ARTÍCULO ORIGINAL

La terapia cognitiva en el tratamiento de la depresión mayor

Cognitive Therapy in the Treatment of Major Depression

Gustavo Figueroa

Background. Cognitive theory conceptualized depression as associated with negative thought patterns, specific distorted schemas, and cognitive errors or faulty information processing. Aims. To review the theoretical concepts and quantitative evidence of Cognitive Therapy for the treatment of major depressive disorder. Method. To summarize the cognitive model of depression and consistent evidence of the effects of this treatment alone or in combination. Results. Cognitive Therapy is a short-term, structured therapy that involves active collaboration between the patient and the therapist in achieving set goals. It is oriented toward symptoms, depressive information processing, current problems and their resolution. Conclusions. Since the introduction of Cognitive Therapy almost 3 decades ago, its efficacy has been demonstrated in numerous treatment-outcome studies that compared CT to no treatment, wait-list control, formal psychotherapies, or antidepressant pharmacotherapy.

Key words: Cognitive therapy, major depression, efficacy, depressive information processing
Rev Chil Neuro-Psiquiat 2002; 40 (Suplemento 1): 46-62

Introducción

La Terapia Cognitiva (TC) de la depresión ma-
yor unipolar es un procedimiento psicoterapéutico de tiempo limitado, estructurado, con metas predeterminadas que se van ejecutando en una secuencia precisa, que requiere la colaboración activa entre el paciente y el terapeuta, y que se ha demostrado eficaz a través de numerosas investigaciones empíricas rigurosas (1, 2).

Antecedentes históricos

Aaron Beck se encontró insatisfecho con los postulados psicoanalíticos de la depresión. Habiendo recibido una formación clásica freudiana, no pudo hallar en sus pacientes las temáticas de la pérdida del objeto con la consiguiente regresión e identificación en su interioridad con él, la vuelta de la agresividad hacia el Yo con deseos de autodestrucción. Más bien, constató que los depresivos se percibían como sujetos defectuosos, desvalorizados, indeseables; en otras palabras, como víctimas de las diferentes situaciones que les tocaba vivir a causa de distorsiones negativas contra su sí mismo. Desde sus primeras publicaciones de 1961 empezó a replantear el modelo vigente de la depresión al amparo de las palabras del filósofo Epícteto en su Enchiridion: "No son las cosas mismas las que nos perturban, sino las opiniones que tenemos de esas cosas" (3). Aunque él ha reconocido que sus fundamentos teóricos se remontan a tres fuentes ­la corriente fenomenológica, la teoría estructural de la psicología profunda, la psicología cognitiva­, es notorio el predominio de la última y que se focaliza en las deformaciones sistemáticas del procesamiento de la información. Por su vocación predominantemente práctica, sin embargo Beck ha recurrido poco a las teorías básicas del modelo cognitivo (teoría de la información y de las ciencias de la computación, retroalimentación negativa, psicolingüística moderna, teoría general de sistemas, manejo de algoritmos), y, más bien, ha hecho uso amplio de técnicas efectivas empleadas por psicoterapeutas psicológicamente dotados de diferente orientación, como Carl Rogers, Alfred Adler, Otto Rank, Karen Horney. Una influencia mayor la ha ejercido la terapia racional-emotiva de Albert Ellis, aunque las diferencias entre ambas son lo suficientemente destacadas como para hablar de dos modalidades distintas de enfrentamiento terapéutico (en lugar de entrar en disputas persuasivas, aun autoritarias e impositivas, Beck da prioridad a la evaluación empática conjunta y la modificación consensuada de los estilos de pensamiento) (4).

Su parentesco más estrecho es con el conductismo, que se empezó a producir a finales de la década de 1950 desde el momento en que éste se abrió a aceptar un determinismo recíproco entre el organismo y su entorno (dejando de lado el determinismo ambiental exclusivo original) y postuló procesos básicos de cambio conductual que implican mecanismos centrales de tipo cognitivo-simbólico. El primer teórico de la nueva perspectiva fue Kelly al subrayar que la anticipación es la principal responsable de los procesos psicológicos del individuo, y las estructuras de significado que configuran la personalidad ­lo que se conoce como constructos personales­ dan un nuevo sentido al sí mismo y al mundo (5). A continuación, la teoría del aprendizaje social de Bandura ha acentuado los conceptos de expectativa de refuerzo, eficacias del sí mismo y desenlace, modelamiento, aprendizaje vicariante (6); Mahoney, por su parte, ha llamado la atención sobre el control cognitivo de la conducta (7), así como Meichenbaum en el papel determinante del autocontrol (en contraposición al control del medio externo) (8).

