Rev Chil Neuro-Psiquiat 2000; 38(2): 126-130

ARTÍCULO ORIGINAL

Depresión Mayor y Salud Oral: Rol de los Fármacos Antidepresivos

Major Depression and Oral Health: Role of Antidepressants Medications

Gonzalo Rojas, René Latorre, Ana Verónica Ortega

Departamento de Patología Oral, Facultad de Odontología, Universidad de Chile. Chile.

Dirección para Correspondencia:

Many antidepressants drugs, like others drugs used to treat the disease, have a hyposalivation properties. The diminished salivary flow is the cause of several soft and hard oral tissues alterations. Hyposalivation results in an increasing risk for dental decay, may also be responsible for a increased incidence of monilial infections, and intensification, in some degree, of gingivitis and periodontal disease. Occasionally, some of these oral infections may be compromising seriously the general health. In addition, these diseases may get worst by the loss of the oral hygiene habits due to the mood disturbance. Due to the more risk to development of oral pathology in patients with hyposialia, and its possible wrong effects in the systemic health, as likewise in the impaired mood of this patients, is important to decrease the incidence of these oral diseases in depressive patients, principally in those patients treated with hyposalivants phsycopharmacs.

Key Words: depression, antidepressants, xerostomy, oral health, drugs/adverse effects

La mayoría de los fármacos antidepresivos, así como otras drogas usadas en el manejo de los cuadros depresivos son hiposalivantes. La disminución del flujo salival produce alteraciones en los tejidos blandos y duros de la cavidad oral. Las principales patologías que se han descrito asociadas a hiposialia son las caries dentarias, la candidiasis oral y en algún grado la gingivitis y periodontitis. Adicionalmente, estas patologías pueden verse exacerbadas por el abandono de los hábitos de higiene oral, debido a las alteraciones del ánimo de los pacientes. Algunas de estas infecciones bucales pueden en ocasiones comprometer gravemente la salud general. Dado el mayor riesgo de los pacientes con hiposialia de desarrollar patologías orales, y sus eventuales consecuencias en la salud general, como a nivel del estado sicológico de los pacientes, es que resulta importante reducir en lo posible la incidencia de estas patologías orales en pacientes depresivos, principalmente aquéllos en tratamiento con psicofármacos hiposalivantes.

Introducción

El uso de cualquier fármaco implica reacciones adversas. Los fármacos antidepresivos no escapan a esta realidad. Uno de los efectos adversos que poseen diversos fármacos usados en el manejo de depresiones es que son inductores de hiposialia, lo que genera el desagradable síntoma de "boca seca" o xerostomía (1). La hiposialia constituye uno de los factores relevantes que afectan negativamente el estado de salud de los tejidos orales en el individuo, ya que la saliva tiene importantes roles como elemento protector (2). Una de las principales consecuencias de la hiposialia sostenida es un aumento de las caries (3). Adicionalmente también se ven favorecidos otros trastornos infecciosos a nivel de encía y otras mucosas orales. Esto adquiere especial relevancia si consideramos que la caries y las enfermedades periodontales, como enfermedades infectocontagiosas orales constituyen un problema prevalente en la salud pública en Chile (4).

Psicofármacos inductores de hiposialia

En el manejo hospitalario y ambulatorio de la depresión se utilizan varios fármacos que pueden producir alteraciones en la cavidad oral (5). La más frecuente corresponde a la disminución del flujo salival, o hiposialia, generada por diferentes fármacos, en especial los antidepresivos tricíclicos como la imipramina y clomipramina por ejemplo, tanto por su acción anticolinérgica (6) como por el efecto adrenérgico y serotoninérgico que altera y disminuye la saliva. Los antidepresivos conocidos como inhibidores de la recaptación de la serotonina (como la fluoxetina) también poseen, aunque en menor grado, cualidades hiposalivantes. Otras drogas, usadas en ocasiones junto con los antidepresivos, como los neurolépticos (1) haloperidol y tioridazina, son también potentes generadores de hiposialia.

Si bien numerosos autores utilizan indistintamente los términos de xerostomía e hiposialia, vale la pena hacer la distinción semiológica de que la hiposialia es la disminución del flujo salival propiamente tal, es decir, el signo, mientras que la xerostomía es la sensación de boca seca, es decir, el síntoma. En la mayoría de los casos signo y síntoma se dan concomitantemente. Se considera a un paciente como xerostómico si su flujo salival no estimulado desciende a menos de 0,1 ml por minuto. Sin estimulación, el flujo normal de saliva va de 0,3 a 0,5 ml por minuto.

Las funciones de la saliva

Como puede advertirse, la hiposialia representa una grave amenaza para la estabilidad del ecosistema bucal. El origen de las alteraciones que se producen es mucho más fácil de entender si se considera la gran cantidad de funciones que la saliva desempeña.

