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INTRODUCCIÓN
Actualmente la cirugía laparoscópica es segura y con menor tasa de complicaciones que la cirugía abierta para la mayoría de las cirugías ginecológicas benignas.1
Dentro de sus ventajas destaca una menor respuesta inflamatoria en comparación a la laparotomía,2,3,4 menores pérdidas hemáticas, infecciones, dolor postquirúrgico y menor estadía hospitalaria postoperatoria.5,6,7 Además, la técnica quirúrgica ofrece a los operadores una mejor visión del campo operatorio,8,9y según el material utilizado hasta un 50% menor costo de hospitalización comparado con la laparotomía.9 Estos beneficios sólo se generan cuando el equipo quirúrgico tenga una adecuada formación en cirugía laparoscópica. 10
La literatura actual describe que la laparoscopía se asocia a una menor incidencia de complicaciones quirúrgicas que la laparotomía.1 Un metanálisis de 27 ensayos clínicos randomizados comparó ambas vías en cirugías ginecológicas por patología benigna y concluyó que el riesgo de complicaciones menores disminuye un 40% con la laparoscopía, sin embargo, el riesgo de complicaciones mayores es similar, según la clasificación de Chapron et al. de 1998.
Se estima una incidencia global de complicaciones en la cirugía laparoscópica de 3.2 por 1000 pacientes,1 de las cuales alrededor de un 50% se producen durante la primera entrada.1,13-19 El análisis de este subgrupo es relevante debido a su potencial riesgo de morbimortalidad.
Existen numerosas clasificaciones de los incidentes adversos durante la cirugía, lo que hace difícil la comparación internacional. Una de ellas, es la clasificación Clavien Dindo,12 que actualmente es utilizada por varias especialidades. Ésta se basa en el tratamiento post operatorio de las complicaciones, lo cual permite unificar criterios y hacerlas comparables entre sí. (Tabla 1)
Tabla 1 Clasificación de complicaciones quirúrgicas
| Grado | Definición | |
|---|---|---|
| Grado I | Cualquier desviación del curso postoperatorio normal sin la necesidad de tratamiento farmacológico o quirúrgico, endoscópico e intervenciones radiológicas. Los regímenes terapéuticos permitidos son drogas como antieméticos, antipiréticos, analgésicos, diuréticos, electrolitos y fisioterapia. Este grado también incluye infecciones de heridas |
|
| Grado II | Tratamiento farmacológico requerido con drogas distintas a las permitidas en complicaciones grado I. Se incluyen transfusiones de sangre y nutrición parenteral total. |
|
| Grado III | Requieren intervenciones quirúrgicas endoscópicas o radiológicas. | |
| Grado IIIa | Intervenciones sin anestesia general | |
| Grado IIIb | Intervenciones con anestesia general | |
| Grado IV | Complicaciones que amenazan la vida (incluidas complicaciones del sistema nervioso central), requiriendo manejo en unidad de cuidados intermedios y unidad de cuidados intensivos | |
| Grado IV a | Disfunción orgánica única (incluido requerimiento de diálisis) | |
| Grado IV b | Falla multiorgánica | |
| Grado V | Muerte del paciente | |
| Sufijo d | Si el paciente sufre de una complicación al momento del alta, el sufijo “d” (por disability) se agrega al grado de complicación respectivo. Esta etiqueta indica la necesidad de un seguimiento para evaluar completamente la complicación | |
Traducción de tabla original del estudio “Clasification of surgical complications, a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey
Nuestro objetivo es describir los resultados de la cirugía laparoscópica ginecológica en un Hospital terciario de la región Metropolitana y analizar la incidencia de complicaciones quirúrgicas y clasificarlas según Clavien Dindo.12
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo revisando la base de datos del pabellón de ginecología y obstetricia del Hospital Padre Hurtado de Santiago de Chile. Se rescataron las cirugías laparoscópicas ginecológicas realizadas desde enero del 2014 hasta diciembre de 2017. Posteriormente se revisaron los protocolos operatorios y las fichas clínicas de las pacientes. Este estudio fue aprobado por el comité de ética del Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente
Los criterios de inclusión fueron las pacientes operadas por cirugía laparoscópica desde enero de 2014 a diciembre de 2017, en el pabellón de maternidad del Hospital Padre Hurtado que en su protocolo quirúrgico se describa la técnica de primera entrada y el cirujano (cirujano staff o residente).
