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Parasitología latinoamericana

versión On-line ISSN 0717-7712

Parasitol. latinoam. v.58 n.3-4 Santiago jul. 2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-77122003000300012 

Parasitol Latinoam 58: 152 - 158, 2003 FLAP

EXPERIENCIA CLÍNICA

Un caso de obstrucción de dren de Kehr porFasciola
hepatica en una paciente postcolecistectomizada por
colangitis aguda.
Reporte de caso y revisión de la literatura

VICENTE MACO*, LUIS MARCOS*, JUAN MONTENEGRO**, JOSÉ BELLIDO**,
ANGÉLICA TERASHIMA*, y EDUARDO GOTUZZO*

OBSTRUCTION OF KEHR DRAIN DUE TO Fasciola hepatica IN A
POSTCHOLECYSTECTOMIZED PATIENT SECONDARY TO ACUTE CHOLANGITIS.
CASE REPORT AND REVIEW OF LITERATURE

This is a report of a case of acute cholangitis and cholecystitis secondary to fasciolosis in a 22 year old woman from Huaral (Lima, Peru) who had previously consumed emolientes (Emolientes are beverages made by steeping leaves of certain plants -watercress, alfalfa- or herbs in hot water). She had been ill for five days prior to admission with abdominal pain, vomiting, icterus, and anorexia. During the operation, foreign bodies were found and during the subsequent days of her hospitalization, adult forms of the trematode Fasciola hepatica were found to be obstructing the Kehr drain that had been placed intraoperatively. ERCP showed the parasites in the biliary tract. This is the second reported case of extraction of this parasite through this means. The epidemiology, radiologic findings, and diagnostic tests for infection by this parasite are discussed, with particular respect to Peru, one of the countries with the highest prevalence of infection by this parasite in the world.
Key words: Fasciolosis, Fasciola hepatica, Cholangitis, endoscopic retrograde colangio-pancreatography, Perú.

INTRODUCCIÓN

La fasciolosis humana es una enfermedad causada por Fasciola hepatica, parásito que afecta comúnmente al vacuno y ovino principalmente y de forma accidental al hombre. El concepto de la fasciolosis humana ha cambiado en los últimos años y su importancia como enfermedad re-emergente y de salud pública ha sido destacada por diversos autores1-4. Estimaciones recientes sugieren que hay entre 2,4 y 17 millones de personas infectadas por F. hepatica en el mundo y han demostrado que las más importantes regiones endémicas de fasciolosis humana están localizadas en América del Sur, sobretodo en Perú y Bolivia, donde las tasas e intensidades de infección son las más altas5, 6.

El propósito del presente trabajo será la presentación de un caso humano de colangitis secundaria a obstrucción por F. hepatica en el que se realizó el diagnóstico intraoperatorio y se observó la salida de parásitos por el dren de Kehr luego de una colecistectomía mixta, habiendo sido los parásitos la causa de la obstrucción del drenaje.

Caso clínico: Paciente mujer de 22 años de edad, natural y procedente de Huaral, Lima, quien acude a emergencia del Hospital Nacional Cayetano Heredia con un tiempo de enfermedad de 5 días caracterizado por dolor abdominal, vómitos, ictericia e hiporexia. Refiere que antes de su ingreso inicia cuadro de dolor abdominal tipo cólico de intensidad moderada, no irradiado, desencadenado por la ingesta de grasas, el cual se acompaña de hiporexia y vómitos de contenido alimentario en 3 oportunidades y de contenido bilioso en 2 oportunidades. Por esta sintomatología, acude a Hospital de Huaral. Por persistencia de dicha sintomatología es transferida a Lima.

Niega antecedentes patológicos y familiares de importancia. No se obtiene datos acerca de ingesta de berros ni de otras plantas de tallo corto, excepto por el consumo de emolientes en forma frecuente (1 vez a la semana).