Por último, la TC de Beck se ha ido acercando a otras variedades conductuales que se desarrollaron para curar sintomatológicamente los enfermos depresivos, y, por tanto, la fecundación se ha hecho sentir más fuertemente en los aspectos prácticos que en los principios. Las que han sido aplicadas con mayor éxito y son más afines son la terapia de auto-control de Rem et al. (9), el tratamiento del manejo del estrés de Lewinsohn (10), la teoría del aprendizaje social de Ferster (11) y, hasta cierto punto, puesto que se ha aplicado especialmente en limítrofes con conductas suicidas, la terapia dialéctica conductual de Linehan (12).

La TC de Beck está inscrita en este cambio de paradigma al interior de la perspectiva del aprendizaje que tiene en común el trasladar el énfasis desde lo observable a la "caja negra", desde las conductas a los procesos inadvertidos internos, desde los estímulos a las unidades de información. En otros términos, el acento inicial ubicado en el determinismo externo de la acción humana ha mutado hacia una visión interna y concentrada en las representaciones, pensamientos, sentimientos, creencias, que dan a conocer el procesamiento de la información. Empero, con frecuencia se habla de Terapia Cognitivo-Conductual de la depresión, ya que, como veremos más adelante, la terapéutica es una mezcla más o menos armoniosa de ambas modalidades.

Modelo cognitivo de la depresión

El modelo de trabajo postulado por Beck y sus seguidores intenta conceptualizar de otro modo la relación propuesta tradicionalmente entre cognición, emoción y conducta. En lugar de pretender, como en el esquema clásico estímulo-respuesta, que la emoción evocada determina los pensamientos y conductas del sujeto de tal manera que si modificamos aquélla (por ejemplo por medio de fármacos) mejoraremos estos últimos, ahora la generación de emociones y conductas se los ve dependientes de una evaluación cognitiva del significado de la información ambiental. En la Figura 1 se aprecia que el papel central en la depresión se le otorga al procesamiento de la información. Más precisamente, la interacción entre juicio, afecto y conducta es de naturaleza cíclica de tipo "espirales hacia abajo" (downward) en que van reforzándose recíprocamente entre sí humor depresivo y culpa gracias a una interpretación o sentido deformada (13). La emoción sigue siendo pieza clave del cuadro pero no es la determinante última.

Si ponemos un ejemplo sencillo que ilustre lo dicho hasta aquí, un pediatra recibe un llamado telefónico de una madre informándole que su hijita no está marchando bien con el tratamiento que él le prescribió. Inmediatamente piensa, aun antes de escuchar todos los detalles o examinar nuevamente a la niña, que ha hecho algo malo, que no podrá solucionar el caso de manera satisfactoria, que se le culpará de descuido irresponsable o ignorancia, que se le repetirá la humillación que experimentó con una enfermita hace más de dos años, que lo mejor es derivarla inmediatamente a un colega antes que suceda una desgracia y así evitar una posible demanda. El análisis de esta corta viñeta nos enseña que, previo a cualquier reflexión sopesada, se produce un procesamiento cognitivo distorsionado que tiene una serie de características que han sido bien estudiadas por Beck (Tabla 1).

Las operaciones cognitivas son la manera cómo las "estructuras" y los "procesos" cognitivos participan de modo interactivo para elaborar la información proveniente de los datos sensoriales, y gestan los "contenidos" (pensamientos, creencias, ideas). En la depresión se influyen circularmente de acuerdo a una retroalimentación negativa y deformada que se va perpetuando y causando los síntomas y quejas psicológicos así como las manifestaciones somáticas. Beck propuso que los sujetos que padecían esta enfermedad se definían por tres atributos en su pensar: 1) los esquemas, 2) los pensamientos automáticos y 3) la tríada cognitiva.

De acuerdo a una serie de experiencias en animales y humanos, Beck sugiere que en la depresión sucesos estresantes infantiles estimulan la generación de estructuras o "esquemas" cognitivos estables negativos. En ese sentido se asemeja lejanamente al modelo del desamparo aprendido de Seligman, pero aquí se gesta cuando los sujetos no pueden controlar activamente los sucesos de la existencia (17). En cambio, los esquemas depresivos son creencias o supuestos básicos disfuncionales, mantenidos, no explícitos, abstractos, que regulan la información sobre sí mismo ("esquema de sí") así como los actos, emociones y creencias latentes ("yo soy chico y gordo y sé que no tengo ninguna esperanza de que una mujer se fije en mí"). Esta información de los esquemas está almacenada en la memoria de largo plazo bajo la rúbrica de proposiciones generales, juicios y suposiciones distorsionados, e incluye reglas para la autoevaluación. Un depresivo puede tener una cantidad de "autoesquemas" que permanecen latentes ­no están sujetos a análisis racional, sistemático­ hasta que son activados por eventos temáticamente interconectados ("soy débil, ayer de nuevo no le pude contestar al jefe, tengo que controlar mi debilidad a toda costa o me hundiré como siempre en mi trabajo y mis amigos me criticarán por dejarme pisotear", "hoy no me invitaron a una fiesta, otra vez me están insinuando que no valgo nada"). Son estos esquemas los que precisamente subyacen a todas las condiciones negativas y constituyen el núcleo de la afección (18).

