REV CHIL OBSTET GINECOL 2008; 73(2): 110-118

Trabajos Originales

CURVA DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO DE RECIÉN NACIDOS PERUANOS

Manuel Ticona R.¹, Diana Huanco A.^a

¹ Universidad Nacional Jorge Basadre, Tacna, Perú.
^a Obstetriz, Hospital Hipólito Unanue, Tacna, Perú.

RESUMEN

Objetivos: Obtener curvas de crecimiento intrauterino peruanas y analizar la influencia del sexo fetal, paridad, talla materna y región natural, en el peso fetal. Método: Enrolamiento prospectivo de recién nacidos vivos sucesivos en 29 Hospitales peruanos, nacidos en 2005 y registrados en el Sistema Informático Perinatal (SIP2000). Se utilizó técnicas antropométricas recomendadas por el CLAP-OPS/OMS. Diagnóstico de edad gestacional por fecha de última menstruación. Se seleccionaron recién nacidos (RN) sin factores de riesgo para retardo de crecimiento intrauterino. Distribución de los pesos de los recién nacidos en percentiles. Resultados: 50.568 RN vivos fueron seleccionados de 99.439 nacimientos. Se consideró los percentiles 10, 50 y 90 y se calculó los percentiles 2,5 y 5 para clasificar al RN pequeño para la edad gestacional en leve, moderado o severo. El 55,7% de los recién nacidos presentaron 39 ó 40 semanas de gestación, con peso promedio de nacimiento de 3.295 y 3.400 gramos, con el percentil 10 de peso de 2750 y 2875 gramos, respectivamente. La multiparidad, talla materna alta, sexo fetal masculino y nacer en la costa produjeron peso de nacimiento significativamente mayores, entre las semanas 36 a 42 semanas. Conclusiones: Se recomienda usar estas curvas de crecimiento intrauterino para una mejor clasificación de los recién nacidos peruanos.

PALABRAS CLAVE: Crecimiento intrauterino, edad gestacional, curvas de crecimiento

SUMMARY

Objectives: To obtain peruvian intrauterine growth curves and analyze the influence of fetal sex, parity, maternal height and natural región in the fetal weight. Method: Prospective enrollment of successive live newborns of 29 Hospitals of Perú, born in 2005, and registered in the Perinatal Information System (SIP2000). Anthropometrics techniques recommended by the CLAP-OPS/OMS were used. Diagnosis of gestational age was made by date of the last menstrual period. Were selected newborns without risk factors for intrauterine growth retardation. Newborns weights distribution was made in percentile curves. Results: 50,568 newborns were selected from 99,439 births. Percentile 10, 50 and 90 and was calculated, and also percentile 2.5 and 5 to classify the newborn small for gestational age in mild, modérate or severe. The 55.7% of newborns had 39 or 40 weeks of gestation, with an average birth weight of 3,295 and 3,400 g, with a 10 percentile of 2,750 and 2,875 grams, respectively. The multiparity, high maternal height, male fetal sex and birth on the coast produced significantly higher birth weight, between weeks 36 to 42 weeks. Conclusions: It is recommended to use these intrauterine growth curves for better classification of the peruvians newborns.

KEY WORDS: Intrauterine growth, gestacional age, growths curves

INTRODUCCIÓN

El peso al nacer es usado mundialmente para evaluar el estado nutricional intrauterino y el éxito de la atención prenatal, para vigilar el crecimiento y el desarrollo del niño, para reducir la mortalidad infantil y mejorar las posibilidades de gozar de buena salud durante el embarazo, primer año de vida y la niñez temprana (1).

La relación entre el peso al nacer y la edad gestacional (EG) tiene mayor valor pronóstico que el peso de nacimiento por sí solo. La forma de realizar esta evaluación es ubicar al recién nacido (RN) en una curva-patrón de crecimiento intrauterino, según su peso y edad gestacional (2). Requiere usar una tabla patrón de crecimiento intrauterino (CIU) apropiada, que la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda confeccionar en los Centros Pe-rinatológicos. En la mayoría de hospitales del Perú, se sigue usando las curvas de crecimiento intrauterino (CCIU) de Lubchenco y cols (3,4), ya que no existen curvas estándar propias de nuestro país.

Por estas razones es necesario confeccionar CCIU que sean las más apropiadas para la población peruana, usando una metodología concordante con recomendaciones internacionales y que puedan ser aplicadas a nivel nacional, para la identificación apropiada de los grupos de alto riesgo nutricional.

El objetivo principal de esta investigación es obtener curvas de crecimiento intrauterino nacional, de acuerdo a criterios propuestos por la OMS y analizar la influencia del sexo fetal, paridad, talla materna y región natural en el crecimiento intrauterino del recién nacido peruano.

