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Revista chilena de neuro-psiquiatría

versión On-line ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.38 n.1 Santiago ene. 2000

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272000000100005 

 

Rev Chil Neuro-Psiquiat 2000; 38: 31-36

Artículos Originales/Original Articles

Quistes sinoviales de columna lumbar: una causa de compresión radicular

Synovial Cysts of the Lumbar Spine: a Cause of Radicular Compression

 

Francisco Mery, Gonzalo Torrealba, Hans Carmona, Jorge Méndez, PatricioTagle

Departamento de Neurocirugía, Hospital Clínico Universidad Católica de Chile.

Dirección para correspondencia


Synovial cysts of the lumbar spine are uncommon lesions, but they should be considered in cases with radicular compression. Their pathogeny is controversial, and multiple therapeutic options have been describes. We are reporting on a retrospective clinical series of seven patients treated in eight years. In general, the patients were over 60, with unilateral radicular pain starting three months before diagnosis. Only two patients had root deficit. All lesions affected L4-L5 level. Hemilaminectomy and resection of the cyst were performed. Six patients had complete resolution of pain. One patient presented moderate pain relief, and subsequently underwent a vertebral fusion because of spondylolisthesis, with a successful outcome. The surgery is a safe and effective treatment for this lesion. The literatura concerning this important pathology is also reviewed.

Los quistes sinoviales (QS) de columna lumbar son lesiones infrecuentes pero deben considerarse frente a casos de compresión radicular. Existe controversia acerca de su patogenia y se describen múltiples opciones terapéuticas. Se presenta una serie clínica retrospectiva de siete pacientes tratados en un período de ocho años. En general fueron pacientes mayores de 60 años, con un cuadro de dolor radicular unilateral, que se presentó 3 meses antes del diagnóstico. Sólo dos pacientes tuvieron déficit de la raíz correspondiente. Todos los QS se localizaron en el nivel L4-L5, realizándose hemilaminectomía y resección total del quiste. Seis casos tuvieron desaparición completa del dolor. Un paciente presentó sólo alivio moderado, constatándose espondilolistesis, por lo que fue sometido posteriormente a una fusión vertebral, mejorando su sintomatología. La cirugía es un tratamiento seguro y eficaz para la resolución de esta patología. La literatura acerca de esta importante patología fue revisada.

Key words: synovial cysts, ganglion cysts, lumbar spine, surgical treatment


Los quistes sinoviales (QS) son lesiones degenerativas intraespinales y extradurales que se originan de la cápsula de la articulación facetaria (1, 2). Producen efecto compresivo sobre el saco tecal y la raíz espinal desde posterolateral en dirección anterior, manifestándose generalmente como un cuadro de compromiso radicular. Actualmente son debatidos tanto su clasificación y patogenia como su tratamiento óptimo.

Ante un paciente que presenta dolor radicular, en especial de raíces lumbares bajas, se piensa habitualmente en hernia discal, estenosis foraminal o raquiestenosis; rara vez se plantea el diagnóstico diferencial de quiste sinovial pues son lesiones poco frecuentes. Una vez enfrentado a este diagnóstico, existen varias alternativas terapéuticas, siendo la quirúrgica la más eficaz.

En el presente artículo se revisan 7 casos tratados en nuestro servicio, poniendo énfasis en los aspectos clínicos y radiológicos en el diagnóstico, y resultados del tratamiento quirúrgico.

Métodos

Se incluyeron en este estudio siete pacientes evaluados y tratados en el servicio de Neurocirugía del Hospital Clínico Universidad Católica de Chile con diagnóstico de QS de columna lumbar, sintomáticos, durante un período de ocho años (entre septiembre

de 1990 y junio de 1998). Se revisó la forma de presentación, duración de los síntomas, el estudio radiológico preoperatorio, el tratamiento quirúrgico realizado, hallazgos histológicos y resultados obtenidos en el período postoperatorio inmediato, y a largo plazo, donde se constató su estado clínico actual y el retorno a la actividad laboral previa, en promedio con un seguimiento de 44,4 meses.

