Rev Chil Neuro-Psiquiat 2000; 38(2): 112-121

ARTÍCULO ORIGINAL

Tics, Obsesiones y Síndrome de Gilles de la Tourette: Actualización Clínica

Tics, Obsessions, and Tourette's Syndrome: a Clinical Update

Marcelo Miranda

Unidad Neurología. Clínica Avansalud. Centro Médico Liga Chilena Enfermedad de Parkinson, Chile.

Dirección para Correspondencia:

Tourette's syndrome is a childhood-onset hereditary neurobehavioral disorder characterized by motor and vocal tics associated with obsessive-compulsive and attention deficit disorders. It is believed to occur without geographical restrictions.

This article reviews recent advances and current treatment of this disorder. The current evidence involving the desinhibition of corticostriatum-thalamic-cortical neuronal circuits in the pathogenesis of this disorder is analyzed, and new alternatives of treatment are discussed. Tourette's syndrome constitutes a real paradigm for better understanding the complex relationships between the mind (thoughts, emotions) and the body (movement). This is a common disorder that frequently goes undiagnosed in our country.

Key Words: Tourette's syndrome, tics, obsessive-compulsive disorder, basal ganglia

El Síndrome de La Tourette es un trastorno caracterizado por la presencia de movimientos involuntarios (tics motores) y vocalizaciones (tics vocales), frecuentemente asociado a trastorno obsesivo compulsivo y déficit atencional. Presenta una distribución mundial pero en nuestro medio existen escasas comunicaciones. Se comunican los avances en la fisiopatología y tratamiento de este trastorno y se discute la evidencia actual que plantea la presencia de desinhibición de los circuitos neuronales córtico-subcorticales en la fisiopatología de este cuadro.

El Síndrome de La Tourette constituye un verdadero paradigma para un mejor entendimiento de la estrecha relación existente entre la actividad cognitivo-emocional y la función motora. Este cuadro es bastante común y no frecuentemente reconocido como tal en nuestro medio.

Concepto-Reseña Histórica

Definición: Los tics pueden ser definidos como fragmentos desinhibidos y aislados de actos motores normales que se traducen por actividad motora (tics motores) y/o por presencia de vocalizaciones (tics vocales) (1). Se caracterizan por la posibilidad de inhibirlos voluntariamente por un lapso breve, y ser precedidos frecuentemente por una imperiosa necesidad de realizarlos, expresada ya sea en una sensación física de incomodidad localizada o de vaga intranquilidad y que se alivia una vez producido el tic (1, 2). Frecuentes de observar en la población general, se estima que un 10% de los niños presentan tics en algún momento (lo que se conoce como tics transitorios de la infancia) (3), y entre 2% a 5% los mantienen en forma crónica (1).

Historia

100-200 d.C. La primera descripción médica corresponde a Aretaeus de Capadocia, médico griego, a quien se le atribuye también el uso por primera vez del término Diabetes y la descripción de la Enfermedad Celíaca, y quien en el segundo siglo después de Cristo describe pacientes con tics motores y vocalizaciones (4).

Fines Siglo XIX. Cuando estos tics motores se prolongan por más de un año y se asocian, aunque no necesariamente, de manera contemporánea a tics vocales, el cuadro recibe el nombre de Síndrome de Gilles de la Tourette (5). Este neurólogo francés, alumno de Charcot, a la edad de 28 años describió este trastorno, en 1885, en 9 pacientes (6, 7). Al año siguiente Charcot denomina al cuadro como "Le maladie de Tics de Gilles de la Tourette", en honor a su discípulo. En el artículo de 1885 La Tourette incluye un personaje de la nobleza francesa conocida como la Marquesa de Dampierre, quien por más de 78 años presentó tics motores y vocales, incluyendo una disruptiva coprolalia (emisión involuntaria de obscenidades), lo que lamentablemente la estigmatizó y aisló socialmente (7). Gilles de la Tourette describió además que sus pacientes imitaban inconscientemente los movimientos de otras personas (ecopraxia), su lenguaje (ecolalia) e incluso el propio lenguaje (palilalia); es decir, estos pacientes hacían o decían lo que recién habían visto o escuchado. Así mismo, describió en estos enfermos la presencia de elementos obsesivos compulsivos, hecho que actualmente se considera como parte importante de la sintomatología conductual asociada y como una expresión clínica más del trastorno que tiene base genética en gran parte de los casos (8).