Los esquemas dan origen al proceso cognitivo básico que se ha denominado "pensar automático". Con el nombre de automático se quiere recalcar que este procesamiento no se da en forma deliberada, vale decir, que el individuo no elige necesariamente atender a cierta información y pasar por alto o descalificar otra. Son pensamientos que ocurren rápidamente, por momentos de manera subliminal, mientras se encuentra la persona en una situación, y en que ésta no llega a darse cuenta del alcance que tienen en su vida hasta que el terapeuta se los señala mediante preguntas dirigidas con habilidad ("me invitaron a jugar fútbol, todos se van a reír de mí porque se van a dar cuenta que no le pego ni al tercer bote", "siempre tengo que estar en las buenas con toda la gente"). Beck denomina "distorsiones cognitivas" a estas numerosas formas características de elaboración de su experiencia de los pacientes deprimidos (inferencia arbitraria, sobregeneralización, etc.) y ha hecho notar que un análisis detenido de su contenido habitualmente revela errores típicos de lógica, que corrientemente persisten a pesar de evidencias que las contradicen ("soy un perdedor", "antes de la prueba ya sé que será un desastre", "si no contesto todas las preguntas el profesor me va a dejar en ridículo frente a mis compañeros") (véase Tabla 1).

Por último, el razonar negativamente distorsionado se expresa en tres áreas configurando la "tríada cognitiva": del sí mismo, el mundo y el futuro. Wright y Beck han comprobado que los pensamientos pesimistas del futuro ­la desesperanza­ son casi más importantes que la baja estima o las percepciones deformadas del ambiente (19). La desesperanza es un núcleo especialmente importante y requiere de toda la atención del psicoterapeuta porque está significativamente asociada al suicidio ("no tengo vuelta, nunca nada me sale bien, estoy liquidado") (20). Sin embargo, el sujeto se percibe efectivamente como indeseable, inadecuado, deprivado, defectuoso, no valioso ("soy el hazmerreír de mi grupo") y ve al mundo como demandante, negativo, un lugar en que es habitual experimentar el fracaso, la humillación y la derrota ("mi ambiente es cruel, sólo ganan los sinvergüenzas, aprovechadores y arrastrados").

El modelo cognitivo propuesto hasta aquí sigue los postulados de Popper: es una aproximación novedosa, entrega una cierta teoría factible de la realidad ­obedece a una racionalidad­, puede progresivamente irse haciendo más preciso recurriendo al recurso de la disconfirmación, y necesariamente es inadecuado y aun erróneo en ciertos detalles (21). En la depresión, aunque ésta sea probablemente "una vía final común psicobiológica" en que intervienen factores neurobiológicos, psicológicos, interpersonales y culturales en distinta proporción, son las modificaciones del pensamiento y del procesamiento de la información las que aparecen como una de las más importantes avenidas para su estudio empírico, y especialmente para la implementación de intervenciones terapéuticas efectivas.

La terapia cognitiva

Principios del tratamiento

La TC es un tratamiento de duración breve, focalizado en la comprensión de creencias disfuncionales idiosincráticas, vulnerabilidades específicas asentadas en esquemas latentes distorsionados y cómo eventos estresantes particulares chocan contra estas vulnerabilidades activándolas y así produciendo los síntomas y signos depresivos. Su marco de referencia se puede caracterizar del siguiente modo (13):

1. ENTREGA DE UNA RACIONALIDAD COGNITIVA. El terapeuta da una explicación racional pormenorizada al enfermo de sus molestias acudiendo a un modelo sencillo de la enfermedad y, con ello, de la forma cómo el tratamiento está inserto en este esquema y determina las metas y técnicas que se van a utilizar ("Ud. parece que comienza derrotado antes de emprender cualquier tarea. Veamos si es así y qué podemos hacer para ayudarlo a cambiar").

2. INTERVENCIÓN BREVE. Dada la naturaleza focal ­énfasis en la reducción de los síntomas­, se establecen límites temporales precisos, de 16 a 20 sesiones (se están ensayando formatos de 8 para casos moderados). Con ello se facilita la motivación, se fomenta la formulación de una meta terapéutica clara y se mantiene una orientación centrada en problemas.