Al examen físico se encuentra una paciente en mal estado general, en regular estado de nutrición, deshidratada, con ictericia moderada de piel y escleras. El examen del abdomen muestra distensión leve y palpación hepática dolorosa y signo de Murphy positivo. Resto del examen físico sin alteraciones.

Los exámenes hematológicos del ingreso mostraron hemoglobina 10 g/dl, hematocrito 31%, leucocitos 11,300/ml con desviación izquierda (11% de abastonados) y eosinófilos 4%. Presentó elevación de bilirrubina total en 4,27 mg/dl a predominio directo (2,78), fosfatasa alcalina 595 U/L (VN:65-306), y elevación moderada de enzimas hepáticas TGO 267 U/L y TGP 482 U/L. El tiempo de protrombina estuvo prolongado al doble del control 26,6"/13,6" (valor referido/valor control) (I.N.R.=2,26) al igual que el tiempo de tromboplastina 33,6"/27,6". Los resultados de glucosa, creatinina, electrolitos séricos, proteínas totales, albúmina, globulinas y amilasa fueron normales. No se realizó serología para F. hepatica ni exámenes coproparasitológicos a su ingreso.

Se realizó una ultrasonografía abdominal la que mostró vesícula biliar con edema perivesicular y presencia de contenido ecogénico sin sombra acústica en su interior (Figura 1). Resto de órganos intraabdominales de características normales.

La paciente es enfocada como un síndrome doloroso abdominal y es operada al día siguiente. Se realizó una colecistectomia mixta, exploración de vías biliares y se dejó drenajes de Kehr y Penrose. El diagnóstico postoperatorio fue de colangitis más colecistitis aguda alitiasica y cuerpo extraño en vías biliares. Los hallazgos operatorios fueron una vesícula biliar de 8 x 4 x 3 cm de paredes engrosadas, bilis purulenta en colédoco, conducto cístico de 6 mm y cuerpo extraño en vía biliar de 2 cm de longitud, aplanado, lanceolado, compatible con F. hepatica, que fue enviado para estudio anatomopatológico.

En su segundo día postoperatorio, la paciente persiste con ardor epigástrico y leve dolor a nivel de hipocondrio derecho. Se realiza irrigación del drenaje con solución salina y se evidencia ausencia de drenaje por el dren de Kehr obstruído por detritus y cuerpos extraños, de formas aplanadas durante el procedimiento, los cuales son enviados al departamento de patología del Hospital donde diagnostica cuerpo extraño: F. hepatica que mide 2 x 1,1 x 0,1 cm (Figura 2).

La paciente recibió tratamiento antibiótico con ciprofloxacino 200 mg IV b.i.d. y metronidazol 500 mg IV t.i.d. desde día del ingreso por 7 días. Además al sexto día de la operación, se inició tratamiento antiparasitario con triclabendazol a dosis de 10 mg/kg/dosis x 2 días, previa corrección del tiempo de protrombina con administración de vitamina K IV qd por 3 días. Se obtuvo el consentimiento informado de la paciente antes de la administración de triclabenzadol de uso veterinario (Fasinex®).

En el cuarto día del postoperatorio, la paciente refiere disminución de la intensidad del dolor abdominal y de la ictericia y se observó descenso de bilirrubinas totales; sin embargo, presenta elevación de fosfatasa alcalina a 698U/L y de amilasa sérica 228 mg/dl (VN: 70-200) por lo que se realiza colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) (Figura 3) en la que se evidencia leve dilatación de vías biliares intra y extrahepáticas, colédoco con dren de Kehr intraluminal. Se procede a papilotomía amplia, se pasa balón sin evidenciarse cálculos en su interior. Posteriormente, se observó buen drenaje de contenido biliar por papilotomía.

Dos días después de la ERCP (postoperatorio 6), la paciente se encuentra con mejoría de síntomas y durante lavado trans-Kehr se encuentra por segunda vez parásitos correspondientes a F. hepatica. Luego de 8 días del ingreso, la paciente es dada de alta luego del inicio del tratamiento con triclabendazol.

