Introducción

La endometriosis es una enfermedad que se caracteriza por la presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina y afecta alrededor del 10-15% de las mujeres en edad reproductiva¹-⁴. Se ubica fundamentalmente en la pelvis, los ovarios y el peritoneo superficial y profundo. La endometriosis profunda es aquella que infiltra el peritoneo en más de 5 mm, con una lesión característica que es el nódulo endometriósico retroperitoneal, el cual puede estar ubicado en la vagina, la vejiga, el intestino, el uréter o, en ocasiones, ser multifocal¹,²,⁴. Su cuadro clínico habitual son síntomas de dolor pélvico, como dismenorrea (dolor durante la menstruación), dolor pelviano no cíclico, dispareunia (dolor en la actividad sexual), disquecia (dolor en la defecación), rectorragia catamenial e infertilidad. En ocasiones puede presentarse con complicaciones más graves, como obstrucción intestinal, hidronefrosis y disfunción renal⁵-⁸.

La endometriosis intestinal afecta al 15-20% de las pacientes con endometriosis profunda, infiltrando principalmente el recto y la unión rectosigmoidea en un 60-70%, el colon sigmoides en un 15-20%, y el ciego, el apéndice y la válvula ileocecal en un 5-10%⁶,⁹,¹⁰.

En la endometriosis en general y en aquellas con compromiso intestinal, la primera línea de tratamiento es el médico, el cual incluye el uso de hormonas, analgésicos y antiinflamatorios. Los más utilizados son los tratamientos hormonales, como los anticonceptivos orales combinados y las progestinas. Estos tienen una buena tolerancia y bajo costo, y han demostrado lograr una disminución del dolor y eventualmente una ralentización de la progresión de la enfermedad⁴. Sin embargo, en algunos casos se requiere un tratamiento quirúrgico resectivo, principalmente en pacientes con dolor pélvico intenso (puntaje de dolor en la escala visual análoga [EVA] > 7 de 10), pacientes con diagnóstico de infertilidad con dos o más ciclos frustros de fertilización in vitro (FIV), pacientes que no responden al tratamiento médico y pacientes con signos de obstrucción intestinal independientemente de los síntomas²,⁵-⁷.

La cirugía en la endometriosis profunda es compleja, debido a la gran distorsión anatómica, la presencia de tejido fibrótico y la obliteración de los fondos de sacos rectovaginal y vesicouterino¹,²,⁵,¹¹. Esto hace que la cirugía sea laboriosa, con pasos establecidos para la restauración anatómica (liberación de adherencia fisiológica del sigmoides, liberación de los anexos, ureterólisis unilateral o bilateral, apertura de ambas fosas pararrectales y resección del nódulo retroperitoneal) y asociada a tasas de complicaciones del 3,5% al 25%²,⁸,¹¹-¹⁵.

Los mejores resultados se obtienen equilibrando la radicalidad de la resección de la enfermedad con una adecuada preservación de la funcionalidad de los órganos pélvicos de una mujer joven. Para ello se requiere un ginecólogo experto en endometriosis apoyado con equipos profesionales multidisciplinarios especialistas en esta enfermedad, que incluyan urólogos, coloproctólogos, cinesiólogos y médicos de la unidad del dolor¹,²,¹²,¹⁶-¹⁸.

Los reportes nacionales son pocos y muestran la experiencia de algunas series de casos de endometriosis intestinal¹⁶,¹⁹-²¹. A nuestro entender, las dos más grandes, con 17 y 22 resecciones intestinales, son las de Mordojovich et al.¹⁸, y Larraín et al.¹⁹, respectivamente.

En este contexto, el objetivo general de nuestro trabajo es describir y analizar los resultados quirúrgicos e histopatológicos de las resecciones intestinales por endometriosis grave durante los últimos 18 años en un centro terciario universitario, en relación con la introducción de la unidad multidisciplinaria de endometriosis a partir del año 2011 y las experiencias publicadas en la literatura chilena y extranjera. Como objetivos secundarios se evalúan el estudio diagnóstico, la localización de la lesión endometriósica intestinal, el tipo de resección intestinal, las reintervenciones y la infiltración del nódulo endometriósico en la pared intestinal.

Método

Estudio descriptivo retrospectivo de las resecciones intestinales por endometriosis profunda operadas por vía laparotómica y laparoscópica entre 2001 y 2019 en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile. El estudio fue aprobado por el comité de ética científico de investigación del Hospital Clínico de la Universidad de Chile el 18 de diciembre de 2019 (N.° 59/19).

