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Revista chilena de neuro-psiquiatría

versión On-line ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.39 n.1 Santiago ene. 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272001000100013 

 

Rev Chil Neuro-Psiquiat 2001; 39(1): 31-34

ARTÍCULO ESPECIAL

 

La Neurocirugía en el cambio de siglo. Lesiones vasculares

The Neurosurgery in the Turn of the Century. Cerebrovascular Lesions

Patricio Tagle

Dpto. de Neurocirugía, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.


 

Nos referiremos a las lesiones vasculares cerebrales consideradas malformaciones, las que clásicamente incluyen por una parte los aneurismas congénitos y por otra los hamartomas vasculares: telangectasias, angiomas venosos, angiomas cavernosos y malformaciones arteriovenosas (13). El diagnóstico y tratamiento de esta patología ha tenido en los últimos 50 años un desarrollo impresionante y todo hace pensar que continuará con mayor velocidad en el próximo siglo. Es posible, sin embargo, que la rapidez con que ha ocurrido, no haya permitido darnos cuenta de su real dimensión. Creemos que es interesante, sin embargo, detenernos un instante a reflexionar sobre este aspecto, como una forma para encarar juiciosamente los cambios que se avecinan.

Diagnóstico

En los años 50, el único método preciso para diagnosticar lesiones vasculares era la angiografía cerebral introducida por E. Moniz en 1927 (8). Métodos indirectos eran la radiografía simple y la encefalografía fraccionada. El Dr. Asenjo, en su texto sobre malformaciones vasculares (1) cita en relación a los aneurismas racemosos "sin lugar a dudas, lo que nos dará el diagnóstico preciso de un aneurisma arterial es la angiografía. Pero al respecto no tenemos conocimiento de que haya experiencia alguna". Más adelante señala respecto a los aneurismas congénitos "el empleo cada vez más creciente de la arteriografía ha venido a diagnosticar muchos aneurismas que antes se sospechaban o que pasaban completamente inadvertidos", pero hace notar sus limitaciones advirtiendo que "en el acto operatorio, cada vez que se encuentre un adenoma de la hipófisis de color rojo obscuro, y especialmente si se observan latidos de él, creemos conveniente hacer previamente una punción". Si bien es cierto, la difusión de la arteriografía significó un avance importante en la identificación de aneurisma y MAV, no era eficiente en demostrar angiomas venosos o cavernosos, los cuales eran considerados poco frecuentes. En efecto, los angiomas venosos fueron reconocidos angiográficamente por primera vez en 1967 (19) y 10 años después sólo se habían descrito 9 casos (15, 20). Algo semejante ocurrió con los angiomas cavernosos. En 1971 se habían comunicado en la literatura mundial menos de 100 casos (18). La incorporación de la Tomografía Computarizada (TC) y sobre todo de la Resonancia Magnética (RM) significó evidenciar cada vez más estas lesiones (14, 15) hasta el punto que actualmente las lesiones vasculares congénitas visualizadas en la RM corresponden a angiomas venosos en un 50%, cavernomas a un 33% y MAV en un 17% (2). Por otro lado, la RM ha permitido distinguir cada vez más la presencia de MAV en pacientes sin cuadro clínico específico. Esto es especialmente manifiesto si se las compara con aneurismas. En 1966 un estudio cooperativo señalaba que su incidencia como causa de hemorragia subaracnoidea era 5 a 10 veces menor comparada con aneurismas (11). Hoy en día algunas estadísticas señalan que la proporción de MAV se acerca mucho a la incidencia de aneurismas (6).

Otro punto interesante de analizar es la posibilidad de realizar cada vez con mayor facilidad el estudio de grandes poblaciones de pacientes en forma conjunta con análisis estadístico riguroso que permita obtener resultados precisos tanto de la historia natural de la enfermedad como de la eficacia de los diferentes tratamientos. Un ejemplo es lo ocurrido con hemorragias perimesencefálicas localizadas, las cuales probablemente son producidas por ruptura de pequeñas malformaciones y dado el buen pronóstico se sugiere no insistir en nuevos exámenes para averiguar la etiología.