Luego del alta y tras haber completado segunda dosis de triclabendazol, la paciente es rehospitalizada 2 días después por presentar dolor epigástrico súbito, de tipo cólico, que se irradiaba, no calmó con AINES ni antiespasmódicos. Presentó anemia leve con niveles de HB de 10,4g/dl y hematocrito de 32%, fosfatasa alcalina en 699 U/L, g-glutamiltranspeptidasa en 194, niveles levemente elevados de TGO 65U/L y TGP 59U/L y amilasa en 403 mg/dl. Leucograma, plaquetas y bilirrubinas totales dentro de los rangos normales. La ultrasonografía abdominal de control no mostró evidencia de colecciones líquidas.

Durante esta segunda hospitalización la paciente es manejada con sintomáticos, con lo cual el dolor epigástrico disminuye progresivamente por lo que es dada de alta al octavo día. No se realizó tomografía abdominal ni colangiografía trans-Kehr.

Comentario del Caso: Las zonas endémicas de fasciolosis en el Perú se encuentran situadas principalmente en áreas ganaderas en donde se le considera como el segundo gran problema desde el punto de vista veterinario con una pérdida anual calculada en 10,5 millones de dólares8. En estas zonas se han reportado áreas hipo (< 1%), meso (1-10%) e hiperendémicas (> 10%), siendo los niños de edad preescolar el grupo etáreo que más se encuentra afectado9, 10. Las principales zonas endémicas reportadas son los departamentos de Puno, Junin, Cajamarca, Arequipa, La Libertad, Apurimac, Ayacucho, Huanuco, Cuzco, Piura y Lambayeque, Huancavelica y Lima. En Huaro-chirí (Lima), Reto, sobre un total de 152 individuos entre 11 y 22 años, reporta 14,4% de fasciolosis mediante estudios coproparasitológicos11. No existen reportes epidemiológicos en Huaral, provincia de donde proviene nuestra paciente, aunque posee características geográficas adecuadas parta el desarrollo de este parásito, siendo además la ganadería su principal actividad económicas.

En el humano, durante la fase aguda que dura aproximadamente 3 a 5 meses, el parásito se encuentra migrando a través del parénquima hepático y, como cualquier otro helminto tisular como Strongyloides stercoralis o Ascaris lumbricoides, esta fase se caracteriza por una prominente eosinofilia, especialmente durante los estadíos tempranos de infección. Clínicamente, la fase aguda o migratoria se caracteriza por presentar una elevada eosinofilia, presentándose en algunos casos hipereosinofilia periférica, con valores relativos que pueden llegar hasta 75% y 95%12 y recuentos absolutos que llegan hasta 60,000 eosinófilos/ml13. Al ingreso, esta paciente no presentó eosinofilia (452 eosinófilos/mm3), lo cual es un hallazgo frecuente en la fase crónica14, aunque sí hubo elevación al doble de los niveles normales de bilirrubinas a predominio directo con aumento de fosfatasa alcalina lo cual indica un proceso obstructivo a nivel de vías biliares.

Durante la fase crónica o de estado, los valores de eosinófilos tienden a disminuir progresivamente y la infección suele pasar asintomática en el 50% de los casos, aunque puede complicarse y presentar obstrucción biliar15,16, colangitis3, colecistitis aguda o crónica3,4,7, pancreatitis17, ruptura hepática18, hemobilia, abscesos hepáticos y cirrosis19. El dolor abdominal intermitente y la ictericia intermitente son síntomas frecuentes hallados en la fase crónica como lo reportan la mayoría de autores.

