Introducción

El embarazo en las adolescentes ha persistido como un problema de salud pública y social en Latinoamérica, con diferencias entre y dentro de los países, afectando a las adolescentes más vulnerables y reflejando las desigualdades¹,². En Chile, la tasa específica de fecundidad adolescente (TFA) ha disminuido durante la última década hasta llegar en el año 2017 a 26,5 por cada 1000 adolescentes entre 15 y 19 años, muy por debajo de los 66,5 y los 46 nacimientos por cada 1000 niñas promedio en los países de Latinoamérica y el Caribe y en todo el mundo, respectivamente³,⁴. Chile es el único país de Sudamérica que se ha mantenido con una baja tasa de fecundidad adolescente, según un estudio que midió la disminución de esta en 32 países de América¹.

Algunas estrategias que pueden haber influido en la mejora de los indicadores de fecundidad adolescente son la implementación de los llamados «espacios amigables», servicios de atención en salud diferenciados para adolescentes con énfasis en la salud sexual y reproductiva (SSR)⁵,⁶, y la Ley 20.418 del año 2010, la cual fija las normas sobre información, orientación y prestaciones en materia de regulación de la fertilidad, y establece el derecho a la educación sexual, la información y la confidencialidad independientemente de la edad⁷. Ambas estrategias, junto con los cambios culturales que se han venido produciendo en las últimas décadas, podrían haber influido en las decisiones reproductivas que toman las adolescentes, como el inicio de la actividad sexual, el uso de anticonceptivos, la continuidad o la interrupción de un embarazo, entre otras, que tienen un impacto en la salud, la trayectoria escolar y las perspectivas de empleo, así como en la transición a la adultez⁸-¹¹.

De acuerdo con la literatura, una estrategia altamente efectiva para la disminución de los embarazos adolescentes es el acceso a los anticonceptivos, especialmente a los de acción prolongada (LARC, long action reversible contraceptive), como los dispositivos intrauterinos (DIU) y los implantes, que han demostrado ser muy efectivos (menos de 0,8 fallas por cada 100 mujeres en 1 año) y altamente recomendables para adolescentes, contribuyendo a disminuir los embarazos no deseados, los abortos inseguros y las complicaciones relacionadas con el aborto, y las muertes maternas¹²-¹⁴. Los estudios muestran cómo ha ido aumentando la tendencia al uso de LARC en mujeres jóvenes y nulíparas, sobre todo en los países desarrollados¹⁵-¹⁷. A pesar de la sólida evidencia que respalda su uso de primera línea, la mayoría de las adolescentes en Latinoamérica y Chile continúan usando métodos menos efectivos¹⁸,¹⁹.

Se han descrito múltiples barreras para el acceso de las adolescentes a los LARC²⁰,²¹. Algunas revisiones sistemáticas han mostrado las diferencias y las inequidades de acceso a los LARC en Latinoamérica¹⁴,¹⁹. La literatura indica que las adolescentes tienden a elegir más implantes que DIU, a diferencia de las mujeres mayores²². En Chile, desde mediados de la década de 2000 se han introducido fuertemente los implantes anticonceptivos en el sistema público de salud y están disponibles los DIU con cobre, y en los últimos años se han incorporado los DIU medicados. A pesar de esta disponibilidad, los datos del Departamento de Estadísticas e Información de Salud señalan que el 67% de las adolescentes que iniciaron un método anticonceptivo en el sistema público de salud en el año 2018 lo hicieron con un método efectivo de corta duración, como píldoras o inyectables¹²,¹⁹. Un estudio que abarcó varios países halló un aumento en el uso de anticonceptivos por las adolescentes en comparación con las adultas, pero este uso era por periodos más cortos y reportaban más fallas²³.

Algunos datos sobre la SSR para personas entre 15 y 29 años han sido recogidos por las Encuestas Nacionales de la Juventud, realizadas por el Instituto Nacional de la Juventud (INJUV). Según la novena encuesta, del año 2018, de las adolescentes entre 15 y 19 años sexualmente activas, el 86% reporta el uso de algún anticonceptivo en la última relación sexual. En la última década, estas encuestas han mostrado un aumento del uso de anticonceptivos, pasando de un 58,3% en el año 2009 a un 84,5% en el año 2018 en la población de 15 a 29 años²⁴,²⁵. En Chile, a diferencia de otros países latinoamericanos, no existen encuestas de fecundidad que orienten a conocer las necesidades insatisfechas en anticoncepción o las decisiones reproductivas que toma la población adolescente y los resultados de estas en la SSR.

El objetivo es describir los cambios en el uso de anticonceptivos, hijos y embarazos no planificados en adolescentes de 15 a 19 años encuestadas en Chile entre 1997 y 2018.