MATERIAL Y MÉTODO

Estudio prospectivo, transversal. Se realizó de enero a diciembre de 2005 en 29 Hospitales del Ministerio de Salud del Perú. Se seleccionaron los hospitales donde usan la Historia Clínica Perinatal oficializada por el Ministerio de Salud y el Sistema Informático Perinatal (SIP2000) y representan 20 de 24 regiones del país.

Para la confección de la CCIU se incluyó a RN vivos nacidos en los hospitales seleccionados, de 24 a 43 semanas de edad gestacional (EG) por fecha de última menstruación segura y confiable (FUM). Se excluyeron a RN de embarazos geme-lares, malformaciones congénitas mayores, embarazos con patología que ocasionó retardo de crecimiento intrauterino (RCIU), sufrimiento fetal crónico, RCIU, enfermedad materna infecciosa, madres con hábitos nocivos, desnutrición materna (IMC <18), EG pediátrica discordante en más de dos semanas con EG por FUM confiable.

Los RN fueron pesados y medidos al nacer por enfermeras de los Servicios de Neonatología, previamente entrenadas. Las técnicas antropométricas fueron estandarizadas por los investigadores y controladas periódicamente por los colaboradores de cada hospital, de acuerdo a las recomendaciones del Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP-OPS/OMS) (5).

Para el peso se usó balanza pediátrica cuya capacidad máxima fue de 10 kilos y con una precisión de 10 g, se pesaron a los RN desnudos al nacer, usando la medida en gramos, se calibró las balanzas antes de cada pesada. La talla fue medida sobre una tallímetro incorporado a una mesa, la técnica consistió en colocar al RN en decúbito supino sobre la mesa, manteniendo la cabeza en contacto firme contra el plano vertical fijo del tallímetro, se extendió la pierna izquierda, manteniendo el pie en ángulo recto, deslizando la superficie vertical móvil hasta que esté firmemente en contacto con el talón, en ese momento se efectuó la lectura de la medida en centímetros. El perímetro cefálico fue medido utilizando una cinta métrica diseñada por el CLAP, de material flexible e inextensible, con divisiones cada un milímetro. La técnica consiste en pasar la cinta métrica discretamente ajustada alrededor de la cabeza sobre el máximo perímetro fronto-occipital, efectuándose la lectura hasta el último milímetro.

La evaluación somática-neurológica del RN fue realizada por médicos pediatras durante las primeras 24 a 48 horas de vida, determinando la edad pediátrica, según el test de Capurro en los RN con 28 semanas a más y el Test de Ballard en los menores de 28 semanas. El diagnóstico de edad gestacional por fecha de última menstruación fue realizado por obstetrices o médicos gineco-obstetras.

Para el análisis estadístico se usó tablas con percentiles (2,5; 5; 10; 50 y 90), promedios y desviaciones estándar para peso, talla y perímetro cefálico por cada semana de gestación, con estos valores percentilares, se elaboró las curvas de crecimiento intrauterino peruanas alisadas con el polinomio de tercer orden.

Para la determinación de factores de corrección, se comparó los promedios de peso según sexo fetal, paridad y región natural; utilizando prueba t de Students y se presentó las diferencias respecto del promedio de peso por cada edad gestacional donde existían diferencias significativas; y para la talla materna se agrupó en 3 de acuerdo al promedio de talla materna general ± 1 desviación estándar. Se realizó regresión lineal entre el peso al nacer y la talia materna. Se usó el Sistema Informático Perinatal (SIP2000) y para el análisis estadístico el software Visual Fox, SPSS y Microsoft Excel.

RESULTADOS

Durante el año 2005 nacieron 619.781 neonatos en el Perú, de ellos 438.692 (71%) lo hicieron en establecimientos del Ministerio de Salud. En los 29 hospitales seleccionados nacieron 99.439 RN, 22,7% del total de nacimientos. Se incluyó 50.568 (50,9%) RN vivos y sanos, sin ningún factor relacionado a retardo de crecimiento intrauterino, con quienes se confeccionó curvas de crecimiento intrauterino nacional, según peso, talla y perímetro cefálico por cada edad gestacional.

Se consideró los percentiles 10, 50 y 90 y se calculó percentiles 2,5 y 5 para clasificar al RN PEG en leve, moderado o severo, según se encuentre el peso bajo el percentil 10, 5 ó 2,5 respectivamente.

El 55,7% de los recién nacidos presentaron 39 ó 40 semanas de gestación, siendo el peso promedio de nacimiento 3.295 y 3.400 g, el percentil 10 de peso 2.750 y 2.875 g y el percentil 90 de 3.810 y 3.930 respectivamente (Tabla I, Figura 1).