Tanto Charcot como La Tourette consideraron siempre a este cuadro como una enfermedad heredodegenerativa progresiva, y claramente diferenciable de la histeria (7).

1900-1960. Sin embargo, durante casi un siglo prevaleció la visión psicoanalítica de psiquiatras como Freud, Ferenczi y Mahler, quienes consideraron a los tics y su expresión mayor, el Síndrome de La Tourette, como de origen psicogénico o reflejo de represión sexual en la infancia o una enfermedad de la voluntad (7). Esto se apoyaba, además, en la ausencia de otra anormalidad neurológica y la indemnidad de las funciones cognitivas (prueba de ello es la existencia de ticosos célebres como los escritores Moliére, André Malraux, Samuel Johnson) (3).

1960. Sin embargo, en 1961 con la introducción del neuroléptico haloperidol, por el psiquiatra francés Seignot, para tratar a un paciente refractario aún a la cirugía (lobotomía) (7), la aparición de formas secundarias de tics por encefalitis y trauma y la frecuente expresión hereditaria del cuadro, llevaron a afirmar su base orgánica (7).

1980. En ese año, J.Bliss, paciente de 68 años, con un cuadro de La Tourette por más de 60 años publica un artículo que revolucionó los conceptos de la enfermedad, cuestionando la noción de que los tics fueran involuntarios sino más bien capitulaciones voluntarias que surgen como liberación de una sensación premonitoria que sí es involuntaria y tan incapacitante o más que los tics (9) (Fig. 1).

Aún considerada erróneamente enfermedad infrecuente, este hecho se debe probablemente a un subdiagnóstico ya que este trastorno en su mayoría es de leve intensidad y muchos pacientes nunca consultan. En esto influye, según han determinado estudios en familiares de pacientes o a través de la detección del cuadro a nivel poblacional, el hecho que 30% de las personas afectadas no se da cuenta por sí mismo de la presencia de tics (10). Gracias a la difusión en los medios de comunicación en Estados Unidos por la Asociación de pacientes con el síndrome de La Tourette, así como por su difusión en la literatura general a través de autores como Oliver Sacks (4), se estima que habría más de 100.000 pacientes diagnosticados, de los cuales 40.000 ya forman parte de esta asociación (7). La prevalencia más aceptada de este trastorno en la población general es de 5 casos en 10.000 personas (11).

Si bien la clasificación que aparece en la Tabla 1 es útil, clínicamente es un poco artificial ya que actualmente se consideran estas tres formas clínicas una variación del mismo trastorno. Así, es frecuente observar en una misma familia de un probando con La Tourette otras personas afectadas con las otras presentaciones clínicas.

TABLA1
CLASIFICACIÓN SSINDROMÁTICA DE LOS TICS

En las Tablas 2 y 3 aparecen, respectivamente, las persas formas clínicas de los tics y las características que permiten diferenciarlos de otros movimientos anormales.

TABLA 2
FORMAS DE TICS

TABLA 3
CARACTERÍSTICAS DE TICS ÚTILES EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Déficit Atencional. Constituye el trastorno conductual más frecuentemente observado, con una frecuencia que llega al 75% (13); en cambio su ocurrencia en la población general es de 5-10% (13). En una reciente revisión de una casuística chilena de pacientes se observó una prevalencia de 35,7%.

Una hipótesis no aceptada es que los síntomas del síndrome de La Tourette de por sí llevan a las dificultades atencionales. Esto es refutado por el hecho que el inicio del déficit atencional es en la edad preescolar, mientras que la edad media de inicio del síndrome de La Tourette es 7 años. Además es inusual que los síntomas de déficit atencional sean por primera vez aparentes despúes que el diagnóstico de La Tourette se haya hecho (3).

Su importancia radica en la incapacidad que puede originar y las dificultades en el manejo farmacológico. Esto es importante no sólo en la infancia sino también en los casos adultos ya que existe clara evidencia que los síntomas de déficit atencional, especialmente la dificultad atencional e impulsividad, pueden persistir en la vida adulta (13).

