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Revista chilena de neuro-psiquiatría

versión On-line ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.39 n.1 Santiago ene. 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272001000100017 

 

Rev Chil Neuro-Psiquiat 2001; 39(1): 53-54

ARTÍCULO ESPECIAL

 

Malformaciones Arteriovenosas Encefálicas

Arteriovenous Malformations of the Brain

Alfredo Yáñez

Servicio de Neurocirugía Hospital Clínico Universidad de Chile, Unidad de Neurocirugía Clínica Alemana.


Probablemente los primeros casos reportados sobre el diagnóstico y tratamiento de las malformaciones arteriovenosas (MAV) en el sistema nervioso desde un punto de vista neuroquirúrgico son los publicados por Cushing y por Dandy a finales de la década del 20. La altísima mortalidad asociada a este tipo de patología hizo que en esa época las consideraran intratables.

El advenimiento de la angiografía, inventada por Egas Moniz en los años 30, trajo nuevas luces al entendimiento de este problema, permitiendo la visualización preoperatoria de las anomalías vasculares. Ya en la década del 40 comienzan a aparecer publicaciones que reportan un tratamiento quirúrgico sistemático y con resultados aceptables, especialmente por el grupo de neurocirujanos escandinavos (Olivecrona y Norlén).

McKormick, en 1966, diferencia desde el punto de vista histopatológico los diversos tipos de hamartomas vasculares y establece una clasificación en grupos que se acepta hasta hoy. Es así como distingue las MAV, las telangectasias, las malformaciones cavernosas y las malformaciones venosas, permitiendo una mejor comprensión de la historia natural de cada una de estas entidades en forma separada.

Paralelamente, en el ámbito neuroquirúrgico se comienzan a adoptar las técnicas de microcirugía utilizadas hasta entonces preferentemente por cirujanos otológicos. El trabajo de Yasagil a comienzos de la década del 70 marca un hito en este sentido revelando una estrategia del todo novedosa en la manipulación de las diversas estructuras del cerebro. La navegación subaracnoidea preconizada por este autor, permite acceder en forma delicada y "no invasiva" a lugares profundos del encéfalo sin necesidad de atravesar parénquima sano circundante a una lesión. Esto redunda en un dramático cambio en los resultados quirúrgicos. La técnica microquirúrgica es hoy día un standard universal en el tratamiento neuroquirúrgico de las MAV.

El ulterior desarrollo de las técnicas de diagnóstico por imagen, asociado a una mejor observación de la anatomía operatoria a través de la óptima iluminación y magnificación ofrecida por el microscopio quirúrgico, permitió hacer madurar conceptos tales como el de "vasos en pasaje", que alimentando la MAV mediante colaterales, continúan su curso para irrigar zonas adyacentes y funcionales del cerebro y que deben por lo tanto ser identificados, aislados y respetados durante la cirugía.

Durante todos esos años se desarrollaron numerosas clasificaciones y consideraciones acerca del riesgo asociado al tratamiento quirúrgico. En este sentido, el artículo publicado por Spetzler y Martin significó un gran aporte a la uniformidad de los distintos reportes acerca del tema. Este autor clasifica a las MAV en 5 grados de acuerdo a sólo tres aspectos: su tamaño, su localización (área elocuente o no) y a la presencia o no de drenaje venoso profundo. Su simpleza y la alta correlación pronóstica han hecho que esta clasificación se siga usando y que sea un standard dentro de la especialidad.

No es posible terminar esta somera revisión de los hitos del siglo que acaba de terminar en el tratamiento de las MAV sin mencionar el significativo aporte de la neuroanestesia. El advenimiento de nuevos agentes anestésicos, el mejor monitoreo, la comprensión cabal de la fisiología de la presión intracraneana, del líquido cefalorraquídeo y del flujo sanguíneo cerebral, han permitido contar hoy día con un paciente hemodinámicamente estable, con un cerebro relajado durante las largas horas de la extirpación de la lesión y con posibilidad de utilizar técnicas de protección cerebral que minimizan aún más los riesgos de este tipo de cirugía. El neuroanestesista es un componente crucial en el tratamiento de este tipo de pacientes.