Criterios de exclusión fueron todos aquellos protocolos que no describieran adecuadamente el abordaje quirúrgico (laparoscópico o laparotomía) ni la técnica de primera entrada.
El análisis estadístico se realizó utilizando el software SPSS statistics v25, con prueba X2 para el análisis de las variables no paramétricas y t de Student para las variables paramétrica, considerando una significación estadística con p<0,05.
RESULTADOS
De las 6.242 intervenciones ginecológicas realizadas en el Hospital Padre Hurtado desde enero 2014 a diciembre de 2017, 513 correspondieron a cirugías laparoscópicas (8,21%).
Respecto a las indicaciones de cirugía laparoscópica, el diagnóstico preoperatorio más frecuente fue la patología anexial (31.69%), seguido por el prolapso de órganos pélvicos (POP) (16.54%) y paridad cumplida (11.61%) (Tabla 2).
Tabla 2 Diagnósticos preoperatorios de las pacientes con indicación de cirugía laparoscópica
| Patología | Prevalencia (%) |
|---|---|
| Patología anexial | 31,69 |
| Prolapso (POP) | 16,54 |
| Paridad cumplida | 11,61 |
| Patología endometrial | 10,04 |
| Adenomiosis | 0,8 |
| Algia pelviana | 2,6 |
| Embarazo ectópico | 2,8 |
| Endometriosis | 5,3 |
| Infeccioso | 3,7 |
| Infertilidad | 1,4 |
| Metrorragia | 0,8 |
| Mioma | 6,7 |
| Patología uterina oncológica | 5,1 |
| Malformaciones uterinas | 0,6 |
| Otras | 0,4 |
Si analizamos los resultados en relación al nivel de dificultad de cada cirugía, usando la clasificación de 3 niveles de la Royal College of Obstetricians and gynaecologists (RCOG)20, obtuvimos que un 43% de las cirugías realizadas fueron complejas o de nivel 3 (n=221) (endometriosis profunda, cirugía oncológica y cirugía de prolapso) mientras el 57% restante (292) se catalogaron como nivel 1 y 2 (cirugía anexial y diagnóstica).
En un 12.55% de las cirugías laparoscópicas, el primer operador fue un residente, en el 87.45% restante el operador principal correspondió a especialista con experiencia.
Del total de intervenciones laparoscópicas hubo 22 complicaciones intraoperatorias lo que corresponde a un 4,3%. todas en cirugías realizadas por especialista.
Existen en la literatura múltiples clasificaciones para las complicaciones quirúrgicas, por lo que resulta difícil encontrar un método universal que nos permita categorizarlas todas y así poder compararlas entre los distintos centros.
En este contexto, nosotros decidimos clasificarlas de la siguiente manera:
Complicaciones de primera entrada, dado a que corresponde al momento donde se encuentra el mayor porcentaje de eventos adversos graves en la cirugía laparoscópica.
Complicaciones intra operatorias, para evaluar el total de lesiones que son inherentes al procedimiento quirúrgico y su riesgo de reintervención.
Clasificación Clavien-Dindo, basada en el tratamiento médico o quirúrgico realizado durante el postoperatorio del paciente, utilizada en forma transversal en los procedimientos quirúrgicos y que permite objetivar y comparar los resultados entre diferentes centros.
I. Complicaciones de primera entrada
Hubo solo 2, lo que nos da una incidencia total de 3,89 en 1.000, correspondiendo a un 9% del total de las complicaciones intraoperatorias. Respecto a las complicaciones de primera entrada, de las 513 cirugías laparoscópicas, hubo 2 complicaciones intestinales con punción de la aguja de Veress en la serosa intestinal, las cuales al detectarlas se suturaron y las pacientes tuvieron una evolución satisfactoria habitual. No hubo complicaciones vasculares ni de vías urinarias.
Es importante agregar, que se encontraron 7 casos con problemas técnicos durante la realización de la primera entrada (preneumoperitoneo 5 casos, 1 entrada frustra donde se tuvo que convertir a laparotomía y 1 punción accidental de quiste anexial de histología benigna) lo que representa un 1,36% del total de las cirugías laparoscópicas.
No se observó un aumento de las complicaciones de primera entrada a mayor IMC (t 2.77, GL 462, IC -96.54 - 128.18), o una asociación entre la edad y las complicaciones de primera entrada (t 0.137, GL 505, IC 95%, IC -8.76 - 7.62).
II. Complicaciones intraoperatorias
En la tabla 3 se describen los tipos de complicaciones intraoperatorias (n=22).
