ARTÍCULO ORIGINAL

Microanatomía de la arteria cerebral posterior

Microanatomy of the Posterior Cerebral Artery

Franco Ravera, Mabel Ulloa, Fernando Valenzuela, Alfredo Yáñez

The posterior cerebral artery pertains to rear brain circulation and irrigates the lower areas of temporal and occipital lobes, as well as the thalamus, hippocampus and mesencephalon. It originates in the bifurcation of the basilar artery and goes around the mesencephalon to the quadrigeminal cistern, where it continues to the rear until it enters the cerebral parenchyma and divides into its terminal branches, the calcarine and parieto-occipital arteries. The aim of this study is to describe the different segments of the posterior cerebral artery (PCA) in chileans and to analyze some anatomical differences found when compared with descriptions in international literature. Twenty hemispheres analyzed were formalin fixed, and their arteries were injected with colored acrylic in order to be anatomized with 6x to 40x magnification using microanatomical techniques. The results were statistically analyzed. The PCA and each of its branches are similar in path and morphology to those described by other authors. Meaningful differences were found in segments' distribution in the arterial groups between right and left hemispheres. When compared with the Zeal and Rhoton (1) study, there are differences in the PCAs' segment lengths, in the prevalence of 3 arterial groups and in the distribution of the arterial groups by origin segment. In 20% of the analyzed hemispheres, the terminal branches of the PCA extended into the calcarine cissure.

Key words: microneuroanatomy, posterior cerebral artery, cerebral irrigation, posterior cerebral circulation, microneurosurgery
Rev Chil Neuro-Psiquiat 2002; 40: 57-68

Introducción

La circulación posterior del encéfalo, y en especial la arteria cerebral posterior (ACP) tienen una variabilidad anatómica importante (2), situación que encarece un conocimiento microanatómico de la disposición espacial de su recorrido y de sus ramas.

La anatomía de la arteria cerebral posterior ha sido abordada en forma extensa y detallada, entre otros, en el trabajo de Zeal y Rhoton, publicado en 1978 (1). En esta publicación se definen distintos segmentos de la arteria cerebral posterior y sus ramas:

Los estudios anatómicos actualmente disponibles se han efectuado en individuos europeos, estadounidenses y japoneses (1, 2, 3, 5, 6). La configuración de la arteria cerebral posterior no ha sido descrita en población hispánica o latinoamericana.

Nuestra hipótesis plantea que existirían diferencias significativas entre el árbol arterial descrito en la literatura internacional y el de la población latinoamericana. El propósito del presente trabajo es describir y cuantificar la microanatomía de la ACP y de sus ramas, considerando los parámetros de disposición espacial de la ACP, número y origen de sus ramas. Para ello hemos adoptado los criterios de clasificación de las características de la ACP expuestos en el trabajo de Zeal y Rhoton (1) y hemos comparado mediante técnicas estadísticas nuestros resultados con los descritos en el estudio señalado.

SEGMENTO P1: Comienza en el origen de ACP, a nivel de la bifurcación de la arteria basilar, y termina en la unión con la arteria comunicante posterior.

SEGMENTO P2: Este segmento se subdivide en dos partes aproximadamente iguales, una anterior y otra posterior, debido a su aproximación quirúrgica diferente(1). Segmento P2A: se inicia en la anastomosis de ACP con la arteria comunicante posterior, y termina en el margen posterior del pedúnculo cerebral. Segmento P2P: comienza en el margen posterior del pedúnculo cerebral, terminando en el margen posterior del mesencéfalo.

SEGMENTO P3: cursa por la cisterna cuadrigeminal hacia posterior desde el pulvinar para terminar en el límite anterior de la cisura calcarina; a este nivel frecuentemente la ACP se divide en sus dos ramas terminales, la arteria calcarina y parietoccipital.

SEGMENTO P4 (Dado que en el 20% de nuestras muestras, la ACP continúa más allá del límite anterior de la cisura calcarina sin dar sus ramas terminales, llamamos a este segmento P4, que si bien había sido descrito con anterioridad (2), no fue considerado en el trabajo de Zeal y Rhoton): corresponde al segmento que comprende el límite anterior de la cisura calcarina y la división de la ACP en sus ramas terminales.

En el segmento P1 de algunas ACP se describe la "configuración fetal", donde el diámetro del segmento P1 es menor que el diámetro de la arteria comunicante posterior (ACoP) correspondiente. Durante una etapa del desarrollo fetal de la circulación cerebral esta configuración se considera normal, revirtiéndose generalmente en el individuo adulto (3).