El objetivo final del tratamiento de una MAV es su exclusión de la circulación cerebral sin lesionar directa o indirectamente las áreas vecinas. Con esta premisa en mente, paralelamente al tratamiento quirúrgico de las MAV, los últimos 20 años han visto desarrollar una serie de técnicas complementarias y alternativas que han modificado en forma sustancial la estrategia de tratamiento. Entre ellas debemos destacar fundamentalmente dos: la neurorradiología intervencionista y la Radiocirugía. Hoy día no es posible considerar un enfoque moderno del tratamiento de las MAV teniendo en cuenta sólo una modalidad de tratamiento. El concurso combinado de estas tres opciones ha demostrado conducir a los mejores resultados finales.

La tecnología actual permite acceder selectivamente a vasos de pequeño calibre, ramas secundarias o terciarias de las arterias principales y que alimentan exclusivamente la MAV. De esta forma es posible con un riesgo muy bajo de complicaciones isquémicas, ocluir los vasos malformados a través de un microcatéter. Esto puede llevar a la eliminación completa de una MAV constituyéndose en estos casos como un tratamiento definitivo, o bien reduciendo significativamente el volumen del nido malformativo para completar una segunda fase a través de la resección quirúrgica o de radiocirugía.

La radiocirugía, es decir, la irradiación selectiva con altas dosis de radiación de blancos pequeños estereotácticamente definidos con respeto de las áreas elocuentes vecinas, ha significado un gran aporte al manejo de las MAV, especialmente aquellas de pequeño tamaño localizadas en regiones profundas del cerebro. El rendimiento en malformaciones pequeñas la hacen ser la alternativa de elección además para remanentes posteriores a una embolización en áreas de dificil acceso. La cirugía convencional juega un rol importante en malformaciones superficiales, de formas complejas para la radiocirugía o asociadas a la presencia de un hematoma expansivo.

Actualmente estas tres alternativas complementarias están presentes en nuestro país. Existen grupos de trabajo maduros en diferentes centros que ofrecen una buena cobertura de tratamiento microquirúrgico de la patología vascular cerebral en general y de las MAV en particular. Es importante recalcar la importancia de una evaluación en equipo para definir la mejor estrategia de tratamiento: la presencia de un equipo de neuroanestesia de primer nivel. Toda intervención quirúrgica depende en un grado importante de una anestesia adecuada, y en el caso de una intervención sobre una MAV este aspecto es enfatizado en forma superlativa.

El acceso a material adecuado en los últimos años ha permitido la implementación local de la experiencia de nuestros neurorradiólogos, generalmente formados en el extranjero, en la embolización de las MAV. Estos procedimientos se efectúan en forma habitual, luego de un largo período de inconvenientes, debido entonces a falla de los elementos necesarios para acceder a vasos inmediatamente vecinos al nido malformativo. Cada día es más frecuente la embolización preoperatoria de una MAV.

La radiocirugía como parte del tratamiento de diversas patologías cerebrales ha ido lentamente estableciéndose en nuestro medio. El único equipo actualmente disponible se encuentra en un centro privado, lo que hace más dificil el acceso masivo de pacientes por razones de costo. Por las mismas causas no es frecuente poder enviar a nuestros pacientes a tratamientos radioquirúrgicos en el extranjero. La radiocirugía es una tecnología madura y que ha demostrado su eficacia en diversos tipos de afecciones, por lo que pienso que en un futuro próximo debiera estarse implementando uno o más centros que permitan un acceso mayor al grueso de la población.

Probablemente uno de los aspectos todavía inciertos en la toma de decisiones de tratamiento en las MAV es una relativa falta de datos acerca de la evolución natural de esta patología, sobre todo en pacientes en edades relativamente avanzadas. Ha mejorado mucho el diagnóstico y se han desarrollado paralelamente los tratamientos, pero todavía es incierto establecer los riesgos de morbilidad o mortalidad asociados a la simple observación. El desafío de los próximos años es delimitar exactamente la estrategia de tratamiento para cada paciente en particular basados en el análisis exacto y cuidadoso del balance entre el riesgo de la evolución natural y de la suma de los riesgos de la combinación de modalidades terapéuticas ofrecidas.

 

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