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Revista chilena de obstetricia y ginecología

Print version ISSN 0048-766XOn-line version ISSN 0717-7526

Rev. chil. obstet. ginecol. vol.73 no.1 Santiago  2008

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262008000100003 

 

REV CHIL OBSTET GINECOL 2008; 73 (1) : 11-20

Trabajos Originales

PERCEPCIONES, ACTITUDES Y CONDUCTAS DE MÉDICOS GINECO-OBSTETRAS, RESPECTO AL USO ACTUAL DE TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL

Ernesto Pizarro O., Mauricio Villarroel C, Osear Fertilio T., Ana Gadán H., Marcelo González V., Agustín Ibarra P., Manuel Parra A., Rodrigo Riveros K., César Sandoval S., Patricio Silva R., Víctor Valverde P.

Unidad de Climaterio, Menopausia y Endocrinología Ginecológica, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Clínica Alemana.


RESUMEN

Resultados de una encuesta con preguntas específicas contestadas por el 97,6% de los ginecoobstetras del Departamento de Obstetricia y Ginecología de Clínica Alemana de Santiago, para establecer un diagnóstico de situación sobre el uso de terapia de reemplazo hormonal (TRH). Se enfatizan preguntas sobre la aceptabilidad de las futuras usuarias tanto de TRH como de terapias alternativas; sobre la percepción de los eventuales beneficios desde un punto de vista general, o específicamente cardiovascular; así como las preferencias de hormonas a usar y predilecciones por las vías de administración; las asociaciones del uso y cáncer mamario; las variaciones sobre el uso de TRH pos publicación del Women Health Iniciative Study; los factores que inciden en la discontinuación del tratamiento; la importancia de edad para el uso, factores relacionados con los costos de las terapias y la preferencia o no de productos originales de investigación. Conclusión: Es necesaria una mayor capacitación sobre el uso de TRH en la actualidad tanto de los ginecólogos especialistas en climaterio y menopausia, como de los que no lo son. A falta de información concluyente sobre esta temática en el momento actual se sugiere que el manejo de este tipo de pacientes sea efectuado por los equipos médicos especializados.

PALABRAS CLAVE: Menopausia, climaterio, terapia de reemplazo hormonal.


SUMMARY

In orderto set a diagnosis about the use of hormonal replacement therapy (HRT) in peri and postmenopau-sal women by the obstetricians and gynecologists members of our staff, we did a survey that was answered by 97.6% of them. Questions about the future patients desire related to use of HRT or use of natural or alternative medicines were included. There were also questions related to the "risk-benefit" relationship on the use of HRT from an overall point of view as well as from a cardiovascular point of view. The preference of medical doctors (MD) on choice of hormone type in HRT use, in respect to the administration, were also asked. Among others, questions were asked in order to know MD opinions on the relationship with breast cáncer, the changes on acceptability use after the WHI study, reasons for the treatment discontinuation, the importance of women's age and the cost of pharmaceuticals producís on HRT use. Conclusions: Are focused on a need of a solid educational program on use of HRT addressed to gynecologists, as well as to general practitioners, cardiologists, oncologists and others related. Educational programs are also quite beneficial to future users as well as women that are currently under treatment. In the absence of conclusive information available at the present moment, we advise that patients considering HRT should seek the coun-sel of medical teams whose specialties include menopause.

KEY WORDS: Menopause, climacteric, hormonal replacement therapy.


 