Para referirse a las distintas ramas que emite la ACP en todo su recorrido, la clasificación propuesta en el trabajo de Zeal y Rhoton (1) agrupa las diferentes ramas en tres grupos:

RAMAS CENTRALES: que irrigan porciones del tronco cerebral. Éstas se dividen en: Ramas perforantes directas: nacen de ACP y pasan directamente al tronco cerebral y estructuras diencefálicas. Éstas son: las arterias talamoperforantes, talamogeniculadas, y las perforantes pedunculares. Ramas circunflejas: nacen de P1 y P2, y rodean el mesencéfalo paralelas y mediales a la ACP. Se dividen en un grupo de circunflejas cortas, las cuales suplen a los pedúnculos cerebrales y las circunflejas largas, que irrigan pedúnculos, cuerpos geniculados y colículos.

RAMAS VENTRICULERAS: Llegan al tercer ventrículo, ventrículos laterales y estructuras adyacentes. Estas son las arterias coroidales posteromediales y las arterias coroidales posterolaterales.

RAMAS CEREBRALES: Abastecen al córtex cerebral y esplenio del cuerpo calloso. Corresponden al grupo de arterias temporales inferiores y las ramas parietoccipital, calcarina y pericallosa posterior.

Materiales y métodos

Se utilizó un total de 20 ACP de diez cadáveres chilenos cuya muerte no haya sido de causa encefálica, estos cerebros fueron fijados en una solución de 2 l de formalina al 12%, 2 l de cloruro de sodio al 0,9% y medio litro de manitol al 15%. Se inyectaron la mayoría de las arterias según técnicas habituales (4) inmediatamente después de la extracción, o a la llegada del cerebro al laboratorio. Se usó una mezcla de 20 cc de resina Pórex 80, 1 cc de colorante, 10 gotas de catalizador, y 5 a 10 gotas de acelerante. Se esperó aproximadamente 8 minutos para que esta mezcla obtuviera una consistencia adecuada antes de ser inyectada. La disección se realizó con un microscopio quirúrgico Wild M651 con aumentos de 6x a 40x y lente de 300 mm. La medición se realizó con papel milimetrado y un caliper de 150XO.02 mm. Para analizar los datos obtenidos, ocupamos distintas escalas estadísticas de acuerdo a cada parámetro con márgenes de error no superiores al 2,5%.

Resultados

Descripción detallada de los segmentos de la ACP

SEGMENTO P1 [ver Figura 1]: Se origina de la bifurcación de la arteria basilar, sigue un trayecto lateral y levemente hacia superior en la cara anterior del mesencéfalo. La ACP continúa hacia lateral en la cisterna interpeduncular pasando por sobre el III par craneal. Al finalizar, P1 se anastomosa con la ACoP en el margen anterior del pedúnculo cerebral, la cual provee a la ACP con flujo sanguíneo proveniente de la arteria Carótida Interna. El segmento P1 midió en promedio 7,6 mm de largo, con un diámetro de 2,3 mm, emite aproximadamente 6 ramas, entre ellas el 95% de las arterias talamoperforantes. En el 20% de los hemisferios analizados se encontró configuración fetal [ver Figura 3]. Los segmentos P1 con esta característica se diferenciaron significativamente de los segmentos con configuración normal tanto en largo como en diámetro [ver Tabla 1] No existió ningún segmento P1 hipoplásico, es decir, cuyo diámetro fuera inferior a 1 mm.

Figura 1. Visión general del segmento P1. En esta figura, se observa la disposición de segmento P1 desde su nacimiento en la bifurcación de la arteria basilar hasta la anastomosis con la arteria comunicante posterior. Se ve la relación del III par craneal con la ACP. Nótese la ACoP desde su nacimiento en la ACI hasta la anastomosis en la ACP. ABa arteria Basilar, ACS arteria cerebelosa superior, ATPe arterias talamoperforantes, ACoP arteria comunicante posterior, ACI arteria carótida interna, Inf infundíbulo, Tub.Mamilares tubérculos mamilares.

Figura 3. Segmento P1 con configuración fetal. Se muestra un segmento P1 con configuración fetal, donde el ancho de P1 es menor al de ACoP. Además se visualiza en a una arteria que comunica a la arteria basilar con el segmento P1 (inhabitual). ABa arteria basilar, ACS arteria cerebelosa superior duplicada en este caso, ATPe arterias talamoperforantes en este caso con un diámetro mayor de lo normal, ACoP arteria comunicante posterior. P1 y P2A segmento de ACP.

