COMENTARIO DE LIBROS Y REVISTAS

Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry.
Seventh Edition

Editores: Benjamin J. Sadock, Virginia A. Sadock
Editorial: Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, 2000. Dos volúmenes, 3.344 págs.

Desde 1967 este Comprehensive Textbook of Psychiatry viene constituyéndose progresivamente en el principal libro de consulta de especialistas, profesionales en formación y estudiantes del campo de la psiquiatría, psicología y ciencias de la conducta. Como se suele afirmar, es el texto más vendido y citado en el área después de la serie de DSMs y naturalmente su ámbito de influencia se extiende más allá de Estados Unidos. Se puede asegurar que no tiene rivales de importancia. Como contrapartida podemos citar la nueva edición (IV) de la prestigiosa Psychiatrie der Gegenwart en nueve volúmenes, y cuya traducción inglesa en tres tomos representó un fracaso editorial sin precedentes. Contrariamente la séptima edición del Kaplan y Sadock tendrá efecto sobre nosotros quizás más que las anteriores y determinará con mayor fuerza nuestro modo de pensar y actuar en la clínica y la teoría. Las ventajas de poseer un libro maduro a disposición de todos los psiquiatras del mundo no son escasas, aunque a nadie se le escapa que también los peligros e incertidumbres son enormes. Estas consideraciones hacen necesario leer con acuciosidad ambos tomos, mas la tarea es casi imposible no sólo por la extensión casi inabarcable para un lector único en un período razonable, sino especialmente porque no hay especialista que domine con competencia la infinidad de campos involucrados y estudiados. Nuestras consideraciones se limitarán a ciertos aspectos generales que nos han llamado la atención o despertado nuestras inquietudes.

Tenemos a mano tres ediciones anteriores. La de 1980 (III) fue en tres volúmenes y constó de 3.310 páginas, la de 1985 (IV) apareció en dos tomos y alcanzó 2.054 páginas y la sexta edición llegó a las 2.804 páginas. Por tanto ha vuelto a crecer esta séptima edición y ahora se amplía el comité editorial bajo la conducción de los esposos Sadock a la muerte de Harold I. Kaplan (1998). Más de cuatrocientos especialistas escribieron los diferentes capítulos, siendo la mitad autores que aparecen por vez primera, y los antiguos han reescrito en parte importante sus diversas contribuciones. La casi totalidad de ellos procede del ámbito académico americano aunque no hayan nacido en Estados Unidos. La bibliografía al final de cada artículo llega hasta el año 1998 y en una abrumadora mayoría procede de publicaciones de investigaciones norteamericanas (no hay títulos en otros idiomas). Ahora bien, si se comparan las ediciones entre sí se aprecia una interesante evolución que refleja la historia de la psiquiatría del último cuarto de siglo. Dos hechos bastan para describir el dramático cambio. Si en 1980 se trató de incorporar el DSM-III para la ordenación de los capítulos (aún se hablaba de trastornos neuróticos o histeria), en el año 2000 se sigue con una fidelidad digna de mejor causa el DSM-IV, lo que constituye una suerte de círculo vicioso: sólo existe como dato duro lo que aparece en el manual clasificatorio y, el resto, o se lo describe como estando en etapa de investigación o simplemente se lo ignora. Hay que enfatizar que el ICD-10 aparece por vez primera en todos los capítulos clínicos y se dedican algunas palabras a las diferencias y semejanzas, lo que puede constituir un buen signo de aproximación a otras corrientes de diferente nacionalidad. En segundo lugar, la división del texto ha cambiado pero, sobre todo, la extensión de cada una de las secciones se ha modificado de manera impresionante así como el lenguaje empleado. Los avances espectaculares de las ciencias básicas y las terapéuticas biológicas son los responsables principales de esta transformación. Las "Ciencias neurales" junto a la "Neuropsiquiatría y neurología conductual" llegan a las 385 páginas e inauguran de manera inequívoca el primer volumen, sobresaliendo como la perspectiva dominante, y las "Terapias biológicas" comprenden 298 páginas. Contrariamente las "Contribuciones de las ciencias psicológicas" y las "Contribuciones de las ciencias socioculturales" se han acortado y entre las dos no pasan las 113 páginas. Es positivo que el reputado John Nemiah esté todavía encargado de la breve pero reflexiva "Introducción" y nos recuerde que "la perspectiva histórica revela una curiosa alternancia entre explicaciones psicológicas y biológicas de las enfermedades. La historia, además, hace evidente el hecho que aunque una perspectiva puede ser dominante, no es necesariamente la exclusiva... Las razones para [este antagonismo] aparentemente incompatible no son enteramente claras, pero quizás tiene algo que ver con diferencias en los temperamentos humanos ...Así, entre los psiquiatras, hay aquellos que restringen la comprensión de la enfermedad psiquiátrica exclusivamente a sus aspectos biológicos, y aquellos que incluyen también sus componentes psicológicos intangibles, pero no menos reales".

