ARTÍCULO ORIGINAL

Psicoterapia interpersonal en el tratamiento de la depresión mayor

Interpersonal Psychotherapy in the Treatment of Major Depressive Disorder

Andrés Heerlein

Introducction. Interpersonal psychotherapy (IPT), a time-limited psychotherapy, was developed in the 1970s as a treatment for outpatient adults with major depression. It has been subsequently modified for different age groups and types of mood and non mood disorders and for use as a long-term treatment. It has grown since in its range of research applications and in its clinical accessibility. Method. Review of recent research and educational developments on IPT. Results. IPT has demonstrated efficacy in several randomized controlled trials for acute major depression, for other psychiatric conditions and for long-term treatment of depression. Conclusions. By enhancing interpersonal functioning of the depressed patient IPT initiates the reduction of depressive symptomatology and helps solving current life problems as dual goal of therapy. The publication of efficacy data and the appearance of two North American practice guidelines that include IPT among validated treatments for depression have increased the interest among clinicians in many countries.

Key words: major depression, treatment, interpersonal psychotherapy
Rev Chil Neuro-Psiquiat 2002; 40 (Suplemento 1): 63-76

Introducción

En las últimas décadas el tratamiento de los trastornos depresivos y de varias otras patologías psiquiátricas se ha visto favorecido con el advenimiento de una nueva forma de psicoterapia, la Psicoterapia Interpersonal (en inglés Interpersonal Psychotherapy o IPT). La IPT fue desarrollada por Gerald I. Klerman et al. en la década de 1970 como una alternativa breve, concisa y complementaria para el tratamiento de la Depresión Mayor. Tanto su eficacia, comprobada en numerosos estudios empíricos, como su adaptabilidad al modelo médico, han contribuido al notable desarrollo que la IPT ha experimentado en las dos últimas décadas. En este período su aplicación clínica no sólo se ha expandido a numerosas patologías psiquiátricas, sino que ha podido ser adaptada a tratamientos ultra breves, de largo plazo, a formatos de pareja y a intervenciones grupales. El contexto científico-empírico del origen y desarrollo de la IPT explica por qué este tratamiento parece estar asumiendo un liderazgo en el campo de las psicoterapias específicas, superando a las terapias de orientación dinámica y, en algunos casos, a la terapia cognitivo-conductual.

La investigación clínica dispone actualmente de numerosos estudios controlados en los que se contrastan entre sí fármacos antidepresivos, IPT y placebo. En general, éstos confirman la eficacia de la IPT. Asimismo, la comparación empírica con otras psicoterapias como la conductual y la cognitivo-conductual también ha revelado una elevada eficacia de la IPT en el tratamiento de una variada gama de patologías psiquiátricas. A su vez, la combinación de IPT y fármacos antidepresivos ha demostrado mayor eficacia en diversos ensayos clínicos controlados. La incorporación oficial de la IPT dentro de las psicoterapias reconocidas por la American Psychiatric Association para el tratamiento de los trastornos del ánimo confirma esta evolución.

Es importante destacar que la IPT ha sido tratada metodológicamente como un fármaco, a través de los ensayos clínicos controlados multimodales. Gracias a ello, es actualmente la forma psicoterapéutica que ofrece el mayor número de datos de eficiencia comprobada.

La IPT fue presentada oficialmente en 1984 a través del manual de Klerman, Weissman, Rounsaville y Chevron para el tratamiento psicoterapéutico de la depresión (1). En 1993 se publicó en EE.UU. el segundo libro fuente de esta técnica terapéutica, en el que se sistematizan sus nuevas aplicaciones (2). Este texto amplía las aplicaciones de la IPT a la adolescencia y a la gerontopsiquiatría, a numerosos ámbitos asistenciales como la atención primaria o en residencias geriátricas, al formato grupal y de pareja, al tratamiento prolongado (IPT de continuación/mantenimiento) y al tratamiento de otros trastornos afectivos y no afectivos (distrés psicológico, trastorno bipolar, distimia, bulimia nerviosa, pacientes VIH-positivos deprimidos, etc). Recientemente se han descrito aplicaciones para el trastorno de pánico, el trastorno limítrofe de la personalidad, el trastorno de estrés postraumático y el duelo complicado. Entretanto, los manuales de IPT han sido traducidos a varias lenguas, entre ellas al alemán, al italiano y al japonés. En 1996 el grupo de la Clínica Psiquiátrica de Friburgo (Alemania) publica la traducción del manual y su puesta al día (E. Schramm)(3). En 1999 Markowitz publica una revisión sobre la IPT que da cuenta cabal del desarrollo de ésta en los últimos años (4). En el 2000 la IPT es reconocida como una de las dos estrategias eficaces para el tratamiento de la Depresión Mayor en las Guías de Práctica Clínica publicadas por la Asociación Psiquiátrica Norteamericana (5). En el 2001 es incluida en las guías clínicas de la Asociación de Psiquiatría Canadiense como uno de los dos tratamientos psicoterapéuticos para los trastornos depresivos que cuentan con fundamento empírico y que están basados en la evidencia (6). Recientemente Gruttert et al. publican en Alemania una extensa revisión sobre los fundamentos de la IPT y sus virtudes en el tratamiento de diferentes trastornos psiquiátricos (7).

Características generales de la terapia interpersonal

La IPT es una psicoterapia limitada en el tiempo, originalmente pensada para el tratamiento de la depresión. Sin embargo, actualmente se le describen más de veinte indicaciones adicionales. Las principales características de la IPT original (para el tratamiento de la depresión) son:

­ Su racionalidad supone una causalidad bio-psico-social y una limitación en la capacidad de adaptarse o manejar el estrés psicosocial o interpersonal.