Tabla 1 Comparación: longitud de segmentos P1. En configuración normal y fetal Se encontraron diferencias significativas para largo y diámetro entre los segmentos PI con y sin configuración fetal. Si bien el número de ramas de P1 en promedio es mayor, no es válido estadísticamente a un nivel de significación de 99%, en que el límite para el rechazo corresponde una diferencia aproximada de 3 arterias.

SEGMENTO P2: Se ha dividido en P2A y P2P [ver figura 6]. El segmento P2A midió en promedio 22,4 mm y su diámetro 2,5 mm. Se inicia en la anastomosis de ACP con ACoP en el límite de las cisternas interpeduncular y ambiens. Continúa dentro de la porción anterior de la cisterna ambiens rodeando en todo momento el pedúnculo cerebral, medial al hipocampo. Este segmento sigue un curso paralelo e inferior a la vena basal de Rosenthal. El nervio troclear, el borde tentorial y la arteria cerebelosa superior se ubican caudales a la ACP. Este segmento emite el mayor número de ramas arteriales de la ACP [ver Tabla 3]. El segmento P2P comienza en el margen posterior del pedúnculo cerebral en la cisterna ambiens, sigue un trayecto hacia medial y posterior, rodeando ahora el mesencéfalo, inferolateral a los cuerpos geniculados y al pulvinar. Este segmento arrojó un largo promedio de 19,6 mm y un diámetro de 2,1 mm, con un promedio de 4 ramas emitidas, de las cuales, las más frecuentes son las arterias temporales media y posterior.

Figura 6. Trayecto de la ACP rodeando el mesencéfalo. Después de anastomosarse con la ACoP, la ACP rodea el pedúnculo cerebral y el mesencéfalo, emitiendo la mayoría de sus ramas. En esta fotografía se observan múltiples arterias como las arterias circunflejas, las coroidales, las temporales inferiores, y los segmentos P2 y parte del P3 de la ACP. ACL arteria circunfleja larga, ACPM arteria coroidal posteromedial, ACPL arterias coroidales posterolaterales, AHi arteria Hipocampal, ATA arteria temporal anterior, ATC arteria temporal común de la que nacen las arteria temporal media ATM y la temporal posterior ATPo. P2A, P2P y P3 segmentos de la ACP.

Tabla 3 Comparación: Segmento de origen de grupos arteriales de ACP en individuos norteamericanos y latinos Se aprecia la distribución porcentual de grupos arteriales por segmento de origen. Se consideraron diferentemente significativos, aquellos que sobrepasan un 20% de diferencia. Los grupos más conservados son las ATPe y las ACPM. Dentro de los que variaron en más de un segmento, las arterias circunflejas, temporal posterior, parietooccipital y calcarina, nacen más hacia posterior; en cambio las arterias talamogeniculadas lo hacen más hacia anterior.

SEGMENTO P3: Estuvo presente en el 95% de los hemisferios, nace en el margen posterior del pulvinar, sigue un trayecto de 16,5 mm hacia posterior y levemente lateral bordeando la porción posterior e inferior del giro del cíngulo en la cisterna cuadrigeminal. Tiene un diámetro de 2,1 mm, y es el segmento que menos ramas emite -excluyendo a P4-, siendo el número promedio de 2,8. Este segmento termina en el límite anterior de la cisura calcarina. Esta porción de la ACP da origen a las siguientes ramas: el 71% de las arterias parietoccipitales, el 76% de las arterias calcarinas y el 50% de las arterias pericallosas posteriores [ver Figura 13].

Figura 13. Segmento P3 izquierdo. Esta figura muestra el trayecto del segmento P3 de la ACP, el que deja de rodear el mesencéfalo y se dirige a posterior en la porción posterior del lóbulo temporal. También se ve el trayecto final de la arteria Temporal Común (ATC), dando las arterias temporales media y posterior que irrigan sectores de la corteza temporal y occipital. ATM arteria temporal media, ATPo arteria temporal posterior.

SEGMENTO P4: Es el último segmento de la ACP. No está presente como tronco común en todos los hemisferios estudiados, ya que, en alrededor del 80% de los casos, la ACP se divide en sus ramas terminales -la arteria calcarina y la parietoccipital- en el límite anterior de la cisura calcarina. Por lo mismo, la existencia de P4 como tronco común es muy variable tanto en largo como en recorrido, dentro de la cisura calcarina, bifurcándose rápidamente en las arterias antes mencionadas. Si existe P4 antes de la bifurcación, tiene un largo promedio de 3,7 mm y un ancho de 1,9 mm.