Trastorno Obsesivo-Compulsivo. En la sintomatología acompañante sobresale también el Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC), que puede ser aún más incapacitante que los tics (8). Es de gran prevalencia no sólo en los pacientes con tics sino en sus parientes de primer grado (8). Así, en una reciente revisión de 70 pacientes con síndrome de La Tourette en nuestro medio encontramos una prevalencia de 22,8% en los probandos y de 12,8% en sus familiares (12) (en la población general la prevalencia es 1-3%) (13). Es muy importante considerar que la fenomenología difiere de los casos de TOC no asociados a tics, en el sentido que hay una clara predominancia de obsesiones por el orden, simetría, arritmomanía, la necesidad de tocar, el fenómeno de just-right (la necesidad de realizar algo un número de veces hasta sentir que está bien o perfecto o que algo se ha completado) y es muy infrecuente el temor a la contaminación o suciedad que lleva a lavarse continuamente por ejemplo (8). Particularmente útil en la evaluación de la sintomatología, la que debe ser investigada dirigidamente, es la aplicación de cuestionarios como el de Leyton y listas de síntomas incluidas en la Escala de Obsesividad-Compulsividad de Yale-Brown (8).

Otras Alteraciones. Estudios que analizan la psicopatología concomitante han mostrado una alta prevalencia (64%) de trastornos de personalidad y depresión (11). La presencia de autoagresividad puede alcanzar un 30%; en nuestra serie de pacientes observamos autoagresividad en 5 pacientes con lesiones oculares y fracturas secundarias a esta alteración. Los pacientes con La Tourette pueden presentar también mayor incidencia de fobias y trastornos de ansiedad y de pánico (13).

Si bien no existe acuerdo unánime en todas estas alteraciones psicopatológicas la considerada más específicamente ligada al Síndrome de La Tourette es el Trastorno Obsesivo-Compulsivo (11).

Estudio de laboratorio

En casos atípicos (alteraciones en el examen, como hiporreflexia, deterioro, elevación inexplicable de CPK) puede ser útil solicitar un frotis sanguíneo para descartar una Neuroacantocitosis (sobre 3% de acantocitos). En casos de La Tourette de inicio súbito o con exacerbaciones agudas que parezcan tener relación a infecciones respiratorias, solicitar títulos de Antiestreptolisina (positivos > 400 UI) (más específicos serían los Anticuerpos AntiDNAasaB) los que orientarían a la presencia de un subgrupo de pacientes con una forma inmune postinfecciosa (PANDAS) (14). También puede estudiarse la reciente relación descrita con infecciones por micoplasma (anticuerpos séricos y PCR para el DNA de micoplasma en LCR) (15).

Fisiopatología

Uno de los aspectos más fascinantes con respecto a los tics es que constituyen sólo un reflejo de la pleomorfa fenomenología que presentan estos pacientes. Esto ha permitido aplicar modelos de funcionamiento cerebral que expliquen tanto el componente motor como cognitivo-emocional de la conducta humana. Así, en la fisiopatología de este cuadro ha habido un importante avance en los últimos años gracias a información proveniente de neuroanatomía, neurobiología y estudios funcionales in vivo con resonancia magnética nuclear. Existe acuerdo que a nivel cerebral se distinguen varios circuitos neuronales paralelos que dirigen información desde corteza a estructuras subcorticales (ganglios basales) y de regreso a corteza pasando por el tálamo (circuitos corteza-ganglios basales-tálamo-corteza); estos circuitos median tanto la actividad motora como la sensorial, emocional y cognitiva (16) (Fig. 2).

Figura 2. Circuitos Corteza-ganglios basales-tálamo-corteza. (Adaptado de Singer. Neurobiología Tourette's Syndrome. En Jankovic J. ed. Tourette Syndrome, Neurologic Clinics Philadelphia. WB Saunders,1997).

