Rev Chil Neuro-Psiquiat 2000; 38(2): 122-125

ARTÍCULO ORIGINAL

Neurotomía fascicular selectiva en el tratamiento de la espasticidad

Selective Fascicular Neurotomy in the Treatment of Spasticity

David Silva, Jorge Holzer, Enrique Guzmán, Silvana Monje, Roberto Inostroza

Instituto de Neurocirugía Asenjo, Chile.(D.S., E.G., S.M., R.I.).
Departamento Ciencias Neurológicas. Facultad Medicina. Universidad de Chile,Chile. (J.H.).

Dirección para Correspondencia:

The present series consists of 15 operations performed on 8 patients suffering from spasticity as a result of lesions of the spinal cord, congenital hydrocephalus, neonatal asphyxia, encephalitis, multiple sclerosis, and arteriovenous malformation hemorrhage. The neurotomies were performed on the median, musculocutaneous, tibial, adductor, and plantar nerves. In 86% of the operations the objective proposed in the preoperative was fully achieved, and in 13% only partially. All patients rated their conditions better than before surgery.

Key words: spasticity, fascicular neurotomy, selective neurotomy

La neurotomía fascicular selectiva es una operación que está indicada en los pacientes con espasticidad segmentaria localizada, cuando existe fracaso con el tratamiento farmacológico y de reeducación funcional. La indicación más frecuente es en la garra dolorosa de los ortejos de los pies, el pie equino-varo, la flexión del codo, muñeca y mano en garra.

Se presentan 15 operaciones realizadas en 8 pacientes. Las intervenciones fueron de los nervios plantar, tibial, isquiotibial, aductores, mediano y musculocutáneo. Las causas de la espasticidad fueron: lesiones medulares, hidrocefalia congénita, asfixia neonatal, encefalitis, malformación arteriovenosa rota y esclerosis múltiple. En el 86% de las intervenciones se logró el objetivo planteado en el preoperatorio y en el 13% se cumplió parcialmente. En el 100% de los pacientes mejoró la motilidad voluntaria. Todos los pacientes espontáneamente manifestaron una mejoría en su condición

Introducción

La espasticidad es una secuela frecuente en diferentes afecciones neurológicas. Es responsable de posturas anormales y dolor o alteraciones que deterioran o hacen imposible la marcha y la postura. Estos problemas pueden ser corregidos mediante la neurotomía fascicular selectiva, que reduce el tono muscular en los músculos espásticos mediante la sección parcial de las fibras motoras de la rama nerviosa correspondiente. Originalmente fue descrita por Stoffel en 1912 (1) bajo el título de "neurotomía parcial de los nervios periféricos" en el tratamiento quirúrgico de las deformaciones del pie observadas en el curso de encefalopatías infantiles. Esta técnica en su forma moderna fue introducida por Gros en 1972 (2, 3). La técnica microquirúrgica y la electroestimulación intraoperatoria para identificar las estructuras nerviosas responsables de la espasticidad permiten reducirla en forma significativa, sin suprimir completamente el tono muscular útil, manteniendo intactas las funciones sensitivas (2).

Material clínico y método

Nuestra serie consiste en 15 operaciones realizadas en ocho pacientes ­tres unilaterales y seis bilaterales­. Cinco hombres y tres mujeres (edad media 31 años), que presentaban más de un año de espasticidad resistente a kinesiología intensiva y a altas dosis de drogas antiespásticas (diazepam, baclofeno).

Las intervenciones fueron de los nervios plantar, tibial, isquiotibial, aductores, mediano y musculocutáneo. Las causas de la espasticidad fueron: lesiones medulares, hidrocefalia congénita, asfixia neonatal, encefalitis, malformación arteriovenosa rota y esclerosis múltiple.

La evolución preoperatoria, la indicación quirúrgica y el programa de rehabilitación fueron analizados y discutidos por un equipo formado por un neurocirujano, un neurofisiólogo, kinesiólogos y terapeutas ocupacionales.

El examen preoperatorio incluyó:

1.- Los diferentes componentes espásticos, tanto en reposo como en actividad.
2.- La amplitud del movimiento articular a la movilización voluntaria y pasiva.
3.- Actividad voluntaria presente en antagonistas.
4.- La descripción de las posturas anormales y las atrofias musculares.
5.- Examen neurológico.
6.- Bloqueo anestésico local de los nervios involucrados, con el objetivo de eliminar transitoriamente los síntomas espásticos y proyectar el resultado quirúrgico. Esto le permite al paciente tener una idea del resultado funcional de la cirugía.

La técnica quirúrgica consistió en la sección parcial (aproximadamente 3/4-4/5) del nervio seleccionado mediante electroestimulación. El procedimiento se realizó bajo visión microscópica. Se expone el nervio, se identifican las diferentes ramas correspondientes a los músculos afectados y luego, con mayor aumento se abre el perineuro y se exponen los fascículos que forman las ramas. Mediante la estimulación tripolar de baja intensidad es posible diferenciar los fascículos motores de los sensitivos, que deben ser separados. Previa comprobación mediante electroestimulación, se procede a seccionar el fascículo en una longitud de 5 mm. El efecto de cada lesión fascicular fue evaluado comparando la respuesta del músculo efector por estimulación del segmento proximal y distal a la zona seccionada. Una vez que el programa quirúrgico está completo, para chequear el resultado global se procede a estimular el tronco proximal con una intensidad alta para asegurarse que todo el componente espástico indeseado ha desaparecido. Después de una hemostasia rigurosa se cierra por planos.