3. FOCO EN EL AQUÍ-AHORA. Como uno de los principales objetivos es la interrupción de los círculos viciosos entre creencia, emoción y comportamiento que mantienen los estados afectivos negativos, no interesa particularmente el material histórico (salvo en ocasiones muy determinadas). Las preocupaciones cotidianas y cómo éstas configuran el pensamiento disfuncional son la materia prima a trabajar, incluida la sesión terapéutica misma con sus procesos e intercambios interpersonales ("antes que le propusiera una tarea concreta sobre su problema, Ud. me dijo que no podía hacerla porque sabía que era torpe").

4. EMPERISMO COLABORATIVO. El terapeuta establece una alianza terapéutica que tiene la misión de trabajar en conjunto, para identificar los problemas nucleares, generar y ejecutar estrategias para el cambio y evaluar estas maniobras. El paciente es estimulado a tratar sus creencias como hipótesis que necesitan ser probadas, siendo su propia conducta la prueba última de su corrección o falsedad. La colaboración estrecha les permite comparar y contrastar las expectativas, supuestos, deseos con los comportamientos concretos y sus efectos ("Ud. cree que va a fracasar este semestre porque se siente malo para las matemáticas. Yo tengo otra opinión porque obtuvo un alto puntaje en el último año de su enseñanza media. Examinemos su manera de estudiar y cómo ejecuta sus ejercicios este año").

5. USO DEL PREGUNTAR SOCRÁTICO. Una orientación guiada por preguntas facilita el proceso de trasladar los axiomas personales del depresivo en hipótesis tentativas y, con ello, poner a confirmación alternativas auto-generadas que, a su vez, deben ser sometidas a experimentación ulterior. En lugar del indoctrinamiento, la orden autoritaria o la disputa agresiva ­como en la terapia racional-emotiva de Ellis­, el preguntar dirigido sirve para promover una alianza colaborativa, respetuosa y activa ("¿La habrá él rechazado o se habrá Ud. escapado antes por temor a que él no la invitara a salir juntos?").

6. TAREAS PARA LA CASA. Las hipótesis confeccionadas en conjunto sobre el significado de los hechos son puestas a prueba en tareas que el paciente ejecuta en su casa entre las sesiones. Especialmente en las entrevistas iniciales puede solicitarse que lleve un registro diario de sus actividades en su hogar para hacerse una idea tanto de su estado basal como de qué manera va ejecutando los encargos. Además son útiles estas tareas para generar nuevas interrogantes y, con ello, futuros experimentos conductuales, que se utilizarán después con el psicoterapeuta para desarrollar novedosas habilidades de manejo y control. La tendencia a completar las trabajos para la casa se correlaciona con un mejor pronóstico, como también obtienen más éxito los terapeutas que revisan concienzuda y rutinariamente la ejecución de estos deberes (22).

Metas del tratamiento

Los objetivos de la TC de la depresión se pueden resumir en unos pocos puntos que son expresión directa de su modelo de enfermedad:

1. RESOLUCIÓN DE SÍNTOMAS. La primera fase concentra la mayor cantidad de esfuerzo en la disminución y abolición de los síntomas depresivos. Se busca con especial cuidado porque se sabe que la remisión completa de ellos se asocia a un mejor pronóstico en el futuro (20).

2. RESTABLECIMIENTO PSICOSOCIAL. Como cerca del 50% de los depresivos presenta importantes disfunciones psicosociales, tanto de tipo conductual o funcional (por ejemplo ausentismo) como afectivo (sentimientos de inadecuación o falta de interés), la TC se aboca sistemáticamente a trabajar en esta área que es más tardía en volver a la normalidad, lo que ha alargado la terapia en ocasiones de 4 a 6 meses.

3. PREVENCIÓN DE RECAÍDAS. La TC tiene una fase de continuación destinada a evitar las recaídas aprovechando la utilización de una serie de habilidades psicoterapéuticas adquiridas durante la fase aguda de la terapia (ej. monitoreo de síntomas, resolución de problemas, reestructuración cognitiva).

4. PREVENCIÓN DE RECURRENCIAS. La frecuencia de las visitas posterior a finalizada la TC ­una vez cada 1 a 3 meses­ buscan impedir la recurrencia. La irrupción de pequeñas molestias o un restablecimiento incompleto del funcionamiento psicosocial son señales que aconsejan reevaluar el caso desde el punto de vista terapéutico y, si lo ameritan las circunstancias, recurrir a nuevas sesiones de refuerzo (23).

5. ADHERENCIA. La alta prevalencia de abandono que puede llegar al 50% para las distintas variedades de psicoterapia y farmacoterapia ha estimulado el uso de la TC para aumentar la adherencia (24). No sólo se recurre a medidas psicoeducativas para el paciente y los familiares, sino que se vale de técnicas desarrolladas con la finalidad específica de fomentar la adherencia (ej. asegurarse del cumplimiento de tareas, experimentos conductuales).