Tabla 3 Complicaciones quirúrgicas
| Tipo | n | % | Conversión | Transfusión | UCI | Reintervención |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Intestinal | 6 | 27,2 | 2 | 0 | 1 | 0 |
| Vascular | 10 | 45,4 | 4 | 5 | 3 | 1 |
| Mixta | 1 | 4,5 | 0 | 1 | 1 | 1 |
| Vesical | 4 | 18,2 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Uterina | 1 | 4,5 | 0 | 0 | 0 | 0 |
Del total de cirugías hubo solo 2 reintervenciones antes de 30 días en relación al procedimiento quirúrgico, lo que equivale a una incidencia de reintervención de 0,39%. La primera paciente presentaba un diagnóstico de endometriosis pélvica y ovárica a la que se le realizó resección de endometriosis y quistectomía ovárica. Al tercer día de su post operatorio evolucionó con un abdomen agudo por lo que se reintervino, pesquisándose un hemoperitoneo leve y una lesión intestinal térmica, requiriendo ileostomía de protección, resección intestinal por equipo de cirugía general, salida a cuidados intensivos, transfusión de glóbulos rojos y reconstitución de tránsito intestinal a las 8 semanas por equipo de coloproctología con evolución satisfactoria posterior.
La segunda paciente se operó de una sacropromonto fijación por prolapso recidivado, evoluciona en su primer día postquirúrgico con taquicardia e hipotensión, se reintervino encontrándose un hemoperitoneo de 1 litro y un hematoma moderado en el promontorio, con un vaso presacro de pequeño calibre sangrante (probablemente vena sacra media) de bajo débito, ante lo cual se realizó hemostasia prolija, aseo, pero sin requerir manejo de otra especialidad. La paciente requirió salida a UCI y transfusión de glóbulos rojos, con lo cual evolución satisfactoriamente.
De las 22 complicaciones intraoperatorias, 20 se identificaron y se resolvieron en el mismo acto quirúrgico. Por ejemplo, hemostasia de vasos de pequeño calibre como, por ejemplo: pedículo uterino, arteria epigástrica que fueron resueltos con sutura o electrocirugía. No hubo daño de vasos de gran calibre. Otras reparaciones fueron cistorrafia, sutura intestinal o coagulación del útero. 17 de éstas tuvieron una evolución favorable sin alteraciones en el post operatorio habitual y solo 3 requirieron un tratamiento médico complementario (transfusión de glóbulos rojos y transfusión más admisión en unidad de cuidados intermedio para observación) pero sin necesidad de una reintervención quirúrgica.
Estos datos nos muestran que un 91% de las complicaciones quirúrgicas que se identifican y se corrigen en el mismo acto quirúrgico tienen una evolución favorable sin necesidad de una reintervención. Solo 3 de los 20 casos (15%) que se identificaron y resolvieron en el mismo acto quirúrgico, requirieron tratamiento médico complementario.
La conversión a laparotomía ocurrió en un 3.31% del total de las cirugías.
III. Clasificación Clavien-Dindo
Dindo y Clavien desarrollaron un nuevo sistema de clasificación de las complicaciones quirúrgicas, que se publicó por primera vez en el año 200412.
El propósito de esta clasificación es objetivar y agrupar el mayor tipo de complicaciones que transciendan en un efecto de morbimortalidad para los pacientes y así poder auditarlos entre distintos centros.
Nos planteamos como objetivo clasificar las complicaciones según este método, pero durante el proceso de recolección de datos, nos percatamos de que no existía el registro adecuado en la ficha clínica del tratamiento médico post operatorio de baja complejidad como, por ejemplo, antibióticos, curaciones y proquinéticos en la totalidad de los casos.
Por el contrario, los ingresos a cuidados intensivos, transfusiones, y reintervenciones que necesitaron anestesia, sí estaban debidamente registrados en la ficha. Estos corresponden a una clasificación 3b o mayor (ver tabla 1), los cuales se asocian a mayor morbimortalidad.
Las únicas complicaciones 3b o mayor que se presentaron correspondieron a 2 reintervenciones que fueron expuestas con anterioridad en el apartado de complicaciones intraoperatorias. No se registraron muertes en nuestro grupo de pacientes.
Es importante destacar que hubo 4 reexploraciones quirúrgicas por sospecha de complicación del procedimiento operatorio, sin embargo, no se encontraron lesiones luego de la reintervención. Estos casos al corresponder solo a una conducta en relación a una sospecha diagnóstica, no se contabilizaron como reintervenciones por complicación.