Cabe resaltar el hecho de que nuestra paciente no presentara el dato epidemiológico de ingesta de berros. Con respecto a esto, es importante destacar los diversos vehículos de infección de esta parasitosis. El hombre se infecta al ingerir metacercarias enquistadas en vegetales de tallo corto como berros, lechuga, alfalfa, etc., y agua contaminada o bebidas preparadas a partir de estos productos. Se ha comunicado que el 10,5% de extractos de berros y alfalfa expendidos en forma de emolientes en el departamento de Arequipa están infectados con metacercarias20, convirtiéndose en una fuente potencial de infección. En nuestra paciente, no se obtuvo historia de ingesta de berros pero sí el dato de consumo de emolientes, el cual podría haber sido el medio de infección. Se ha reportado además hallazgo de huevos de F. hepatica en heces por ingerir hígado crudo o semicrudo (infección espúrea, paso de huevos en tránsito) y, experimentalmente, fasciolosis por presencia de formas inmaduras del parásito en hígado crudo21. Hay que tener en cuenta también que el comercio de berros u otros vegetales infectados desde zonas endémicas puede contribuir a la mayor distribución de esta parasitosis a zonas no endémicas. Debemos considerar la creencia en nuestra población que los berros y alfalfa contribuyen a la curación de determinadas dolencias hepáticas y que esta última, además, es rica en hierro.

El primer caso de fasciolosis humana en el mundo fue reportado en 160018, mientras que en 1852, se describe describe por primera vez el hallazgo de especimenes adultos de F. hepatica en las vías biliares intrahepáticas del hombre. En el Perú, las primeras referencias son hechas en 1924 a la que siguieron una serie de publicaciones12, la mayoría como reporte de casos. En una revisión de 17.634 reportes operatorios, se encontraron 18 casos de fasciolosis equivalentes al 2,39% de un total de 754 intervenciones quirúrgicas practicadas en vesícula y vias biliares12; el diagnóstico preoperatorio no fue hecho en ninguno de los casos. En un estudio retrospectivo realizado en un hospital de Lima en un periodo de 9 años, se reporta 6 pacientes en dos de los cuales se realizó el diagnóstico postoperatorio a pesar de que la mayoría provenía de zonas endémicas y presentaban un cuadro sugerente de infección por F. hepatica4. Recientemente, en un estudio retrospectivo realizado en una zona hiperendémica de fasciolosis (Cajamarca) en el cual se revisaron 162 casos de colecistectomías entre diciembre de 1999 y marzo de 2001, se encontró un 1,2% con diagnóstico de fasciolosis y colecistitis crónica calculosa22.

Con respecto a nuestro caso, el diagnóstico postoperatorio fue de colangitis, colecistitis aguda alitiásica y cuerpos extraños los cuales fueron enviados para estudio. Sin embargo, al segundo día de hospitalización se evidenció obstrucción por el dren de Kehr y se extrajo diversos estadíos adultos de F. hepatica como causas del drenaje obstruido durante la irrigación. El primer caso de obstrucción de dren de Kehr y remoción de estadios adultos se realizó en una paciente de Yemen en el postoperatorio de colecistectomia por colecistitis aguda, cuyo drenaje se obstruyó en diversas oportunidades por parásitos adultos los que fueron removidos mediante irrigación mecanica y aspiración23. Nuestro caso es el segundo reportado en la literatura como causa de obstrucción de dren de Kehr en el postoperatorio.

Se han reportado casos de fasciolosis extrahepática o ectópica principalmente de localización subcutánea que suele presentarse como nódulos migratorios24,25; asimismo casos de fasciolosis intraocular26, en localizacion hepatica-gástrica27 y hasta curiosamente relacionado a síndrome de Ekbon o parasitosis delusional28.