La saliva posee una función protectora de mucosas, hidratando permanentemente las paredes de la boca, dando una superficie lubricada para que la fonoarticulación se desarrolle correctamente. Por otra parte, la película formada por la saliva colabora en impedir o disminuir la absorción en la mucosa de una serie de sustancias potencialmente dañinas para los tejidos, provenientes de los alimentos o de sustancias del humo del tabaco, por ejemplo.

La saliva posee una serie de mecanismos destinados a regular la población bacteriana de la boca. De ellos, son importantes la debridación y lavado de las superficies mucosas y dentarias, donde la saliva limpia por un efecto mecánico de arrastre, en un proceso comparable al de las lágrimas en los ojos, el moco nasal y la expectoración pulmonar. La saliva posee IgA secretora, que contribuye a la agregación bacteriana, impidiendo la unión de éstas a las superficies orales y facilitando su arrastre hacia el estómago. La presencia de lisozima en la saliva contribuye también a neutralizar bacterias presentes en la boca. El equilibrio del pH bucal es favorecido por la acción buffer de la saliva, y esta acción se prolonga incluso hacia el esófago.

Por último, la saliva colabora en los procesos cristalográficos de maduración del esmalte dental en individuos jóvenes, así como constituye el vehículo último mediante el cual se incorporan fluoruros y otros minerales que fortalecen la estructura molecular de las piezas dentarias durante toda la vida del individuo (2).

Hiposialia y sus consecuencias en la mucosa oral

De esta manera, no es difícil que los pacientes que son tratados con antidepresivos, puedan desarrollar con bastante frecuencia alguno o varios de los efectos adversos que atacan la cavidad bucal. Examinaremos a continuación en qué consiste cada uno.

La xerostomía, sumada a otras condiciones (como reacciones de hipersensibilidad, por ejemplo), favorecer la instalación de un cuadro conocido como "síndrome de boca ardiente", en el cual los pacientes experimentan sensación de quemadura dolorosa en sus mucosas, mientras que clínicamente éstas aparecen sin alteraciones. Es importante hacer notar además, que si bien este síndrome puede presentarse en pacientes sin alteraciones siquiátricas, se haya asociado de manera importante a éstas. Lamb et al. lo encontraron asociado en un 50% a portadores de alteraciones psicógenas (7), y Browing et al. (citado por Bergdahl et al.) hallaron que un 44% de los pacientes con el síndrome tenían diagnósticos tales como depresión, ansiedad generalizada, hipocondría y cancerofobia. La resolución de este síndrome es difícil, y al parecer, cuando su etiología es eminentemente psicológica es cuando más refractario se muestra (8).

El aumento de la población de candida albicans en el ecosistema bucal, que se produce frecuentemente en pacientes afectados por hiposialia (9), puede desencadenar el establecimiento de una candidiasis oral. En algunos pacientes es asintomática, mientras en otros cursa con ardor y mal sabor de boca. (10). Si bien en algunos pacientes se han reportado candidemias, no es frecuente una infección generalizada de candida, a menos que se trate de casos excepcionales, en pacientes con inmunodeficiencias en extremo severas (11).

Los labios también pueden resentirse a causa de la escasez de saliva. Algunos pacientes pueden quejarse de sensación de labios secos o partidos. Las comisuras pueden verse afectadas, fisurándose e inflamándose, en una reacción denominada queilitis angular (popularmente conocidas como "boqueras"), que cursa con descamación y se infecta frecuentemente con candida albicans. Por esta razón, muchos autores clasifican la queilitis angular dentro de las candidiasis orales crónicas (10).

Hiposialia y caries dentaria

Probablemente el efecto más nefasto y notorio que puede generar una hiposialia es el aumento en la incidencia de caries. Esta enfermedad infectocontagiosa es causada principalmente por el streptococcus mutans (12), que se instala precozmente en la primera infancia (13), se organiza junto a otras bacterias como placa bacteriana, y genera la infección crónica que se conoce bajo el nombre de caries dental (14).

En un comienzo la lesión es asintomática, pero cuando alcanza la dentina se hace dolorosa frente a estímulos térmicos u osmóticos (como los alimentos dulces). Posteriormente se agregan otras especies bacterianas (como el lactobacillus acidofilus), lo que complica el cuadro. Cuando alcanza la pulpa, normalmente se produce progresivamente la necrosis séptica de ésta, pudiendo la infección diseminarse hacia el hueso o hacia los tejidos blandos de la cara.

Como fue señalado anteriormente, la disminución del flujo salival es un factor claramente perjudicial y que favorece el desarrollo de las caries. En animales de experimentación ha quedado claramente establecida la relación entre disminución del flujo salival y el aumento de las caries (3). En pacientes esto también ha sido corroborado, estableciéndose que los individuos con hiposialia constituyen un grupo en gran riesgo de caries (15). Las caries radiculares, que atacan directamente o directamente a la dentina de los dientes cuyas raíces están expuestas al medio bucal, progresan más rápido. Los pacientes con hiposialia y raíces dentarias expuestas pueden estar en grave riesgo de este tipo de caries (1), tanto por la falta de saliva como por la proliferación de candida albicans concomitante, la que se ha visto asociada a este tipo de lesiones (16). La administración de fármacos que pueden inducir xerostomía ha sido descrito como una de las condiciones de más alta predictabilidad en la formación de caries en adultos mayores (17). Relacionado a lo anterior, se ha observado que un bajo flujo salival se halla relacionado con un aumento en la pérdida de dientes (18).