­ Indicada en pacientes ambulatorios con Depresión Mayor con o sin tratamiento asociado.

­ El foco se centra en problemas sociales o dificultades interpersonales actuales, concomitantes al inicio de los síntomas.

­ Presenta un enfoque pluralista y una ideología multicultural.

­ Utilización del y adaptación al modelo médico (compatible con fármacos).

­ El terapeuta ocupa un rol activo, de apoyo, esperanzador y no-neutral.

­ Se organiza en sesiones semanales individuales.

­ El tratamiento de fase aguda es de duración breve (12-20 sesiones).

­ Basada en evidencias empíricas.

­ Relacionada con trastornos específicos, no con escuelas determinadas.

­ Presenta un manual conciso y un programa de entrenamiento concreto.

­ Ampliamente evaluada, con criterios operativos claros.

­ Con eficacia demostrada empíricamente.

La IPT es una psicoterapia centrada en los problemas psicosociales e interpersonales del enfermo mental o de la persona en demanda de tratamiento. Si bien no deriva directamente del psicoanálisis, del conductismo ni de la Terapia Cognitiva, puede servirse de algunos de sus conceptos en la medida que contribuyan a acrecentar las habilidades interpersonales del enfermo y su dominio sobre el propio contexto psicosocial. Esto último hace a la IPT una herramienta terapéutica esencialmente ecléctica.

Para fines prácticos, la IPT se concentra en las conexiones entre patología y contexto psicosocial; otorga más importancia al presente que al pasado, examinando las relaciones personales del paciente en la actualidad e intentando intervenir en la formación de síntomas y en la disfunción social asociada al presente episodio depresivo o de otra índole. En esta psicoterapia lo "psicosocial" se refiere principalmente a los diferentes roles desempeñados por un paciente y sus interacciones ambientales. A su vez, se entiende por rol (de padre o hijo, de cónyuge o abuelo, de trabajador o desempleado, de agresor o de víctima, etc.) como el lugar de encuentro entre la forma de ser individual y lo que es presentado a los demás. De acuerdo con la IPT, los diferentes roles y relaciones se pueden ver alterados con sobrecargas emocionales o laborales, conflictos y pérdidas. La alteración por sobrecarga tiende a aminorar las fuerzas, los conflictos tienden a producir angustia y las pérdidas depresión. Usualmente las pérdidas a tratar en psicoterapia interpersonal son duelo, divorcio o desempleo. En IPT se asume que la aparición del trastorno ya modifica el contexto psicosocial e interpersonal del paciente.

Una de las características principales de la IPT reside en su fácil acceso a toda forma de evaluación empírica. Esto es posible en todas las psicoterapias estandarizadas breves, donde el uso de cuestionarios, escalas e inventarios nos ha permitido alcanzar mayor objetividad diagnóstica y terapéutica. Asimismo, considerada su estructura, la IPT puede homologarse a las psicoterapias de apoyo que utiliza un psiquiatra general; sólo requiere que se definan previamente su estructura, sus contenidos y su ritmo de aplicación.

Fundamento teórico

El trasfondo teórico de donde surge la IPT es la escuela interpersonal americana. A finales de los años 1930 los psiquiatras estadounidenses comienzan a pensar que tanto la etiología como la terapéutica estaban determinadas primordialmente por lo psicosocial, especialmente lo interpersonal. El iniciador de esta visión fue Adolph Meyer (8). Según su psicobiología, la enfermedad mental es un intento de adaptarse al ambiente. Este autor es sin duda el primero en enfatizar lo interpersonal e inaugura la escuela americana, con Frieda Fromm-Reichmann, Mabel Blake Cohen, Karen Horney y Erich Fromm, como sus grandes exponentes. Otra importante influencia es recibida por Harry Stack Sullivan, el máximo representante de la escuela interpersonal previa a la creación de la IPT (9). Sullivan construye un modelo especial, pues defiende el paradigma interpersonal, quedándose siempre en el marco de la psiquiatría. Mientras la lista de autores antes señalada suele incluirse dentro del culturalismo americano, Harry Stack Sullivan nunca deja de ser un psiquiatra que se hace preguntas clínicas y que ve las respuestas principalmente en lo psicosocial. Por último, el inglés John Bowlby, conocido teórico del apego y el vínculo social (social bonding), demostró que pérdidas tempranas tienden a desencadenar ulteriores depresiones (10). Al igual que los culturalistas americanos arriba citados, Bowlby también trata lo interpersonal según categorías freudianas, y de hecho este autor suele incluirse en la escuela psicodinámica. No obstante, su implementación en IPT se mantiene en el plano de lo interpersonal, evitando la teoría de las relaciones objetales.

En 1984 el manual de Klerman, Weissman, Rounsaville y Chevron para el tratamiento psicoterapéutico de la depresión amalgama estas tres corrientes de pensamiento en forma sistemática, permitiendo su implementación como herramienta terapéutica de fundamento empírico (1).

