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Introducción
El climaterio ha sido objeto de interés y revisión de diversas disciplinas por ya casi un siglo1. Las investigaciones han tendido a focalizarse en los efectos de la denominada «falla hormonal», es decir, la pérdida de la actividad folicular ovárica y sus consecuencias físicas y psicológicas2. No obstante, recientemente se han intentado revitalizar aspectos sociales, culturales y de género con el objetivo de promover un abordaje integral de la cuestión. En concreto, algunos estudios han arrojado luz sobre cómo lo social moldea la subjetividad y la vida cotidiana de las mujeres en etapa de climaterio3,4, enfatizando el papel que desempeñan aspectos como el nivel educacional y la actividad laboral en el malestar físico y sexual5, así como también en la autoestima, la relación de pareja y la familia6.
Sin embargo, los/las investigadores/as han tendido a centrarse en las diversas aflicciones manifestadas por las mujeres en etapa de climaterio, prestando escasa atención al rol que juegan los/las profesionales de salud involucrados en los procesos de salud y enfermedad de las mismas mujeres. Algunos estudios se han focalizado en las concepciones de la medicina7, así como en los conocimientos y actitudes de los profesionales en torno al climaterio8,9, destacando la tendencia a medicalizar esta etapa y a descuidar necesidades específicas de las mujeres10. Estas investigaciones han ido en la línea de estudios más amplios que han indagado las concepciones de residentes de medicina en torno a la sexualidad, las cuales han llamado la atención por su impronta biologicista cargada de componentes morales11. Asimismo, otros estudios en el campo enfermería han evaluado diversos tipos de programas o intervención con mujeres en etapa de climaterio12,13.
El presente artículo busca conocer cómo los/las profesionales de la salud conciben la sexualidad de las mujeres en etapa de climaterio, enfatizando aspectos relativos a la salud sexual, el deseo sexual y los problemas de la sexualidad. La revitalización de la perspectiva de los/las profesionales se vuelve relevante: en términos clínicos, porque permite explorar las concepciones a la base de las intervenciones; en términos disciplinares, porque brinda la posibilidad de revisar y analizar los programas de formación de profesionales de la salud; y en términos sociales y de salud pública, por la «feminización» del proceso de envejecimiento de la población chilena14.
A partir del material recolectado mediante entrevistas en profundidad argumentamos que, si bien existe cierta tendencia a concebir el climaterio desde un punto de vista biologicista centrado principalmente en la «falla hormonal», los/las profesionales muestran diversos grados de reflexividad respecto a cómo aspectos socioculturales, económicos y de género moldean la sexualidad de las mujeres en la etapa de climaterio. Del mismo modo, dicha reflexividad les permite asumir posturas críticas respecto al rol de las instituciones y los programas en salud, a las limitaciones laborales en los centros de salud (p. ej., materiales, tiempo, etc.) y a la formación profesional.
Método
Diseño
Se desarrolló una investigación cualitativa basada en la teoría fundamentada (grounded theory)15. La elección de este tipo de diseño radica en su pertinencia para los estudios en salud, en especial para aquellos que buscan explorar inductivamente los significados asociados a procesos de transición de salud/enfermedad y para temas que han sido poco indagados16.
Contexto
La recogida del material se realizó en dos Centros de Salud Familiar (CESFAM) ubicados en la zona sur de Santiago durante septiembre de 2017 y enero de 2018. El acceso se llevó a cabo tras la presentación de la investigación a la dirección de ambos centros. Esto permitió la posibilidad de entregar información sobre el estudio a los/las profesionales y solicitar su participación voluntaria.
Grupo de participantes
El grupo de participantes estuvo compuesto por diez profesionales de la salud (dos médicos/as, dos enfermeros/as, dos matronas/es, dos asistentes sociales y dos psicólogos/as) que trabajaban en el Programa de Salud Sexual y Reproductiva. El trabajo de estos/estas se enmarcaba en las Orientaciones Técnicas para la Atención Integral de la Mujer en Edad de Climaterio en el Nivel Primario de la Red de Salud, impulsadas por el Ministerio de Salud en 2014. Se entrevistó a cinco profesionales, uno de cada disciplina antes mencionadas, en cada uno de los CESFAM. A modo de criterios de inclusión para el grupo de participantes se establecieron: 1) profesionales que estuvieran trabajando en el Programa de Salud Sexual y Reproductiva del centro de salud respectivo por al menos 6 meses, y 2) profesionales que realizaran labores clínicas de atención de usuarias en edad de climaterio.
