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Parasitología latinoamericana

On-line version ISSN 0717-7712

Parasitol. latinoam. vol.57 no.1-2 Santiago Jan. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-77122002000100014 

Parasitol Latinoam 57: 59 - 62, 2002
FLAP

Enfermedad de Chagas en el grupo familiar de un caso
crónico de curso fatal en un área sin triatominos del

Departamento de Ica, Perú*

RUFINO CABRERA**, VIRGINIA GOICOCHEA R***, SILVIA VEGA****,
ELISA HERRERA C***, y LUIS SUÁREZ-OGNIO*****

CHAGAS' DISEASE IN THE FAMILIAL GROUP OF A CHRONIC CASE WITH FATAL
COURSE IN AN AREA FREE OF TRIATOMINES OF THE DEPARTMENT ICA, PERU

The purpose of this communication is to present two cases of Chagas' disease in a familial group of a index case, coming from the Arequipa region in southwestern Peru, an endemic area. The case suffered sudden death because of chagasic cardiomyopathy in an area free triatomines in Department Ica. His sister and his nephew showed IgG specific antibodies anti - Trypanosoma cruzi detected by enzime-linked immunosorbent assay (ELISA) and indirect immunofluorescence assay (IFA), both households had lived in an endemic valley (Vitor-Arequipa). Our results underscore the importance of the epidemiological survey in the familial group of the chronic case in low risk-areas.
Key words: Chagas' disease, Trypanosoma cruzi, household, migration, Peru.

INTRODUCCIÓN

En el Perú, las zonas endémicas de mayor importancia de la enfermedad de Chagas son las áreas rurales de los departamentos situados en la región sudoccidental, donde Trypanosoma cruzi es vectada únicamente por Triatoma infestans, triatomino de hábitos domiciliarios1; otra de las vías importantes es la transmisión sanguínea.

En los últimos años se ha observado el incremento del número de personas infectadas en ciudades libres de infestación por triatominos o donde su presencia es ocasional2-4, esta tendencia estaría relacionado con la migración interna de la población de áreas endémicas a zonas de bajo riesgo.

El único informe encontrado en la literatura nacional de posible transmisión congénita, corresponde a una mujer nacida en Tacna, y tanto ella y su segundo hijo, presentaron xenodiagnóstico positivo y cardiopatía chagásica leve5.

En el presente estudio se ha realizado el seguimiento epidemiológico y serológico al grupo familiar de un paciente procedente de Arequipa que murió súbitamente por cardiomiopatía chagásica6, que lo consideramos como caso índice, encontrando otros miembros de la familia afectados, lo cual es el objetivo de esta comunicación y la de resaltar la importancia de la investigación epidemiológica en el grupo familiar en áreas de bajo riesgo.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó una visita domiciliaria al grupo familiar del caso índice, que en ese momento residían en el distrito de San Juan de Marcona (15º 22' L.S), provincia de Nasca, departamento de Ica, en la costa Sur del Perú. La población de este distrito tiene como actividades principales la extracción de hierro y la pesca artesanal.

Se incluyó en el estudio a los familiares del caso índice que residían en el distrito de San Juan de Marcona con antecedentes de haber vivido en la misma área endémica que el caso índice y/o que hayan sido transfundidos con sangre del caso índice. Los datos epidemiológicos de la familia fueron obtenidos a través de una entrevista con la ayuda de un muestrario de T. infestans; adicionalmente, se tomaron muestras de sangre para obtener el suero a fin de buscar anticuerpos IgG anti _ T. cruzi por Inmunoensayo enzimático (ELISA) e Inmunofluorescencia Indirecta (IFI) utilizando como antígenos formas epimastigotas de T. cruzi en fase de crecimiento logarítmico, mantenidas en cultivo de agar sangre en el laboratorio de Chagas y Leishmania del Instituto Nacional de Salud (INS), Lima, Perú, de acuerdo a la metodología descrita por Vega7. No se realizaron pruebas bioquímicas ni hematológicas. La lectura de ELISA se realizó en un espectrofotómetro Sigma Diagnostic y la prueba de IFI, en un microscopio de epifluorescencia Carl Zeiss modelo Axiolab a una dilución de 1/32; los conjugados anti-IgG humana usadas fueron de Sigma Co., (EUA). Además, se realizó una encuesta entomológica en las viviendas de los entrevistados con el propósito de buscar el vector.