El uso de imágenes en fasciolosis humana ha sido ampliamente estudiada por diversos autores. El empleo de ultrasonografía puede ser útil durante la fase crónica de fasciolosis de localización vesicular, en la cual se pueden aprecian los parásitos se como imágenes ecogénicas de forma ovoidea, dotados de movimientos bruscos, rápidos y autónomos y que no emiten sombra acústica posterior, en los que no interfieren los cambios de posición del paciente29-31. La CPRE suele mostrar múltiples imágenes de defecto de relleno o defectos radiolúcidos, pudiendo ser lineales o redondeados, de forma ovoide o curvados los cuales pueden sugerir la infección por este parásito32-34, teniendo que hacer el diagnóstico diferencial con otras entidades o parásitos de vías biliares; sin embargo, este método es invasivo y seria de mayor utilidad la ultrasonografía como ayuda diagnostica. La tomografia axial computarizada puede servir en el caso en que se planteen problemas de diagnóstico y puede ayudar en el diagnóstico de la fase aguda ya que se pueden visualizar lesiones nodulares o tortuosas ocasionadas por la migración de los estadios jóvenes del parásito a través del parénquima hepático, cuya definición mejora con la administración de medio de contraste endovenoso29. En la ultrasonografía abdominal de nuestro caso realizada en emergencia, no se pudo indagar la presencia de parásitos en vesícula ni en vías biliares debido a que no se sospechó el diagnóstico y se trató de descartar patología más frecuentes como litiasis vesicular. La colangiografía retrógrada endoscópica demostró la presencia de parásitos en vias biliares que se notaban como defectos de relleno radiolúcidas, características señaladas por diversos autores.

Aunque no se realizaron pruebas serológicas ni coproparasitológicas en esta paciente cabe destacar la importancia de éstas en el diagnóstico de la fasciolosis humana. La serología es útil durante la fase aguda en la cual los exámenes coprológicos son negativos debido a que el parásito aun no ha llegado a las vías biliares por lo que no es posible encontrar huevos de F. hepatica en las heces. Durante este periodo, existen una serie de pruebas serológicas disponibles como arco 2, Western Blot y Fas2-ELISA35,36, habiendo mostrado esta última una mayor sensibilidad y valor predictivo, por lo que debería ser usada como prueba de diagnóstico en poblaciones que viven en áreas endémicas37. Por otro lado, dentro de los exámenes copro-parasitológicos útiles en fase crónica, la Técnica de Sedimentación Rápida38 es la de eleccion por su alto rendimiento, bajo costo y fácil ejecución tanto en laboratorio como en trabajos de campo. La paciente recibió 2 dosis de 10 mg/kg de triclabendazole (Fasinex®). El triclabendazol de uso veterinario ha sido usado en Perú para el tratamiento de la fasciolosis mostrando una buena eficacia y tolerabilidad con escasos afectos adversos39, 40. A pesar que en diciembre 1997, el Comité de Expertos de la ONU recomendó incluir al triclabendazol en la lista de drogas esenciales41, sólo está registrado en Ecuador y Egipto, mientras que en Iran está aprobado su uso pero sin registro. En el Perú, aun no disponemos de este fármaco para uso en humanos. El motivo de rehospitalización se debió probablemente a los cólicos que se producen por la expulsión de los parásitos muertos en las vías biliares (Lumbreras, Observaciones no publicadas). El alivio del dolor por el empleo de antiespasmódicos durante los días siguientes al tratamiento refuerzan esta hipótesis.

RESUMEN

Se reporta un caso de colangitis y colecistitis aguda alitiásica secundaria a fasciolosis en una mujer de 22 años procedente de Huaral (Lima, Perú), con antecedentes de consumo frecuente de emolientes, con 5 días de enfermedad caracterizado por dolor abdominal, vómitos, ictericia e hiporexia. En el acto operatorio se halló cuerpos extraños y durante sus días de hospitalización se detectaron especimenes adultos del tremátode Fasciola hepatica en la irrigación trans-Kehr causantes de obstrucción del drenaje. La colangiografía retrógrada endoscópica mostró la localización de los parásitos en las vías biliares. Este es el segundo caso reportado en la literatura de extracción de este distoma mediante métodos similares. Se discute además la epidemiología, exámenes radiológicos y pruebas de diagnóstico en el Perú.

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* Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt, Universidad Peruana Cayetano Heredia; Av Honorio Delgado Nº 430, Urb,Ingenieria, San Martín de Porras A.P.4310 Lima 1000, Perú.
** Departamento de Cirugía, Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima, Perú.
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