Se ha planteado que los pacientes con síndrome de La Tourette tendrían una desinhibición de estos circuitos que a nivel del circuito motor se expresarían como tics y compulsiones, y a nivel del circuito límbico y frontal como parte de la sintomatología obsesiva y trastorno atencional (17). La desinhibición de los persos circuitos neuronales se reflejaría en una exagerada sensibilidad o estado de "hiper-alerta" de los estímulos tanto del medio interno como externo (17). Esta marcada hipersensibilidad conduce a una expresión descontrolada de fragmentos cognitivos, como por ejemplo de preocupaciones innatas, quizás conservadas como parte de la evolución, las que no son inhibidas adecuadamente y surgirían así las obsesiones. También se desinhiben fragmentos conductuales (como los tics y compulsiones) los que en condiciones normales son ensamblados en el reportorio del acto voluntario que todos poseemos (17). Esta marcada hipersensibilidad a estímulos de estos pacientes explica la facilidad con que son "capturados" por lo que acaban de oír (ecolalia) o ver (ecopraxia) y también el hecho que los tics en muchos pacientes surgen como respuesta a una intensa sensación física o mental de urgencia, impulso o necesidad imperiosa de realizar los tics, que puede ser inhibida sólo parcialmente, y que se alivia al efectuarlos (1, 2, 9, 17, 18).

En todo esto influye además una predisposición genética que modularía la expresión de estos sistemas, al igual que el estímulo hormonal sexual, lo que explicaría la alta prevalencia de La Tourette en hombres con respecto a mujeres (18). A nivel ambiental, factores como estrés e infecciones predominantemente estreptocócicas pueden ser desencadenantes o agravantes de la sintomatología.

Estudios en humanos apoyan la importancia de los ganglios basales en la fisiopatología del síndrome de La Tourette. En un estudio postmortem se comunicó la presencia de hipoplasia de estas estructuras (19). Otro estudio neuropatológico en 4 adultos con La Tourette mostró un marcado aumento de sitios de captación de dopamina presináptica en caudado y putamen (16); por otro lado estudios in vivo de neuroimágenes han mostrado una reducción en el volumen de los ganglios basales, lo que se correlaciona con estudios in vivo del metabolismo y flujo sanguíneo de estas estructuras con PET y SPECT, respectivamente, que señalan un menor metabolismo y flujo sanguíneo (16). Estudios de la actividad dopaminérgica recientemente han demostrado aumento del transportador de dopamina presináptico y un aumento de la disponibilidad de receptores de dopamina postsinápticos en el núcleo caudado (16). Todo esto refleja una hiperinervación dopaminérgica del núcleo estriado (caudado-putamen), lo que explica la utilidad en algunos pacientes de las drogas con acción bloqueadora de receptores dopaminérgicos (neurolépticos) y de los depletores de dopamina (reserpina y tetrabenazina) en el control de los tics.

Tratamiento

La mayoría de los pacientes no necesita un tratamiento específico de los tics, bastando en muchos casos explicar la naturaleza del cuadro tanto a familiares como profesores y pares, y el buen pronóstico en la mayor parte de ellos (1). Es muy importante orientar la terapia identificando el área de mayor problema que pueden no ser los tics, sino más bien las alteraciones conductuales asociadas como el trastorno obsesivo-compulsivo o el déficit atencional (1). Como ya fue mencionado, también hay una importante prevalencia de depresión, trastornos de personalidad, trastornos de ansiedad y trastorno conductual con auto y heteroagresividad (13), que deben ser manejados adecuadamente.

Es importante recalcar que la terapia con fármacos es sintomática y no exenta de riesgos. Hay pacientes que definitivamente no toleran ningún fármaco y en los cuales puede ser útil la terapia conductual orientada tanto al control de los tics como de la sintomatología obsesiva. En los casos de tics se le enseña al paciente a reconocer sus tics, intentando encubrirlos con otros menos disruptivos o poner en marcha movimientos incompatibles con la realización del tic en cuestión; también se intenta tomar conciencia de la sensación premonitoria intentando inhibirla (9), etc.

En la valoración de la respuesta clínica es útil contar con un parámetro objetivo como es la Escala Global de Severidad de Tics de Yale (1), la que es una de las más usadas y aceptadas, y en la sintomatología obsesivo-compulsiva es muy útil la Escala de Yale-Brown con versiones para niños y adultos ya señalada (1).

