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Revista chilena de neuro-psiquiatría

versión On-line ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.39 n.1 Santiago ene. 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272001000100011 

 

Rev Chil Neuro-Psiquiat 2001; 39(1): 25-27

ARTÍCULO ESPECIAL

 

Errores innatos del metabolismo

Inborn Errors of Metabolism

 

Fernando Novoa, Marta Colombo

Hospital Carlos van Buren, Valparaíso.


 

Hemos vivido en los últimos años de la historia de la humanidad los más trascendentales cambios provocados por la génesis de nuevos conocimientos científicos, entre otros, el genoma humano. Es interesante constatar que la dinámica de los cambios es en definitiva generada por un número reducido de mujeres y hombres consagrados a elaborar nuevos conocimientos. Según organismos internacionales éstos no son más de 8 millones de personas, en cambio, los que tenemos que experimentar sus efectos (positivos o negativos) somos toda la humanidad, es decir, 6.000 millones de personas. Observamos una transformación no sabemos claramente por qué, sólo nos adaptamos. Sin embargo, todos estos avances tienen sentido si van orientados a mejorar la calidad de vida de las personas.

El siglo XX comenzó con el reconocimiento de los primeros Errores innatos del metabolismo (EIM) descritos por Sir Archibald Garrod en 1908.

De sus observaciones en pacientes con alcaptonuria, albinismo, cistinuria y pentosuria, Garrod desarrolló el concepto que algunas enfermedades que persistían por toda la vida se producían porque una enzima actuando en un paso metabólico único, tenía una actividad reducida o estaba ausente, Garrod dedujo que la acumulación de ácido homogentísico en la alcaptonuria se producía por una alteración en su oxidación, lo que fue demostrado 50 años después determinando una disminución de la actividad de la oxidasa del ácido homogentísico en el hígado de una paciente con alcaptonuria.

En la segunda mitad del siglo XX ya se delinearon numerosos EIM y comenzaron los intentos para tratarlos. En Chile, los primeros pasos para acercarnos al diagnóstico de estas enfermedades se iniciaron a comienzos de los años 60, en un hospital pediátrico de Santiago, el Hospital Manuel Arriarán. Ahí existía el Laboratorio de Investigaciones Pediátricas que funcionaba en un trabajo conjunto entre el Servicio Nacional de Salud y la Universidad de Chile, y su principal labor era la investigación en problemas nutricionales. Ahí se comenzó haciendo técnicas de laboratorio básicas para la detección de esta patología diagnosticándose pacientes con fenilquetonuria (PKU), tirosinemia, galactosemia, homocistinuria y muchos otros. Esta etapa culminó a principio de los años 70 con la publicación del primer libro de EIM en Chile "Enfermedades genéticas y citogenéticas en el niño" editado por los Drs. Bauzá, Hernández y Monckeberg.

En esa misma fecha se creó el Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos de la Universidad de Chile, trasladándose el grupo que trabajaba en EIM a esa entidad. Fue allí donde este grupo fue creciendo y desarrollándose, hasta ser hoy el Centro de Referencia Nacional para el estudio de los EIM de nuestro país. Aquí se derivan pacientes del Sistema Nacional de Salud y de instituciones particulares. Existe un equipo multiprofesional que se preocupa en forma integral del paciente con un EIM y su familia en relación a diagnóstico, tratamiento y seguimiento.

Para obtener este logro se tuvo que andar un largo y difícil camino.

En la década de los 80 ya se diagnosticaban los EIM con relativa frecuencia y, sin embargo, su diagnóstico era generalmente tardío. Ya se había diagnosticado un centenar de pacientes con fenilquetonuria pero todos con grave retardo mental. Los niños con otros EIM más severos, fallecían. Estos antecedentes hicieron plantear la necesidad imperiosa de buscar estrategias fundamentalmente para llegar a un diagnóstico y tratamiento oportuno de esta patología, lo que se concretó en 3 acciones principales:

­ Docencia.

­ Desarrollar el programa de pesquisa neonatal en todo el país.

­ Mejorar y ampliar las técnicas de diagnóstico, tratamiento y seguimiento.

Docencia: la idea era dar a conocer este grupo de enfermedades, cuándo sospecharlas y qué exámenes solicitar. Esto a todo nivel, con los pacientes y sus familias, en estudios de pre y post grado en todas las carreras relacionadas con salud, presentaciones en reuniones clínicas, congresos, actividades de extensión en voluntariados, instituciones y la comunidad en general.

