Fisiopatología del PRES

El mecanismo fisiopatológico del PRES se desconoce. Existen varias teorías, una de ellas describe que la elevación de cifras tensionales que superen el límite superior de la autorregulación cerebral, provocarían una alteración de la barrera hematoencefálica con el desarrollo de regiones de vasodilatación forzada, hipoperperfusión local y extravasación plasmática, conduciendo a la formación de edema vasogénico.⁴,⁶-⁹ Otra teoría sostiene que hipertensiones severas provocarían una sobrerregulación cerebral conduciendo a vasoespasmo, disminución del flujo sanguíneo, isquemia, infarto y edema citotóxico.⁴,⁶,⁷ La disfunción endotelial cumple un papel esencial en la patogénesis, lo que explicaría cómo incrementos de la presión arterial que no alcancen el límite superior de la autorregulación cerebral pueden afectar la barrera hematoencefálica.⁴,⁷

La afectación preferencial de regiones cerebrales posteriores es debida a que la inervación del sistema nervioso simpático es mayor en los territorios sanguíneos anteriores y relativamente escasa en los posteriores, por lo tanto, los lóbulos occipitales serían particularmente vulnerables a la pérdida de la autorregulación;⁸,¹¹,¹² el compromiso de la región anterior estaría implicado en los casos más graves.¹²

PRES y Eclampsia

La eclampsia es una de las condiciones más asociadas al PRES.⁹,¹³-¹⁵ La disfunción endotelial característica en estas pacientes contribuiría a su patogénesis.¹⁶,¹⁷ Se ha llegado a considerar que la explicación de las alteraciones neurológicas e imagenológicas características de la eclampsia es que ésta representa una forma de PRES.²,¹⁶,¹⁸ Los hallazgos aún no son claros, la presencia de alteraciones en neuroimagen en pacientes diagnosticadas con eclampsia varía entre los distintos estudios, reportando frecuencias que oscilan entre el 40% hasta el 97,9%.²,¹⁰,¹⁷,¹⁹ El síndrome también puede presentarse en mujeres preeclámpticas.¹⁰,²⁰

A diferencia de otros pacientes con PRES, las cifras tensionales en las pacientes con Preeclampsia/Eclampsia alcanzan menores picos,¹⁰,¹⁶,²¹,²² esto correspondería a una "Hipertensión relativa", que ocurre cuando la presión arterial se eleva desde una línea de base de cifras bajas.⁶ Las pacientes con PRES y Preeclampsia/Eclampsia son en su mayoría primigestantes previamente normotensas,⁴,²³ jóvenes¹³,²²-²⁴ y sin comorbilidades, comparado con los pacientes con otras causas predisponentes.²⁴ El curso clínico y los hallazgos imagenológicos son menos graves. No ha sido posible establecer si la evolución benigna de esta condición en gestantes es por características propias o por la cuidadosa monitorización que reciben en los diferentes centros médicos.¹⁵,²⁵

La instauración de los síntomas del PRES ocurre rápidamente, alcanzando su peor intensidad en las primeras 12-48 horas, es infrecuente una progresión durante varios días.⁴ Todas las pacientes obstétricas con PRES presentan alteraciones neurológicas,²⁵ la frecuencia y distribución de los síntomas en cohortes de pacientes obstétricas puede verse en la tabla 1. Son más frecuentes síntomas leves como convulsiones, cefalea o perturbaciones visuales, a comparación de pacientes con otras causas de PRES quienes más a menudo presentan síntomas graves, como alteración del estado mental, hemiparesia u otros déficits neurológicos focales.²²,²⁵,²⁶ Kastrup y colaboradores,¹⁴ describen que las convulsiones en pacientes PRES remiten espontáneamente o bajo terapia durante las primeras 24 horas, sin recurrencias, independiente de la causa predisponente. Las convulsiones son un síntoma frecuente en la paciente obstétrica,²¹,²⁶ sin embargo, no son un adecuado predictor del PRES, su presentación oscila entre el 50 al 100% (ver tabla 1), además, el síndrome puede desarrollarse en preeclampsia sin eclampsia.¹⁰,²⁰ Algunos estudios han identificado que la cefalea es el síntoma significativamente más asociado al PRES en las pacientes obstétricas.²⁵,²⁶ Kurdoglu y colaboradores,²¹ señalaron al conjunto de alteraciones visuales y cefalea como el mejor predictor clínico del PRES en la eclampsia al encontrar que las pacientes eclámpticas sin PRES no presentaban esta asociación (60% en PRES vs 0% en no PRES, p= 0.001). Otros autores no identificaron parámetros clínicos específicos ni predictivos para PRES.¹⁰