Fundamento empírico

El estudio de referencia donde no sólo se comparan fármacos sino también psicoterapias, es el "Treatment of Depression Collaborative Research Program" del National Institute of Mental Health (NIMH TDCRP en sigla inglesa) estadounidense (11, 12). Esta investigación se hizo con más de 200 pacientes depresivos; los tratamientos a comparar se administraron durante 4 meses. El nivel de los terapeutas fue alto y homogéneo, puesto que para entrar en el programa pasaron por un exigente período de adiestramiento. Si bien muchas conclusiones de este estudio se encuentran en discusión (13, 14), nos interesa destacar que se compararon placebo, imipramina, terapia congnitivo-conductual e IPT. La comparabilidad entre psicoterapias, por tanto, es metodológicamente posible. Además, la escuela interpersonalista parece galvanizar ­dejando algo atrás a la terapia cognitivo-conductual­, el interés de la investigación clínica multimodal, en que se compara, con controles, psicoterapia y medicación, por separado y combinadamente. Como era de esperar, en el NIMH TDCRP la IPT se mostró superior si había mayor disfunción psicosocial, la terapia cognitivo-conductual si la disfunción cognitiva era lo relevante, y la imipramina si predominaba la incapacidad laboral. La gravedad de la depresión predecía superior respuesta a imipramina y a IPT. Esta última conclusión ha supuesto un importante reconocimiento para la escuela interpersonalista en EE.UU., y probablemente explica que se haya despertado el interés europeo por la IPT.

Los estudios empíricos sobre los que descansa la IPT provienen de cinco líneas de investigación: la de los acontecimientos vitales, la del soporte social, la epidemiológica, la evolutiva infanto-juvenil, y la experimentación animal. Los estudios sobre acontecimientos vitales o life events (15-17) ponen el acento en la sobrecarga que representan hechos tales como los conflictos de pareja y las pérdidas. El grupo de Paykel sostiene que los seis meses anteriores a un episodio depresivo son las disputas de pareja la fuente de sobrecarga más frecuente, y que la aparición de un acontecimiento estresor multiplica por 6 la probabilidad de un episodio depresivo.

Los estudios sobre soporte social de Henderson, Brown y Harris (18-20) indican que el déficit en relaciones sociales es factor de riesgo para trastornos afectivos, en especial depresión. Brown y Harris establecieron que la diferencia entre depresivos y sanos es que los primeros muestran secuelas sociales a largo plazo a partir de estresores por pérdida o conflicto, y no así los segundos. Fue el grupo de Brown quien difundió el hallazgo según el cual los cinco factores de riesgo para la depresión son la ausencia de una relación interpersonal significativa, la pérdida temprana de las madres, tener tres o más hijos de menos de 14 años, estar sin trabajo, y pertenecer al estrato social inferior (20). Los estudios epidemiológicos de Illfeld correlacionan estresores sociales y episodios depresivos (21). Según Weissman, dentro de los estresores las disputas de pareja parecen ser la circunstancia más frecuente correlacionada con el desencadenamiento de la fase depresiva (22).

En los últimos 20 años la IPT ha sido sometida a importantes estudios de evaluación, en especial por Klerman, Weissman, Rounsaville, Chevron, Frank y Markowitz. La terapia breve original ha sufrido modificaciones en la medida que a partir de la depresión la IPT ha pasado a indicarse en otras patologías y ámbitos asistenciales. Esto ha llevado a cambios en la duración del tratamiento y en las características de cada población diana. En diferentes estudios la IPT ha sido evaluada como tratamiento único en comparación con farmacoterapia, o ambas en combinación. Todos los estudios se han llevado a cabo con pacientes ambulatorios.

Práctica de la terapia interpersonal

Para la IPT la depresión muestra tres niveles de abordaje: los síntomas, las relaciones sociales e interpersonales del paciente y sus conflictos explícitos. Los rasgos de personalidad, factores existenciales y antropológicos no son considerados de regla. Es misión de la IPT aliviar los síntomas del paciente y ayudarle a desarrollar estrategias para afrontar sus dificultades sociales e interpersonales. Desafortunadamente, a nuestro juicio, los aspectos de personalidad quedaban fuera de los objetivos de la IPT. En algunos trabajos recientes se ha planteado la necesidad de incorporar rasgos de personalidad en su aplicación.

La IPT enfatiza la actualidad del paciente. Episodios depresivos o de otra índole que pertenecen al pasado, así como pautas de comportamiento atribuibles a interrelaciones intrafamiliares precoces y demás vivencias tempranas deben ser examinados, pero sólo para entender mejor el estilo interactivo de cada paciente, y sin que el espacio terapéutico concedido al pasado supere al espacio concedido a lo actual. En principio, en la IPT prima el presente, ve menos importante el pasado próximo, y considera secundario el pasado remoto.

La IPT omite la exploración de los contenidos intrapsíquicos en el sentido del psicoanálisis; no es una "Tiefenpsychologie", una psicología profunda. Sin embargo, los aspectos relacionados con la transferencia, contratransferencia, mecanismos defensivos como proyección y negación son tenidos en consideración, sobre todo a la hora de supervisar la terapia. Pero en principio no quedan tematizados en la sesión.

La IPT no es una forma de terapia cognitivo-conductual, pues su meta no es afrontar esquemas negativos de pensamiento, distorsiones cognitivas, o falsas atribuciones. Por supuesto, trabaja con las cogniciones del paciente, pero de forma no estructurada, sin protocolos detallados ni tareas y autorregistros a realizar en casa. Algunas técnicas conductistas como desensibilización sistemática, terapia de exposición, o análisis de distorsiones cognitivas pueden ser consideradas, pero no se incluyen de regla.