Mediante un proceso de anonimización de datos, se recolectaron los casos de todas las pacientes operadas de endometriosis con resección intestinal. Se realizó una búsqueda considerando el diagnóstico operatorio de endometriosis, endometriosis intestinal, endometriosis profunda o endometriosis grave en el registro clínico del pabellón de maternidad y del pabellón central. Además, se comparó la información con los códigos quirúrgicos de resección intestinal.

Una vez obtenidos los casos, se recopilaron los protocolos quirúrgicos, los informes de biopsia y los antecedentes clínicos de los registros en ficha clínica de papel desde el año 2001 hasta el año 2010, y del registro clínico electrónico desde 2011 hasta 2019. Se realizó una base de datos en Excel para su análisis. Se incluyeron todos los casos en los que se realizó una resección intestinal por endometriosis confirmada por histología. Se excluyeron aquellas pacientes en que, teniendo diagnóstico de endometriosis, no se realizó resección intestinal. Se hizo seguimiento telefónico en algunos casos, después de 2011, por faltar algunos datos.

Se realizó el test de Shapiro-Wilk para determinar la distribución de variables continuas. Los datos con distribución normal se presentan como promedio ± DE y los datos no paramétricos como mediana (rango). Las pacientes se asignaron a dos grupos según el periodo de cirugía: grupo 2001-2010 y grupo 2011-2019, luego de la introducción de la unidad de endometriosis. Las variables categóricas se informan como valores absolutos y porcentajes. Las comparaciones demográficas de variables continuas se hicieron con la prueba t de Student y las variables categóricas con las pruebas de ji al cuadrado o de Fisher. La significación estadística se estableció en p < 0,05. Todos los análisis estadísticos se realizaron con el programa STATA® 16.1 (Statacorp, College Station, Texas, USA).

Resultados

Se encontraron 52 pacientes operadas de endometriosis profunda a las que se realizó una resección intestinal. Se obtuvieron el 100% de los ingresos preoperatorios, protocolos quirúrgicos e informes anatomopatológicos, pero solo se pudieron recopilar los controles posoperatorios realizados desde 2011, que fue cuando comenzó el registro clínico electrónico.

Discusión

La endometriosis intestinal tiene indicación quirúrgica cuando los síntomas de dolor pélvico (dismenorrea, dispareunia, disquecia) afectan negativamente la calidad de vida de la paciente. En nuestra serie se confirman estos hallazgos⁴,⁶, observándose que el 90% de las pacientes presentaron dolor pélvico grave y que la mediana de este síntoma según la EVA era de 7 sobre 10 y la de dismenorrea de 9 sobre 10. Además, un tercio de ellas tenían infertilidad como diagnóstico asociado.

Actualmente, el diagnóstico de endometriosis intestinal se realiza mediante ecografía transvaginal extendida o RM pélvica, en las cuales es fundamental que el operador sea experto en endometriosis, tal como se describe en la literatura¹²,¹⁶,²²-²⁵. Creemos importante señalar el cambio en el estudio y el tratamiento de esta patología en nuestro centro a partir del año 2011, ya que entre 2001 y 2010 el diagnóstico se realizaba principalmente mediante TC de abdomen y pelvis, junto con un enema baritado, dado que las RM eran costosas y poco accesibles. Desde el año 2011, con la introducción de la unidad de endometriosis, se comienza a utilizar sistemáticamente la RM pelviana gracias a la disminución de su costo y la mayor accesibilidad. Además, las RM se evalúan y se discuten en conjunto con los radiólogos enfocados en esta patología. A partir del año 2015 se introduce la ecografía transvaginal extendida para endometriosis profunda, gracias a la formación específica de ginecólogos en esta área y los avances de la tecnología de ultrasonido²⁵. Ambos cambios han permitido una mejora en la detección y el mapeo de la enfermedad, como se publicado en la literatura internacional⁴,²⁵.