Desarrollo del programa de pesquisa neonatal en todo el país: éste dio sus primeros pasos en 1983 cuando se pudo demostrar que el 100% de los pacientes con fenilquetonuria diagnosticados en nuestro país presentaban un retardo mental severo, mientras que en otros países desde 1963, en que se habían iniciado estos programas, ya no existía la fenilquetonuria como causa de retardo mental. Esto fue posible gracias al descubrimiento realizado por el Dr. Robert Guthrie en 1963 que al recoger una gota de sangre en un papel filtro a las pocas horas del nacimiento del niño, se podía determinar con un alto grado de sensibilidad y especificidad y a un bajo costo, los niveles de fenilalanina plasmática. Diez años después esta misma técnica descrita por el Dr. Guthrie se adaptó a la determinación de TSH, posibilitando en la misma muestra de sangre el diagnóstico del hipotiroidismo congénito. La visita en dos oportunidades a nuestro país en los años 80 del Dr. Robert Guthrie (1916 1995), quien compartió sus conocimientos con gran generosidad con todos los profesionales interesados en los Errores Innatos del Metabolismo, constituyó un hito importante para dar mayor énfasis a la necesidad de iniciar estos programas a nivel nacional.

El objetivo de los programas de pesquisa neonatal es hacer un diagnóstico precoz, antes que comiencen los síntomas, de patologías que de no ser tratadas oportunamente producen retardo mental u otras discapacidades.

Para comenzar este Programa en Chile se estableció un convenio entre el Ministerio de Salud y el Instituto de Nutrición de Tecnología de los Alimentos (INTA) de la Universidad de Chile. El objetivo de este convenio era realizar un plan piloto de una Maternidad de Santiago (Área Central), determinando fenilalaninemia a todos los recién nacidos durante un año y analizar la factibilidad de realizar estos programas en Chile. En este período se examinaron 8.000 recién nacidos con una cobertura del 90 %, sin encontrar ningún niño con fenilquetonuria. Sin embargo, los resultados indicaban que era factible hacer este Programa, con una alta cobertura y el costo beneficio lo justificaba; sin embargo al Ministerio de Salud le pareció que este programa no tenía prioridad.

En 1988 y por una donación se formó una fundación sin fines de lucro APREM (Amigos para la prevención del retardo mental) con lo cual se pudo recomenzar el Programa en la misma Maternidad, determinando fenilalaninemia, pero esta vez con el objetivo de extenderlo a todo el país.

En 1990 el área Occidente del Servicio de Salud se interesó en hacer detección precoz de hipotiroidismo congénito (HC) en las maternidades del área rural de la zona Occidente de Santiago, determinando TSH. Ya se habían diagnosticado varios niños con PKU en el Programa y con la determinación de TSH se pudo comprobar una incidencia para HC de 1:2000 recién nacidos vivos en esta zona. Con estos antecedentes, en 1992 el Ministerio de Salud creó el Programa Nacional de detección precoz de PKU y HC. Se comenzó en la región metropolitana y se fueron integrando posteriormente todas las regiones del país.

Desde 1998 este Programa está en todo Chile. Hay dos Laboratorios de Referencia: uno en el Hospital San Juan de Dios y otro en el Hospital Regional de Concepción. El Programa contempla el seguimiento de todos los niños diagnosticados.

Para PKU se entrega la leche especial que estos niños requieren hasta los 6 años y para el HC la hormona tiroidea. Este Programa tiene una cobertura del 100% de los recién nacidos del país.

Desde su creación hasta el año 2000 se han diagnosticado 36 niños portadores de fenilquetonuria, lo que da una incidencia de 1: 14.000 recién nacidos vivos y 229 niños con hipotiroidismo congénito, lo que da una incidencia de 1: 3.237 recién nacidos vivos. Todos estos niños tienen una inteligencia normal.

En cuanto al desarrollo de nuevas tecnologías, todas se han efectuado en la Universidad de Chile, logrando un gran avance. Estudios más sofisticados se realizan a través de convenios con Brasil, España, USA y Alemania.

Cabe destacar que actualmente se están creando laboratorios para el estudio de EIM en otros Hospitales públicos y privados, y formando profesionales para implementar esta labor.

Los cambios epidemiológicos en países en desarrollo, con la disminución de las enfermedades infecciosas y la desnutrición, han significado que los errores innatos del metabolismo adquieran mayor relevancia relativa. Por lo tanto, se hace necesario formar profesionales de la salud que tengan un conocimiento adecuado que les permita sospechar, diagnosticar y tratar estas enfermedades. Sin embargo, muchas de ellas, aunque se conoce su bioquímica, clínica e incluso el gen que está alterado, no disponen de un tratamiento eficaz y el manejo será sólo paliativo.

El trabajo a futuro no estará sólo destinado a conocer e individualizar genes responsables de las enfermedades, sino que en definitiva lo que se está buscando es cómo corregir el gen defectuoso, y por lo tanto, tratar y prevenir la enfermedad.

 

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