INTRODUCCIÓN

Los resultados del Women Health Iniciative Stu-dy (WHI) comunicados a mediados del año 2002 impactaron fuertemente a la comunidad ginecoobs-tétrica mundial. Hasta ese momento los estudios observacionales existentes apuntaban a apoyar las bondades atribuibles a la terapia de reemplazo hormonal (TRH) en la peri y postmenopausia en el corto y mediano plazo y, eventualmente en el largo plazo. Entre otras conclusiones, el estudio WHI ponía una voz de alarma y duda sobre algunos de los reales beneficios atribuidos hasta ese momento a la TRH, como lo eran aquellos sobre el sistema cardiovascular y el neurocognitivo. Igualmente el estudio WHI evidenciaba un mayor incremento en el riesgo de cáncer mamario después de 5 años de uso de TRH combinada continua en la postmenopausia con uso de estrógenos conjugados de equinos en dosis de 0,625 mg/día más acetato de medroxiprogesterona 2,5 mg/día (1). Algunas instituciones reguladoras del uso de medicamentos, como el Food and Drug Administration (FDA) llegaron aún a afirmar que el uso de TRH solo debería ser administrada "por el menor tiempo posible, a las dosis más bajas posibles y ser prescritas solo si la presencia de sintomatología así lo ameritaba" (2). Como agravante se señalaba el hecho de ser el WHI un estudio experimental, prospectivo, aleatorio, ciego, multicéntrico, de gran casuística, con largo tiempo de observación, diseñado por expertos de un país desarrollado pionero en la investigación mundial, como lo son los EEUU de Norteamérica, y que además cumplía a cabalidad los conceptos requeridos por la denominada "medicina basada en la evidencia" (3). Como contraparte, el estudio WHI señalaba bondades, en mujeres histerectomizadas, como menor riesgo sobre cáncer de colon, osteo-porosis, y paradojalmente, menor riesgo de cáncer mamario (no estadísticamente significativo), después del uso continuo de estrógenos conjugados de equino solos en dosis de 0,625 mg/día (4).

Análisis posteriores derivadas del mismo estudio WHI (5-9) y de otros (10-14) han llevado a sugerir que si el uso de TRH es iniciado precozmente después de la postmenopausia predominarán en el largo plazo los efectos protectores sobre el aparato cardiovascular.

Las percepciones y actitudes médicas ante el uso o no, de una determinada terapia es un hecho subjetivo, muy personal, que puede estar influenciado por diversos factores como lo son, entre otros, la información disponible a la fecha sobre esa terapia, el acceso y la capacidad o interés de asimilación de cada médico de dicha información, la experiencia personal del médico con el uso previo de dichas terapias, el deseo de uso, o aceptabilidad, por parte de las pacientes así como la información previa de las mismas, y la positiva, negativa o alarmista postura de los medios de comunicación al respecto. Además, la creciente magnitud de la información disponible, con a veces acentuadas divergencias sobre la misma, así como la alta sobreespeciali-zación médica existente, que es de especial relevancia en los centros de alta especialización como el nuestro, son factores, entre otros, que atenían contra la uniformidad de criterios médicos con las consecuentes divergentes percepciones y actitudes sobre el uso de una específica terapia médica.

Con el objetivo de establecer un diagnóstico de situación respecto a la uniformidad o discordancia de la opinión médica sobre diversos factores específicos que inciden en el uso de la TRH en el momento actual, es que se diseñó una encuesta a ser respondida por todos los médicos ginecoobstetras del Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Clínica Alemana de Santiago.

MATERIAL Y MÉTODO

El Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Clínica Alemana de Santiago contaba al mes de noviembre de 2006, con 43 ginecoobstetras divididos en distintas Unidades y Secciones de Alta Especialización. La Unidad de Climaterio y Menopausia y Endocrinología Ginecológica estaba compuesta a esa fecha por 10 ginecoobstetras. Clínica Alemana es una clínica privada que efectúa paralelamente a la función asistencial, actividades académicas universitarias de pre y post grado, así como actividades de investigación y extensión. En la labor asistencial, predomina la atención a una población de pacientes de mediano y alto nivel socioeconómico. Durante el mes de noviembre de 2006 se distribuyó la encuesta adjunta, la cual se solicitó ser respondida en forma anónima por los 41 ginecoobstetras miembros del Departamento, que se encontraban disponibles para ser encuesta-dos en ese momento. La encuesta fue previamente validada por el grupo autor. En diciembre de 2006 se recolectaron las respuestas de 40 de las 41 encuestas distribuidas. Del total de éstas, 10 médicos se manifestaron como expertos o especialistas en climaterio y menopausia y 30 manifestaron que sus apreciaciones al respecto fueron proporcionadas desde un punto de vista de un ginecólogo general.

RESULTADOS

Los resultados de las encuestas se presentan en las Tablas I a V. La Tabla I presenta percepciones sobre generalidades en el uso de TRH. La Tabla II hace referencia a predilecciones en los tipos y vías a usar en la TRH, así como a las contraindicaciones de las mismas. La Tabla III hace especial referencia al factor etario en el uso de TRH. La Tabla IV relaciona las percepciones y actitudes médicas respecto al estudio WHI, así como a las inquietudes en caso ocurrir demandas judiciales como consecuencia de serios efectos adversos derivados del uso de TRH. La Tabla V contiene percepciones y actitudes respecto al deseo de uso de medicinas naturales o alternativas tanto por parte de los médicos como de las usuarias; en esta tabla también se incluyen preguntas sobre factores que pueden tener importancia en la discontinuación de la TRH en la práctica diaria.