Fármacos

-Clonidina (dosis 0.05-0.3 mg/día) es una alternativa útil hasta en un 40% de los casos y como manera de evitar uso de neurolépticos. Puede demorar 3-6 semanas en actuar y sus efectos adversos más notorios son sedación y hipotensión, por lo cual su inicio es gradual al igual que su retirada. Puede mejorar síntomas de déficit atencional. Dependiendo de la tolerancia puede llegarse a dosis mayores (0,5mg/día). Su suspensión brusca puede provocar una hipertensión de rebote, aumento de tics y ansiedad (21). Puede combinarse clonidina con algunos de los neurolépticos (lo que permite reducir la dosis de estos últimos) si se ha obtenido algún grado de beneficio con ésta, pero aún es insuficiente

-Neurolépticos: El gran riesgo de este grupo de drogas (todas han producido diskinesia tardía hasta ahora, salvo clozapina y ziprasidone) es la aparición de manifestaciones extrapiramidales, especialmente diskinesia tardía. Los pacientes con La Tourette serían especialmente sensibles a estos efectos pero en su forma aguda (distonía aguda). La clásica forma de diskinesia tardía con movimientos orobucolinguales se ha descrito en forma infrecuente en niños (22, 23) siendo la regla su completa resolución al suspender la terapia, lo que lamentablemente no sucede siempre con los adultos, en quienes es algo más frecuente la forma distónica. En niños la diskinesia tardía frecuentemente toma la forma de diskinesia por suspensión, expresándose por un corea generalizado que puede durar 6-8 semanas (22) y que aparece en forma precoz al retirar bruscamente los neurolépticos. Por eso es importante la disminución gradual de estas drogas, lo que siempre debe intentarse para observar si se ha producido una remisión espontánea de los tics (20, 24).

a) Pimozide:(0,5-4 mg/día, máx. 10 mg). Especialmente formulado para el tratamiento de esta condición (único aprobado FDA) se considera igual o algo más efectivo que el haloperidol.

c) Sulpiride: neuroléptico atípico, ha demostrado utilidad también en estudios placebo-control en Europa.

d) Risperidona: (0,5-3 mg/día) si bien se considera ahora de primera elección sobre los neurolépticos anteriores por autores como Leckman y Cohen (1), también produce manifestaciones extrapiramidales y ya se han descrito casos de diskinesia tardía. No hay ensayos placebo control sino sólo abiertos, según nuestro conocimiento.

e) Clozapina: no se ha demostrado su utilidad.

f) Olanzapina: en adolescentes y adultos con dosis hasta 15 mg/día se ha mostrado como útil pero no en ensayos controlados.

g) Ziprasidone: nuevo neuroléptico, que no tendría efectos extrapiramidales, se ha mostrado útil en ensayos controlados con placebo en niños y adultos (dosis hasta 40 mg/día) (25).

h) Parches de Nicotina: 10 mg/día por 2 días. Se ha mostrado como útil en ensayos controlados con placebo en niños y adolescentes (8-18 años) y adultos, ya sea como monoterapia o para prolongar efecto de haloperidol (efecto puede durar 4 semanas).

i) Tetrabenazina (2.5-75 mg/día): depletor y bloqueador dopaminérgico, sin riesgo de diskinesia tardía. Se ha mostrado efectivo en ensayos abiertos.

j) Inmunoterapia: si bien es un área aun de bastante controversia, se ha comunicado la existencia de un subgrupo de pacientes con La Tourette cuya sintomatología sería gatillada por infecciones estreptocócicas (el cuadro llamado PANDAS: acrónimo de Pediatric Autoinmune Neurosychiatric Disorder Associated with Strep). Estos pacientes, que presentan tics y/o síntomas obsesivos, tendrían un inicio o exacerbaciones abruptas en relación a estas infecciones (14). Swedo et al. han mostrado la utilidad de inmunoglobulina e.v. y plasmaféresis en ensayo controlado en niños refractarios a otra terapia, mostrando resolución de la sintomatología y de las alteraciones edematosas de los ganglios basales en la RNM producidas por el fenómeno inmunológico (26). La controversia surge en parte porque se discute que estos pacientes no tengan más bien un Corea de Sydenham.

k) Otros: existen comunicaciones no controladas sobre la utilidad de bloqueadores de calcio, reserpina y antiandrógenos

Terapia Farmacológica Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC)

Cuando la sintomatología obsesivo-compulsiva interfiere con la actividad diaria o tiene una duración mayor a una hora es necesaria la terapia. Si el paciente no tolera los fármacos, como complemento también es útil intentar la terapia conductual.