Método

Estudio ecológico de series temporales. El INJUV realiza periódicamente la Encuesta Nacional de la Juventud a jóvenes entre 15 y 29 años de edad. La muestra para este estudio fueron las adolescentes de 15 a 19 años de las bases de datos desde la segunda (1997) hasta la novena (2018) encuesta. El periodo de recolección fue entre septiembre y diciembre de cada año. El cálculo del tamaño de muestra con significación nacional, el tipo de muestreo, la selección de las participantes, la recolección de la información y el diseño muestral están descritos en la segunda y hasta la novena Encuesta Nacional de la Juventud. Se consideraron los factores de ponderación de cada encuesta. La muestra seleccionada fue de 218 (1997), 268 (2000), 622 (2003), 573 (2006), 816 (2009), 809 (2012), 829 (2015) y 528 (2018) adolescentes.

Resultados

Las características sociodemográficas y reproductivas según el uso y el tipo de anticonceptivo para los años 2006 y 2018 se presentan en la tabla 1. En el año 2006 se observó un mayor porcentaje de hijos (96,64%), embarazos no planificados (68,54%), nivel socioeconómico bajo (76,17%) y estado civil casada (12,18%) en el grupo de adolescentes usuarias de anticonceptivos «muy efectivos de larga duración», con una diferencia estadísticamente significativa (p < 0,007). En el año 2018 hubo un mayor porcentaje de hijos (38,78%), embarazos no planificados (28,57%), nivel socioeconómico bajo (65,08%) y estado civil conviviente (20,36%) en el grupo de usuarias de anticonceptivos «muy efectivos», con una diferencia estadísticamente significativa (p < 0,037).

La mayor proporción de adolescentes sexualmente activas se encontró en el año 2012, con un 48,94%, y la menor en el año 1997, con un 31,18%.

Se observó un aumento progresivo en el uso de anticonceptivos, especialmente desde el año 2012 (88,86%), con un aumento de cerca del 20% con respecto a la encuesta anterior del año 2009 (69,41%), llegando a un 86,92% de uso de anticonceptivos en 2018. La mayor proporción de adolescentes sexualmente activas sin uso de anticonceptivos se halló en el año 1997 (44,32%).

En todas las encuestas se preguntó por el uso de DIU, píldora y condón, mientras que el uso de implante, píldora de emergencia y condón femenino se consultó en las últimas tres encuestas. El uso de diafragma y de lavado vaginal se dejó de preguntar en el año 2003 (Tabla 2).

Los anticonceptivos más usados entre las adolescentes fueron las píldoras (25,67% en 1997 y 27,43% en 2018), el condón (17,52% en 1997 y 29,04% en 2018) y los inyectables (0,40% en 2006 y 20,60% en 2018); estos últimos presentaron un aumento de más del 20%. Se observó una disminución en el uso de DIU, del 9,24% en 1997 al 1,51% en 2018, y un aumento del uso de implante, del 3,56% en 2012 al 7,28% en 2018.

La tabla 3 muestra la serie temporal para el uso de anticonceptivos «menos efectivos», que en el año 2006 presentó un valor atípico (outlier); imputando este valor, la serie presentó una tendencia creciente (coeficiente: 1,29; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0,93-1,64; p = 0,001) y aumentó un 1,29% cada 3 años. La serie temporal de uso de anticonceptivos «efectivos de corta duración» fue no estacionaria, con una tendencia creciente (coeficiente: 3,42; IC95%: 1,13-5,70; p = 0,011) y aumentó un 3,42% cada 3 años.

La figura 1 muestra que la serie temporal de uso de anticonceptivos fue no estacionaria, la tendencia fue creciente (coeficiente: 4,59; IC95%: 3,43-5,74; p = 0,001) y aumentó un 4,59% cada 3 años. Respecto a las variables reproductivas, embarazos no planificados y tener hijos, fueron series temporales no estacionarias y presentaron una tendencia decreciente (coeficiente: −4,78; IC95%: −6,32 a −3,24; p = 0,002; y coeficiente: −3,93; IC95%: −6,18 a −1,68; p = 0,008), disminuyendo un 4,78% y un 3,93%, respectivamente, cada 3 años.

Figura 1 Porcentaje de cambio en el uso de anticonceptivos, embarazos no planificados e hijos en adolescentes chilenas, 1997-2018. MAC: método anticonceptivo. 

Discusión

Se observó un aumento en el uso de anticonceptivos, en especial de los efectivos de corta duración, como inyectables y píldoras, lo que concuerda con otros estudios que muestran que estos anticonceptivos son los más usados por las adolescentes¹⁸,²³. El principal aumento se registró en el año 2012, y si bien en este estudio no se buscó medir la asociación entre las políticas públicas implementadas y la disminución del embarazo adolescente, llama la atención que esta disminución ocurre posterior a la promulgación de la Ley 20.418 y al aumento de los espacios amigables, política pública impulsada a partir del año 2014 que, al hacer un especial énfasis en la SSR, ha aumentado el acceso a los métodos anticonceptivos⁶,⁷.