Las Figuras 2 y 3, muestran los percentiles de talla y perímetro cefálico y fueron construidas con los datos que se detallan en la Tabla II. La talla promedio de nacimiento a las 39 y 40 semanas de gestación fue de 49,7 ± 2,3 cm y 50,1 ± 2,3 cm respectivamente y el perímetro cefálico fue de 343 ± 16 mm y 345 ± 16 mm, respectivamente.

Los RN de sexo masculino nacen con mayor peso que los de sexo femenino, en todas las semanas de gestación. Lo mismo sucede con los hijos de multíparas en relación a los de primíparas, siendo estas diferencias estadísticamente significativas de la semana 36 a la 42 (Tabla III y IV). La talla promedio de las 50.568 madres evaluadas fue 151 ± 13 cm, se encontró diferencias estadísticamente significativas entre la talla materna y el peso, talla, perímetro cefálico y edad gestacional del RN (Tabla V).

También se encontró diferencias según lugar del nacimiento, por región natural, los pesos al nacer de los RN de la costa fueron mayores que el promedio, y los de la sierra y selva, menores (Tabla VI).

Con estos datos y factores de corrección se elaboró la curva de crecimiento intrauterino peruana (Figura 4). Para mayor precisión en el trabajo clínico se diseñaron los recuadros incluidos, que permiten hacer las correcciones necesarias según sexo fetal, talla, paridad materna y región natural, usando un solo gráfico patrón. En estos recuadros se señalan las correcciones respecto a la mediana que es necesario practicar al clasificar al RN según su sexo fetal, paridad y talla de su madre y región natural, en las EG en que estos factores marcan una diferencia significativa (36 a 42 semanas), en el caso de la talla materna la corrección se calculó en una recta de regresión lineal.

DISCUSIÓN

En el Perú no contamos con patrones de crecimiento intrauterino propios, por ello se usan actualmente en la mayoría de hospitales, la curva de Lubchenco y cols obtenida en 1963 en Den-ver, Colorado, EEUU (3,4). Diferentes autores y la OMS recomiendan que cada Centro Perinatológico cuente con una curva-patrón propia y representativa de la población que atiende, dado que existen diferencias geográficas, étnicas y epidemiológicas que contribuyen a subregistro de RN que presentan mayor morbimortalidad (6,7); el uso de CCIU propias es importante para evaluar correctamente el crecimiento intrauterino de los RN como producto de embarazos de alto riesgo. El objetivo principal de este trabajo fue construir una curva nacional de distribución de peso, talla y perímetro cefálico al nacer, según edad gestacional para el Perú, de acuerdo a los criterios propuestos por la OMS.

La OMS ha definido recientemente los criterios para que una curva de referencia sea considerada como estándar, la muestra debe ser de "corte transversal"; los procedimientos muéstrales deben estar adecuadamente definidos y reproducibles; las medidas deben incluir mas de una variable antropométrica; la información sobre la que se construya los gráficos y tablas y procedimientos de suavizamiento deben estar disponibles (8,9).

Las estrictas condiciones de selección redujeron el número de casos a la mitad, esta reducción afectó especialmente a los RN menores de 36 semanas de EG, esto confirma la dificultad de obtener un número suficiente de RN prematuros, exentos de factores conocidos de RCIU. Sin embargo, la mayoría de casos de RCIU ocurren en mayores de 35 semanas de gestación, lo cual hace útil esta curva.

Diversos estudios han demostrado que variables biológicas y geográficas modifican significativamente el peso de nacimiento; entre las que destaca, el sexo del RN, talla materna, paridad y altitud, especialmente en las últimas semanas de gestación, siendo necesario real izar factores de corrección para clasificar al RN.

Los RN de sexo masculino nacen con mayor peso que los femeninos en todas las semanas de gestación; lo mismo ha ocurrido con los hijos de multíparas en relación a los de primíparas. Si se comparan los promedios de peso al nacer según sexo fetal y paridad, la mayoría de autores encuentran diferencias significativas (7,10-24) y todos concuerdan en que las diferencias son pequeñas si se aplican al caso individual; sin embargo, estas diferencias pueden hacerse más importantes por suma de factores (sexo, talla y paridad materna) o anularse un factor con otro.

En la presente investigación se analiza el impacto de la talla materna sobre el peso de nacimiento del feto y la conveniencia de considerar la talla materna para clasificar al RN como pequeño o adecuado a su edad gestacional, verificando que se beneficie la atención del RN; si bien es cierto la talla materna no es modificable, es importante tener presente su correlación con el peso neonatal y considerarla al momento de categorizar al RN según su peso en función de la edad gestacional.