Descripción detallada de las arterias de ACP

RAMAS CENTRALES: El primer grupo de las perforantes directas, por orden de nacimiento, son las arterias talamoperforantes posteriores (ATPe) que estuvieron presentes en un 95% de los hemisferios. En caso de ausencia, las ATPe del segmento P1 contralateral irrigaba los territorios normalmente involucrados. Las arterias talamoperforantes que nacen de P1 salen de la cara posterior de la ACP y continúan en dirección superior, mientras se ramifican. Entran al cerebro a través de la sustancia perforada posterior, fosa interpeduncular y porción medial de los pedúnculos cerebrales. El número promedio de ramas talamoperforantes de P1 es 3,65 con un rango de 0 a 8. El 5% de las talamoperforantes nacen de P2A, por su cara posterior, muy próximas al segmento P1, y siguen trayecto superomedial [ver Tabla 3 y Figura 2]. El segundo grupo corresponde a las arterias talamogeniculadas (ATG), que se dirigen a la porción inferior de los cuerpos geniculados siguiendo un trayecto superior y posterior por sobre los pedúnculos cerebrales tras emerger de ACP. La mayoría de las ATG se originan del segmento P2A en un 67%, en comparación con un 30% de origen en P1. En promedio el número de ramas fue 1,5 por hemisferio y rango de 0 a 7, estando presentes sólo en el 50% de los hemisferios.

Figura 2. Nacimiento de las arterias Talamoperforantes. Se muestra el nacimiento de las arterias talamoperforantes mediante la eversión de la arteria basilar (no visible). Las arterias talamoperforantes nacen en la cara posterosuperior de la ACP y se dirigen directamente al tálamo a través del espacio perforado posterior. También se muestra el nacimiento de las arterias circunflejas cortas y circunflejas largas, naciendo por posterior y dirigiéndose a lateral en conjunto con la ACP. ATPe arterias talamoperforantes, ACC arteria circunfleja corta, ACL arterias circunflejas largas, P1 segmentos de la ACP, tanto del hemisferio derecho (der) como del izquierdo (izq).

Las arterias pedunculoperforantes (APP) constituyen el tercer grupo de las ramas centrales. Nacen directamente de P2 y siguen un trayecto superolateral, por la cara anterior de los pedúnculos cerebrales, a quienes irrigan. Un 67% nació del segmento P2A y un 27% de P2P. Estuvieron presentes en un 83% de los hemisferios, con un número promedio de 2 ramas y rango de 0 - 8. [ver Figuras 4-5 y Tabla 3].

Figura 4. Visión de las arterias Pedunculoperforantes. Las arterias pedunculoperforantes de esta figura nacen de P2 y se dirigen a irrigar directamente al pedúnculo cerebral correspondiendo a una rama directa de ACP. Obsérvese la arteria circunfleja larga y la circunfleja corta viajando mediales a la ACP rodeando el mesencéfalo, y la arteria Hipocampal que después de nacer se dirige a anterior, introduciéndose al parénquima cerebral. ATPe arterias talamoperforantes, APP arterias pedunculoperforantes, AHi arteria Hipocampal, ACL arteria circunfleja larga, ACC arteria circunfleja corta, ACoP arteria comunicante posterior, ACS arteria cerebelosa superior.

Figura 5. Visión in situ de las arterias talamogeniculadas. Las arterias talamogeniculadas pertenecen a las ramas perforantes directas, nacen en un 67% de P2A y adquieren un trayecto superolateral para irrigar a los cuerpos geniculados. También se muestran ACPM y ACC que después de nacer de los segmentos proximales de la ACP, la acompañan en su trayecto circundando el pedúnculo cerebral y el mesencéfalo. La arteria Hipocampal aparece entrando en el parénquima temporal. ATG arterias Talamogeniculadas, AHi arteria Hipocampal, ACC arteria circunfleja corta, ACPM arteria coroidal posteromedial, P2A segmento de ACP.

Las arterias circunflejas largas (ACL) nacen tanto de P1 en 33%, de P2A en 42%, de P2P en 18% y de otras ramas en un 7%. Emergen de la cara posterior de ACP y circundan el mesencéfalo siguiendo el mismo trayecto de ACP, por su cara medial hasta llegar a los colículos. Poco antes de alcanzarlos toman una forma sinuosa, formando un plexo donde pueden anastomosarse entre sí. Las arterias circunflejas largas estuvieron presentes en un 95% de los hemisferios, con un promedio de 2,3 ramas por hemisferio. Las arterias circunflejas cortas (ACC), a diferencia de las circunflejas largas, sólo recorren una corta distancia rodeando el mesencéfalo. Nacen por la cara posterior de ACP y siguen un trayecto posteroinferior, dando finalmente sus ramas terminales que alcanzan la cara lateral del mesencéfalo. Estuvieron presentes en un 85% de las ACP analizadas, con un promedio de 1,7 ramas por hemisferio y un rango entre 0 a 5. Nacen de P1 en un 27%, de P2A en un 55% y de otras ramas de ACP en un 18% [ver Figuras 2, 4, 6, 9 y ver Tabla 3].