A los 10 días del post operatorio se inició la rehabilitación kinésica intensiva y todos fueron reexaminados a intervalos regulares de tiempo.

Resultado

En el 86% de las intervenciones se obtuvo el objetivo planteado en el preoperatorio y en el 13% se cumplió parcialmente. En el 100% de los pacientes mejoró la motilidad voluntaria. Todos los pacientes espontáneamente manifestaron una mejoría en su condición. En dos pacientes iniciales se presentó una hipoestesia transitoria del territorio distal, probablemente por manipulación inadecuada de los ramos sensitivos.

Discusión

La neurotomía fascicular parcial selectiva es un método efectivo para la supresión de la espasticidad, clonus, corrección de posturas anormales y reducción del dolor. Está indicada después de un año de evolución del cuadro causal y cuando existe fracaso con el tratamiento farmacológico y de reeducación funcional. La neurotomía debe ser practicada antes que aparezcan alteraciones osteoarticulares o capsuloligamentarias, que harían que los resultados sean incompletos. En estos casos debe realizarse una intervención ortopédica complementaria. La efectividad del método va a depender de la evaluación preoperatoria de los componentes espásticos y una precisa identificación intraoperatoria mediante microcirugía y electroestimulación de los fascículos comprometidos. La extensión de la resección de cada fascículo es también crítica. Una lesión excesiva agrava el déficit motor y la sección de un número insuficiente de fascículos determinará un resultado menor al esperado. La indicación ideal de la neurotomía parcial selectiva es en brazos o pies espásticos con alteraciones estrictamente localizadas. La indicación más frecuente es en la garra dolorosa de los ortejos, el pie equino-varo, la flexión del codo, muñeca y mano en garra (1,4-14).

En los pacientes espásticos severos, con posturas anormales múltiples, es preferible practicar la radiculotomía posterior selectiva o la rizotomía percutánea o a cielo abierto (12, 15).

La neurotomía fascicular selectiva es un método eficaz para suprimir la espasticidad, reduciendo el dolor que resulta de las posturas anormales y reequilibrando el balance tónico entre los músculos agonistas y antagonistas en los pacientes afectados por espasticidad. Creemos que la neurotomía fascicular selectiva es un procedimiento eficaz que debe ocupar un lugar destacado dentro de las terapias para el manejo del paciente espástico, asociadas a la reeducación funcional.

Referencias

1. Stoffel A. The treatment of spastic contractures. Am J Orthop Surg 1912; 10: 611-2 2. Gros C. Table ronde sur "la chirurgie de la spasticité". Neurochirurgie 1972; 23: 216-88

3. Gros C, Frerebeau P, Benezech J, Privat JM. Neurotomie ramiculaire sélective. En Simon L (ed): Actualités en Réeducation Fonctionnalle et Réadaptation. Paris, Masson 1977; pp 230-5

4. Berard C, Sindou M, Berard J, Carrier Hmoutaery KRJ. Selective neurotomy of the tibial nerve in the spastic hemiplegic child: an explanation of the recurrence. Pediatr Orthop B 1998; 1: 66-70

5. Caillet F, Mertens P, Rabaseda S, Boisson D. The development of gait in the hemiplegic patient after selective tibial neurotomy. Neurochirurgie 1998; 44: 183-91

6. Daher A, Sindou M. La neurotomía selectiva del nervio tibial para el tratamiento del pie espástico. Neurocirugía 1995; 6: 43-8

7. Decq P, Filipetti P, Feve A, Djindjian M, Saraoui A, Keravel YJ. Peripheral selective neurotomy of the brachial plexus collateral branches for treatment of the spastic shoulder: anatomical study and clinical results in five patients. Neurosurg 1997; 4: 648-53

8. Decq P, Fillipetti P, Feve A, Saraoui A. Selective peripheral neurotomy of the hamstring branches of the sciatic nerve in the treatment of spastic flexion of the knee. Apropos of a series of 11 patients. Neurochirurgie 1996; 6: 275-80

9. Feve A, Decq P, Filipetti P, Verroust J, Harf A, N'Guyen JP, Keravel YJ. Physiological effects of selective tibial neurotomy on lower limb spasticity. Neurol Neurosurg Psychiatry 1997; 5: 575-8

10. Msaddi AK, Mazroue AR, Shahwan S, Al Amri N, Dubayan N, Livingston. Microsurgical selective peripheral neurotomy in the treatment of spasticity in cerebral-palsy children. Stereotact Funct Neurosurg 1997; 251-8

11. Sindou M, Abdennebi B, Boisson D, Eyssette M, Goutelle A. Traitement du pied spastique par la neurotomie sélective du nerf tibial: Resultats sur une série de 31 cas. Neurochirurgie 1985; 31: 189-97

12. Sindou M, Fischer G, Goutelle A et al. La radicellotomie postérieure sélective dans la traitement des spasticités. Rev Neurol 1974; 130: 201-15

13. Sindou M, Mertens P. Selective Neurotomy of the tibial nerve for treatment of the spastic foot. Neurosurgery 1988; 23: 738-44

14. Walshe FRM. Procaine injection for spasticity. Brain 1924; 47: 159-72 15. Sindou M, Mifsud J, Faivre G et al. Neurochirurgie de la spasticité chez le malade hémiplégique. Lyon Méd 1984; 31:251-325

Dirección para Correspondencia:

David Silva
J. M. Infante 553, Santiago.

Recibido: Septiembre de 1999
Aceptado: Marzo de 2000