Tratamiento

En el año 1955 se destaca que "los riesgos que implica la obliteración de un aneurisma intracraneal roto son tan grandes que muchos pacientes no son tratados quirúrgicamente, a pesar que en estas circunstancias la hemorragia subaracnoidea reduce las posibilidades de supervivencia al 50%" (12). En el año 1959, en un artículo titulado El progreso de la Neurocirugía, (10) se comenta que la curación de los aneurismas intracraneales constituye uno de los adelantos más espectaculares de la neurocirugía. Se refiere a la utilidad de la hipotermia como protección cerebral, específicamente "con temperatura reducida a niveles entre 24.8 C y 29.2 C se logra cohibir la hemorragia estrangulando la base del aneurisma por medio de grapas colocadas bajo visión directa" (5). Concluye diciendo que "según estudios arteriográficos postoperatorios, los resultados obtenidos con cirugía intracraneal son muy superiores a los obtenidos por ligadura de la carótida, procedimiento que anteriormente constituía el recurso terapéutico más importante" (9). En la misma época, Asenjo (1) aconseja acerca de la cirugía de aneurismas, "como conducta general estimamos que debemos hacer siempre antes de la operación el test de Matas, dejando ambas carótidas expuestas, ligándolas sólo en el caso que el aneurisma se rompa". Señala que en 58 pacientes portadores de aneurismas, sometidos a cirugía la mortalidad era de 20%. La introducción de la microcirugía a fines de los años 60 modifica sustancialmente la técnica quirúrgica y por consiguiente los resultados. En 1972 se publican los primeros resultados en nuestro país con un 14.7% de mortalidad (7). A partir de entonces se inicia un acelerado progreso que incluye mejor estudio y selección preoperatoria, infraestructura microquirúrgica, adecuación de técnicas anestésicas, neurointensivo, etc. De tal manera, la mortalidad quirúrgica general ha descendido (9.5%) (16), notablemente en aquellos pacientes con grados clínicos favorables (3.4%) (16) y es inexistente en los no rotos (17). Los esfuerzos entonces se han encaminados a investigar y comprender los fenómenos agregados (anoxia, vasoespasmo) con el fin de minimizarlos estableciendo condiciones propicias para el tratamiento definitivo.

En 1980 se introduce la técnica endovascular (4) la cual ha probado ser efectiva siendo una alternativa de elección en ciertos tipos de aneurismas y debe contemplarse en general como una opción terapéutica.

El progreso de la técnica microquirúrgica también ha influenciado el tratamiento de las MAV reduciendo en forma considerable la morbimortalidad. Así mismo, muchas de ellas que hasta los años 80 eran consideras intratables, hoy pueden ser resecadas con el complemento de la embolización por vía endovascular (disminución de tamaño) o en aquellas localizadas en territorio profundo y de tamaño pequeño con el empleo de radiocirugía.

Futuro

Lo dicho anteriormente nos hace enfrentar en forma optimista el tercer milenio. Es posible que la evolución de los métodos diagnósticos permitan demostrar las malformaciones vasculares de manera simple y precisa. El número de lesiones que se identifiquen antes de su manifestación clínica será cada vez mayor. Desde el punto de vista terapéutico, la incorporación de la robótica en el pabellón quirúrgico y la utilización de procedimientos mínimamente invasivos disminuirán los riesgos y reducirán la morbimortalidad. Las sorpresa que puedan provenir de la biología molecular y de la ingeniería genética, tanto en la terapia como en la selección de patología de mayor riesgo es inimaginable.

Sin embargo creo que todos estos avances deberán, lejos de envanecernos, ser aceptados con cautela puesto que también generarán nuevos desafios.