DISCUSIÓN

Las encuestas constituyen una metodología rápida, simple y de bajo costo para obtener información sobre una determinada materia, en este caso específico, las percepciones y actitudes sobre el uso de la TRH por parte de todos los médicos ginecoobstetras miembros de un centro docente asistencial común, como lo es Clínica Alemana.

Este es un centro de alta complejidad que cuenta en el Departamento de Obstetricia y Ginecología con médicos altamente especializados en Unidades Específicas de atención como lo son aparte de la nuestra, las Unidades de Adolescencia, Medicina Reproductiva, Perinatología, Oncología Ginecológica, Uroginecologia y Ecografía Ginecoobstetrica.

Si bien la población encuestada que responde a la encuesta es pequeña (n: 40) corresponde a la casi totalidad de los miembros del Departamento (97,6%) por lo que ella refleja fidedignamente el sentir de los componentes que trabajan en este centro docente asistencial.

Resalta notoriamente al analizar las respuestas obtenidas, ante una pregunta específica, la diversidad de las mismas. Esto puede ser fácilmente en-tendible debido a los factores subjetivos personales en las percepciones y actitudes médicas las cuales son totalmente individuales y que ya fueron enunciadas en la introducción de esta presentación. Se agrega a este hecho que el estudio WHI, que si bien fue comunicado hace 5 años, aún genera en estos momentos nuevas informaciones en subgru-pos poblacionales del mismo, las cuales han entregado informaciones aclaratorias muchas veces encontradas o contradictorias con las reportadas inicialmente con las consecuentes confusiones en las futuras usuarias y en la población médica misma. Por último, se agrega además, el ya señalado hecho de ser nuestra Clínica un centro médico de alta especialización, en la cual existen profesionales que priorizan otras áreas de la ginecoobstetri-cia, ajenas al climaterio y la menopausia.

Al analizar algunos de los resultados obtenidos destaca el apreciar que la mayoría de los médicos (67,5%), percibe "desconfianza o temor" por parte de las pacientes al futuro uso de TRH versus solo el 27,5% que percibe en las candidatas "confianza u optimismo" al eventual futuro uso de TRH. Este punto nos parece como de relevante importancia en la indicación de TRH misma, en que un médico "inseguro de los reales beneficios" de la TRH (32,5%), "dubitativo" de la magnitud real de los riesgos del uso de la TRH (45%), y que siente que existe una influencia negativa de la prensa al uso de TRH (70%), o una influencia negativa por parte de médicos de otras especialidades (cardiólogos, oncólogos) (75%), o de amistades o parientes de la paciente (72,5%), puede decidir por no tener una conducta positiva o actitud convincente en la indicación de TRH y tienda a adecuarse plenamente al concepto de "decisión conjunta informada" respetando desde los primeros momentos el negativo deseo al uso de TRH por parte de la paciente. Más aún, cuando el 37,5% de los ginecólogos manifiesta una mediana o alta inquietud a ser demandado en caso ocurrir un evento serio adverso con la TRH por él prescrita.

La percepción de una disminución al futuro uso de TRH por parte de las pacientes se ha visto reflejada también en otros países, como fue la disminución de las ventas (38%) en países como los EEUU de Norteamérica en el año siguiente a la publicación inicial del estudio WHI (15) o la disminución de las ventas que se produjo en nuestro país en los años siguientes a la publicación de dicho estudio (16) (2.315.667 de cajas de TRH vendidas en el 2002 versus 1.074.639 vendidas en 2006) o la baja en las ventas de la TRH total, en los países donde se comercializa la tibolona original de marca (no incluye USA), en que las ventas anuales de 40.000.000 de euros en el 2001 cayeron a 20.000.000 de euros en el 2005 (17).