Un significativo avance se aprecia en el largo apartado dedicado a los trastornos del ánimo (156 páginas), tanto en los aspectos genéticos como especialmente neurobiológicos y terapéuticos, avance que se hace más notorio en el trastorno bipolar; cualquier especialista, aun el más sofisticado, aprenderá de los progresos vertiginosos y modificará para bien su ya amplio arsenal terapéutico. El capítulo de las ciencias neurales ha sido puesto nuevamente al día con rigor y acuciosidad, aunque incluyendo los adelantos que se produjeron hasta 1998, lo que en este campo a veces es decisivo; más de alguien se ha quejado del retraso inherente a este tipo de publicación y ha sugerido que en el futuro se tendrá que optar por otras posibilidades. También es notable por su nivel científico la sección sobre psicofármacos, aunque aquí es difícil no apreciar el sesgo del país del norte en sus opciones terapéuticas (elección del tipo de medicamento, dosis, tiempo de mantención, aspectos legales). El conciso texto de la terapia electroconvulsiva es equilibrado y muestra las bondades de un procedimiento altamente cuestionado. Es iluminador e instructivo el apartado destinado a trastornos de la personalidad que no sólo complementa el de la edición anterior, sino desarrolla nuevos puntos de vista útiles para ser puestos a prueba de manera empírica.

Nos interesaba especialmente la sección de psicoterapia. Glenn Gabbard resume el estado del arte de la terapéutica psicoanalítica sin mayor originalidad aunque correctamente, en parte basándose en su popular "Psychodynamic psychiatry in clinical practice" (3rd ed.,APA, 2000); como también es el autor del capítulo "Psicoanálisis". Ambos se complementan fructíferamente pero siguiendo la psicología del yo junto a los aportes de Kohut y Mahler, dejando el resto de las aportaciones a breves indicaciones. Una buena puesta al día de la terapia conductual llevan a cabo Rolf Jacob y William Pelma. La psicoterapia cognitiva y la psicoterapia interpersonal repiten concisamente sus hallazgos que están mejor desarrollados en otras publicaciones. El resto de los enfoques no aporta material ni facetas novedosas, así como tampoco el dedicado a la evaluación en psicoterapia (Kenneth Howard, Ronald Krasner, Stephen Saunders). No se pone el acento con suficiente claridad en los resultados empíricos que se están produciendo en el campo -salvo frases generales como "a la base de más de 1.000 estudios controlados, se puede aseverar inequívocamente que la psicoterapia es eficaz para un amplio rango de trastornos psiquiátricos"-, lo que da la sensación que entre las dos últimas ediciones del libro no ha sucedido nada importante. Esta sección está indirectamente conectada con la de las "Teorías de la personalidad y psicopatología". Ha mudado mucho en las sucesivas ediciones, lo que supone que el lector debe consultar versiones anteriores. Sólo así se explica que se otorgue un capítulo entero a Erik H. Erikson y se desconozca o mencione al pasar a otros autores más trascendentes, y sea tan magro e insustancial "Enfoques derivados de la filosofía y psicología".