La IPT tiene sus fundamentos en el modelo médico. Por lo tanto, puede acompañarse o no de antidepresivos y otros psicofármacos. La IPT original (1) es una forma de psicoterapia breve, con una sesión por semana a lo largo de 3 a 6 meses. La sesión dura entre 40 y 50 minutos. Como psicoterapia breve, la IPT sólo pretende tratar los aspectos actuales del trastorno. No pretende profundizar, al modo psicodinámico ni modificar la personalidad, aunque no ignora la importancia clínica de esta última. Más allá de la depresión, las nuevas aplicaciones de la IPT han supuesto cambios tanto en los contenidos como en la duración, que tiende a prolongarse.

La IPT para el tratamiento de la fase depresiva se desarrolla en tres fases: la inicial o diagnóstica, de la 1 a la 3 sesión; la intermedia o focalizada, de la 4 a la 10 sesión, y la final o concluyente, de la 11 a la 12 sesión. Por supuesto el número de sesiones por fase es aproximado, y la IPT preconiza flexibilidad como norma general a seguir por el terapeuta.

La fase inicial consiste en aliviar los síntomas, dar ánimo al paciente y explicarle qué es su trastorno y cómo va a ser curado; incluye examinar al paciente y hacerle el diagnóstico según los estándares en uso: DSM-IV, CIE-10, entrevistas semiestructuradas, listas de síntomas, parámetros de decisión, o el instrumento que en cada caso sea el más idóneo. Se pueden agregar farmacoterapia sintomática si así se estima, y contenidos psicoeducativos acerca del diagnóstico, pronóstico y terapéutica. El terapeuta formula la noción de lo que va a ser el marco general de la terapia, y le otorga al paciente el rol del enfermo. El rol de enfermo le da a éste la posibilidad de liberarse de obligaciones sociales sentidas como agobiantes, pero al mismo tiempo le compromete para entrar en alianza terapéutica en aras de su plena recuperación funcional. Durante la sesión inicial la historia psiquiátrica incluye una revisión del funcionamiento social actual del paciente y de sus relaciones personales más próximas, de las pautas generales de interrelación y de las expectativas mutuas entre paciente y allegados, tal como éste las ve. De las relaciones personales se examinan los cambios cercanos al inicio de los síntomas: por ejemplo, muerte de un ser querido, hijos que abandonan el hogar, agravación de conflictiva conyugal, o alejamiento de una amistad íntima. Tal revisión ya proporciona un marco útil para comprender el contexto social e interpersonal del comienzo de los síntomas, delimitando dónde focalizar el tratamiento.

El terapeuta valora la necesidad de medicación según la gravedad de los síntomas, la historia clínica, la respuesta al tratamiento, y las preferencias del paciente. Para educar al paciente debe informarle explícitamente acerca del diagnóstico y el pronóstico. Seguidamente, el terapeuta conecta la sintomatología a la situación interpersonal tomando como marco de referencia 1 de 4 áreas problemáticas (ver Tabla 1).

Para la IPT lo característico de la fase inicial es identificar entre las 4 áreas problemáticas descritas (duelo, disputas interpersonales de rol, transiciones de rol y déficits interpersonales), aquella que tenga mayor importancia actual. El paciente y el terapeuta deben priorizar dicha área a lo largo de la psicoterapia.

La fase intermedia focaliza el área elegida. Se barajan estrategias de afrontamiento y resolución de problemas, así como opciones alternativas de comportamiento. El alivio sintomático previamente conseguido posibilita el proceso. Así como la fase inicial exige asignar el rol de enfermo, la fase intermedia tiende a retirárselo lentamente, para activar y responsabilizar al paciente.

Si se focaliza el duelo como área problemática a tratar, el objetivo es ayudar al paciente a que compense la pérdida del ser querido con nuevas actividades y relaciones. Las disputas de rol son conflictos con allegados: la pareja u otros familiares importantes, los colaboradores (también jefes o subalternos emocionalmente significativos) y las amistades íntimas. El terapeuta ayuda al paciente a explorar la relación y la naturaleza de la disputa. Ambos consideran opciones para resolverla. En caso de no hallarlas, concluirán que la disfunción es irreversible y considerarán las vías disponibles para terminar la relación y reemplazarla con mejores alternativas. Las transiciones de rol incluyen cambios en el status biográfico: el comienzo o el final de una relación o de una carrera, una mudanza, una promoción social o ascenso laboral, una titulación importante, la jubilación, un diagnóstico médico no leve, e incluso la pérdida de un ideal largo tiempo atesorado. Para ayudar al paciente a afrontar el cambio deben revisarse tanto los aspectos positivos como negativos del nuevo rol, comparándolo con el viejo rol al que sustituye. En nuestra experiencia personal hemos observado significativas ventajas cuando se agregan aquí los aspectos de identidad relacionados con los roles, en particular el problema de la sobreidentificación de los pacientes depresivos planteado por Kraus (23). La cuarta área problemática, la de los déficits interpersonales, es residual, pues define al paciente como carente de habilidades sociales e incapaz de iniciar o mantener relaciones sociales.

La fase final prepara al paciente para abandonar el tratamiento, que comporta cierto pesar si hay dependencia terapéutica. Se resume lo que ha sido todo el proceso, en aras de una visión de conjunto que permita vislumbrar también perspectivas de futuro para el paciente. El terapeuta le alienta para que asuma y consolide la mejoría obtenida. El paciente habrá de identificar e intentar neutralizar la sintomatología depresiva o de otra índole que en un futuro pudiera reaparecer. En esta fase el terapeuta evalúa la necesidad eventual de una continuación de la IPT.