RESULTADOS

Se lograron ubicar solamente dos familiares consanguíneos y uno no consanguíneo del caso índice, de los cuales una hermana y un sobrino presentaron reacción serológica contra T. cruzi; sin embargo, la búsqueda entomológica fue negativa en las viviendas evaluadas. Los familiares evaluados se detallan a continuación:

Caso 1. Mujer de 52 años, nacida en Arequipa, hermana del caso índice, ama de casa, nivel de instrucción secundaria incompleta. Tiene antecedentes de haber vivido 9 años en Vítor (zona rural de Arequipa), en una vivienda con condiciones favorables para la colonización del vector, paredes de adobe con techo de estera y caña, luego, vivió hasta los 18 años en un puerto pesquero en la provincia de Mollendo (Arequipa), desde los 19 años hasta la actualidad reside en San Juan de Marcona (Ica) en una vivienda de material noble. Reconoce al T. infestans con el nombre de "chirimacha" y refiere haber sido picada cuando tenía 8 años y acepta haber sido transfundida en una oportunidad en Julio de 1967 por un desconocido. También refiere haber donado dos unidades de sangre en una oportunidad a su hijo en 1967 (caso 2), y a otra hija que actualmente vive en la ciudad de Lima, en un hospital de Arequipa. Pruebas serológicas: ELISA e IFI reactivo.

Caso 2. Varón de 38 años, nacido en Arequipa, sobrino del caso índice, hijo del caso 1, obrero de construcción civil y con secundaria incompleta como grado de instrucción.

Como antecedentes epidemiológicos de importancia refiere haber vivido hasta los 8 años en Arequipa y luego, 4 años en Vítor; a partir de los 12 vive permanentemente en San Juan de Marcona. Reconoce al vector y admitió su presencia en su vivienda en Vítor, pero no recuerda haber sido picado. También, refiere haber donado sangre a dos personas no identificadas durante su servicio militar en el ejército en 1980 en Arequipa. Pruebas serológicas: ELISA e IFI reactivo.

Caso 3. Seronegativo. Varón de 15 años, familiar no consanguíneo del caso índice, estudiante de educación secundaria en un colegio estatal local, nacido en el distrito de San Juan de Marcona, vive en una casa de material noble. Refirió que nunca vivió en una zona endémica. Recibió transfusión de sangre del caso índice cuando tenía 8 meses en un hospital de San Juan de Marcona, dato que fue corroborado por su madre. No reconoce al vector, tampoco admite haber sido picado por algún insecto. Examen serológico: ELISA e IFI no reactivo.

DISCUSIÓN

De acuerdo al seguimiento epidemiológico realizado al grupo familiar del caso índice procedente de Arequipa, que sufrió muerte súbita por cardiomiopatía chagásica6, en San Juan de Marcona (Ica), zona libre de infestación por el vector1, demostramos serológicamente dos casos de infección chagásica en sus familiares consanguíneos que han inmigrado a esta localidad. Lo interesante del resultado es que estos casos no sólo pudieron haberse infectado a partir de una fuente común por vía vectorial, que es la hipótesis más aceptable, ya que ellos vivieron en Vítor, que es una zona endémica muy conocida de Arequipa y que presenta condiciones ecoepidemiológicas favorables8-10, sino que podría en el caso del sobrino haberla adquirido por vía trasplacentaria y/o transfusional. Por otro lado, existe la posibilidad de transmisión sanguínea del caso 1 a una hija, que vive en la ciudad de Lima y que no logramos incluirla en el estudio, y del caso 2 a dos miembros de las fuerzas armadas durante su servicio militar, lo que demuestra la importancia del control transfusional en áreas endémicas y no endémicas. Felizmente, el gobierno peruano inició el tamizaje serológico universal en los bancos de sangre para la enfermedad de Chagas en 1998, a través del Programa Nacional de Hemoterapia y Bancos de Sangre (PRONAHEBAS)11, lo cual significa un avance en el control de esta vía de transmisión, pero se ha recomendado que debe utilizarse por lo menos dos pruebas serológicas distintas para confirmar la infección12.