RAMAS VENTRICULARES: Arterias coroidales posteromediales (ACPM): Son ramas que se originan de la ACP y se dirigen al plexo coroideo del tercer ventrículo. Nacen con mayor frecuencia de P2A (48%), aunque pueden nacer de cualquier segmento. Tras emerger de la cara posterior de la ACP, circundan el mesencéfalo, medial a dicha arteria y casi siempre adyacente a las arterias circunflejas. Cuando llegan al borde posterior del mesencéfalo, cambian de dirección y siguen un trayecto anterior, pasando lateral a la glándula pineal, para entrar al tercer ventrículo. Estuvieron presentes en un 90% de los hemisferios, con un promedio de 1,5 ramas y rango 0 a 3.

Arterias coroidales posterolaterales (ACPL): Cuando nacen de ACP salen por la cara lateral e inferior y se dirigen hacia lateral para entrar en la fisura coroidal. Las ACPL que nacen de ramas caudales al pulvinar, siguen un trayecto lateral y anterior, para entrar al igual que las otras por la fisura coroidea [ver Figura 8]. Estuvieron presentes en todos los hemisferios en igual cantidad, con un promedio de 3,65 ramas por hemisferio en un rango de 1 a 7. Su lugar de origen fue muy variable [ver Figuras 8-11 y Tabla 3].

Figura 7. Arterias Hipocampales. Visión panorámica de las arterias hipocampales; éstas nacen preferentemente de P2A y estuvieron presentes en el 65% de los hemisferios analizados. Al nacer, se dirigen a anterior y lateral, introduciéndose rápidamente en el parénquima temporal. Se observa la arteria cerebelosa superior, que va paralela a la ACP pero inferior a ella. Se ve el nacimiento de la arteria temporal anterior y la arteria temporal común. AHi arteria Hipocampal, ATA arteria temporal anterior, ATC arteria temporal común.

Figura 8. Nacimiento de las arterias coroidales posterolaterales. La ACP ha sido girada sobre su eje para mostrar el nacimiento desde P2P de las arterias coroidales posterolaterales, las que se dirigen a lateral a la cisura coroidal. Se puede ver el nacimiento de la arteria temporal posterior, y de la arteria temporal anterior directamente del segmento P2P. AHi arteria Hipocampal, ATA arteria temporal anterior, ACPL arteria coroidal posterolateral, ATC arteria temporal común, P2P segmento de la ACP