La IPT enfatiza que lo importante son las estrategias y los objetivos, y no tanto las técnicas. El manual disponible es orientador, da directrices concretas, proporciona suficiente estandarización y permite que un psicoterapeuta realmente experto en otras escuelas pueda llegar a dominar la IPT (Tabla 2).

Evidencia de la eficacia de la IPT

Fase aguda del tratamiento

De 1979 data el estudio de Weissman et al., el primero que demostró la eficacia de la IPT como tratamiento para la depresión aguda. 81 pacientes ambulatorios con depresión mayor fueron tratados durante 16 semanas mediante IPT y amitriptilina, por separado y/o combinadamente, y con psicoterapia inespecífica a demanda del paciente. Considerando los controles resultó ser un diseño experimental en cuatro grupos, aleatorizado. El 85% de las muestras fueron mujeres. La IPT se aplicó según los cánones originales, con frecuencia semanal y por psiquiatras formados: entonces se disponía ya del manual. Al contrario de estudios anteriores, el de 1979 pudo beneficiarse con los criterios del Research Diagnostic Criteria (RDC). Se logró así un rigor diagnóstico sin precedentes y también la comparabilidad con toda la investigación post DSM-III, desde 1980 en adelante (1, 2).

No resultaron grandes las diferencias entre IPT y amitriptilina en la reducción de síntomas al término del tratamiento. No obstante, el efecto antidepresivo de la amitriptilina apareció 1 o 2 semanas antes. Cada uno de los tratamientos activos redujo más efectivamente los síntomas que el placebo, y de aquéllos, el tratamiento activo más efectivo fue la combinación de amitriptilina e IPT. Este estudio no terminó a los 4 meses. Para evaluar efectos más tardíos, los pacientes fueron explorados de nuevo al cabo de un año. Los resultados demostraron ser superiores en los tres grupos con tratamiento activo que en el grupo control. Como criterio principal se tomó la tasa de recaídas, medida con la Raskin Depression Scale (24). Entre IPT y amitriptilina no surgió ninguna diferencia estadísticamente significativa. La menor tasa de recaídas correspondió al grupo que combinó ambos tratamientos. En este grupo los fracasos terapéuticos por no respuesta o recurrencia tardaban más en aparecer. La endogeneidad, en términos de los Research Diagnostic Criteria, se vio que predecía peor resultado con IPT. Al cabo de un año, los dos grupos que habían recibido IPT demostraron mejor funcionamiento social que el grupo con sólo medicamento y el grupo control. Este efecto beneficioso en el funcionamiento social no había sido evidente a las 16 semanas del estudio con ningún tipo de tratamiento. Por otro lado, tras el año de seguimiento muchos enfermos de los cuatro grupos requirieron tratamiento adicional, prefigurándose ya entonces la indicación de terapia prolongada en depresiones.

Como señaláramos previamente, el estudio más ambicioso hecho hasta ahora sobre tratamiento agudo ha sido el programa colaborativo americano de investigación en el tratamiento de la depresión, el National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program (11, 12). En este estudio participaron varios centros estadounidenses de prestigio científico y el nivel de los psicoterapeutas interpersonalistas y cognitivistas que intervinieron fue alto. Los resultados sobre síntomas, habilidades sociales y habilidades cognitivas se midieron con una batería de instrumentos apropiada. Fueron mejores en los tres grupos con tratamiento activo. Según este diseño comparativo, 239 pacientes depresivos ambulatorios fueron aleatoriamente asignados a 4 grupos: uno con IPT, otro con terapia cognitivo-conductual, otro con imipramina y charla con el médico y otro con placebo y charla con el médico. La mayoría de los sujetos completaron 15 de las 16 semanas del ensayo o bien 12 sesiones de tratamiento. Los pacientes menos sintomáticos (puntuación de la escala de Hamilton para la depresión [HDRS] < 20) mejoraron con todos los tratamientos, placebo incluido. La imipramina indujo la respuesta más rápida, y se demostró superior al placebo con mayor consistencia. La IPT demostró una eficacia comparable a la imipramina en diversas medidas de resultados, y en los depresivos graves (HDRS > 20) mostró un resultado superior al placebo. En este grupo la terapia cognitivo-conductual no resultó superior al placebo. Este estudio no incluyó un grupo con la combinación de medicación y psicoterapia.

Es importante subrayar que, al término de 16 semanas, más de 2/3 de los 162 pacientes que completaron el ensayo quedaron libres de síntomas. Se vio que el grupo con medicamento mejoraba antes que los demás, con tendencia a igualar resultados los tres grupos con tratamiento activo a partir de la semana 12. Si el grupo con placebo mostró la mayor tasa de abandonos, el grupo con IPT mostró la menor. Y si las depresiones leves mejoraron de forma parecida en los cuatro grupos, las depresiones graves lo hicieron de distinta manera. La IPT no sólo logró los resultados de la imipramina sino que además demostró que funcionaba en presencia de criterios de endogeneidad. Esto contradice lo antes señalado (Weissman et al., 1979). La explicación está en la superior preparación de los terapeutas. Chevron et al. (1983) han demostrado que experiencia psicoterapéutica y buenos resultados correlacionan positivamente (25).

El seguimiento durante 18 meses no mostró diferencias estadísticamente significativas entre los cuatro grupos en cuanto a la tasa de recaídas: 33% para el grupo con IPT, 36% para el grupo con terapia cognitivo-conductual, 50% para el grupo con imipramina, y 33% para el grupo con placebo (26). Pero el hallazgo central de dicho seguimiento ha sido demostrar de forma irrebatible que 16 semanas es un tiempo demasiado breve para que la mayoría de enfermos depresivos obtenga una remisión duradera, cualquiera que sea el tratamiento.