Algunas idiosincrasias no han desaparecido, lo que conspira contra la calidad del libro. La "Psiquiatría hospitalaria y comunitaria" sigue siendo un pariente pobre (33 páginas). La "Ética y psiquiatría forense" se abordan tan mezcladamente que uno se termina preguntando si el legalismo frenético de la actual medicina americana no se ha infiltrado profundamente también en la psiquiatría, y en ética sólo interesan _"por un punto de vista práctico"_ las "trasgresiones que el psiquiatra más frecuentemente comete" (violaciones a los límites sexuales, violaciones no-sexuales a los límites, violaciones a la confidencialidad, maltrato al paciente, actividades ilegales); como se ha insinuado en otra parte, una ética sin moral. La "Historia de la psiquiatría" es una suerte de curiosidad o apéndice ectópico, que en mucho desmerece del concienzudo capítulo de la versión de 1980 de George Mora, en que éste reflexionaba sobre las "Perspectivas históricas y teóricas en psiquiatría". Los "Trastornos de ajuste" se despachan en 8 páginas mientras que contrariamente el "Trastorno de identidad disociativo" merece 12 ¿Quién ha visto una personalidad múltiple en su vida profesional aunque se diga que "un estudio entregó una prevalencia de 3,1% para una muestra estratificada de la población general de Winnipeg"? ¿Qué conclusiones sacar de la epidemiología de los trastornos mentales de modo que apenas "hay un estudio publicado que incluyó los trastornos de ajuste" y que se refiere a niños y adolescentes, porque en los "adultos las entrevistas estructuradas empleadas en los estudios epidemiológicos más importantes no incluyeron algoritmos para trastornos de ajuste"? Los "Trastornos somatoformes" escasamente rasguñan las 29 páginas así como las "Emergencias psiquiátricas" (que no comprenden el suicidio) 13 hojas, mientras que los "Trastornos facticios" parecen de igual o mayor peso porque llegan a 11. ¿Se justifican 16 páginas para la "Inteligencia emocional" del publicitado Daniel Goleman si hay 9 para los "Modelos de la mente" de Karl Pribram, 8 para "Sociología y psiquiatría" y 11 para "Biología de la memoria"? Podríamos continuar haciéndonos preguntas a causa de nuestro desconcierto e insatisfacción.

Ya dijimos que el Comprehensive Textbook of Psychiatry es una serie extendida en el tiempo y como tal debe ser leído, es decir, en múltiples oportunidades debemos consultar ediciones anteriores para informarnos mejor de ciertos temas específicos. Impresiona como una maciza obra de conjunto antes como ahora, y uno se pregunta con admiración por la gigantesca maquinaria científica que está sustentándola, sin hablar de la labor editorial titánica que la dirige y encauza. Precisamente por su calidad por encima de toda crítica y dando por sentado que no es replicable en ninguna otra parte del mundo, es que planteábamos los anteriores cuestionamientos y nos permitimos ahora señalar tres aspectos que podrían ser de interés para el futuro (frases lanzadas al vacío porque sabemos que los norteamericanos no son proclives a oír a sus vecinos, especialmente cuando escriben en español). En primer término, mayor reflexión sobre la totalidad y sobre los fundamentos a la base, porque la acumulación ininterrumpida de datos empíricos encuentra rápidamente sus límites; algo así como retomar el libro de Jaspers y pensar en sus méritos (y carencias) como para definir una nueva ordenación más científica que haya concebido intelectualmente mejor sus principios. En segundo lugar, conocimiento de primera mano de la psiquiatría de otros países como para salir del provincianismo americano autorreferido. Por último, más interés en el ser humano que sufre y padece, como decía Unamuno, puesto que las viñetas clínicas que se han agregado en la presente edición no sólo son pobres psicopatológicamente, sino que no se preocupan por escarbar en las vidas únicas e irrepetibles de nuestros pacientes que son, en primero y último término, la meta de nuestro quehacer: el amor a la técnica supone un amor al hombre, ha dicho el maestro Hipócrates.

GUSTAVO FIGUEROA