El diagnóstico imagenológico de PRES se hace mediante TAC o RM.¹ Se prefieren los hallazgos por RM, utilizando secuencias ponderadas en T2 y FLAIR, que eliminan la señal del líquido cefalorraquídeo, pero no la proveniente de las lesiones patológicas con aumento en el contenido de agua en su interior. Aunque el edema vasogénico y citotóxico muestran alta intensidad de señal en secuencias FLAIR, en secuencias de difusión se observa hiperintensidad de señal para el edema citotóxico en comparación con el edema vasogénico, útil para discriminar los tipos de edema.⁴,¹²,²⁸

El edema vasogénico representa los cambios observados en PRES.³,¹²,¹³ Como se observa en la figura 1, los hallazgos imagenológicos típicos del síndrome son edema cortical bilateral y simétrico en la región parieto-occipital de la sustancia blanca.¹³,¹⁷,²¹,²²,²⁵-²⁷ Se han reportado hallazgos atípicos como lesiones asimétricas, compromiso de la sustancia gris en los lóbulos anteriores, ganglios basales, cerebelo, tallo encefálico, cuerpo calloso y tálamo.¹⁰,¹³,¹⁷,²⁹-³² El compromiso estas regiones puede ser frecuente, en pacientes con Preeclampsia/Eclampsia se ha reportado compromiso del lóbulo frontal hasta en el 88,89%,¹⁷ así como de ganglios basales en el 100%.¹⁰. Liman y colaboradores,²⁵ identificaron que la afectación del tálamo, mesencéfalo y protuberancia es significativamente menos frecuente (p=0.01) y que estas pacientes presentan menos edema citotóxico, hemorragia y captación del contraste que en pacientes con PRES asociado a otras condiciones. Por otro lado, en las gestantes han sido reconocidos con mayor frecuencia patrones asimétricos, posiblemente por una mayor sospecha y terapia precoz del síndrome en la población.³²

Figura 1 A) RM corte axial en secuencia T2 donde se observan lesiones focales cortico subcorticales temporales derechas y occipitales bilaterales, las cuales se comportan hiperintensas y traducen edema vasogénico. B y C) RM corte axial en secuencia FLAIR donde se observan mejor las lesiones focales cortico subcorticales temporoparietales y occipitales bilaterales. 

El papel de los parámetros paraclínicos en PRES ha sido objeto reciente de investigación. La relación entre los niveles séricos de LDH y la severidad del PRES ha sido la más demostrada.¹⁷,³³,³⁴ Gao y colaboradores,³³ proponen los niveles séricos de LDH como marcador bioquímico temprano del PRES y potencial predictor del grado del edema cerebral (r = 0.721, P = 0.00). En pacientes con PRES y eclampsia se ha demostrado una elevación significativa de los valores de hematocrito, creatinina, transaminasas y LDH.¹⁷,²⁰ en el estudio de Fisher y colaboradores,¹⁰ la trombocitopenia fue el único parámetro predictor del síndrome en pacientes tanto preeclámpticas como eclámpticas. Junewar y colaboradores,¹⁷ identificaron la elevación de creatinina sérica, ácido úrico y LDH como predictores de desenlace fatal (1.72 ± 0.007, P<0.001; 12.87 ± 3.78, P<0.001 y 532.33 ± 44.68, P= 0.009, respectivamente), sin embargo, consideraron que al ser marcadores no específicos para el endotelio vascular cerebral, su elevación podría no correlacionarse con la gravedad del edema. Estos resultados necesitan verificarse con clasificaciones de severidad del edema y pruebas de medición estandarizadas.