Técnicas del tratamiento

La terapia cognitiva de la depresión tiene tres componentes básicos: aspectos didácticos, técnicas cognitivas y técnicas conductuales.

Aspectos didácticos

Los aspectos didácticos incluyen el explicar la tríada cognitiva, los esquemas y los errores de lógica al depresivo en términos asequibles y mediante ejemplos concretos, preferentemente tomados de la historia y del actuar del propio paciente ("los que sufren de depresión actúan como si siguieran una ley del todo-o-nada. Parece que Ud. siente que su madre lo adora o lo odia y quiere perjudicarlo a Ud. a como haya lugar"). Además de proporcionar un sentido racional a todo el proceder terapéutico, el médico establece una agenda de trabajo al comienzo de cada sesión, asigna tareas específicas para desarrollar en casa entre las sesiones, revisa los deberes encomendados y le enseña habilidades para la mejor manipulación y control de ciertas situaciones.

Técnicas cognitivas

Existe una variedad de técnicas que generalmente se comienzan a emplear después de que el cliente está familiarizado con la mecánica de la técnica y en que los síntomas no son tan incapacitantes como para impedir una adecuada ejecución de ellas (una depresión severa puede hacer imposible su correcta realización, con el consiguiente aumento de la desesperanza y de las culpas que conlleva cualquier fracaso). Todas suponen un auto-monitoreo del paciente, un dar vuelta la atención desde lo habitual hacia zonas que corrientemente no son conscientes o están poco advertidas ("fíjese Ud. en que lo que acaba de afirmar parece implicar que para ser feliz hay que ser perfecto"). En la Tabla 2 se señalan las principales técnicas cognitivas a disposición del clínico.

Técnicas conductuales

La TC también se aprovecha de técnicas provenientes del conductismo y de la teoría del aprendizaje por su eficacia comprobada, demostrando con ello que es un enfoque flexible y no dogmático. Aunque este proceder pragmático es una carencia desde el punto de vista epistemológico, es útil en el momento de enfrentar los complejos problemas clínicos de los depresivos, y ha hecho que la TC se inscriba al interior de la tendencia integradora en psicoterapia que pretende superar las ideologías de mediados del siglo pasado (15). Las principales técnicas a las que se recurre preferentemente se esquematizan en la Tabla 3.

Fases de la TC en el tratamiento de la depresión

La TC de la depresión se ha manualizado a partir de los estudios sistemáticos de Beck et al. con las finalidades de ser enseñada de forma rigurosa, de que se aplique uniformemente por los distintos psicoterapeutas y pueda ser sometida a eva

luación de su eficacia, efectividad y eficiencia (1). El proceso terapéutico sigue una secuencia que, aunque se tiene que adaptar a cada depresivo de acuerdo a su singularidad y a la etapa del tratamiento, es bastante reglada, y los diferentes pasos y técnicas se han operacionalizado cuidadosamente, lo que diferencia la TC de las otras psicoterapias alternativas.

Cada sesión sigue una pauta que se va repitiendo metódicamente:

1. Elaboración de una agenda
2. Identificación del estado afectivo
3. Unir la hora actual con la sesión anterior
4. Revisión de las tareas ejecutadas en el hogar entre las citas
5. Asignación de nuevas tareas para la casa
6. Resumen final.

A continuación damos un esquema de una variante que se desarrolló en la Universidad Vanderbilt y que está en etapa de prueba en el Centro Médico Presbiteriano Rush-San Lucas para reducir su duración de 16 a 10 o 12 sesiones conservando su poder curativo (Tabla 4).

Terminada la sesión 8 se hace una pausa de alrededor de tres meses, pasada la cual se revisan una a una las labores ejecutadas, se indagan los problemas surgidos, se retoman las tareas anteriores, se vuelve a trabajar los aspectos fundamentales del modelo y se comienza a explicar la noción de prevención de recaídas.

Evidencia de la eficacia de la TC en la depresión

Los ensayos que demuestran la eficacia de la TC en la depresión mayor unipolar son numerosos, realizados en su mayoría bajo el régimen de doble ciego randomizado, ejecutados por distintos equipos terapéuticos y que se remontan a cerca de treinta años. Una parte importante de estas investigaciones se resume en otra sección de la presente Revista, por lo cual se complementa con este artículo (25). De ahí que no compararemos la TC con la Terapia Interpersonal y la Farmacoterapia en forma particular sino global, y el lector interesado ha de acudir a ese apartado si quiere informarse con más detalle de esos puntos.