Cada droga debe ser utilizada al menos por un período de 12 semanas y tratando de lograr una dosis plena. Como es una sintomatología crónica no hay urgencia en iniciar terapia a dosis plena, por lo que es importante el inicio con dosis baja y un aumento gradual. Si no se logra efecto se recomienda intentar terapia con cada una de ellas antes de llegar a asociar neurolépticos (27), lo que a menudo es necesario en estos casos de TOC asociado a tics. Si bien existe tendencia a preferir el uso de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) (como fluvoxamina, sertralina) a la clomipramina por menor incidencia de efectos colaterales, no han mostrado ser más útiles que esta última.

a) Fluvoxamina (25-250 mg/día) aprobada para uso en niños, con utilidad demostrada en ensayos con placebo. Aprobado por FDA

b) Sertralina: 50-150 mg/día. Aprobado por FDA para uso en niños con utilidad demostrada en ensayos placebo control.

c) Clomipramina: 25-250 mg/día. Aprobado por FDA para uso en niños.

d) Paroxetina: 10-30 mg/día. No existe información de uso en niños.

e) Fluoxetina: 5-60 mg/día. Efectiva en ensayos placebo control, aún no aprobada por FDA en niños, si bien la experiencia muestra que es útil. El riesgo es que por su vida media larga y metabolismo hepático hay mayor peligro de interacción al usarlo en pacientes que ya están en neurolépticos. Así, se ha comunicado la aparición de reacciones distónicas y parkinsonismo al agregar fluoxetina a pacientes con La Tourette que se encontraban recibiendo ya neurolépticos.

f) Citalopram: no existe información de su uso en niños.

Igual que en el caso de los neurolépticos la suspensión de este tipo de fármacos debe ser gradual en el curso de algunas semanas para evitar efectos como de rebote, con un empeoramiento de los síntomas. También es importante considerar la necesidad de tratar a los familiares del probando, que con gran frecuencia son sintomáticos (especialmente las madres: en nuestra serie de pacientes con La Tourette, de 10 familiares afectados con TOC, 8 correspondieron a la madre del probando con La Tourette)

Manejo Farmacológico Déficit Atencional asociado a Tics

En la última década se ha producido un importante cambio en la orientación terapéutica del déficit atencional asociado a tics. Así, de una posición de contraindicación absoluta del uso de psicoestimulantes se ha pasado actualmente a una en que se reconoce su utilidad en un grupo importante de pacientes con tics leves a moderados, mejorando claramente el déficit atencional. Se considera que no más de un 20% de niños con tics empeoran con metilfenidato, especialmente cuando se usa una dosis mayor de 1 mg/kg/día. Hay al menos dos estudios controlados con placebo y con un seguimiento de hasta 2 años que muestran la utilidad y seguridad del uso de metilfenidato en este grupo de pacientes (28, 29).

Sin embargo, otras alternativas útiles son la clonidina y su similar guanfacina (no disponible en nuestro país); si bien no hay estudios controlados con placebo que lo avalen, claramente en algunos niños disminuyen la hiperactividad y mejoran la atención. Los tricíclicos desipramina (no disponible en Chile) e imipramina también son útiles cuando no se desea usar psicoestimulantes. Menos experiencia avala el uso de clomipramina y amitriptilina.

El uso de pemolina ha disminuido ante la posibilidad de daño hepático y la comunicación que hasta en 20% de los casos empeora los tics y origina otras alteraciones del movimiento.

Agradecimientos

El autor agradece el apoyo brindado por Productos Roche.

Referencias

1. Leckman J, King R, Cohen D.Tics and Tic disorders en Leckman J, Cohen D eds. La Tourette Syndrome: Tics, Obsessions, Compulsions. New York.Wiley & Sons, 1999

2. Jankovic J. Phenomenology and Classification of tics. En Jankovic J. ed. La Tourette Syndrome, Neurologic Clinics. Philadelphia.WB Saunders, 1997

3. Lees A. Tics and Related disorders. New York. Churchill Livingstone,1985

4. Sacks O. The man who mistook his wife for a hat and other clinical tales. New York. Harper & Row,1985

5. The Tourette Syndrome Classification Study Group. Arch Neurol 1993; 50:1013-6

6. Lees A. Georges Gilles de la Tourette: the man and his times. Rev Neurol (Paris) 1986; 142:809-16

7. Kushner H. A Cursing Brain: The Histories of Tourette Syndrome. London. Harvard University Press, 1999

8. King R, Leckman J, Scahill L, Cohen D. Obsessive Compulsive Disorder, Anxiety and Depression. En: Leckman J, Cohen D eds. La Tourette Syndrome: Tics, Obsessions, Compulsions. New York. Wiley & Sons, 1999