Recogida de la información
Se llevaron a cabo entrevistas en profundidad semiestructuradas. Esta técnica permitió indagar las representaciones de los/las profesionales respecto a la sexualidad y el climaterio femenino. Se realizó una entrevista por cada profesional. Las entrevistas tuvieron una duración de 60 minutos aproximadamente y fueron grabadas para su posterior transcripción, almacenamiento y análisis.
Análisis
El material obtenido de las entrevistas fue analizado a partir de hipótesis emergentes. Se procedió mediante una estrategia de análisis sucesiva a través de la cual se analizaron las primeras entrevistas y luego, tras la generación de hipótesis y categorías conceptuales (p. ej., «medicalización», «género», etc.), se planificaron las siguientes entrevistas. El material se clasificó en tres grandes categorías: 1) climaterio como proceso de cambio; 2) climaterio como problema sexual; y 3) interacción de los/las profesionales con la sexualidad femenina. Posteriormente, el material fue discutido y analizado a partir de la literatura existente sobre el tema.
Resultados
El material recolectado se organizó en tres grandes categorías y cada una de ellas en subcategorías que reflejan las concepciones de los/las profesionales en torno al climaterio femenino (Tabla. 1).
Tabla 1 Concepciones de profesionales de atención primaria sobre el climaterio
| Categorías | ||
| Climaterio como proceso de cambio | Climaterio como problema sexual | Interacción de los profesionales con el climaterio femenino |
| Sub-Categorías | ||
| Cambios físicos y hormonales | La sexualidad en el ámbito personal | Concepto de salud sexual y reproductiva |
| Cambios en la conducta sexual | El rol de la relación de pareja | Silenciamiento de la sexualidad en el climaterio |
| Cambios psicológicos | La influencia de la cultura | Limitaciones laborales |
| Cambios socioculturales | Formación profesional | |
| Equipo y políticas públicas | ||
Categoría 1: Climaterio como proceso de cambio
Los/las profesionales concuerdan en que el climaterio es una etapa caracterizada por variados cambios físicos y psicológicos que afectan la vida sexual. Del mismo modo, coinciden en que el climaterio produce cambios en las relaciones familiares y de pareja, así como en el ámbito social y cultural. La categoría «Climaterio como proceso de cambio» se dividió en cuatro subcategorías, enfatizando cambios físicos y hormonales, en la conducta sexual, psicológicos y socioculturales.
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1) Cambios físicos y hormonales
El climaterio es definido por los/las profesionales como un periodo de cambios hormonales asociados al fin de la menstruación y, por tanto, a la finalización de la etapa reproductiva de la mujer. Asimismo, estos cambios llevarían a la aparición de «bochornos», «cefalea», «dolor de huesos» y «cambios en la lubricación vaginal».
« yo creo que tiene que ver, con lo que he aprendido, con los cambios hormonales que existen que se genera con la baja de ciertas hormonas, que de por sí genera menos lubricación » (psicóloga, p20).
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2) Cambios en la conducta sexual
Para las personas entrevistadas, uno de los cambios más significativos ocurre en la actividad sexual de las mujeres, particularmente la falta de deseo sexual.
«Yo creo que va disminuyendo el deseo sexual más que por algo fisiológico, yo creo que lo fisiológico es todos los cambios que comentamos, pero el deseo en sí, no creo que disminuya mucho, yo creo que son por ámbitos sociales, mala relación de pareja, más que nada » (médico, p28).
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3) Cambios psicológicos
Para los/las profesionales, las mujeres en etapa de climaterio experimentan alteraciones del ánimo, las cuales se verían empeoradas con el malestar físico. Además, se producirían una alteración de la autoimagen y una baja autoestima, inseguridad respecto de sí mismas y sentirse menos atractivas.
«Ahora las mujeres psicológicamente se sienten como apocadas, mas encima pasan por un periodo en que se sienten mal realmente, entonces esas dos cosas como que les provocan mucho malestar y no saben cómo enfocarlo » (matrona, p19).
« algo pasa en el camino que ya no tienen ganas o se sienten feas o que el marido ya no las mira como antes muchas señoras como que piensan que ya no son mujeres porque no se indisponen »(trabajadora social, p4).
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4) Cambios socioculturales
Los/las profesionales identificaron cambios en torno a la «posición» social, familiar y cultural de las mujeres. Esto se debería a que, al terminar la etapa reproductiva, las mujeres deberían ejercer un rol de cuidadora de sus nietos/as y familiares enfermos. A juicio de los/las profesionales, estos cambios irían en contra del bienestar de las mujeres, sobre todo en contextos sociales más vulnerables.
« en las mujeres de acá no existe el nido vacío tú ves a señoras de 60 y 70 años que tú las ves superocupadas, aquí no se descansa aquí se vuelve a la crianza y se vuelva a la crianza »(trabajadora social, p19).
Categoría 2: Climaterio como problema sexual
Para las personas entrevistadas, el climaterio mermaba la actividad sexual a través de la disminución del deseo sexual de las mujeres. La categoría «Climaterio como problema sexual» se dividió en tres subcategorías, enfatizando la sexualidad en el ámbito personal, el rol de la pareja y la influencia de la «cultura».
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1) La sexualidad en el ámbito personal
De acuerdo con los/las entrevistados/as, las mujeres verían afectada su actividad sexual por molestias físicas, falta de interés en la actividad sexual o falta de tiempo.
« y eso hace que como no tomen tanto en cuenta esta área que es tan importante, uno cree culturalmente que ya no pasa que después de los 50 años se acaba tu vida sexual y nada más que hasta ahí llegó» (enfermera, p6).
Por otra parte, los/las participantes destacan, a modo de agravante, que las mujeres desconocerían su propia anatomía y el funcionamiento sexual. Además, ellas sentirían ansiedad o temor de hablar sobre sexualidad.
« yo creo que sí, porque las mujeres lamentablemente, en edad de climaterio, todavía, en esta población, tienen muchos tabúes, tienen mucha reserva, les cuesta mucho hablar del tema solas, no es tan fácil, hay que preguntar el tema del climaterio, o de su sexualidad directamente, porque si no, no te lo cuentan» (matrona, p11).
A juicio de los/las profesionales, los problemas asociados al nivel socioeconómico de las mujeres, como es el caso del hacinamiento en los hogares, afectarían la vida sexual de las mujeres en edad de climaterio.
«Yo creo que además en las mujeres de aquí les debe afectar al deseo que viven con mucha gente en sus casas hay muchas casas de material ligero, entonces como tú vas a tener una relación sexual tranquila » (enfermera, p20).
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2) El rol de la relación de pareja
Los/las entrevistados/as consideran que ciertas dinámicas de la relación de pareja empeoran la vida en el climaterio. Han observado que la rutinización de la vida cotidiana provocaría el distanciamiento de la pareja y la consecuente merma en la vida sexual de las mujeres.
«Yo creo que sí se afecta más porque la relación se ve consumida por la rutina tal vez uno ve al otro más como un compañero que como tu pareja y que te acompaña todos los días, pero no es nada más que eso Yo creo que cuando uno es más adulto, uno conversa más con la pareja, conversa más que otra cosa entonces creo que también eso va apagando lo otro» (enfermera, p21).
Más aún, los/las profesionales sostienen que, producto de mandatos de género, las mujeres se ven envueltas en dinámicas que perpetúan relaciones sexuales centradas en el placer de sus parejas masculinas, o ancladas en ciertos ideales normativos asociados a la vida conyugal.
« las mujeres que tú ves acá son parejas que han permanecido con esas parejas por largo tiempo y muchas veces no están satisfechas con esas parejas pero como son su pareja, el padre de sus hijos, etcétera, tienen que mantenerlos» (matrona, p25-26).
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3) La influencia de la «cultura»
Para algunos/as participantes, la disminución del deseo sexual se relacionaría con mandatos de la cultural patriarcal que sientan las bases para que las mujeres, después de cierta edad, sean concebidas más como «cuidadoras de otros» que como mujeres con vida sexual activa.
« o a lo mejor hay mujeres que sufren violencia intrafamiliar y que después miran a su esposo y en realidad no les entra por ninguna parte porque es tal el rechazo después de todo lo que pasó que no sienten nada » (trabajadora social, p15).
Categoría 3: Interacción de los profesionales de salud con el climaterio femenino
Los/las profesionales también aludieron críticamente a la manera en que el sistema y los programas en salud abordan la sexualidad y el climaterio femeninos. Esta categoría se dividió en cinco subcategorías: el concepto de salud sexual y reproductiva, el silenciamiento de la sexualidad en el climaterio, las limitaciones laborales, la formación profesional, y el equipo y las políticas de salud.
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1) Concepto de salud sexual y reproductiva
Si bien el concepto resulta familiar para los/las profesionales de la salud producto de la cercanía con programas y guías clínicas en la materia, algunos/as lo conciben como una forma de abordar la sexualidad de las personas, mientras que otros/as como un área específica relativa a los exámenes ginecológicos o la prevención del embarazo adolescente.
« salud sexual es todo lo que tiene que ver con el bienestar a nivel de sexualidad y a nivel de reproducción dentro del género femenino me imagino pero también pienso que debe ser a nivel masculino» (psicóloga, p1).
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2) Silenciamiento de la sexualidad en el climaterio
Los/las profesionales revelaron diversas razones por las cuales no se hablaría de la sexualidad de las mujeres en etapa de climaterio en el contexto de la atención primaria. Algunos/as sostuvieron que la vergüenza sería uno de los principales motivos por los que las usuarias no hablarían de este tema. Otros/as, en cambio, reconocieron que no preguntan sobre sexualidad a sus pacientes porque consideran que esta no corresponde a un área de su ejercicio profesional, siendo las matronas quienes se encontrarían más especializadas para esta labor.
« yo creo que hablan con la matrona por la naturaleza del tipo de atención que hacen las matronas yo creo que tiene que ver con la matrona por la temática misma en la que están. Sí, yo creo que incluso con el médico les cuesta mucho hombres sobre todo» (psicóloga, p12).
« y también tengo el sesgo de que como yo tengo un enfoque mucho más cardiovascular, entonces generalmente lo evalúo desde esa perspectiva » (médico, p14).
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3) Limitaciones laborales
Los/las participantes refirieron sentirse incapacitados/as para poder intervenir en áreas relativas a la sexualidad producto del escaso tiempo o la poca priorización del tema de la sexualidad en el contexto de atención primaria.
« uno espera que sea el paciente el que lo pregunte en vez de tocarlo tú porque uno se acota a las cosas que necesita saber el tiempo igual es limitado tal vez a ella de verdad la está complicando ese tema, pero no te lo mencionan, y como uno está sobre la máquina haciendo las preguntas que quieres que te respondan tal vez ahí uno lo deje un poco de lado y por eso no se toca.» (enfermera, p11).
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4) Formación profesional
La mayoría de los/las profesionales reconocen escasa o nula formación sobre la etapa del climaterio de las mujeres. En las carreras del área biomédica se educaría en forma tangencial o básica, y solo en relación con el funcionamiento hormonal. Los/las profesionales mencionan no haber recibido ningún grado de formación en sus carreras de pregrado sobre sexualidad. Los/las profesionales consideran que la capacitación en temas de sexualidad depende del interés de cada profesional, pero en la mayoría de los casos este tema no sería prioritario.
« si lo ves como un tema de salud pública, siendo superhonesto, es muy poco importante, porque la gente se muere de infartos, la gente se muere de cáncer, hay que destinar recursos para otras cuestiones.» (médico, p10).
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5) Equipo y políticas de salud
Para los/las profesionales, los equipos de salud se organizan localmente para atender a las mujeres en etapa de climaterio a partir de los recursos que en cada centro de salud estén disponibles y de la importancia que localmente se otorgue al tema. En función de esto, el climaterio se habría abordado sobre todo con atenciones de matronas y, en menor medida, de médicos. En el caso de las políticas de salud, algunos/as consideran que el tema no es prioritario para las autoridades de salud. Incluso algunos/as mencionaron que, cuando se ha puesto énfasis en los controles de salud de la mujer en etapa de climaterio, ha sido para conseguir otros objetivos sanitarios, como la detección de enfermedades crónicas.
«Yo creo que el ministerio no debe estar haciendo mucho sobre este tema, porque al menos yo no veo que haya metas sobre seguimiento de mujeres en edad de climaterio, que es ahí cuando uno ve donde están las prioridades estratégicas» (enfermera, p21).
« la mujer en sí después de la menopausia y hasta como los 64 años, nadie se está preocupando está en tierra de nadie » (enfermera, p26).
Discusión
El material provisto por los/as profesionales de ambos CESFAM del sector sur de Santiago revela diversas concepciones respecto al climaterio femenino. Los/las profesionales tienden a concebir el climaterio como una etapa de «crisis» provocada por la «falla hormonal». Esta crisis se manifestaría en una serie de cambios físicos, hormonales, psicológicos y de la conducta sexual que deberían ser tratados principalmente por medio de la terapia hormonal. Asimismo, los/las entrevistados/as revelaron concepciones del climaterio que lo situaban, más que como un cambio, como un «problema sexual» cuyo principal indicador era la falta de deseo sexual.
Sin embargo, más allá de un reduccionismo biológico centrado en la «falla hormonal», los/las profesionales dieron cuenta de cómo aspectos socioculturales, económicos y de género desempeñan un papel crucial en la etapa de climaterio y, por extensión, en la sexualidad de las mujeres. Más aún, las concepciones revelaron la mutua influencia entre el climaterio y los aspectos «sociales». Por ejemplo, por un lado, los/las profesionales dieron cuenta de cómo las mujeres en etapa de climaterio son socialmente vistas como cuidadoras más que como reproductoras; por otro lado, revelaron cómo la «cultura patriarcal» promueve una concepción del envejecimiento de la mujer que estaría asociada a la disminución del deseo sexual y, por tanto, al advenimiento del rol de cuidadora. Adicionalmente, los/las profesionales detectaron que los ideales normativos de la vida conyugal y los aspectos socioeconómicos limitan la vida sexual de las mujeres.
Los/las profesionales asumieron posturas críticas respecto al rol de las instituciones y los programas en salud, la formación de profesionales y la disponibilidad de recursos (p. ej., materiales, tiempo, etc.) para el trabajo con mujeres. Si bien dieron cuenta de múltiples ámbitos involucrados en la atención clínica, enfatizaron principalmente las políticas de salud, las limitaciones laborales y, sobre todo, la falta de formación en el tema. Esta falta de formación en sus respectivas especialidades respondería a la priorización de otros problemas en salud pública (p. ej., consultas por morbilidad aguda, cumplimiento de metas sanitarias locales, controles de enfermedades cardiovasculares, entre otros).
Conclusiones
El presente artículo buscó conocer cómo los profesionales de salud de dos CESFAM pertenecientes al sector sur de Santiago conciben la sexualidad de las mujeres en etapa de climaterio, enfatizando aspectos relativos a la salud sexual, al deseo sexual y a los problemas de la sexualidad. Se ha argumentado que, si bien existe cierta tendencia a concebir el climaterio desde un punto de vista biologicista centrado principalmente en la «falla hormonal», los/las profesionales muestran diversos grados de reflexividad respecto a cómo los aspectos socioculturales, económicos y de género moldean la sexualidad de las mujeres en etapa de climaterio. Del mismo modo, dicha reflexividad les permite asumir posturas críticas respecto al rol de las instituciones y los programas en salud, a las limitaciones laborales en los centros de salud (p. ej., materiales, tiempo, etc.) y a la formación profesional.
Los hallazgos muestran que las políticas y los planes de estudios de las carreras de la salud han prestado escaso interés al climaterio y sus impactos en la salud. Los/las profesionales, al igual que profesionales en otros contextos de atención primaria en otros países17,18, reconocen la importancia del climaterio en la salud, los factores sociales involucrados y los diversos grados de medicalización del cuerpo femenino. Sin embargo, aunque cuenten con conocimientos básicos sobre el climaterio, muchas veces no saben cómo proceder en las intervenciones clínicas.
En este sentido, es necesaria la implementación de políticas de salud, sobre todo en cuanto a prevención y promoción, que permitan a los/las profesionales contar con las condiciones para el abordaje del problema. Asimismo, se vuelve crucial la revisión de los planes de estudio de las carreras de salud con el objetivo de garantizar la entrega de herramientas necesarias a los/las futuros/as profesionales de la salud. Medidas como estas permitirían brindar a las mujeres alternativas que no se limiten exclusivamente a la terapia de reemplazo hormonal19,20. Esto también contribuiría a la educación en salud sexual y reproductiva, y al fortalecimiento del derecho a elección en salud21.
Por último, en el contexto pospandémico de la COVID-19 es necesaria la priorización de cuestiones como el climaterio que, al igual que otras condiciones, han sido descuidadas debido a la sobredemanda de los equipos asistenciales en Chile.