PRES y Síndrome de HELLP

El síndrome de HELLP es una seria complicación de los trastornos hipertensivos del embarazo, las pacientes afectadas tienen mayor riesgo de presentar hemorragia cerebral, rotura hepática, insuficiencia renal aguda, coagulación intravascular diseminada e incluso la muerte materna.³⁵ La causa más frecuente de muerte por síndrome de HELLP es la hemorragia cerebral, la microangiopatía trombótica característica del síndrome predispone a una mayor incidencia de infartos lacunares en lugares donde existe menos circulación colateral.³⁶

Las descripciones entre el PRES y el síndrome de HELLP son menos frecuentes¹³,³⁷ y en su mayoría están limitada a reportes de casos. Agentes citotóxicos y disfunción endotelial juegan una parte importante en la fisiopatología del PRES en el síndrome de HELLP pues una tercera parte de las pacientes no desarrolla hipertensión arterial.¹¹,³⁸ El incremento de las concentraciones de oxihemoglobina resultantes de la hemólisis del HELLP, puede exagerar la respuesta vascular producida en el contexto de un PRES, por otra parte, la trombocitopenia puede incrementar del riesgo de hemorragia.³⁷ Los hallazgos imagenológicos propios del síndrome de HELLP pueden superponerse con los de PRES, por lo que su reconocimiento por RM no es fácil. En las pacientes con HELLP asociado a PRES se observan con frecuencia lesiones en tronco cerebral, tálamo, hemisferios cerebrales y aún más en ganglios basales.³⁶ En el estudio de Paul y colaboradores,³⁷ seis de ocho pacientes con complicaciones neurológicas mostraron hallazgos compatibles con PRES, dos de ellas tenían hemorragias asociadas.

La tabla 2 resume las características clínicas e imagenológicas de las doce pacientes reportadas en la literatura con síndrome de HELLP asociado a PRES.¹¹,¹²,¹⁸,²⁴,³⁸-⁴⁵ Once casos fueron complicaciones de pre-eclampsia/eclampsia. Siete pacientes eran primigestantes, ocho iniciaron síntomas en el preparto y ocho presentaron hipertensión severa. La presentación clínica e imagenológica del PRES fue más agresiva la mayoría de las veces, sin embargo, solo una paciente presentó hemorragia cerebral. La reversibilidad de la condición sin dejar secuelas fue la regla en todos los casos.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de PRES en el embarazo y puerperio es difícil, los síntomas como la cefalea son un síntoma premonitorio de eclampsia46 o sugerir otras enfermedades neurológicas graves, como accidentes cerebrovasculares, TSVC, síndrome de vasoconstricción cerebral,²⁸,⁴⁷,⁴⁸ disección de la arteria cerebral, migraña, neuroinfecciones, enfermedades autoinmunes, metabólicas y trastornos desmielinizantes,²⁸ que requieren de un tratamiento distinto. Quizá el mayor reto sea diferenciar entre PRES y TSVC, ambas condiciones son emergencias médicas, entidades reversibles46 y pueden presentarse con un cuadro clínico idéntico.⁴⁶,⁴⁷ Garg y colaboradores denominaron la superposición entre PRES y síndrome de vasoconstricción cerebral como "síndrome de disfunción de autorregulación cerebral".⁴⁹ En la mayoría de los casos, los hallazgos clínicos e imagenológicos conducen a un diagnóstico correcto de PRES,²⁸,⁴⁶ por lo tanto, se recomienda realizar estudios por neuroimagen en pacientes obstétricas con déficit neurológico o que no respondan al tratamiento médico.²⁰,⁴⁸

Tratamiento

El tratamiento del PRES debe enfocarse en la causa desencadenante. Debido a que la placenta es el principal órgano en la patogénesis de los trastornos hipertensivos del embarazo, finalizar el embarazo es la indicación recomendada.⁶,²³ El objetivo de la terapia es manejar agresivamente la presión arterial, controlar las convulsiones y prevenir el riesgo de complicaciones.²⁸ Idealmente, las pacientes deben tratarse en unidades de cuidados intermedios o intensivos obstétricos o de alta dependencia, con una monitorización continua y medicación intravenosa.⁴ En la paciente obstétrica, el sulfato de Magnesio es el fármaco de elección,²³,²⁷,²⁸ previene y trata las convulsiones y disminuye las recidivas asociado a los antihipertensivos.²⁷,²⁸ Adicionalmente pueden emplearse antihipertensivos como nifedipino, labetalol o hidralazina para manejar la hipertensión arterial como fármacos de primera línea.⁵⁰ En una serie de casos se sugirió que adicionar infusiones de tiopental sódico puede mejorar la condición clínica de una manera más rápida y eficaz en las pacientes que convulsionan.⁵¹