RAMAS CORTICALES: Arterias temporales inferiores: Es el grupo de ramas de ACP que abastecen la mayor parte de la corteza temporal basal, son el llamado grupo de arterias temporales inferiores. Pueden tener variadas conformaciones, que van de un tronco único, que da ramas para todo el lóbulo temporal inferior e incluso el polo occipital, hasta 3 o más ramas que emergen de la ACP y alcanzan áreas menores y más localizadas. La arteria temporal anterior (ATA) [ver Figuras 6-8] sigue trayectos sinuosos o rectos en dirección anterolateral para abastecer la porción anteroinferior del lóbulo temporal. Estuvo presente en el 90% de los hemisferios y en un 30% estuvo directamente relacionada con la arteria hipocampal, ya sea naciendo de ella, dándola como rama o emergiendo de un tronco común. El lugar más frecuente de nacimiento fue en el segmento P2A en un 67%, y de otras ramas un 16%. La arteria temporal media (ATM) [ver Figura 6] fue muy irregular en su recorrido y territorio de irrigación, generalmente alcanzó las regiones de distribución del resto de las arterias temporales inferiores cuando éstas no estuvieron presentes, o fue muy pequeña dando ramas para una reducida parte del lóbulo temporal medial. Su presencia fue de un 35% y un 63% nació del segmento P2A. La Arteria temporal posterior (ATPo) [ver Figuras 11, 13] estuvo presente en el 60% de los hemisferios, su área de distribución fue variable, aunque por lo general daba ramas para la corteza del polo occipital. Tuvo un trayecto posterolateral, por inferior a ACP. Un 50% de ellas nació de P2P y un 34% de P3. La arteria temporal común (ATC) [ver Figura 10] es un tronco arterial que nace de ACP y cuando está presente generalmente da ramas para toda la cara inferior del lóbulo temporal y occipital. Estuvo presente en el 45% de los hemisferios. Su diámetro fue sólo un poco menor que el segmento P2 de ACP y tuvo un trayecto sinuoso, con dirección posterolateral bordeando la porción medial del lóbulo temporal, pasando por inferior y lateral a ACP. Nació mayoritariamente de P2A (67%). La arteria Hipocampal (AHi) [ver Figuras 7-8] estuvo presente en un 65% de los hemisferios, generalmente fue la primera rama cortical de ACP, tiene un trayecto muy similar a la arteria temporal anterior, incluso puede originarse de ella. Se diferencia principalmente de ésta, en que sus ramas se introducen en el parénquima de la región temporal anterior, mientras la ATA se ramifica en la superficie. En un 64% nació de P2A y en un 29% de otras ramas corticales [ver Tabla 3]. La arteria parietoccipital (APO) tras emerger de ACP como una de sus ramas terminales, sigue un trayecto sinuoso, introduciéndose por la cisura parietoccipital dando ramas a porciones del lóbulo parietal y occipital. Estuvo presente en el 100% de los hemisferios, su rango de presencia fue de 1 a 2 ramas por hemisferio, su lugar de nacimiento fue variable, 71% de P3 y 19% de P4. La arteria calcarina (ACa) al igual que la arteria parietoccipital, es una rama terminal de ACP y podría considerarse como su continuación debido a que generalmente tiene mayor diámetro que la arteria parietoccipital y sigue el trayecto de la ACP. Tras pasar el límite de la cisura calcarina, sigue un trayecto sinuoso dentro de la cisura calcarina. Estuvo presente en un 100% de los hemisferios, con 1 a 2 ramas por cada uno y su origen por segmento fue 5% de P2P, 78% de P3 y 19% de P4 [ver Figura 14 y Tabla 3]. La arteria pericallosa posterior (APe) estuvo presente en el 65% de los hemisferios, tras nacer de los últimos segmentos de ACP u otras ramas, se dirige al esplenio del cuerpo calloso, con un trayecto anterosuperior para terminar en la porción medial y superior del cuerpo calloso. Un 50% nació de P3, otro 29% de otras ramas y un 21% de P2P [ver Figura 12].

Figura 9. Anastomosis de las arterias circunflejas largas. Las arterias circunflejas largas estuvieron presentes en el 95% de los hemisferios analizados, son en promedio 2 ramas por hemisferio y nacen preferentemente de P2. Ellas circundan el mesencéfalo mediales a la ACP y poco antes de llegar a los colículos, adquieren un trayecto sinuoso y se anastomosan entre sí. En la foto se ve la diferencia entre las ACL y las ACPM, ya que estas últimas se introducen sin anastomosarse al tercer ventrículo. ACL arterias circunflejas largas, ACPu arterias coroidales posteromediales, ATC arteria temporal común, AIn arteria innominada (rama cortical inconstante), P2P segmento de la ACP.

Figura 10. Arteria temporal común. Esta foto del hemisferio derecho de uno de los cerebros analizados, muestra la arteria temporal común, que después de nacer del segmento P2 de la ACP, sigue un trayecto sinuoso dando ramas que abastecen el territorio temporal y occipital. Rostral a esta arteria, se observan dos arterias innominadas, y el segmento P3. En el cuadrante superior izquierdo de la foto están las arterias circunflejas largas, las que se anastomosarán cerca de los colículos. ACL arteria circunfleja larga, ATC arteria temporal común, ACPM arteria coroidal posteromedial, P3 segmento de la ACP, AIn y AIn2 arterias innominadas.

Figura 11. Visión panorámica de los Tubérculos Cuadrigéminos. Esta foto nos permite tener una visión de las ACP de ambos hemisferios, rodeando el mesencéfalo, para luego desviarse a posterior (segmento P3). Nótese la presencia en ambos hemisferios de las arterias temporales comunes (ATC), arterias circunflejas largas anastomosándose (ACL), las arterias coroidales posteromediales que están entrando al tercer ventrículo (ACPM), también se ve la arteria temporal común izquierda (ATPo) y los segmentos P3 de ambas ACP.

Figura 12. Corte mediosagital mostrando el esplenio del cuerpo calloso. Las arterias coroidales posteromediales, tras nacer en los segmentos proximales de la ACP, rodean el mesencéfalo hasta entrar a los plexos coroideos del III ventrículo, como muestra esta fotografía. En esta ocasión, la arteria pericallosa posterior es rama de la arteria coriodal posteromedial, y se dirige rodeando el esplenio del cuerpo calloso, dando irrigación variable a ese territorio. APe arteria pericallosa posterior, ACPM arteria coroidal posteromedial, Tub cuadrigéminos tubérculos cuadrigéminos, P3 segmento de ACP.