Es destacable el aumento del uso de anticonceptivos efectivos sobre los menos efectivos, dado que la efectividad es el principal atributo que buscan las mujeres en un anticonceptivo²¹. Esto denota la creciente preocupación de las adolescentes por evitar el embarazo, eligiendo anticonceptivos efectivos que están a su alcance, pero considerando que persisten barreras para acceder a los LARC²⁶.

El uso de anticonceptivos muy efectivos de larga duración no mostró variaciones significativas en su conjunto, estando muy por debajo de los de corta duración efectivos o menos efectivos. Los datos por separado mostraron una importante disminución del uso de DIU y un aumento del uso de implantes, los cuales duplicaron su uso en 6 años, lo que refuerza lo descrito en la literatura sobre la tendencia de las adolescentes a elegir implantes más que DIU²¹,²². Los porcentajes de uso de LARC fueron mayores que los reportados en conjunto en Latinoamérica y similares a los informados en los Estados Unidos de América para adolescentes¹⁴,¹⁵,¹⁸. Las causas de este menor uso pueden ser la necesidad de un proveedor de salud capacitado para su inicio, los costos iniciales elevados, el consentimiento de un adulto, y las creencias y los mitos relativos a los LARC, entre ellos la idea de la necesidad de paridad probaba para su uso¹⁸,²⁰. Esto último coincide con lo descrito en los años 2006 y 2018, y con lo reportado en otros estudios, en los que las adolescentes con antecedentes de embarazos e hijos presentan un mayor uso de estos anticonceptivos²⁰,²⁴. Ello se podría explicar porque en estas adolescentes la actividad sexual no es confidencial, están insertas en el sistema de salud y pueden iniciar el uso de estos anticonceptivos en el posparto inmediato¹⁸,²⁷.

Se observó un alto porcentaje de uso únicamente de condón como anticonceptivo, a pesar de su alta tasa de falla y no dependencia directa de las adolescentes, de modo similar a otro estudio, lo que podría reflejar la apertura por parte de los varones a involucrarse en la prevención del embarazo, situación que históricamente ha estado a cargo de las mujeres, y el mayor acceso a este método¹⁴.

La disminución y la tendencia a la baja de los embarazos no planificados y de los hijos en las adolescentes chilenas concuerda con las cifras informadas en otro estudio y con el aumento del uso de anticonceptivos por parte de esta población, cada vez más activa sexualmente¹⁴. Esto reafirma la importante contribución que tiene el acceso a anticonceptivos en la disminución de los embarazos no planificados, lo que ha sido destacado en otros estudios y reforzado por distintas organizaciones de abogacía por los derechos sexuales y reproductivos¹⁴.

A pesar de que se encontró un cada vez menor número de adolescentes que no usaron ningún anticonceptivo, y estas cifras estuvieron por debajo de lo reportado en países de ingresos bajos y medios, pero por encima de las de países como los Estados Unidos de América, sigue siendo un tema preocupante que refleja las necesidades insatisfechas en anticoncepción de este grupo, y dentro de él afecta a las personas más vulnerables, como adolescentes migrantes internacionales, con alguna discapacidad y LGBTIQ¹⁴,²⁸.

El ligero mayor número de embarazos no planificados en relación a hijos puede explicarse porque no todos los embarazos terminan en el nacimiento de un hijo, ya sea por una pérdida reproductiva espontánea o por un aborto inducido. Probablemente no se obtuvieron todos los embarazos en adolescentes, ya que no todos ellos se refieren como no planificados.

Las limitaciones de este estudio se relacionan con su diseño, que no permite estimar el tiempo de uso, la tasa de descontinuación ni el cambio de anticonceptivo, y tampoco se contó con la información de cada variable de interés en todas las encuestas. Por otro lado, este es el primer estudio de ámbito nacional que muestra la evolución y el cambio en el uso de anticonceptivos por parte de las adolescentes y su relación con la disminución de los embarazos no planificados y de hijos reportados, haciendo una descripción general del fenómeno.

Se han observado cambios en las variables reproductivas de las adolescentes en los últimos 20 años, coincidentes con las políticas públicas en salud con foco en la reducción de la fecundidad adolescente que Chile ha implementado, y con los cambios socioculturales que el país ha experimentado en torno a la sexualidad.

Es necesario contar con una encuesta nacional de fertilidad que permita conocer datos sobre las decisiones y los resultados respecto a la SSR de esta población y en general, visibilizando las necesidades de grupos específicos de mayor vulnerabilidad, para reforzar y mejorar las estrategias de salud pública, como acceso a servicios de SSR, acceso a LARC y educación sexual integral.

Conclusiones

Los resultados de este estudio muestran un aumento en el uso de métodos anticonceptivos y una disminución en los embarazos no planificados y en los hijos en las adolescentes entre 15 y 19 años. Los métodos anticonceptivos más usados son las píldoras y los inyectables, y se observa un aumento del uso de implantes, en especial en las adolescentes con antecedente de embarazo o hijos. Es necesario realizar estudios que permitan incorporar nuevas estrategias que promuevan una SSR saludable.