En caso de status epiléptico refrectario, el tratamiento debe ser más agresivo y se pueden emplear anticonvulsivantes como benzodiacepinas y barbitúricos.⁵,⁵¹ La medicación antiepiléptica a largo plazo no se justifica.¹⁴ En casos con PRES maligno se debe hacer un manejo agresivo de las condiciones asociadas, especialmente coagulopatía, además de considerar referir a la paciente a unidades de cuidado neurocrítico.⁵²

Pronóstico y complicaciones

Diagnosticar la condición tiene implicaciones pronosticas importantes, aunque el PRES típicamente se caracteriza por su reversibilidad, si no es tratado a tiempo, la isquemia resultante del edema cerebral vasogénico puede dar lugar a edema citotóxico irreversible, manifestándose en complicaciones como isquemia, hemorragia cerebral y herniación.⁵,¹⁹,⁵³ Estudios realizados en pacientes con PRES han observado que hallazgos imagenológicos de lesiones hemorrágicas¹⁵,⁵⁴,⁵⁵ e incluso, la afectación del cuerpo calloso56 se asocian a un mal pronóstico.

El pronóstico del PRES en la eclampsia generalmente es bueno¹⁵,²³,³⁰ el embarazo parece ser es un factor significativamente protector contra desenlaces fatales.¹⁵,³⁰. A diferencia de otras etiologías, en estos casos es posible eliminar rápida y completamente los factores predisponentes del síndrome,¹⁴,¹⁵,¹⁷ lo que traduce una mayor recuperación clínica completa y una menor estancia hospitalaria.²⁴ Los síntomas usualmente resuelven en una semana,²⁶ la mayoría de los hallazgos imagenológicos resuelven en dos a tres semanas.²³,²⁸,⁵¹ La presencia de coagulopatía e hipertensión maligna en el embarazo probablemente contribuyan a la transformación de PRES en PRES hemorrágicas. Akins y colaboradores,⁵² describen una paciente con eclampsia y HELLP incompleto postparto, cuyo curso clínico fue severo con persistencia de un pequeño déficit visual persistente a un año de seguimiento.

En las imágenes de seguimiento, el 70 al 100% de estas pacientes presentan una resolución completa del edema.²⁵,⁵¹,⁵⁷ Liman y colaboradores,²⁵ identificaron que las pacientes obstétricas presentaban significativamente mayor resolución del edema y menos lesiones estructurales residuales (p=0,04). Seguimientos a largo plazo en pacientes con antecedente de Preeclampsia/Eclampsia han observado la presencia de lesiones en sustancia blanca de distribución predominante en lóbulos frontales y en menor frecuencia, lóbulos parietales, ínsula y temporales, sin embargo, no ha sido encontrada una relación causal entre estas lesiones y el edema cerebral característico del PRES.⁵⁸-⁶⁰

Recurrencia

La información sobre la recurrencia del PRES es escasa. Li y colaboradores,⁶¹ analizaron 28 pacientes con PRES, la recurrencia se presentó en el 14%. Todos los pacientes con episodios recurrentes tenían hipertensión primaria como etiología, el hallazgo llevó a postular que retirar el estímulo infractor conducía a la resolución del PRES, lo que explicaría cómo pacientes obstétricas no presentaron recurrencias.

¿Se justifican los estudios de neuroimagen en pacientes obstétricas con sospecha de PRES?

Generalmente los estudios por neuroimagen solo son realizados a algunas pacientes eclámpticas, no ha sido posible establecer en qué pacientes sin eclampsia se indican estudios por neuroimagen. Debido a las potenciales complicaciones que acarrea un PRES no tratado, muchos autores aconsejan la realización de neuroimágenes en toda paciente obstétrica con síntomas neurológicos, recomendación tan amplia que oscila desde síntomas como cefalea, hasta la presencia de convulsiones.²⁰,⁴⁴,⁶² Sin embargo, el hecho de que el tratamiento de la Preeclampsia/Eclampsia sea el mismo del PRES, la reversibilidad de los signos clínicos y radiológicos, así como el buen pronóstico de la condición en estas pacientes, son argumentos en contra de estudios por neuroimagen cuando se sospecha de PRES.¹⁰,¹⁶ No se debe ignorar la encefalopatía en una paciente con Preeclampsia/Eclampsia, sin embargo, la recomendación más aceptada es reservar estudios imagenológicos para presentaciones de eclampsia atípicas que se caracterizan por recurrencia de cuadros convulsivos, déficit neurológico focal o aparición tardía (una semana postparto),¹⁶,⁶³ en tal caso, estudios por RM en técnicas T2 y FLAIR son la elección.