Un importante reanálisis del NIMH TDCRP efectuado por Klein y Ross en 1993 (13), basándose en criterios menos rígidos de significación estadística ­por ejemplo al medir la heterogeneidad de pendiente o las diferencias entre pares de grupos­, le otorga mayor potencia en lo que a detectar diferencias entre tratamientos se refiere. Concluye que no resultaba cierto que los resultados entre los tratamientos activos eran indistinguibles, y que por tanto el error estadístico de tipo II no era tal. Por medio de la técnica de Johnson-Neyman, el reanálisis produjo una jerarquía en la eficacia del tratamiento, con la medicación superior a la psicoterapia y las psicoterapias algo superiores al placebo, especialmente en los pacientes más afectados por la sintomatología. El reanálisis halla la terapia cognitivo-conductual relativamente inferior a la IPT en pacientes con puntuaciones del Inventario de la Depresión de Beck mayores de 30, generalmente consideradas como depresiones entre moderadas y graves. Este reanálisis, en definitiva, viene a coincidir con lo antes dicho pero contrasta mejor las diferencias entre los tratamientos según su eficacia.

Fase de continuación del tratamiento

La psicoterapia interpersonal se desarrolló y probó por vez primera en un ensayo clínico de 8 meses, que hoy consideraríamos más como tratamiento de continuación que de mantenimiento (26, 27). Actualmente hablamos de continuación si prolongamos 6 meses e incluso 1 año el tratamiento tras la remisión, como medida de cautela a corto plazo frente a recaídas. A la administración preventiva a medio o a largo plazo la llamamos mantenimiento, que puede ser indefinido. Por tanto, el tratamiento de continuación consiste en prevenir recaídas durante los primeros meses tras la remisión mientras que el tratamiento de mantenimiento consiste en hacer lo propio durante los años posteriores.

El primer seguimiento que hicieron Klerman et al. debe incluirse en este rubro (27). Comenzó en 1967, sin disponerse del manual ad hoc ni de diagnósticos operativos, pero sí de antidepresivos tricíclicos. Se partió de 150 mujeres depresivas ambulatorias que habían respondido (reducción de síntomas 50% valorada por el entrevistador clínico) a 4-6 semanas de tratamiento con amitriptilina. Fueron asignadas aleatoriamente a 6 diferentes grupos: sólo IPT 1 hora a la semana, sólo amitriptilina, combinación de IPT y amitriptilina, IPT y placebo, sólo placebo, o no medicación. Cada paciente fue tratada durante 8 meses. La randomización a IPT o una condición de bajo contacto tuvo lugar al comienzo de la fase de continuación, mientras que la aleatorización a medicación, placebo, o no medicación tuvo lugar al final del segundo mes de continuación. Se vio que la farmacoterapia de mantenimiento prevenía recaídas y la exacerbación de síntomas, mientras que la IPT mejoraba el funcionamiento social. La mejoría en dichos aspectos interpersonales resultó ser un efecto tardío, no aparente hasta los 6-8 meses. No fueron observadas interacciones terapéuticas negativas. A causa de los diferentes efectos de los tratamientos, combinar psicoterapia y farmacoterapia se consideró que obtenía el mejor resultado.

Fase de mantenimiento del tratamiento

Ellen Frank et al., con sus recientes aportaciones, han contribuido a que la IPT haya superado la masa crítica y se está difundiendo con rapidez en ambientes psiquiátricos. En su manual y en diferentes trabajos ampliamente citados, Frank ha elaborado la terapia interpersonal de mantenimiento, IPTM (28-30). Se basa ésta en que las áreas problema a tratar en las sesiones psicoterapéuticas han de ser las que persisten o se desarrollan como consecuencia de la remisión. Dado lo prolongado del tratamiento, la IPTM debe contemplar múltiples áreas problema.

La IPTM va dirigida a pacientes que han logrado la remisión de la fase aguda. Aunque se tienda a ello en la práctica, el mantenimiento no se concibe indefinido, sino que a priori se limita a 3 años, siempre que mientras tanto no tenga lugar un nuevo episodio. El objetivo, evidentemente, es mantener la remisión. Para la IPTM sigue rigiendo el énfasis en el aquí y ahora y el método basado en las 4 áreas problema antes expuestas. Pero además, la IPTM admite otras áreas a tematizar, y al mismo tiempo permite que el foco de atención terapéutica vaya cambiando de una a otra área. Da, por tanto, mayor margen a la evolución espontánea de la relación terapeuta-paciente. No por ello debería pensarse que la IPT original sea muy directiva.

La IPTM también varía en cuanto a la frecuencia de las sesiones, en el sentido de dilatar los intervalos. Así, preconiza una sesión cada 15 días al comienzo del mantenimiento y más tarde a una sesión cada mes. Sin tener la ambición de cambiar la personalidad de los pacientes, es obvio que las relaciones terapéuticas prolongadas tienden a tener algún efecto sobre pautas de comportamiento, autocomprensión y concepción de mundo. Así como la IPT original evita este campo, la IPTM no lo desdeña, pues ya no se trata de tratamiento agudo, sino de reducir la vulnerabilidad ante futuras recaídas.