Fase aguda del tratamiento

El aporte original de 1977 señaló que la TC superaba a la imipramina en depresivos ambulatorios, aunque fue correctamente criticado porque, en la fase final del tratamiento, la medicación fue rebajada (26). Hay dos análisis doble ciego británicos importantes en que se ratifica la eficacia. Blackburn et al. trataron pacientes hospitalizados y ambulatorios en los que se concluyó que la TC era más potente que la farmacoterapia (a elección del médico general) y que la combinación (27). En el marco de la medicina familiar, Teasdale et al. vieron que la TC conseguía resultados significativamente mejores que el manejo clínico habitual (28).

El estudio individual metodológicamente más acabado ­representa el modelo con el cual han tenido que medirse todos los posteriores­ lo representa el del Instituto de Salud Mental de Norteamérica (NIMH) que viene entregando sus conclusiones a partir de 1985 hasta la fecha. Se comparó la TC con la Terapia Interpersonal (TI), psicofármaco (PF) y placebo más manejo clínico (MC). Un primer análisis vio que la TC no era distinta a ninguna de las otras condiciones, incluido el MC, en el porcentaje de mejoría en el tratamiento de la depresión mayor unipolar no psicótica (29). Los reanálisis seriados posteriores de las cifras dadas por Elkin et al. apuntaron a que habían diferencias en los rendimientos de la TC de acuerdo al sitio donde fue practicada, obteniendo puntajes más altos los psicoterapeutas que se ceñían escrupulosamente a las prescripciones del manual; además, la TC protegía mejor contra las recaídas en el período de seguimiento; sin embargo, en un análisis de regresión al azar, se determinó estadísticamente la superioridad del PF sobre la TC en los sujetos más gravemente sintomáticos, lo que ha sido avalado por otros investigadores y ha conducido a recomendar la TC específicamente para las depresiones leves a moderadas (al menos cuando es monoterapia) (30-32). También Shea et al. advirtieron que la TC fue menos efectiva en el ensayo del NIMH cuando la enfermedad depresiva se da en sujetos que padecen trastornos severos de la personalidad, es más crónica y con características endógenas (33). Un reciente hallazgo inesperado y que requiere ser replicado por su trascendencia es el de Ablon y Jones (34). Sometiendo a jueces independientes las trascripciones reales de los procedimientos utilizados por los psicoterapeutas del NIMH, midieron el proceso por medio de un cuestionario diseñado ad hoc y observaron que ambas psicoterapias (TC y PI) se acercaban al ideal de la TC y, además, que la adherencia fiel a este prototipo gozaba de puntajes más elevados de recuperación. La duda planteada es que el invocar el uso de nombres distintos no significa que se apliquen, en la realidad clínica, técnicas psicoterapéuticas separadas y específicas ­en el fondo, la cuestión tan debatida y no solucionada de los factores comunes (35).

La TC se ha probado no sólo eficaz (muestra doble ciego randomizada), sino efectiva (por ej. en la atención primaria) y eficiente (en cuanto costo-beneficio), según lo revela un meta-análisis de Brown y Schulberg (36). Mención especial merece el aporte de Scott y Freeman en Escocia (37). Un tratamiento de 16 semanas fue llevado a cabo por 2 médicos generales de acuerdo a lo que hacían rutinariamente, 2 psiquiatras emplearon amitriptilina en dosis no inferiores a 150 mgs, 2 psicólogos aplicaron la TC de Beck y 2 asistentes sociales entrenadas proporcionaron apoyo, ayuda en comprender los sentimientos, consejo práctico, soporte social. Los 121 depresivos mejoraron con todos los procedimientos, siendo los ejecutados por los especialistas los más caros y la TC detentó una mayor tasa de abandono, aunque no fue estadísticamente significativa.

Numerosas revisiones y meta-análisis han exhibido contradictorias cifras de acuerdo a los criterios de inclusión /exclusión utilizados. Robinson et al. pasaron revista a 39 estudios con desenlace y constataron que la población de enfermos sufría un cambio de 2.4 a 0.8 desviaciones estándar sobre la media cuando eran sometidos a TC, lo que traduce un efecto clínico importante (38). El meta-análisis del Depression Guideline Panel estimó la respuesta en informes de terceros, no sólo los del autor, lo que significó un efecto de 46,6%, siendo la TC 9,4% más efectiva que el placebo-manejo clínico y 15,3% que la medicación basada en tres ensayos, según se puede ver en la Tabla 5 (23). Jarrett y Rush desmenuzaron los hallazgos y su conclusión final se puede resumir diciendo que la TC excedía a las listas de espera, no era diferente de las otras psicoterapias (psicoterapia interpersonal, terapia conductual, psicoterapia no específica) ni de los fármacos (salvo en los casos menos severos en que obtenía una ventaja) (39). Un meta-análisis más reciente abordó 65 investigaciones intentando controlar las distorsiones potenciales provocadas por las alianzas de los autores porque, según se ha constatado en forma repetida, los clínicos encuentran un mayor efecto cuando miden su "propia" terapia (40). Los resultados meta-analíticos anteriores de Dobson habían inferido que la TC era tan efectiva como la farmacoterapia para la depresión, aún mejor si se tomaban todos los estudios en conjunto, pero una parte de sus conclusiones fue cuestionadas precisamente porque la respuesta superior pudo reflejar la alianza del investigador (41).