9. Bliss J. Sensory Experiences of Gilles de la Tourette Syndrome. Arch Gen Psychiatry 1980; 37:1343-7

10. Tanner C, Goldman S. Epidemiology of Tourette Syndrome. En: Jankovic J. ed. La Tourette syndrome, Neurologic Clinics. Philadelphia.WB Saunders,1997.

11. Robertson M, Stern J. Tics disorders: new developments in Tourette Syndrome. Curr Opin in Neurol 1998;11:373-80

12. Miranda M, Menéndez P, David P, Troncoso M, Hernández M, Chaná P. Enfermedad de los Tics: análisis de 70 pacientes 1999; 127:1480-6

13. Coffey B, Park K. Behavioral and Emotional aspects of Tourette Syndrome. In: Jankovic J. ed. Tourette Syndrome, Neurologic Clinics. Philadelphia.WB Saunders, 1997.

14. Swedo S, Leonard H, Garvey M et al. Pediatric Autoinmune Neurosychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections. Clinical Descriptions of first 50 cases. Am J Psychiatry 1998; 155:264-71

15. Riedel M, Horn M, Straube A, Muller N. Mycoplasma Pneumoniae caused Tourette's Syndrome. Abstract al 3er Simposio Internacional de Síndrome Tourette, 1999

16. Peterson B, Leckman J, Arnsten A, Anderson G, Staib L, Gore J et al. Neuroanatomical Circuitry. En Leckman J, Cohen D eds.Tourette Syndrome: Tics, Obsessions, Compulsions. New York. Wiley & Sons, 1999.

17. Leckman J, Cohen D. Evolving Models of Pathogenesis. En: Leckman J, Cohen D eds. Tourette Syndrome: Tics, Obsessions, Compulsions. New York. Wiley & Sons, 1999

18. Kurlan R. Tourette syndrome: current concepts. Neurology 1989; 39:1625-30

19. Singer H, Hahn I, Moran T. Abnormal dopamine uptake in postmortem striatum from patients with Tourette Syndrome. Ann Neurol 1991; 30:558-62

20. Cohen D, Riddle M, Leckman L. Pharmacotherapy of Tourette Syndrome and Associated Disorders. Psychiatric Clin North America 1992; 13:109-29

21. Sandor P. Clinical Management of Tourette's Syndrome and Associated Disorders. Can J Psychiatry 1995; 40:577-83

22. Cunningham-Owens D. Drug-Related Movement Disorders en Robertson M, Eapen V eds. Movement and Allied Disorders in Childhood. Chichester.Wiley, 1995

23. Mizrahi EM, Holtzman D, Tharp B. Haloperidol-Induced Tardive Dyskinesia in a Child with Tourette's Syndrome. Arch Neurol 1980; 37:780

24. Scahill L. Contemporary Approaches to Pharmacotherapy in Tourette's Syndrome and Obsessive Compulsive Disorder. JCAPN 1996; 9:27-42

25. Chappell P. The Tolerability and Efficacy of Zyprasidone in the treatment of children and adolescent with Tourette's Syndrome. Abstract al 3er Simposio Internacional de Síndrome Tourette, 1999

26. Swedo S. Therapeutics Implications of Inmunology of Tics/OCD Spectrum. Conferencia Presentada al 3^er Simposio Internacional de Síndrome Tourette, 1999

27. Riddle M. Obsessive-compulsive disorder in Children and adolescents. B J Psychiatry 1998; 173(suppl.35):91-6

28. Gadow K, Sverd J, Sprafkin J et al. Long-term Methylfenidate Therapy in Children with Comorbid Attention-Deficit Hyperactivity Disorder and Chronic Multiple Tics. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:330-6

29. Castellanos X. Stimulants and Tics Disorders: from Dogma to Data. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:338-9 Dirección para Correspondencia:

Marcelo Miranda
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Recibido: Marzo de 2000
Aceptado: Junio de 2000