El fundamento empírico de la IPTM descansa en un estudio de gran estilo (30), el más prolongado que se ha hecho hasta ahora. 128 pacientes con depresión recurrente (es decir, por lo menos con tres episodios agudos de depresión mayor) que habían respondido a 12 semanas de tratamiento de continuación con imipramina e IPT entraron en un diseño de 5 grupos: IPT sola, IPT y placebo, IPT e imipramina, imipramina y conversación con el médico, placebo y conversación con el médico. Durante las mencionadas 12 semanas hubo una sesión por semana, las ocho semanas siguientes cada 15 días, y luego una sesión cada mes hasta completar 20 semanas de remisión. Sólo entonces fueron aleatorizados a uno de los cinco grupos antedichos. Este ensayo ha sido único en el sentido de haberse empleado las dosis más altas de medicación (un promedio de 200 mg/día de imipramina) y la dosis más bajas de IPT, una sesión al mes.

Los grupos con mejores resultados ­con mayores intervalos entre episodios (tiempo de supervivencia)­ fueron el de mantenimiento con imipramina, el de IPTM, y la combinación de ambos. Los grupos con sólo IPT y con IPT y placebo fueron significativamente más eficaces que el grupo con placebo. Tras un año la depresión mayor había recurrido en el 65% de los pacientes con placebo, el 46% con IPTM sin imipramina, 18% con sólo imipramina y solamente el 8% con la combinación de imipramina e IPTM. A los 3 años la supervivencia media sin recurrencia depresiva fue de 45 semanas para placebo, 74 semanas para IPTM y placebo, 82 semanas para sólo IPTM, 124 semanas para imipramina solamente, y 131 semanas para imipramina e IPTM. Los pacientes en los que la IPTM se mantuvo, por decirlo así, con mayor trabajo interpersonal demostraron mayor supervivencia, es decir, perduraba más el período sin recurrencia sintomática (30). El tiempo de supervivencia de 82 semanas sin recurrencia con sólo IPTM para pacientes recidivantes debería ser suficiente para proteger a muchas depresivas recurrentes mientras están embarazadas o al lactar. Los efectos de una IPTM algo más frecuente, por ejemplo la bimensual tautología requieren más estudios. Actualmente el grupo de Pittsburgh está comparando resultados entre diferentes dosis (frecuencia de sesiones psicoterapéuticas) de IPTM.

En definitiva, el hallazgo más importante del diseño experimental descrito es que el intervalo libre de recurrencia posterior a la medicación correlaciona de forma positiva y estadísticamente significativa con el mantenimiento de la IPT.

Discusión

La terapia interpersonal (IPT) es una corriente psicoterapéutica que está gozando de un gran prestigio y aceptación en el complejo ámbito del tratamiento de los trastornos depresivos. Gracias a su versatilidad, su estandarización y su adaptación al modelo médico ha sido objeto de un gran número de ensayos clínicos controlados, sólo comparable a la Terapia Cognitivo-conductual. Los estudios hasta ahora efectuados demuestran que la IPT es una alternativa o un complemento válido para el tratamiento agudo, de continuación o de mantenimiento de la depresión mayor. Esto queda demostrado por la incorporación explícita de la IPT como tratamiento aislado o de combinación en las principales Guías Clínicas difundidas en los últimos años para el tratamiento del Trastorno Depresivo Mayor, publicadas tanto por la Asociación Americana de Psiquiatría como por su homóloga canadiense. Por los prometedores resultados preliminares de estudio piloto, la IPT está siendo sometida a ensayos clínicos controlados en población adolescente y en depresivos ancianos, en personas infectadas por VIH, en pacientes distímicos, en pacientes de atención primaria con distrés psicológico, pacientes afectados por conflictiva de pareja (IPT de pareja), bulimina nerviosa (IPT individual y de grupos), y trastorno bipolar. Sin embargo, existen algunas aplicaciones que han revelado escaso beneficio terapéutico con la IPT. Es así cómo se ha visto que la IPT ha demostrado ser menos efectiva que otras técnicas, por ejemplo, en la prevención de recaídas en el campo del abuso de sustancias.

En su fundamentación teórica la Terapia Interpersonal puede aparecer como simple y reducida. Esto es efectivo si se la compara, por ejemplo, con el Psicoanálisis o las terapias breves de orientación dinámica. Sin embargo, su fortaleza parece provenir principalmente de su eclecticismo, su versatilidad, su eficacia, y su adaptabilidad al modelo médico, que en el caso del trastorno depresivo ha demostrado ser la aproximación más eficaz y aceptada en el mundo científico para este tipo de patología. En la práctica psiquiátrica diaria, la complementación del tratamiento farmacológico con IPT aumenta significativamente la eficacia del tratamiento antidepresivo, disminuyendo además la frecuencia de recaídas y de recidivas.