En nuestro estudio se demostró la influencia de la talla materna en el crecimiento intrauterino, se encontró que el peso, talla, perímetro cefálico y edad gestacional se encuentran significativamente relacionados en forma directa a talla materna, estos hallazgos fueron encontrados de igual forma por Lagos (6) y Juez (25) en Chile, Ticona (24) y Ruiz (26) en el Perú. Por lo tanto, es necesario tomar en cuenta la talla materna en la clasificación del RN como un factor de corrección al peso del nacimiento, antes de clasificar al niño como pequeño para su edad gestacional (PEG). Sin embargo, siendo el peso del nacimiento un factor pronóstico muy importante, podría ser necesario hacerlo primar, aún cuando la madre sea de baja estatura. En síntesis, las madres con talla menor del promedio (151 cm) tiene RN con PN inferior que las madres con talla mayor que el promedio (p<0,01). Los resultados de este estudio demuestran una correlación importante entre la talla materna y los promedios de peso del RN. Basados en los resultados aquí encontrados, se recomienda clasificar al RN según EG incluyendo los factores de corrección según paridad, talla materna y sexo fetal.

El crecimiento y desarrollo humano no debe visualizarse como un proceso rígido de acuerdo con un plan genético determinado, sino más bien como un fenómeno biológico que inferiría a los individuos una gran ventaja adaptativa que les permitiría acomodarse a distintas condiciones ambientales.

Los ambientes de altura imponen a las poblaciones residentes en ellos numerosos factores de estrés: hipoxia, gran amplitud térmica, baja humedad relativa, escaso aporte nutricional y alta radiación cósmica. De todos ellos, la hipoxia es el más grave debido a que ninguna adaptación cultural o tecnológica permite disminuir o superar sus efectos. El Perú se caracteriza por una gran heterogeneidad geográfica sobre la que asientan distintas poblaciones con un origen étnico, genético y cultural común.

La disminución del peso al nacer en relación a la altura geográfica ha sido constatada en todos los continentes donde se presente este medio ambiente extremo. Existen antecedentes sobre la relación entre el peso al nacer y la altura geográfica en el Perú como lo ha estudiado Shimabuku y Oliveros (27), Vásquez (23) y Alvarez (28) en Argentina, que indican que el peso disminuye significativamente con el aumento de la altitud geográfica.

Este trabajo propone profundizar la variación geográfica en el peso al nacer de los RN vivos en el año 2005 en el Perú, expresado en regiones naturales. Como resulta difícil determinar la altitud geográfica donde se ha desarrollado el embarazo en las gestantes del Perú, hemos considerado importante utilizar la región natural como uno de los indicadores de influencia geográfica en el peso del RN, dado que las ciudades de la costa se encuentran a nivel del mar o a baja altitud, las ciudades de la sierra se encuentran ubicadas a diferente nivel altitudinal, que en el caso de las ciudades participantes en este estudio varían entre 1.410 metros sobre el nivel del mar (m.s.n.m.) como Moquegua, hasta 3.820 m.s.n.m. como Puno y las ciudades ubicadas en la selva se encuentran a menor altitud ya que los hospitales de estudio se ubican en selva baja.

Al respecto hemos encontrado pesos al nacer mayores en la costa, menores en la selva y mucho menores en la sierra, si bien las diferencias son pequeñas, pero estadísticamente son significativas, por lo que recomendamos utilizar esta variable para clasificar a los recién nacidos adecuadamente en el Perú.

Para mayor precisión en el trabajo clínico se diseñaron los recuadros de la Figura 4, que permite hacer las correcciones necesarias según sexo fetal, talla, paridad materna y región natural, usando un solo gráfico patrón. En estos recuadros se señalan las correcciones respecto a la mediana que es necesario practicar al clasificar al RN según su sexo fetal, paridad y talla de su madre y región natural en las EG en que estos factores marcan una diferencia significativa (36 a 42 semanas), en el caso de la talla materna la corrección se calculó en una recta de regresión lineal.

Los resultados de este estudio han permitido obtener patrones de crecimiento intrauterino propios, a partir de una población bien nutrida y sana para ser usada como meta a alcanzar por los programas de salud en el Perú.

CONCLUSIONES

Se recomienda el uso de la CCIU peruana en los establecimientos del Ministerio de Salud del país, al ser un instrumento necesario para determinar los grupos de riesgo neonatal. Se debe tomar en cuenta para la adecuada clasificación del RN en GEG, AEG y PEG, los factores de corrección según paridad, talla materna, sexo fetal y región natural en todos los RN de 36 a 42 semanas de gestación para clasificarlos con mayor precisión.

AGRADECIMIENTOS: A la Dra Gabriela Juez García, autora de la CCIU chilena, por la experiencia transmitida para la realización de este estudio, y al Instituto Nacional de Salud del Perú por su apoyo técnico-financiero.

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