relación sistemática entre quien pidió la consulta y la evolución final del cuadro. En los 3 que persistieron como DCL, uno pidió la consulta él mismo, otro fue llevado por su familia y el tercero enviado en IC. En los 3 que evolucionaron a EA uno fue enviado en IC y en los otros 2 casos el mismo paciente había decidido consultar.

Tabla

Se presentan antecedentes demográficos, rendimientos neuropsicológicos y el resultado del seguimiento de 10
pacientes con deterioro cognitivo leve (DCL). MMT= minimental test de Folstein; Apr. verb= aprendizaje verbal;
MPC= matrices progresivas coloreadas; IC= interconsulta; EA= enfermedad de Alzheimer;
Dem. Mixta= enfermedad de Alzheimer + daño vascular significativo; No prec.= no precisado

Caso, Sexo.	Pidió la consulta	Escolaridad (años)	Edad de consulta inicial.	MMT /30	Apr.verb. /100	Memoria semánt.	MPC /36	Seguim. inicial+ adicional	Evolución	Diagnóst. final
01. M	Paciente	3	62	27	52	13	14	68+26	Mejoró	Depresion
02. M	IC	12	81	27	49	9	26	15+26	Igual	DCL
03. M	Paciente	19	84	26	No prec.	4	14	24+17 muere Ca	Igual	DCL
04. F	Familia	8	73	28	66	19	23	12+26	Igual	DCL
05. F	IC	12	69	26	49	13	35	7+33	Dist.cerv, regidez	PSP
06. F	Paciente	17	70	28	65	13	16	39+22	Peor	EA
07. F	IC	12	75	28	48	13	32	22+33	Peor	EA
08. F	Paciente	12	77	25	47	11	16	11+27	Peor.	EA
09. M	IC	14	69	25	52	5	29	47+26	+AVE, peor	Dem. mixta
10. F	Familia	12	76	28	39	10	11	24+32	+AVE, peor	Dem. mixta
5 M y 5 F	4 P, 4 IC, 2 F.		73,6	26,8	53	11	21,6	24,9+26,8= 51,7

 

Discusión

El diagnóstico diferencial entre envejecimiento normal, defectos cognitivos en relación a trastornos emocionales, DCL y EA es difícil. En nuestra muestra no contamos con un instrumento cuantitativo para evaluar la cuantía de los trastornos emocionales, que clínicamente existían en varios sujetos de los 3 grupos iniciales, y que fueron tratados en forma sintomática. Sólo el seguimiento con vuelta a la normalidad nos permitió concluir que el defecto cognitivo se debía a trastornos emocionales y no a una afección orgánica cerebral.

En el grupo de los 15 pacientes que evolucionaron a EA en el primer período de observación, sólo 2 habían pedido ellos mismos la consulta; 13 habían sido llevados por su familia (9). Esto permitió suponer que los datos proporcionados por el informante tendrían valor como predictores, como ha dicho recientemente Carr (8). En este subgrupo, sin embargo, el antecedente de quien pidió la consulta no tuvo valor predictivo.

Nuestros casos habrían merecido un estudio más acucioso, pero ello es difícil en una experiencia clínica sin recursos adicionales. El estudio debería haber incluido una evaluación más objetiva del estado emocional, un estudio neuropsicológico más fino, con instrumentos validados en nuestra población, y otros exámenes complementarios. A modo de ejemplo, podemos recordar que el grupo de Bennett et al. (6) emplea, además del MMT, pruebas de memoria episódica, memoria semántica, memoria de trabajo, velocidad perceptual y habilidades visuo-espaciales. Petersen usó las escalas de CDR, GDS de Reisberg, GDS (de depresión), WAIS, prueba de denominación de Boston, Wechsler Memory Revised, Aprendizaje Verbal de Rey, y otras (2). También habría sido útil realizar determinaciones del nivel de proteína tau y beta amiloide en LCR, y volumetría del hipocampo (12-15). Al no contar con esos elementos, situación habitual en la práctica clínica, debemos ser prudentes al formular un pronóstico, insistir en el tratamiento de la depresión, y prolongar el seguimiento de los casos.

Si volvemos a la población inicial, de los 36 pacientes iniciales, 20 evolucionaron hacia la demencia (EA en la gran mayoría de los casos); 12 mejoraron (11 en la primera etapa, 1 en la segunda), 1 era una PSP y sólo 3 persisten como DCL. Si dejamos de lado los pacientes que tenían trastornos emocionales nos quedamos con 24 casos que se iniciaron como DCL; 20 de ellos llegaron a la demencia en un plazo inferior a 5 años. Estos hallazgos son similares a los de Petersen et al., que en un seguimiento de 6 años demostraron que el DCL se convertía en enfermedad de Alzheimer en el 80% de los casos (4). Morris también ha señalado que con un seguimiento suficiente la mayoría de los pacientes con DCL va a llegar a la demencia (16). Una revisión basada en la evidencia dirigida por el mismo Petersen volvió a demostrar que la conversión de DCL a EA es varias veces superior a la incidencia de la EA en sujetos sanos (17). Bennett concuerda con lo anterior, y agrega que la mortalidad de los pacientes con DCL es mayor que en los sujetos sin deterioro significativo (6). Desde otro ángulo, Chertkow hace hincapié en que la evolución no es inexorable, y señala que en un grupo de 90 pacientes con DCL, incluso después de 10 años, el 25% no progresaba a la demencia (7). Entre los factores de pronóstico, el nivel cognitivo parece importante, ya que los sujetos con un nivel más bajo declinan más rápidamente (6).