En las paciente con endometriosis que presentan rectorragia catamenial creemos importante agregar al estudio una colonoscopía, con el fin de hacer el diagnóstico diferencial con una neoplasia de origen intestinal⁴,⁶,²⁶. De nuestras pacientes con rectorragia (n = 18), solo el 55,5% tenían el examen realizado al momento de la cirugía, porcentaje que creemos importante mejorar debido que es parte del estudio de la hemorragia digestiva baja. Actualmente, en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile, y en relación con la mejor accesibilidad de este examen en el país, a todas las pacientes que tienen rectorragia se les solicita una colonoscopía, e incluso a aquellas que tienen un riesgo de resección intestinal para descartar otras patologías colónicas asociadas. Por otra parte, es interesante recalcar que solo una biopsia por colonoscopía mostró tejido endometrial; el resto fueron normales o con inflamación inespecífica. Esto concuerda con el 7% de infiltración de la endometriosis en la mucosa intestinal que obtuvimos en las biopsias de las resecciones, tal como se ha observado también en otras series⁹,²⁷. En este contexto, podemos afirmar que la colonoscopía nos ayudará a evaluar el grado de estenosis del lumen intestinal y a descartar una patología neoplásica intestinal cuando el cuadro clínico de dolor se presenta además con rectorragia catamenial, pero rara vez nos confirmará el diagnóstico de endometriosis rectosigmoidea, como ya se ha descrito en la literatura internacional⁴. Por otro lado, creemos importante señalar, basándonos en nuestra experiencia, que cuando las pacientes jóvenes (en general entre los 30 y 40 años) con dolor pelviano crónico son estudiadas mediante colonoscopía por otras causas, como el colon irritable, y el endoscopista digestivo detecta una protrusión fija en el lumen de la pared anterior rectosigmoidea, deben ser derivadas a ginecología (idealmente a una unidad de endometriosis) para su evaluación y descartar así una endometriosis profunda.

Previamente, en relación con la resección intestinal por endometriosis, la recomendación era un manejo radical de la enfermedad, similar al del cáncer colorrectal, con resección segmentaria amplia e ileostomía de protección. Esto generaba alteraciones funcionales propias de la cirugía radical y complicaciones en una mujer joven en búsqueda de fertilidad. En la actualidad, el tratamiento quirúrgico de la endometriosis intestinal busca ser más conservador, de acuerdo con las recomendaciones de las guías internacionales⁴,¹⁸. Hoy en día, toda paciente con una lesión intestinal baja (rectal y rectosigmoidea) tiene indicación de shaving o afeitado en un comienzo, independientemente del tamaño de la lesión, y si con este primer abordaje se considera que aún hay lesión residual, se recomienda realizar una resección discoidal, o en su defecto segmentaria si ninguna de las anteriores es técnicamente posible⁴,⁶,²⁶. Por otra parte, si la lesión es sigmoidea, tiene indicación de resección segmentaria dado que el lumen intestinal es más estrecho, hay una mayor posibilidad de estenosis en el futuro y la tasa de complicaciones quirúrgica es más baja. Este cambio ha permitido disminuir los eventos adversos, como la filtración de la anastomosis y la fístula rectovaginal, desde un 3,5-25% a menos de un 5% en la actualidad¹,³,⁴,¹³-¹⁵,²³. Esto se ve reflejado en nuestra muestra, en la que hasta el año 2010 todas las cirugías fueron resecciones segmentarias con hospitalizaciones significativamente más largas, con un promedio de hospitalización de 5,8 ± 2,3 días. Posterior a ese año, con la inicio de la unidad de endometriosis, el diagnóstico mejoró y se introdujeron las técnicas conservadoras laparoscópicas, realizándose resecciones discoidales, doble discoidales y segmentarias cortas, con un promedio de hospitalización más corto, de 4,1 ± 0,9 días (p < 0,05). Además, se puede observar que el 100% (n = 20) de las cirugías realizadas entre los años 2001 y 2010 fueron resecciones intestinales segmentarias, con un 75% de compromiso transmural por invasión de la mucosa y la submucosa por el tejido endometrial. Esto contrasta con el resultado obtenido en las pacientes operadas posterior a ese año (n = 32, 2011-2019), en las que un 46,9% de las resecciones intestinales fueron segmentarias y solo un 15,6% tenía compromiso completo de la pared intestinal. Esta diferencia entre ambos periodos en cuanto a la infiltración transmural de las lesiones endometriósicas en la pared intestinal es estadísticamente significativa (p < 0,05). De nuevo, esto refleja que en el periodo 2011-2019 las lesiones endometriósicas tienen menor infiltración transmural, hay menos operaciones por cuadros de obstrucción intestinal de urgencia, el tiempo de hospitalización es menor y la tasa de complicaciones es baja, probablemente en relación con un diagnóstico más precoz y el tratamiento con cirugía mínimamente invasiva.