Fase de continuación del tratamiento

Numerosos ensayos sugieren que los pacientes sometidos a TC después de la fase aguda desarrollan menor porcentaje de recaída /recurrencia, lo que apunta a un posible efecto profiláctico en un trastorno que tiende a repetirse hasta en la mitad de los casos (42). Desde la investigación de Kovacs et al. de 1981 se ha observado que la recaída era menor para la TC que la medicación, siendo ambos discontinuados después de la respuesta aguda (43). Lo mismo informaron McLean et al. en 121 pacientes que recibieron TC, terapia de relajación, psicoterapia no directiva, o farmacoterapia (44). Después de 2 años de suspendido el tratamiento, el 64% de los que habían sido sometidos a TC continuaron bien en sus escalas del ánimo, comparados con el 28% de fármacos y 36% de psicoterapia no directiva. Ya mencionamos el estudio del NIMH y su seguimiento a 12 y 18 meses favorable para la TC sobre las otras terapias y el MC (30). Una publicación reciente de Jarrett et al. perfeccionó la Terapia Cognitiva de continuación (C-CT) destinada a enseñar habilidades para prevenir recaídas (45). Después de 20 sesiones de TC, 94 respondedores no medicados divididos en dos grupos continuaron 8 meses con o sin C-CT y un seguimiento ulterior de 16 meses. En el lapso de 8 meses la C-CT redujo significativamente la recaída (10% vs. 31%) y en los 16 meses restantes de 16% vs. 67%.

Igual protección parece extenderse a los depresivos que se trataron inicialmente con drogas. Evans et al. vieron que sólo el 15% de los que habían sido tratados con imipramina más TC recayeron en un período de 2 años comparado con el 50% de los con imipramina sola (46). Pero la TC como única terapia tenía un 64% de riesgo reducido para la recurrencia en relación con la imipramina. Al cabo de 1 año, Simons et al. obtuvieron un 28% de recaídas en pacientes con TC frente a un 66% de aquellos que habían ingerido nortriptilina (47). Después de una respuesta favorable a psicofármacos, una muestra se dividió de acuerdo a dos tipos de abordaje: TC o manejo clínico, y se la trató durante 4 años por Fava et al. (48). El 70% de la con MC recayó frente a un 35% con TC. A los 6 años la misma cohorte evidenció cifras parecidas de síntomas, pero la con MC acumulaba un mayor número de recaídas en proporción a una sola en la con TC.

También la TC es protectora en casos de depresión recurrente, como lo señala el seguimiento a 2 años de Fava et al. (49). Frente al MC, la TC se mostró con un 25% de recaídas frente al 80% en una población de depresivos sanados previamente con antidepresivos.

En el mencionado ensayo de Evans et al. (46) se precisó que los predictores más confiables de recaída lo constituyeron: mayor neuroticismo, más desesperanza, más terapeutas previos y mayor depresión residual al término de la terapia. Jarrett et al. (50) y Thase et al. (51), en forma independiente, concluyeron que los principales indicadores de una mala respuesta a la TC son: depresión melancólica, actitudes disfuncionales importantes, desempleo, perfiles electroencefalográficos del dormir anormales, no supresión del cortisol plasmático al test de la dexametasona, varones con depresión crónica, mujeres con patrones de conducta desadaptativos.

Tema discutido es el posible aumento de la potencia cuando se combinan TC más PF, aunque es una práctica habitual que se recomiende aduciendo motivos clínicos. Una revisión extensa no encontró ventajas por sobre la psicoterapia y farmacoterapia solas (38), como tampoco Wexler y Cicchetti (52) y Manning et al. (53). El meta-análisis de Thase comprendió 595 pacientes deprimidos ambulatorios usando CT o PI sola, o la combinación con PF (54). Los que presentaban menos síntomas y episodios únicos obtuvieron un beneficio modesto, lo que se revirtió cuando la enfermedad era recurrente y severa. El Depression Guideline Panel (23) sugirió, entre otras conclusiones, que la combinación era especialmente indicada en los casos crónicos y complejos (ej. los que tenían comorbilidad en los ejes I, II o una condición médica) (véase Tabla 6). Miller, Norman y Keitner probaron la superioridad de la terapia conjunta en una muestra de 26 sujetos aquejados de "depresión doble" y que continuaron posteriormente en forma ambulatoria (55). En un estudio multicéntrico Keller et al. comprobaron el beneficio de la combinación en la depresión crónica que durase al menos 2 años (56). Nefazodona, TC y la combinación se emplearon en 662 pacientes, y en las terapias solas se alcanzó una buena remisión en el 48% frente al 73% del tratamiento conjunto, medidos con la escala de Hamilton. Como corolario se vio que la nefazodona conseguía una respuesta más precoz, mientras que el mayor efecto de la TC se consolidaba después de las 12 semanas de terapia. Como todos estos estudios son basados en el formato doble ciego randomizado son más estrictos, lo que los diferencia de los análisis cuantitativos de la literatura especializada, que, como se expresó antes, siguen abogando por la combinación (57).