DISCUSIÓN
A pesar de que la laparoscopía es la vía de elección en el abordaje de la patología ginecológica anexial y benigna en general1, solo un 8.21% del total de cirugías fueron por vía laparoscópica (513). En cambio otros centros reportan cifras de alrededor de un 25%.- 60%21 de laparoscopía en cirugía ginecológica. Consideramos que es necesario continuar capacitando al personal de salud para poder aumentar el número de intervenciones por esta vía ya que los beneficios tales como menor dolor postoperatorio, menor tiempo de hospitalización, menor tiempo de retorno a la vida laboral y menor porcentaje de complicaciones están ampliamente demostrados.5,6,7
Nuestra serie de pacientes operada vía laparoscópica tiene un IMC promedio de 29, lo que se correlaciona con la epidemiología nacional actual de sobrepeso y obesidad, ya que, la última Encuesta Nacional de Salud demostró que el 74,2% de la población se encuentra en una de estas condiciones. Esto es importante de destacar dado los múltiples artículos científicos que muestran un aumento de la incidencia de complicaciones médicas y quirúrgicas en pacientes obesas. 22,23,24 Sería importante considerar este riesgo quirúrgico aumentado asociado a la obesidad, el cual debiese estar explícito en el consentimiento informado, ya que las recomendaciones internacionales sugieren que este documento debe ser individualizado incluyendo información sobre circunstancias y condiciones propias de cada paciente.25
Esto dado que particularmente la cirugía abierta en pacientes obesas genera importante morbilidad, requiriendo tratamiento médico adicional, aumentando la estadía hospitalaria, costos e incluso pudiesen requerir nuevas intervenciones. La cirugía laparoscópica reduce significativamente los riesgos de complicación en este grupo de pacientes.24 En nuestra serie no se presentó infección de herida operatoria. Además, no se observó asociación estadísticamente significativa con la ocurrencia de complicaciones de primera entrada ni quirúrgicas en general, en relación a la obesidad.
Al analizar las complicaciones intraoperatorias, se encontró que un 4,3% (n=22) de las pacientes presentó al menos un evento de este tipo. De éstas, 20 fueron identificadas en el intraoperatorio y resueltas de forma inmediata, con lo cual tuvieron una evolución satisfactoria. Esto refuerza la importancia de que el diagnóstico intraoperatorio de la lesión y su reparación en el mismo acto quirúrgico, disminuye el riesgo de morbimortalidad de las pacientes, haciéndolo similar al de una paciente sin complicación.
Del total de complicaciones intraoperatorias solo un 9% (n=2) fueron de primera entrada. Esta cifra resultó ser menor que lo descrito en la literatura, en donde alcanza hasta un 50%1,13-19. Esto podría estar dado por la formación integral que se ha realizado tanto a médicos como personal de pabellón (instrumentistas y paramédicos) en cirugía endoscópica ginecológica a través de cursos teóricos prácticos de formación continua. Es importante destacar que en esta serie no hubo complicaciones en cirugías realizadas por residentes.
Es importante destacar que no tuvimos complicaciones vasculares ni urinarias de primera entrada. Parte de este resultado, se puede deber a que nuestra serie no es tan amplia, y a que los médicos tienen una formación y entrenamiento formal en este ámbito.
Se decidió también clasificar nuestras complicaciones en base a Clavien-Dindo para abordar la heterogeneidad de los distintos trabajos respecto a este tema. La mayoría habla de complicaciones mayores y menores, pero no aclaran su definición exacta para el análisis de los resultados. Es por esto que nos parece una buena estrategia utilizar esta clasificación que nos permite objetivar y presentar los resultados de tal manera que se puedan comparar y evaluar con otras series.
A pesar de nuestra intención solo pudimos obtener los datos de las complicaciones más graves (Clavien-Dindo mayor o igual a III A, lo que significa reintervención, ingreso a unidad de paciente crítico o de un pabellón para su resolución). Hubo 0,39% (n=2) de reintervención que es acorde con lo publicado en la literatura21. Estas se diagnosticaron y trataron precozmente y tuvieron una evolución satisfactoria. Es importante recalcar que encontramos un subregistro de las complicaciones Clavien-Dindo I y II, lo cual sería una consecuencia del carácter retrospectivo de este trabajo. Esta clasificación utilizada en muchos centros de alta complejidad a nivel mundial, podría considerarse para registros posteriores en nuestros hospitales.