En nuestra serie tuvimos cuatro complicaciones, de las cuales solo una (1,9%) tuvo que ser reintervenida (Clavien-Dindo IV A)²², lo que concuerda con la literatura actual⁶,²⁶. En este caso, la reintervención fue al tercer día por filtración de la anastomosis. La tasa de filtración de las anastomosis colorrectales por endometriosis está descrita entre un 3,5% y un 25%⁶,¹³-¹⁵,²⁸. Otra de las complicaciones graves reportadas es la fístula rectovaginal, cuya tasa es de un 2% aproximadamente⁴,⁶,²⁶; sin embargo, en este estudio no hubo ningún caso. En nuestra serie, el porcentaje de complicaciones es bajo, probablemente debido a la detección más precoz de la enfermedad en esta última década, lo que permite un enfrentamiento electivo y planificado de estas pacientes, con un equipo ginecológico y colorrectal especializado en endometriosis, como se sugiere en la literatura internacional⁴,¹²,¹⁸.

Respecto a las ileostomías, en las pacientes con endometriosis intestinal, es importante destacar que hoy en día son poco frecuentes y fundamentalmente reservadas para resecciones muy bajas (< 5 cm del margen anal), anastomosis con tensión, mala vitalidad de los tejidos o reintervenciones por filtración⁴,¹⁸,²⁸,²⁹. En nuestra serie solo hubo dos casos (3,8%), de los cuales uno fue cirugía electiva por resección segmentaria con anastomosis muy baja y el otro fue por una reintervención por filtración.

Es importante destacar, como resultado final, que de las pacientes con seguimiento la mayor parte no ha vuelto a presentar síntomas de dolor pelviano, excepto dos pacientes (3,8%). Esto se puede deber a dos causas fundamentales: una, que la endometriosis es una enfermedad crónica con compromiso macroscópico y microscópico de la pelvis, y estos últimos focos pueden ser los que probablemente causen las recidivas o la mejoría incompleta de las pacientes⁹; y la otra razón importante de recidiva del dolor es por el proceso de sensibilización central del sistema nervioso y la disfunción miofascial del piso pelviano de las pacientes sometidas a dolor pélvico crónico, las cuales necesitan un tratamiento médico coadyuvante, psiquiatría, fisiatría, cinesioterapia del piso pelviano y neuroestimulación³⁰,³¹. Es importante señalar las limitaciones del presente estudio retrospectivo en el seguimiento de los síntomas de dolor pelviano, ya que se basa en las evoluciones clínicas posoperatorias descritas por los médicos tratantes.

A nuestro entender, esta es la serie más grande publicada en Chile de resecciones intestinales por endometriosis. Mordojovich et al.¹⁸ describen su experiencia de 17 casos y Larraín et al.¹⁹ la de sus 22 casos. Es importante recalcar que al inicio de esta cohorte, antes del año 2011, las lesiones endometriósicas intestinales tenían un compromiso de la pared más profundo, infiltrando hasta la mucosa, con lesiones más grandes y síntomas de obstrucción intestinal de urgencia, probablemente por la falta de diagnóstico y el desconocimiento de esta patología por parte de los médicos tratantes. Sin embargo, posterior a ese año, esto cambia gracias a la introducción de la unidad multidisciplinaria de endometriosis con RM pelviana y radiólogos expertos, ginecólogos y coloproctólogos especializados en esta área, y a partir del año 2015 con la ultrasonografía ginecológica extendida para endometriosis. Esto posibilitó una mejora en la detección y en el diagnóstico precoz de lesiones endometriósicas intestinales más pequeñas, cuya infiltración se sitúa en capas más superficiales de la pared del recto, disminuyendo así el porcentaje de pacientes con compromiso transmural. En consecuencia, permitió que hubiese menos operaciones por cuadros de obstrucción intestinal de urgencia, un tratamiento quirúrgico electivo con cirugías mínimamente invasivas cuyo resultado fue un menor tiempo de hospitalización y una baja tasa de complicaciones. Estos hallazgos demuestran que la introducción de la unidad multidisciplinaria de endometriosis permite un diagnóstico precoz y un tratamiento quirúrgico eficaz y oportuno, tal como se ha descrito en la literatura¹²,¹⁶. Nuestra unidad está compuesta por profesionales especializados en endometriosis (fisiatría, cinesiología, psicología, ginecología, coloproctología, urología), lo cual permite un adecuado tratamiento integral para pacientes con esta patología.