Tal vez sea recomendable incorporar algunas modificaciones o leves variaciones de las aplicaciones de la IPT a los trastornos depresivos. Porque debemos reconocer que no todos los pacientes se adaptan con la misma facilidad a esta estrategia psicoterapéutica, especialmente cuando no se tienen en consideración las variaciones diagnósticas que presenta el síndrome depresivo. Así por ejemplo, en un estudio anterior pudimos demostrar la mayor presencia de rasgos alexitímicos en una población de pacientes con depresion endógena, al compararlos con pacientes no-endógenos (31). Esta distinción debería ser considerada en la fase diagnóstica de la IPT, ya que ambos grupos presentan conductas verbales, estilos cognitivos y comunicacionales muy diferentes, estableciendo la necesidad de incorporar algunas variantes al tratamiento ulterior. Del mismo modo, pensamos que una de las debilidades de la IPT es su escasa preocupación por los aspectos de personalidad premórbida e identidad involucrados en el trastorno depresivo, especialmente en la fase diagnóstica. Una adecuada exploración del perfil de personalidad del paciente depresivo, poniendo especial atención en rasgos como, por ejemplo, extraversión, introversión, neuroticismo, histrionismo, impulsividad, rigidez, intolerancia a la ambigüedad, perfeccionismo o concretismo, facilitan significativamente el trabajo terapéutico posterior, aumentando la eficacia, adherencia y confiabilidad del tratamiento antidepresivo. Es indispensable integrar los modelos de personalidad individual y el significado de algunos parámetros sociales en la comprensión de la precipitación de la fase depresiva endógena. Este modelo debe estar representado en el concepto sociológico de rol, que es más amplio que el formulado por la IPT, incorporando además los aspectos de identidad social e identidad individual. La depresión, especialmente la endógena, puede ser vista como una crisis de identidad, o como una pérdida de la capacidad para compensar las alteraciones de la identidad de rol. Recordemos que no sólo la pérdida de un rol sino el cambio o la adquisición de nuevos roles pueden precipitar las depresión. Baste señalar como ejemplo a la depresión perinatal, que a menudo se desarrolla de esta forma. Los pacientes depresivos sin duda presentan una peculiar formación de identidad, con conductas de rol y estilos cognitivos particulares. Kraus ha resumido estas características en el concepto de una intolerancia a la ambigüedad emocional-cognitiva, como también de una intolerancia a la ambigüedad basada en la teoría de rol (23). Nuestros propios estudios psicométricos en este plano han demostrado la relevancia del constructo de "Intolerancia a la Ambigüedad" en el desencadenamiento de la depresión (32).

Pensamos que la incorporación de una mayor diferenciación diagnóstica y de los elementos de personalidad y de identidad antes mencionados enriquecen en forma significativa el resultado final de la IPT en el tratamiento de la depresión. Una investigación empírica preliminar apoya esta noción. Sin embargo, es necesario realizar estudios más extensos y prolongados para confirmar nuestra, hasta ahora, intuición terapéutica.

Las psicoterapias como la IPT se encuentran en un prometedor desarrollo, para diversas áreas y trastornos. Esto se explica, en parte, por el desarrollo de manuales, que están caracterizando a las diversas variantes dentro de la IPT. Los correspondientes manuales han sido publicados no sin antes pasar por conferencias de consenso que les confieran la necesaria homogeneidad. Esto ha resultado ser muy conveniente, pues conlleva una estandarización del quehacer psicoterapéutico, algo que vienen solicitando las autoridades sanitarias, los propios pacientes y los profesionales de la salud.

Debemos considerar además que los manuales constituyen una suerte de predicción escrita de lo que debería hacer un tratamiento. Esto no sólo es relevante para la práctica clínica, sino también para los trabajos de investigación, pues posibilita ensayos clínicos controlados metodológicamente rigurosos. Así mismo, es relevante para la formación en psicoterapia, pues contempla programas de formación didácticos, homogéneos, estandarizados y relativamente sencillos. No obstante, la experiencia ha demostrado la necesidad de formalizar adecuadamente la educación en este tipo de Psicoterapia, incluyendo una adecuada formación teórica y una necesaria supervisión práctica. Esta última eventualmente puede ser evitada por psicoterapeutas provenientes de otras corrientes con suficiente experiencia clínica.

En síntesis, podemos afirmar que la Psicoterapia Interpersonal, gracias a la evidencia empírica, ha logrado una importante posición en el complejo ámbito de las psicoterapias, y especialmente en el limitado mundo de los tratamientos antidepresivos. En este último ha sido reconocida ampliamente como uno de los instrumentos más eficaces en el tratamiento aislado o combinado de la depresión mayor, en el corto y largo plazo. Parece muy recomendable sumarse a este desarrollo, intentando perfeccionar aún más las discretas imperfecciones y falencias que pudiera presentar esta importante herramienta terapéutica.

Introducción. La Terapia Interpersonal (IPT) desarrollada por Klerman et al. en los setenta como una alternativa breve, concisa y complementaria para el tratamiento de la Depresión Mayor ha demostrado ser eficaz en el corto y largo plazo. Su aplicación clínica no sólo se ha expandido a numerosas patologías psiquiátricas, sino que ha podido ser adaptada a tratamientos ultra breves, de largo plazo, a formatos de pareja y a intervenciones grupales. Método. Se revisan y analizan los principales estudios publicados en las últimas décadas en relación a la IPT y a su desarrollo. Resultados. La investigación clínica dispone actualmente de numerosos estudios controlados en los que se comparan fármacos antidepresivos, IPT y placebo. En general, éstos confirman la eficacia de la IPT. Asimismo, la comparación empírica con otras psicoterapias como cognitivo-conductual también ha revelado una elevada eficacia de la IPT en el tratamiento de una variada gama de patologías psiquiátricas. La combinación de IPT y fármacos antidepresivos ha demostrado mayor eficacia en diversos ensayos clínicos controlados. Discusión. La incorporación oficial de la IPT dentro de las escasas psicoterapias reconocidas por la American Psychiatric Association para el tratamiento de los trastornos del ánimo ha dado un importante apoyo a esta forma de tratamiento, aumentando significativamente el interés de psiquiatras clínicos y expertos en muchos países del orbe por esta ya no tan novel psicoterapia.

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