Resultados

La edad promedio fue 60,6 años, siendo cuatro pacientes mujeres. El nivel comprometido fue L4L5 en todos los casos. La duración de los síntomas antes del diagnóstico fue un promedio de 3,4 meses. La forma de presentación fue dolor lumbociático unilateral en seis, y en un paciente dolor radicular bilateral intenso con claudicación neurogénica que orientó clínicamente a una raquiestenosis. Hubo alteración del examen neurológico en dos casos, hipoestesia de L5 en uno y otro con paresia importante de L5. El estudio preoperatorio consistió en Tomografía Axial Computarizada (TAC) en todos los casos, y Resonancia Magnética (RM) en tres (Figuras 1 y 2). El diagnóstico radiológico preoperatorio fue correcto sólo en tres pacientes; en el resto se plantearon raquiestenosis en dos casos, tumor extramedular probablemente meningeoma, y fragmento discal extruido. Todos los pacientes fueron operados, realizándose laminectomía o hemilaminectomía, facetectomía parcial y resección del quiste y en dos casos discectomía de un nivel. No hubo complicaciones asociadas al procedimiento. El seguimiento fue hecho en base al control postoperatorio inmediato y alejado (44,4 meses). Seis de los siete pacientes tuvieron una remisión completa de los síntomas, incluyendo a los que presentaban déficit neurológico con un reintegro adecuado a su actividad laboral previa. Un caso tuvo remisión parcial del dolor, persistiendo con lumbago leve a moderado; posteriormente se demostró una espondilolistesis significativa, por lo cual se realizó una fijación vertebral un año después, mejorando y volviendo a su actividad habitual previa. Otra paciente que se presentó con dolor lumbociático derecho, se operó en otra institución seis meses antes de acudir a nuestro servicio, realizándose sólo una resección parcial del QS sin facetectomía con ruptura de duramadre de raíz L5; sus síntomas persistieron por lo cual fue intervenida quirúrgicamente por los autores, comprobándose una reproducción del quiste, se hizo facetectomía parcial y resección completa de éste, posterior a lo cual quedó asintomática (Tabla 1). La anatomía patológica confirmó el diagnóstico intraoperatorio en todos los casos.


 

Figura 1. TAC de columna lumbar con lesión quística facetaria derecha.


 
A
 
   
   
B
     

Figura 2. RM en corte axial T2 (A) y sagital (B) con un QS derecho.

Clasificación y patogenia

Algunos autores prefieren el término quiste "yuxtafacetario", comprendiendo lo que ellos distinguen como quistes sinoviales y quistes ganglionares (3-5). Los primeros corresponderían a una formación quística, con una membrana similar a la sinovial, llena de un líquido xantocrómico y con una comunicación demostrable con la cavidad articular facetaria. En contraste, los quistes ganglionares tendrían una cápsula fibrosa, sin cubierta mesotelial, llenos por un material muxoideo y sin comunicación con la articulación (1, 2, 6-8). En los resultados anatomopatológicos de 3 pacientes de nuestra serie se observaron hallazgos compatibles con QS y, en el resto, elementos tanto de sinovial como de ganglionar. Esto concuerda con la literatura, en que la mayor parte de los estudios obtenidos de piezas quirúrgicas revelan características intermedias, es decir, una región del quiste con cubierta fibrosa y otra con mesotelio similar al sinovial, indicando, como cree la mayoría de los autores, que estas dos "formaciones quísticas" corresponden a una misma entidad, pero analizadas en un distinto tiempo de evolución (5, 6, 7, 9-13).


La patogenia también es controvertida: se sabe que en general se asocia a cambios degenerativos de la columna ("osteoartritis de articulaciones facetarias") (1, 2, 4, 14). De hecho en nuestra serie los pacientes eran en general mayores de 60 años con elementos artrósicos en los estudios radiológicos. Hay también un factor mecánico dado por un supuesto traumatismo mínimo repetido, lo que explicaría su localización anatómica más frecuente en los segmentos más móviles de la columna vertebral, especialmente en vértebras lumbares bajas (1, 4, 5, 14-19). Este exceso de movilidad articular produciría herniación de la membrana sinovial a través de una cápsula articular defectuosa (1, 6, 13, 20, 21). Otros mecanismos propuestos son: la proliferación de células mesenquimáticas pluripotenciales, degeneración mixoidea del tejido periarticular fibroso después de trauma repetido, lento crecimiento de restos del desarrollo embrionario de tejido sinovial, o metaplasia tisular (1, 2, 4, 7).

Con respecto a su localización, 90% se ubica en columna lumbar y 10% a nivel cervical. De los quistes sinoviales lumbares 65% están en L4-L5, 20% en L3-L4 y 15% en L5-S1 (2, 4, 5, 7, 8, 9, 11, 14, 18). En nuestra serie el nivel comprometido en todos los pacientes fue L4-L5, dado probablemente por el tamaño de la muestra. Existen cinco casos reportados de quistes bilaterales (2, 22).