Figura 14. Ramas terminales de la ACP. Las ramas terminales de la ACP son la arteria Calcarina y la arteria Parietoccipital. Estas ramas nacen en generalmente de P3, es decir, antes o en el margen anterior de la cisura calcarina, pero en este caso, las ramas terminales se originan de P4, es decir, después de la Cisura calcarina. Aquí también, ocurre que las ramas terminales han salido en duplicado, lo que es infrecuente. Cis Calc., cisura calcarina (extraída para mostrar las ramas terminales) APO arterias parietoccipitales, ACa arterias calcarinas, P3 y P4 segmento de la ACP

Por último, hubo otras arterias que no correspondían a ninguna de las ya nombradas, las que presentaban muy diversos trayectos y calibres. En promedio, se encontraron 2,4 ramas por hemisferio, naciendo de P2P o P3 e irrigando regiones corticales.

Discusión

En nuestro estudio no encontramos diferencias significativas en los parámetros longitud, calibre y número de ramas entre hemisferios derecho e izquierdo, por lo que podemos concluir que la vasculatura es relativamente simétrica en ambos hemisferios cerebrales. Tampoco se encontró un número significativo de arterias no descritas [ver Tabla 3]. A la vez, no se observó ausencia global de ninguna rama descrita en la literatura internacional.

Con respecto al segmento P1, no se encontraron diferencias en cuanto al número de configuraciones fetales entre los hemisferios, lo que coincide con lo expuesto por Zeal y Rhoton(1), y difiere a lo señalado por Yasargil (5), el que observó una mayor incidencia de configuraciones fetales en el hemisferio derecho (2). Este patrón se observó en el 20% de los hemisferios analizados, muy similar al 22% descrito por Saekí y Rhoton (3). No se encontró ninguna configuración fetal bilateral al igual que en el trabajo antes mencionado. Los segmentos P1 que presentaron configuración fetal tuvieron diferencias significativas tanto en su longitud como en el diámetro respecto a los segmentos con configuración normal. Es importante mencionar que en los hemisferios donde existió configuración fetal, el número de ramas que da el segmento P1 es levemente mayor, lo que puede ser consecuencia del mayor largo que estos segmentos presentan en comparación con los normales. [ver Figuras 1, 3 y Tabla 1]. La mayor longitud de P1 en las configuraciones fetales se asocia a una mayor sinuosidad en el trayecto, debido a que la ACoP se anastomosa con la ACP a una distancia relativamente constante en todos los hemisferios.

En un 20% de las ACP, la división en las ramas terminales fue intracalcarina, por lo que en estos hemisferios el segmento P4 no sólo corresponde a las ramas terminales sino que involucra un pequeño segmento del tronco común de la ACP, distinto a lo reportado en otras publicaciones (1, 3).

Con respecto al largo de los segmentos de la ACP, se observan diferencias en largo de los segmentos posteriores y en el largo total entre nuestro trabajo y el de Zeal y Rhoton (1) [ver Tabla 2]. El número de ramas de la ACP es prácticamente constante en todas las muestras.

Tabla 2 Comparación: longitud de segmentos de ACP. En individuos norteamericanos y latinos La mayor diferencia se aprecia en el largo total de ACP, siendo 1 cm más corta aproximadamente en nuestro estudio. Esto dado principalmente por la menor longitud de los 2 últimos segmentos, en especial P2P. El largo del segmento P1 en general se encuentra bien conservado en ambos estudios.

La presencia de cada grupo arterial de la ACP por hemisferio, expresada en porcentaje, fue semejante en ambos trabajos, a excepción de las arterias talamogeniculadas y temporal anterior que se observaron con menos frecuencia en nuestras muestras. Las arterias temporales comunes fueron observadas unas 3 veces más que en el trabajo de Zeal y Rhoton(1).