En base a estas observaciones podemos postular que ya no sería necesario que existiera una demencia para formular el diagnóstico de EA. Por otra parte, debemos volver a preguntarnos si la EA forma o no parte de nuestro ciclo de vida. Nosotros creemos que sí. En un comentario editorial reciente en Archives of Neurology, JA Kaye dice "... el punto a discutir no es si vamos a sufrir las enfermedades cerebrales del envejecimiento, sino cuándo" (18). También señala que con criterios estrictos de lo que es un buen estado de salud, a los 85 años sólo 2 afortunados de cada 100 sujetos cumplirían esos requisitos. Otro autor exigente con respecto a los criterios de normalidad es Morris, que señala que en el envejecimiento verdaderamente normal no hay deterioro cognitivo, que no existe un "deterioro normal", ya que los sujetos con un deterioro mínimo –e incluso sin él– pueden presentar una EA en la autopsia (19). Por otra parte, Boeve et al. estudiaron recientemente una muestra de 160 sujetos de más de 90 años; excluyendo a 49 con signos de accidentes cerebrovasculares y/o parkinsonismo se quedaron con 111, de los cuales el 50% era cognitivamente normal, 12% tenía un DCL y 38% una demencia (20). En líneas generales, se puede concluir que en 2 de cada 3 existían signos de daño cerebral.

Con respecto al manejo de los pacientes con DCL se plantean problemas importantes: qué informarles, y cómo tratarlos. Los pacientes con DCL deberían ser informados del riesgo de evolucionar hacia la demencia (no necesariamente EA), lo que les permitiría participar en la toma de decisiones con respecto a su futuro (21). Sin embargo, también debemos informarles que se trata de una situación incierta y de las posibilidades de error diagnóstico. El tratamiento se dificulta porque todavía no existen publicaciones importantes que demuestren la eficacia de la prevención. Sin embargo, en base a evidencias indirectas, podemos sugerirles que cuiden su estado general (especialmente los factores de riesgo vascular, que se asocian con frecuencia a EA, (22, 23) y que mantengan la actividad física, intelectual y social (24). Podrían indicarse antioxidantes, antiinflamatorios, bloqueadores de los receptores NMDA como la memantina, y anticolinesterásicos, con los cuales existen ensayos en marcha (24, 25). Sin embargo, en cada caso debe evaluarse el eventual beneficio, todavía incierto, con los riesgos y costos que implican estas terapias. Por otra parte, con respecto a los anticolinesterásicos, debe recordarse que recientemente se ha encontrado que en el hipocampo de sujetos con DCL existiría no un déficit sino que incluso un aumento de colinacetiltransferasa, lo que hace difícil aplicar la hipótesis colinérgica (26).

Para concluir, queremos revisar las recomendaciones para la práctica clínica de la Academia Americana de Neurología (17):

– Los pacientes con DCL deben ser reconocidos y monitoreados por su mayor riesgo de sufrir una demencia.

– En los sujetos en que se sospeche un deterioro cognitivo deben aplicarse pruebas de screening generales, MMT y otros.

– Las baterías neuropsicológicas, tales como el DRS de Mattis, son útiles para identificar sujetos con demencia (27).

– También suelen ser útiles las encuestas en que se interroga a un informante, como el CDR de Morris (28).

En una experiencia clínica inicial, de 36 sujetos diagnosticados como deterioro cognitivo leve (DCL), con un seguimiento clínico de 31 meses promedio, 15 evolucionaron a demencia de tipo Alzheimer, 11 mejoraron y se diagnosticaron como trastornos emocionales, y 10 permanecieron como DCL estables (Donoso et al. 2001). Un seguimiento de 2 años adicionales del último grupo permitió ver que 5 evolucionaron hacia una demencia (EA probable o mixta); uno mejoró, otro resultó ser una parálisis supranuclear progresiva, y sólo 3 se mantuvieron estables.

De estas experiencias se extraen dos conclusiones principales. Primero, que el diagnóstico del DCL no es fácil y puede confundirse con trastornos emocionales en adultos mayores. La segunda es que la mayoría de ellos corresponde a una fase inicial de la EA, sin demencia.

Nuestros comentarios son dos. El primero es que no se necesitaría tener una demencia para sospechar o diagnosticar una EA probable. El segundo, que el diagnóstico precoz del DCL permitiría tomar algunas medidas que tal vez impidan o posterguen la aparición de la demencia.

Palabras clave: deterioro cognitivo leve, pérdida de memoria, enfermedad de Alzheimer

Referencias

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Departamento de Neurología y Neurocirugía, Hospital Clínico de la Universidad de Chile.

Recibido: marzo de 2003
Aceptado: junio de 2003

La Revista Chilena de Neuro-Psiquiatría está disponible en www.sonepsyn.cl

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