Diagnóstico clínico y radiológico

La principal manifestación es dolor de tipo radicular en 90%, con alteraciones motoras en 45%, sensitivas en 30%, y sin signos deficitarios en 40% (2, 4, 7, 9, 14). En los casos incluidos en este estudio todos se presentaron con dolor radicular importante y sólo en 2 casos con déficit neurológico asociado, quizás dado por una consulta y diagnóstico más precoz, ya que el promedio de duración de síntomas fue de 3,4 meses, siendo la habitual entre 6 y 12 meses en la mayoría de las series (7, 17, 23).

Se trata entonces de un cuadro de compromiso radicular unilateral de un nivel, indistinguible de una protrusión discal, y ocasionalmente se presenta en forma bilateral que orienta a canal raquídeo estre

cho. El comienzo generalmente es insidioso, aunque a veces es desencadenado en forma aguda por traumatismo (24) o por hemorragia intraquística (4).

Estudios de imágenes de utilidad son: la mielografía que evidenciaba un aumento de volumen posterior al saco tecal, la TAC que muestra algo similar pero con mayor resolución, y denota la contigüidad con la articulación facetaria, y además permite ver calcificaciones en la cápsula del aumento de volumen, lo que lo hace sugerente de su origen sinovial (1, 2, 14, 25-28). La Mielo-TAC aumenta discretamente la sensibilidad del examen. Con la información obtenida por estos métodos se puede plantear como diagnóstico diferencial: un fragmento discal extruido, un tumor óseo primario o metastásico, meningeoma, schwanoma, neurofibroma, quiste aracnoidal o dermoides (3, 17, 18). En nuestra serie el diagnóstico preoperatorio de QS fue hecho sólo en 3 casos, explicable tal vez por su baja frecuencia y por el planteamiento de las entidades señaladas y especialmente de raquiestenosis, cuya sintomatología probablemente estuvo dada por una condición predisponente de hipertrofia del ligamento amarillo y artrosis facetaria, pero descompensado por el QS, como un claro factor compresivo.

Actualmente el examen de elección es la RM, ya que tiene una mejor resolución, permite diferenciar bien un aumento de volumen intra o extradural y descartar la mayor parte de las patologías antes citadas. Los hallazgos característicos son: una lesión quística, proveniente de la articulación facetaria cuyo aspecto depende del contenido; si es un fluido seroso se verá isointenso en T1 e hiperintenso en T2; siendo más viscoso, será hiperintenso en todas las señales (25). Si se observa gas en su interior, se dice que es un signo patognomónico de QS (1, 4, 6, 7, 20, 21, 29).

Tratamiento

Existen comunicaciones de múltiples tipos de tratamiento, reposo prolongado y uso de un sistema de fijación externa por un corset tóraco-pélvico (30), aspiración del quiste por aguja guiada por TAC (31, 32), inyección de corticoides tanto epidural (sin ayuda de TAC) (17), como intraarticular (29, 31, 33, 34). Las técnicas anteriores incluyen un escaso número de pacientes y con éxito sólo discreto con seguimiento en general menores a 6 meses.

El tratamiento quirúrgico es la terapia preferentemente usada en la casi totalidad de las series, con excelentes resultados evaluados tanto a corto como a largo plazo (desaparición del dolor en más del 90% de los casos), bajo riesgo y escasas complicaciones y sin recurrencias reportadas. Por esto, todos nuestros pacientes fueron operados realizándose laminectomía o hemilaminectomía, junto con una facetectomía parcial para una mejor exposición, resección del QS, con disección meticulosa de las firmes adherencias durales al quiste descritas, con resultados comparables a los reportados en la literatura (1, 2, 4, 7, 17, 23, 35). Algunos autores sugieren incluso el uso de técnica microquirúrgica para ello. Se debe destacar que una resección parcial o simple vaciamiento del QS puede ser insuficiente y ser causa de recidiva, por lo que aconsejamos una remoción completa.

Conclusiones

El QS es una entidad patológica poco frecuente, que debe sospecharse frente a un paciente con signos de compromiso radicular aislado o de estenosis espinal.

El diagnóstico debe ser hecho en el período preoperatorio, para programar un abordaje más amplio y cuidadosa disección de las adherencias durales. El método de diagnóstico de elección es la RM.

El tratamiento quirúrgico es el método más efectivo, seguro y de baja morbilidad. Debe ser hecho considerando facetectomía y al menos hemilaminectomía para realizar una resección total del QS y así evitar el riesgo de recidiva.

 

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Dirección postal:
Francisco Mery M.
Departamento de Neurocirugía.
Hospital Clínico Universidad Católica.
Tel.: 6863465- 2780299
Marcoleta 367, Santiago, Chile.

Recibido: Marzo de 1999.
Aceptado: Diciembre de 1999.

 

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