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Revista chilena de neuro-psiquiatría

versión On-line ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.40 n.3 Santiago jul. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272002000300001 

EDITORIAL

Un saludable escepticismo

A Healthy Skepticism

Hasta ahora, los beneficios de tratar a las mujeres climatéricas con terapia de reemplazo hormonal habían sido casi un axioma. Parecía estar ampliamente aceptado que la administración de estrógenos y progesterona prevenía las enfermedades cardiovasculares, la osteoporosis, el cáncer colorrectal e incluso la enfermedad de Alzheimer en las mujeres que recibían este tratamiento.

Hoy, toda esta visión está siendo cuestionada. Lo que ha desatado la controversia es la reciente publicación de tres importantes estudios. Uno de ellos es el Women`s Health Initiative (1). Se trata de un estudio aleatorio, diseñado para evaluar los riesgos y beneficios de las estrategias de intervención en las mujeres postmenopáusicas, que incluyó más de 16.000 mujeres que recibían una combinación de estrógenos y progesterona. La investigación, que debía durar 8,5 años, debió ser suspendida a los 5 debido a que el número de mujeres con tratamiento de sustitución hormonal que presentó cáncer mamario superó los límites de seguridad aceptables. Estas mujeres además presentaron mayor número de enfermedades cardiovasculares, incluyendo enfermedades coronarias y ataques cardíacos, que las mujeres del grupo control. Sólo las fracturas de cadera y el cáncer de colon fueron menores en el grupo que recibió hormonas. Naturalmente estos hallazgos no pueden extrapolarse a mujeres que emplean únicamente estrógenos u otros tipos de asociación hormonal.

El segundo estudio, efectuado por el National Cancer Institute (NCI) encontró que las mujeres postmenopáusicas que tomaban estrógenos tenían un 60% más de probabilidades de contraer cáncer ovárico que las mujeres que no recibían hormonas (2). La población estudiada estaba constituida por 44.241 mujeres, las que han sido seguidas por casi 20 años. El mayor riesgo lo presentaron las mujeres que recibieron estrógenos por 10 ó más años, faltando por determinar el riesgo del tratamiento por plazos menores.

El tercer estudio, conocido como HERS (Hearth and Estrogen Progestin Replacement Study) reclutó 2.763 mujeres con enfermedades cardíacas y asignó aleatoriamente una mitad a recibir hormonas y la otra mitad a recibir placebo (3). No hubo diferencias entre los dos grupos en cuanto a frecuencia de infartos, muertes súbitas o cirugía coronaria. Las mujeres que recibieron hormonas tuvieron dos veces más várices pulmonares y en las piernas y 50% más enfermedades vesiculares que las mujeres que recibieron placebo. Aún más sorprendente fue el hallazgo de más fracturas de cadera en el grupo que recibió hormonas, dado que los estrógenos previenen la osteoporosis, aunque este resultado puede ser producto del azar. Debido a que las mujeres de este estudio eran mayores (la edad media era 67 años), los resultados pueden no aplicarse a mujeres más jóvenes con terapia de reemplazo hormonal.

El impacto que la publicación de estos estudios ha tenido en la comunidad científica ha sido enorme, Múltiples editoriales, cartas y artículos periodísticos se han referido al tema. El valor de las acciones de los laboratorios fabricantes de preparados hormonales registró una notoria caída. Un gran número de mujeres ha manifestado sus temores por haber estado recibiendo durante años un tratamiento que, a la luz de estas investigaciones, podría ser peligroso. Los médicos, por su parte, han debido enfrentar las preguntas de un público cada vez más informado, aunque muchas veces la información que recibe está sin contexto.

La situación expuesta resulta ilustrativa de lo provisorio del conocimiento médico. Muchas veces éste se basa en los resultados de investigaciones aparentemente rigurosas, pero efectuadas en poblaciones clínicas pequeñas. Los estudios con grandes números de pacientes, como los reseñados, permiten obtener información diferente de los estudios en menor escala. También los diseños y el manejo estadístico de la información son esenciales al momento de evaluar sus conclusiones. No rara vez un nuevo análisis de los datos de una investigación permite llegar a conclusiones por completo diferentes de las iniciales.

Por otra parte, no se debe perder de vista que el médico trata casos individuales y que la información obtenida de grandes estudios no necesariamente se aplica al caso individual. Es por eso que, en esta situación, la recomendación de que cada mujer discuta con su médico las ventajas y desventajas de la terapia de reemplazo hormonal, y el tipo de hormona más apropiado en su caso particular, parece ser la actitud más razonable.

La solidez del "conocimiento establecido" es, por lo tanto, muy relativa. Esto no significa que debamos ser pesimistas respecto a la posibilidad de asentar nuestra práctica sobre saberes firmes y duraderos. Quizá la actitud más adecuada sea la de mantener un saludable escepticismo frente a las "verdades" de la ciencia médica. Lo que hoy consideramos valedero quizá mañana no lo sea. Es posible que, en el futuro, muchas de nuestras actuales prácticas sean abandonadas no sólo por ineficaces, sino que incluso por peligrosas.

Referencias

1. Writing group for the Women`s Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. Principal results from the Women`s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002; 288:321-33

2. Lacey JV, Mink PJ, Lubin JH et al. Menopausal hormone replacement theraphy and risk of ovarian cancer. JAMA 2002; 288:334-41

3. Hulley S, Furberg C, Barrett-Connor E et al. Noncardiovascular disease outcomes during 6,8 years of hormone therapy Hearth and Estrogen Progestin Replacement Study follow-up (HERS II). JAMA 2002; 228:58-66

HERNÁN SILVA
Editor

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