En efecto la implementación tecnológica significará que el costo será cada vez mayor, aumentando la brecha con los países industrializados. Creemos que en nuestro país deberá enfrentarse con habilidad y altura de miras, siendo imprescindible la creación de algunos (no demasiados) Centros de Referencia debidamente equipados que puedan suplir con eficiencia estas necesidades. Las comunicaciones deberán ser expeditas, incluyendo la transmisión de imágenes (la placa radiológica estará en extinción). El traslado de pacientes a dichos centros deberá optimizarse diseñándose una red de transporte aéreo en el que participen las empresas de salud estatales y privadas. Los seguros de salud deberán ser necesariamente modificados, de tal modo que el factor económico no debiera ser un obstáculo para el enfoque adecuado de estas patologías.

El tratamiento de estas lesiones deberá ser indicado por un equipo multidisciplinario contemplando la mejor opción en cada caso particular. En las lesiones asintomáticas deberá analizarse cuidadosamente la mejor conducta a seguir distinguiendo grupos de mayor riesgo en relación a la historia natural de la enfermedad.

El aporte de la biogenética que puede ser muy importante, podría acarrear problemas éticos delicados ante los cuales debemos estar preparados. En ésta y en otras situaciones es posible que se nos trate de imponer, como ha pasado anteriormente, modelos extranjeros, que nada tienen que ver con nuestra cultura. Como nunca, será necesario reafirmar nuestros conceptos morales y nuestra calidad de médicos al servicio del paciente, no teniendo cabida el materialismo científico o la influencia de ideas ajenas a nuestra idiosincrasia. Deberemos continuar asimilando los adelantos que beneficien a nuestros enfermos, rechazando terminantemente aquellos conceptos que atenten con los auténticos valores derivados de nuestra tradición y cultura.

Por lo tanto, el nuevo siglo debe ser asumido con gran optimismo, pero al mismo tiempo con gran humildad y sentido crítico. Me niego rotundamente a especular y menos incluso a pensar que alguna vez la tecnología pudiera sobrepasar al hombre y éste superar a DIOS.

 

REFERENCIAS

1. Asenjo A, Uiberall E, Fierro J. Afecciones vasculares quirúrgicas del encéfalo. Ed. Zig-Zag, 1957         [ Links ]

2. Garner TB, Del Curling O et al. The natural history of intracranial venous angiomas. J Neurosurg 1991; 75:715-22         [ Links ]3. Georgen S, Barrie D et al. Perimesencephalic SAH: negative angiography and favourable prognosis. Australian Radiology 1993; 37: 156-60         [ Links ]

4. Guglielmi G, Viñuela F et al. Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach. J Neurosurg 1991; 75: 1-7         [ Links ]

5. Lundberg N, et al. Cerebral aneurysms. J Neurosurg 1956; 13:235         [ Links ]

6. Mast H, Young WL et al. Risk of spontaneous haemorrage after diagnosis of cerebral arteriovenous malformation. Lancet, 350:1065-8         [ Links ]

7. Méndez J. Aneurismas intracraneanos. Rev Med Chile 1972; 101:368-75         [ Links ]

8. Moniz E. L'encéfalographie artérielle, son importance dans la localisation des tumeurs cerebrales. Rev neurol 1927; 2: 72-90         [ Links ]

9. Mount LA, Taveras JM. The results of surgical treatment of intracranial aneurysms as demonstrated by progress arteriography. J Neurosurg 1956; 13:618-26         [ Links ]

10. Notas terapéuticas. 1959; 6-7         [ Links ]

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17. Torrealba G, Lorenzoni J et al. Resultado de la cirugía en aneurismas cerebrales no rotos. Rev Chil Neuro-Psiquiat 1996; 34:45-8         [ Links ]

18. Voigt K, Yasargil MG. Cerebral cavernous haemangiomas or cavernomas. Incidence, pathology, localization, diagnosis, clinical features and treatment. Review of the literature and report of an unusual case. Neurochirurgie 1976; 19: 59-68         [ Links ]19. Wolf PA, Rosman PF et al. Multiple small cryptic venous angiomas of the brain mimicking cerebral metastases. (Minneap) Neurology 1967; 17: 491-501         [ Links ]

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