Los reportes no siempre son favorables, o, en todo caso, son más ambiguos. Shapiro et al. siguieron durante 1 año a 107 pacientes que habían completado exitosamente su farmacoterapia (58). No se encontraron cifras distintas en la mantención o desenlace entre TC y terapia interpersonal, salvo que una exposición más prolongada a la TC tuvo un resultado final mejor a mayor tiempo. Blackburn y Moore siguieron durante 24 meses a tres grupos que se sometieron a medicación y TC en distintas combinaciones (59). Los tres se beneficiaron por igual durante la fase aguda y en el lapso de seguimiento fueron subiendo sus cifras progresivamente en forma paralela.

En la Tabla 7 se resumen los principales hallazgos empíricos de la eficacia de la TC en el tratamiento de la depresión mayor unipolar. Estas cifras disponibles provienen de Estados Unidos y Europa en distinta proporción y en lo que sigue nos limitaremos a dar cuenta del formato de terapia individual, a pesar que se emplea también bajo la modalidad de grupo, pareja y familiar con éxito parecido, lo que significa ampliar las posibilidades terapéuticas en una afección compleja y que compromete distintos niveles de funcionamiento biopsicosocial.

Conclusiones

La TC se ha constituido en un arma poderosa y de primera línea en el tratamiento de la depresión mayor unipolar no psicótica y está avalada por un impresionante número de investigaciones empíricas. La aplicación a los trastornos de personalidad (60) y al abuso de sustancias (61) amplía sus indicaciones y utilidad clínica por la importante comorbilidad que es inherente a esta afección del ánimo.

Los datos duros y la experiencia clínica acumulada durante los últimos años permiten formular el siguiente algoritmo en la terapéutica de la depresión y en el que la TC ocupa un lugar preeminente (Figura 2). Las recomendaciones están en consonancia con otras investigaciones procedentes de áreas con distintas orientaciones, lo que asegura que estas directrices representan el estado actual de la terapéutica (23, 32, 42, 63).

Los problemas metodológicos pendientes son múltiples y necesitan ser abordados en los próximos años en un trabajo conjunto, de preferencia multicéntrico (control con píldora-placebo, potencia relativa frente a terapias inespecíficas como biblioterapia o couseling de apoyo y psicoterapias formales como Terapia Interpersonal y Psicoterapia Psicodinámica, indicaciones y contraindicaciones clínicas distintivas, posibles efectos nocivos, interrelación con variables neurobiológicas, énfasis mayor en investigaciones sobre efectividad y eficiencia, estudios prospectivos controlados a largo plazo, profundidad requerida en el entrenamiento de psicoterapeutas clínicos, etc.). Sin embargo, como dicen Hollon y Beck "aunque aún necesitan ser resueltos problemas de especificidad, moderación y mediación, surgen las intervenciones cognitivas y cognitivo-conductuales ya no más como simples promesas sino que han llegado a la mayoría de edad" (63).

Antecedentes. La teoría cognitiva concibió a la depresión como asociada con patrones de pensamiento negativo, esquemas distorsionados específicos y errores cognitivos o falso procesamiento de la información. Objetivos. Revisar los conceptos y la evidencia cuantitativa de la Terapia Cognitiva para el tratamiento del trastorno depresivo mayor. Método. Resumir el modelo cognitivo de la depresión y la evidencia consistente de los efectos de este tratamiento solo o en combinación. Resultados. La Terapia Cognitiva es una terapia breve, estructurada que compromete la colaboración activa del paciente y el terapeuta en alcanzar metas definidas. Está orientada hacia la resolución de los síntomas, el procesamiento depresivo de la información y los problemas cotidianos. Conclusiones. Desde la introducción de la Terapia Cognitiva hace casi 3 décadas, se ha demostrado su eficacia en numerosos estudios que compararon la TC con sin terapia, listas de espera y farmacoterapia antidepresiva.

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Departamento de Psiquiatría, Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso.