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Introducción
El sangrado uterino posmenopáusico (SUPM) se define como el sangrado espontáneo que ocurre posterior al cese permanente de la menstruación (más de 1 año de la última regla)1, o bien como un sangrado no esperado en pacientes que usan terapia hormonal de la menopausia (THM)2. Ocurre en un 4-11% de las mujeres que han alcanzado la menopausia, especialmente en los primeros años de su ocurrencia3,4.
El 80-90% de los cánceres de endometrio se manifiestan con SUPM5; sin embargo, solo un 6-19 % de estas mujeres presentan una patología maligna del endometrio, y de ahí la importancia de un adecuado y oportuno estudio6,7.
La principal causa de SUPM es la atrofia endometrial (60%), y en estos casos el sangrado se caracteriza por ser leve, autolimitado y no recurrente. Otras causas comunes son pólipos endometriales (25%), terapias hormonales con efecto endometrial (15-25%), hiperplasia endometrial (5-10%) y cáncer de endometrio (10%). Menos del 10% del resto de los sangrados que ocurren en la posmenopausia obedecen a otras alteraciones no relacionadas con patología endometrial, como cáncer de cuello uterino, trastornos de la coagulación, cervicitis o vaginitis, entre otras8,9.
Una causa muy poco frecuente de SUPM es la observada en presencia de miomas uterinos, que no producen sangrado uterino en la posmenopausia, y obliga a considerar el diagnóstico de sarcoma uterino. Estos casos deben ser derivados y manejados en conjunto con el equipo de oncología-ginecológica10.
Uno de los principales objetivos de la evaluación del SUPM es descartar un cáncer de endometrio, y para ello existen diferentes métodos de evaluación, como son la ecografía transvaginal, la histerosonografía y la histeroscopía. Estas técnicas permiten considerar el realizar una biopsia endometrial. El manejo o tratamiento del SUPM dependerá de la causa encontrada.
Evaluación del sangrado uterino posmenopáusico
Las mujeres posmenopáusicas que presenten sangrado uterino deben ser evaluadas para descartar patología maligna del endometrio.
La primera parte de la evaluación de la paciente debe incluir siempre un buen interrogatorio y una adecuada exploración física. El sangrado anormal observado en el área genital generalmente se atribuye a un origen intrauterino, pero deben considerarse otras fuentes, como el cuello uterino, la vagina o la vulva, así como también sitios no ginecológicos, como la uretra, la vejiga, el ano-recto y el periné1.
La anamnesis debe incluir la descripción detallada de las características del sangrado (frecuencia, duración y volumen de pérdida de sangre), los factores precipitantes (como trauma o coito) y los síntomas asociados (dolor, fiebre, cambios en la función intestinal o miccional). Es importante interrogar sobre comorbilidad, como por ejemplo antecedente de síndrome de ovario poliquístico o anovulación crónica, diabetes mellitus, obesidad, uso de medicamentos como tamoxifeno, anticoagulantes, THM o suplementos herbales que contengan isoflavonas. La historia familiar de cáncer de mama, colon, endometrio u ovario se considera factor de riesgo de patología maligna endometrial.
La exploración física incluye una completa evaluación de la anatomía externa e interna del tracto genital femenino, así como también de las áreas contiguas no ginecológicas, para precisar el origen del sangrado.
Las mujeres bajo THM, en especial aquellas que reciben un estrógeno con una progestina, el sangrado es observable y su patrón de sangrado esperado dependerá del esquema usado1.
En las mujeres que usan THM combinada cíclica, un estrógeno oral o estradiol transdérmico en forma continua, agregándose un progestágeno o progesterona micronizada durante 10-14 días al mes, se espera sangrado mensual en un 80-90% de los casos. Este sangrado suele ir disminuyendo con los años de uso11,12. Los sangrados uterinos en usuarias de THM cíclica sugerimos que sean estudiados cuando sean prolongados (> 10 días), abundantes o intercíclicos frecuentes1.
En las usuarias de THM en esquema combinado continuo, administrándose el progestágeno todos los días junto con una dosis fija de estrógeno, más del 80% no tendrán sangrado, aunque un 15% puede presentar sangrado uterino esporádico los primeros 6 meses de uso1. Por lo tanto, el SUPM en usuarias de THM en esquema combinado continuo deberían ser estudiados en aquellas mujeres que presenten un sangrado prolongado no esperado, abundante o persistente, o intermitente, por más de 6 meses de iniciada la THM, en especial en posmenopáusicas con más de 1 año de amenorrea1.
Especial mención merecen las pacientes posmenopáusicas con cáncer de mama y en tratamiento con tamoxifeno, en las que el riesgo de adenocarcinoma de endometrio aumenta de 3 a 6 veces en comparación con la población general. Este riesgo es proporcional a la dosis y el tiempo de uso del medicamento5. Sin embargo, cabe destacar que en las mujeres usuarias de tamoxifeno no se recomienda el tamizaje mediante ecografía, dada la alta tasa de falsos positivos en relación con los cambios endometriales observados con el uso de este fármaco13,14. En la actualidad, se sugiere estudiar solo a aquellas pacientes que presenten sangrado uterino, haciéndolo directamente a través de una biopsia endometrial14,15. Si la biopsia endometrial es fallida o la muestra es insuficiente para el diagnóstico, está indicado realizar un estudio de la cavidad endometrial para la búsqueda de lesiones focales, siendo la histeroscopía y la histerosonografía los procedimientos indicados. De estos, la histeroscopía presenta la ventaja de permitir la toma de biopsia o la resección de lesiones endometriales1.
Exámenes propuestos a realizar en pacientes con sangrado uterino posmenopáusico
Ecografía transvaginal
La ecografía transvaginal es el método de elección para iniciar el estudio en toda paciente que presente un SUPM. Se indica a toda mujer posmenopáusica que manifieste sangrado uterino espontáneo y a mujeres posmenopáusicas usuarias de THM que presenten sangrado uterino no acorde con el esquema de THM utilizado. Debe llevarse a cabo antes de realizar la biopsia endometrial5.
Se ha definido un endometrio engrosado ≥ 4 a 5 mm en mujeres posmenopáusicas con SUPM, con una sensibilidad para el diagnóstico de cáncer de endometrio del 95% y 96% respectivamente, y una especificidad del 46% y 51%16. El American College of Obstetrics and Gynecology sugiere usar como medida máxima normal < 4 mm en pacientes con SUPM17. Esta medida límite no debe modificarse en pacientes usuarias de tamoxifeno o THM con SUPM, aun teniendo en cuenta que los falsos positivos pueden ser un poco superiores1.
En mujeres sin SUPM, el grosor endometrial es menos predictivo de una neoplasia endometrial. Las mujeres posmenopáusicas asintomáticas y con grosor endometrial > 11 mm tienen un riesgo de cáncer endometrial del 6,7%; porcentaje similar al de las mujeres con SUPM y grosor endometrial > 5 mm. Basado en esto, se sugiere realizar una toma de biopsia endometrial a toda paciente posmenopáusica sin sangrado con hallazgo de un grosor endometrial > 11 mm18. El uso de la ecografía transvaginal tiene la ventaja de ser poco invasivo, bien tolerado y de bajo costo. Por otra parte, su principal desventaja es la dificultad para discriminar entre patología benigna y maligna. Sin embargo, el uso del Doppler color permite evaluar el patrón vascular de las lesiones endometriales, aumentado la sospecha de patología maligna en presencia de vascularización aumentada y de baja resistencia16.
La medición del volumen endometrial y los índices de flujo Doppler medido por ecografía 3D no han demostrado ser superiores en la discriminación entre patología endometrial benigna o maligna, en comparación con la medición del grosor endometrial obtenida mediante ecografía transvaginal 2D16.
Histerosonografía
Recomendamos realizar este procedimiento en pacientes con SUPM y sospecha de lesión focal intracavitaria, siempre que no exista la posibilidad de contar con histeroscopía. Su principal desventaja es que no permite la toma de muestras de tejido endometrial para estudio histológico (no discrimina entre patología benigna o maligna)19. Puede no ser bien tolerada por la paciente, resultando hasta en un 15% de procedimientos fallidos. Aunque es un método de bajo costo, no reemplaza a la histeroscopía20.
Biopsia endometrial
Recomendamos realizarla idealmente mediante técnica aspirativa en forma ambulatoria, mediante el uso de cánula Pipelle® (dispositivo de plástico flexible y delgado que permite aspirar una muestra de tejido endometrial).
La sensibilidad de la biopsia para el diagnóstico de cáncer endometrial es mayor que la obtenida mediante la dilatación y curetaje (99% vs. 92%, respectivamente)21. Por tanto, se recomienda esta modalidad de estudio en primera instancia, ya que es más costo-efectiva. Cabe destacar que se estima que el 5% de las biopsias por Pipelle® pueden ser reportadas como muestra insuficiente para el diagnóstico22; de ocurrir esta situación, un seguimiento ecográfico que informe de endometrio fino en una paciente asintomática permite no requerir mayor evaluación17.
En la tabla 1 se detallan las indicaciones actuales de biopsia endometrial aspirativa.
Tabla 1 Indicaciones de biopsia endometrial aspirativa
| SUPM con grosor endometrial > 5 mm y sin THM |
| SUPM con grosor endometrial no evaluable en la ecografía transvaginal |
| SUPM persistente, independientemente del grosor endometrial |
| Sangrado atípico o endometrio > 11 mm en usuaria de THM |
| Usuaria de tamoxifeno con sangrado, independientemente del grosor endometrial |
| En pacientes con colección líquida intracavitaria y medición del grosor endometrial en bicapa > 3 mm |
SUPM: sangrado uterino posmenopáusico; THM: terapia hormonal de la menopausia.
Histeroscopía
Recomendamos el uso de esta técnica cuando se sospeche una lesión focal o en pacientes en quienes no pueda realizarse una biopsia con Pipelle®.
La ventaja de este procedimiento es que proporciona una visualización directa de la cavidad uterina, y además permite la toma de biopsia de áreas seleccionas o la extirpación de lesiones identificadas durante el procedimiento. Su sensibilidad para el diagnóstico de cáncer endometrial es del 98% y su especificidad es del 95%1. Entre sus desventajas están que requiere instrumental especial y entrenamiento adecuado del operador para realizar el procedimiento.
En la tabla 2 se resumen las principales indicaciones para la realización de una histeroscopía.
Tabla 2 Indicaciones de histeroscopía oficinal
| Sospecha de lesión focal: pólipo o mioma submucoso en ecografía transvaginal |
| Inadecuada visualización del endometrio por ecografía o fracaso de la histerosonografía |
| Pipelle® fallido (por cuello infranqueable o muestra insuficiente) |
| SUPM recurrente (definido como 2 episodios de sangrado con 2 biopsias por Pipelle® benignas tomadas con más de 6 meses de diferencia, en los últimos 2 años) |
SUPM: sangrado uterino posmenopáusico.
Finalmente, en la figura 1 se propone un flujograma para el estudio de las pacientes que presentan SUPM.
Conclusiones
La evaluación de la paciente con sangrado uterino posmenopáusico debe iniciarse con un detallado interrogatorio dirigido y una exploración ginecológica exhaustiva que permita descartar otras causas de sangrado genital. El estudio comenzará con una ecografía transvaginal para definir la necesidad de realizar otras evaluaciones diagnósticas, como biopsia endometrial aspirativa para confirmar o descartar un cáncer de endometrio. La histeroscopía es una alternativa para la evaluación directa de la cavidad uterina en pacientes con estudios previos insatisfactorios o con sospecha de lesiones focales, permitiendo la toma de biopsias dirigidas de estas lesiones o su extirpación cuando sea factible, además del estudio histológico del endometrio.