La ausencia de anticuerpos contra T. cruzi en el contacto familiar no consanguíneo podría explicarse debido a la baja parasitemia en sangre circulante del caso índice en el momento de la transfunsión, ya que es probable que estaba en la fase indeterminada, y por la cantidad de sangre recibido por el menor.

La enfermedad de Chagas en las áreas endémicas se caracteriza por afectar al grupo familiar, sin embargo, cuando se detecta un caso crónico o agudo no se le da importancia al grupo familiar, y no existe un protocolo de investigación epidemiológica del Ministerio de Salud del Perú sobre los casos confirmados.

En el Perú, se ha reportado un caso posiblemente congénito como consecuencia del hallazgo de su madre con infección crónica procedente de una área chagásica5, en áreas endémicas de Chile también se han reportado casos similares13-14.

Nuestros resultados revelan la urbanización de la enfermedad de Chagas, que se debería a las migraciones por razones laborales, políticas o sociales como se observa en otros países latinoamericanos endémicos15. En los últimos años hay un incremento de los casos crónicos y de la seroprevalencia en donantes en los bancos de sangre en áreas de bajo riesgo3-4, que ha sido atribuido a las migraciones internas. De acuerdo al Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI)16, 66.900 personas han emigrado de Arequipa a otros departamentos entre 1988 y 1993, siendo Lima, la ciudad que recibió el mayor flujo de inmigrantes, lo que hace suponer la expansión de la endemia de zonas endémicas a ciudades no endémicas o de bajo riesgo. Este fenómeno también ocurre en países no endémicos debido a las migraciones externas como en los Estados Unidos17-18, en Europa, se han reportado casos agudos en turistas que han visitado Latinoamérica19, ocasionando la dispersión de la endemia a estos países, por lo que se prevé un incremento debido a la globalización. Recientemente, se ha comunicado porcentajes elevados de seroprevalencia en bolivianos y argentinos en la zona austral de Ushuaia (Argentina), localidad donde no existe el vector20. Por estas consideraciones, proponemos que se debe diseñar un protocolo de investigación de contactos de un caso agudo o confirmado de enfermedad de Chagas en el Perú.

RESUMEN

El propósito de esta comunicación es presentar dos casos de enfermedad de Chagas en el grupo familiar de un caso índice, procedente de Arequipa región sudoccidental del Perú, el cual es una área endémica. El caso índice sufrió una muerte súbita por cardiomiopatía chagásica en una localidad sin triatominos del departamento de Ica. Su hermana y su sobrino mostraron anticuerpos IgG específicos contra Trypanosoma cruzi por Inmunoensayo Enzimático (ELISA) e Inmunofluorescencia Indirecta (IFI), ambos familiares tenían antecedentes de haber vivido en el valle endémico de Vítor (Arequipa). Nuestros resultados enfatizan la importancia de la investigación epidemiológica en el grupo familiar de un caso crónico en áreas de bajo riesgo.

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* Aceptado para ser presentado en el XV Congresso Latinoamericano de Parasitología, XVII Congresso Brasileiro de Parasitología y I Congresso da Sociedade Paulista de Parasitologia. Saõ Paulo: 7-11 Octubre de 2001.
** Facultad de Ciencias, Universidad Nacional San Luis Gonzaga de Ica. Casilla 03. Ica, Perú. E-mail: rcabrerach@hotmail.com
***Hospital III EsSalud "Félix Torrealva Gutiérrez", Ica, Perú.
**** División de Parasitología, Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú.
***** Oficina de Epidemiología, Dirección Regional de Salud Ica, Ministerio de Salud del Perú.

Agradecimientos: a los Drs. César Náquira del Instituto Nacional de Salud (INS), Lima, Manuel Tantaleán de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima y Luis Vera del Hospital de Apoyo Departamental de Salud de Ica, Perú, por sus valiosas revisiones críticas a la presente comunicación.

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