En el origen de cada arteria por segmento, se evidenció que en el grupo de las arterias perforantes directas las únicas que presentaron diferencias importantes entre las muestras de individuos latinos y norteamericanos(1) fueron las ATG, que nacen en segmentos más proximales en los latinos. En el grupo de las arterias circunflejas se observó mayor discrepancia. Las ACC en nuestro trabajo se originaron mayormente en el segmento P2A, a diferencia de lo descrito, donde el nacimiento de ellas se focaliza en P1. Las ACL, por su parte, se distribuyen entre los dos primeros segmentos en nuestra muestra, mientras que en el trabajo de Zeal y Rhoton(1) se originan principalmente de P1, por lo que estas ramas nacerían más distalmente que lo referido. Las ACPL en individuos chilenos nacen en un 30% más de ACP que de alguna de sus ramas. Para las arterias temporales inferiores, las disparidades se presentaron en el nacimiento de las arterias Temporal Media, Común y Posterior. El nacimiento de la ATM en individuos chilenos desde P2A cuadruplicó lo descrito para estadounidenses (3). El nacimiento de la arteria temporal común en el mismo segmento superó 10 veces lo reportado, y el nacimiento de la ATPo no se focalizó solo en P2P como se señala, lo que demuestra que en general estas arterias tienen un nacimiento realmente heterogéneo y distinto en población latinoamericana. Las ramas terminales de la ACP tuvieron un nacimiento más a distal que lo mencionado para estadounidenses. Es destacable la exacta conservación que se da en el nacimiento de las arterias talamoperforantes y coroidales posteromediales entre ambos estudios y entre las muestras de ambos hemisferios [ver Tabla 3].

Entre los hemisferios derecho e izquierdo de los cerebros de nuestra muestra se observa en general gran constancia en el nacimiento de las arterias de la ACP. Los grupos arteriales que variaron significativamente en mas de dos segmentos fueron: ATG, ACL, ACPL, ATA, ATM y ATP.

En conclusión, después de haber comparado los resultados del estudio microanatómico de la ACP en individuos latinos y estadounidenses, podemos decir que en la estructura general de la ACP -longitud, diámetro, número de ramas- se observa un alto grado de similitud, y sólo existen diferencias significativas en el origen de las ramas de ACP por segmento.

Agradecimientos

Este trabajo no habría sido posible sin el financiamiento aportado por la escuela de postgrado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile y el laboratorio de morfología experimental del Departamento de Neurología y Neurocirugía del Hospital Clínico de la Universidad de Chile José Joaquín Aguirre.

La arteria cerebral posterior pertenece a la circulación posterior del encéfalo e irriga las regiones inferiores de los lóbulos temporal y occipital, además del tálamo, hipocampo y mesencéfalo. Se origina de la bifurcación de la arteria basilar y sigue su trayecto rodeando el mesencéfalo hasta la cisterna cuadrigeminal, donde continúa hacia posterior hasta introducirse en el parénquima cerebral y dividirse en sus ramas terminales, la arteria calcarina y parietoccipital. El objetivo de este estudio es describir los distintos segmentos de la arteria cerebral posterior (ACP) en individuos chilenos y analizar las diferencias anatómicas en relación a lo descrito en la literatura internacional. Se estudiaron veinte hemisferios, los que fueron fijados con formalina, y posteriormente sus arterias fueron inyectadas con acrílico coloreado para disecarse con aumentos de 6x a 40x mediante técnicas microanatómicas. Se analizaron los resultados estadísticamente. La ACP y cada una de sus ramas en su recorrido y morfología son similares a lo descrito por otros autores. Se encontró diferencias significativas en la distribución por segmento de grupos arteriales entre hemisferios derecho e izquierdo. Con respecto a la comparación con el trabajo de Zeal y Rhoton(1) sólo existen diferencias en los largos de ACP por segmento, en el porcentaje de presencia de 3 grupos arteriales y en la distribución de grupos arteriales por segmento de origen. Se observó, en el 20% de los hemisferios analizados, la emergencia de las ramas terminales de la ACP en el interior de la cisura calcarina.

Referencias

1. Zeal AA, Rhoton AL Jr. Microsurgical anatomy of the posterior cerebral artery. J Neurosurg 1978; 48:53459

2. Pickard JD, Murray GD, Illingworth R et al. Effect of oral nimotop on cerebral infarction and out come after subarachnoid haemorrhage: British aneurysm nimotop trial. BMJ 1989; 298:63642

3. Saeki N, Rhoton AL Jr. Microsurgical anatomy of the upper basilar artery and the posterior circle of Willis. J Neurosurg 1977; 46:56378

4. Sanan A, AbdelAziz KM, Janjua R, Van Loveren H, Keller J. Colored Silicone Injection for Use in Neurosurgical Disection. Neurosurg 1999; 45(5): 126774

5. Yasargil MG. Microneurosurgery. Stuttgart, New York, George Thieme Verlag, 1984

6. Yamamoto I, Kageyama N. Microsurgical anatomy of the pineal region. J Neurosur 1980; 53:205-21

Dirección postal
Franco Ravera
Hospital Clínico J. J. Aguirre
Santos Dumont 999
Santiago

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Laboratorio de Morfología Experimental, Departamento de Neurología y Neurocirugía,
Hospital Clínico José Joaquín Aguirre, Santiago, Chile.

Recibido: septiembre de 2001
Aceptado: mayo de 2002