Hiposialia y enfermedad periodontal

Las enfermedades del periodonto constituyen otra amenaza para los pacientes hiposiálicos. El periodonto comprende los tejidos que rodean directamente a la pieza dentaria, que lo sostienen y lo protegen. La falta de higiene favorece el asentamiento y proliferación de diversos tipos de bacterias patógenas (19) en la zona inmediatamente superior al margen de la encía sobre los dientes, y en el pequeño surco de aprox. 2 mm que se forma al replegarse la encía sobre la pieza dentaria (denominado surco gingivodentario). Estas causan una infección crónica inespecífica denominada gingivitis, que se advierte clínicamente como un enrojecimiento y aumento de volumen de la encía. La agregación de depósitos calcificados en el cuello de las piezas dentarias, conocido como cálculo o sarro dental, agrava el cuadro. La gingivitis es normalmente indolora, y puede mantenerse por décadas, hasta que, en un número importante de pacientes generalmente mayores de treinta años, da paso a otra entidad mucho más grave denominada periodontitis del adulto. Esta nueva entidad patológica es causada por el ingreso o proliferación de otras bacterias más agresivas (20), y acaba estableciendo un cuadro clínico similar al descrito para la gingivitis, pero con la seña patognomónica de producirse una pérdida de inserción periodontal, La pérdida de inserción no tarda en ser acompañada por una reabsorción del hueso alveolar (24), lo que hace perder soporte al diente, registrándose un aumento de la movilidad dentaria (situación conocida popularmente como "soltarse los dientes"). Existen reportes contradictorios en cuanto a la importancia de la disminución del flujo salival en el desarrollo y progresión de la Enfermedad Periodontal. Por un lado, se ha encontrado que los pacientes con menor flujo salival debido a la acción de algunos fármacos tienen tendencia a acumular más placa bacteriana, pero esto no se refleja siempre en un mayor avance en la profundización de los sacos periodontales, pero si hace que la gingivitis tienda a ser más refractaria (9). Por otro lado, H.C. Crow no encontró una relación consistente entre disminución del flujo salival y el estado periodontal en pacientes sanos (21). No obstante el real peligro de una exacerbación de las enfermedades periodontales en pacientes depresivos parece ir más ligado a la alteración del ánimo que los conduce al abandono de los hábitos de higiene oral (9). Esto último es también válido para la caries, lo que se suma al daño que per se produce la hiposalivación.

Posibles complicaciones sistémicas de infecciones bucodentarias

Es necesario señalar que la persistencia de estas infecciones crónicas puede contribuir negativamente al estado de salud general del enfermo. Se ha descubierto que los microoganismos involucrados en infecciones bucales como la caries y la enfermedad periodontal pueden causar endocarditis bacteriana. También se ha visto que los pacientes con enfermedad periodontal tienen con mayor frecuencia enfermedades coronarias, perfilándose en este último tiempo la enfermedad periodontal como un factor de riesgo para las cardiopatías de este tipo (22). También se ha acumulado evidencia de que las infecciones dentales son un factor de riesgo para el infarto al miocardio (23). En enfermos ancianos o postrados se han registrado neumonías cuyos gérmenes causantes provienen de la cavidad bucal. El depósito de antígenos de bacterias orales puede causar infecciones crónicas en las cavidades articulares, generando artritis por inflamación y activación osteoclástica. Por otro lado, se ha encontrado que patógenos de la gingivitis en madres embarazadas pueden estar involucrados en alteraciones de la gestación (22). Estas últimas corresponden a nacimientos prematuros, rotura precoz de membranas y bajo peso natal (24).

Agradecimientos

Agradecemos sinceramente la colaboración atenta y desinteresada que nos han prestado en esta línea de investigación el Cuerpo Médico y los Funcionarios de la Clínica Psiquiátrica de la Universidad de Chile.

Referencias

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2. Mandel ID. The Saliva Functions. J Dent Res 1987; 66:623-7

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4. Pizarro V, Gamonal J, López N. Causa de pérdida de dientes en la población adulta de 35-44 y de 65-74 años de edad, de la región metropolitana. Rev Fac Odont Univ de Chile 1997; 15:43-51

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24. Offenbacher S, Katz V, Fertik G, Collins J, Boyd D, Maynor G, McKaig R, Beck J. Periodontal Infection as a Possible Risk factor for Preterm Low Birth Weigth. J Periodontol 1996; 67:1103-13

Dirección para Correspondencia:

Gonzalo Rojas Alcayaga
Facultad de Odontología. Casilla 1903. Santiago.

Recibido: Julio de 1999
Aceptado: Febrero de 2000