Además, en esta publicación se evalúan, entre otras, las percepciones de los médicos ginecólogos sobre el uso de la TRH desde el punto de vista general (57% estiman más beneficios que riesgos al usar al TRH), cardiovascular (45% estiman más riesgos que beneficios) y solo un 35%, estiman más beneficios que riesgos al usar TRH; la importancia de la edad de la mujer para la indicación de TRH (92,5%, estima que es importante), si existen limites superiores de edad para indicar su uso (opciones SI 52,5% y NO 45%), si hay limites en el tiempo máximo de uso de TRH (opción SI, 70%), si existe una asociación significativa con riesgo de cáncer de mama al usar TODO tipo de TRH (opción SI, solo un 10%), o si ésta asociación se produce al usar SOLO algunos tipos y dosis hormonales (opción SI, 87,5%), así como se evalúa también a 4,5

años de la publicación del estudio WHI si los datos por él aportados parecen ser altamente fiables (solo el 12,5% de los encuestados ), o medianamente fiables (60%) o no fiables (5%), agregándose un 22,5% (9 casos) en que los profesionales manifiestan estar incapacitados para opinar.

El 80% de los médicos encuestados siente que después del estudio WHI su actitud ha cambiado respecto al uso de TRH. Digno de atención es el apreciar que el 77,5% de los médicos estima que es alta o mediana "la confianza y el deseo" por parte de las pacientes por el uso de medicinas alternativas o productos naturales en vez de las TRH tradicionales y que el 80% de los encuestados percibe que el deseo de uso por parte de las pacientes de estas terapias alternativas ha ido en aumento. Contrariamente a esta percepción por parte de las pacientes, el 85% de los profesionales NO prefiere el uso de estas terapias alternativas al uso de las TRH tradicionales siendo solo un 7,5% (3 profesionales) los que prefieren el uso de estas terapias al uso de las TRH convencionales. El 92,5% de los encuestados opina que las terapias naturales o alternativas no están lo suficientemente evaluadas en cuanto a su eficacia y seguridad.

Las necesidades de una medicina holística ha forzado a muchos ginecólogos en el tener que in-cursionar, de acuerdo a su propio criterio y posibilidad, en el ideal de otorgar una medicina integral a sus pacientes. Al respecto, un 15% de los encues-tados indica fármacos para el tratamiento de la hipertensión arterial, un 45% para el tratamiento de la hipercolesterolemia y un 87,5% para la osteopenia-osteoporosis.

Nos pareció también importante evaluar la magnitud de la indicación de TRH en fragmentos de grupos etarios asociados o no a sintomatología climatérica; las distintas formulaciones hormonales a preferir usar en la candidata que por primera vez usará TRH, así como las vías de administración de las mismas. A este respecto, el 55% de los encues-tados prefiere indicar en la paciente que usará por primera vez TRH estrogenos y/o progestagenos por vía oral siendo que en las mismas circunstancias un 17,5% prefiere el uso de los mismos productos por vía transdérmica, y un 20% prefiere tibolona, en tanto 3 profesionales no responden esta pregunta (7,5%). Podría especularse que la preferencia general por el uso de tibolona podría ser mayor, dado que el consejo para su indicación es cuando la menopausia esta claramente instituida, idealmente con un año o más de amenorrea. También nos pareció importante saber opiniones sobre los costos de los medicamentos y por la preferencia de los encuesta-dos por productos farmacológicos originados en las industrias médicas que efectúan investigación.

Un ínfimo número de preguntas formuladas no son respondidas por los encuestados; así se señala en cada caso de ocurrir esta circunstancia en la sección resultados; lo que nos parece el confirmar el hecho de que por su alto grado de especializa-ción algunos de los ginecólogos de nuestro Departamento han descartado el tratamiento y manejo de este tipo de pacientes.

La observación que en una de las excepcionales preguntas que encierran un conocimiento de un tema específico, más que una percepción o actitud médica, sea la que haya tenido por lejos la mayor incidencia de respuestas "no sé", o "sin respuesta" (20% en total, para pregunta estima que "el raloxifeno es un aporte en la prevención del cáncer de mamas en mujeres mayores de 50 años") nos hace pensar en la idoneidad y seriedad con la cual cada uno de los encuestados respondió cada una de las preguntas formuladas.

El análisis comparativo de las respuestas entre los 10 ginecólogos que se autoconsideran especialistas en climaterio y menopausia y los 30 restantes que responden desde el punto de vista de un ginecólogo general será presentado en una próxima comunicación.

Esta encuesta nos ha servido para establecer en el momento actual un diagnóstico de situación respecto a las percepciones y actitudes de los médicos miembros de nuestro Departamento con respecto al uso de TRH. El evidenciar que el 35 % de ellos estima que las contraindicaciones para el uso de TRH no están lo suficientemente explicitadas, con el agregado que el 65% de los encuestados siente que es necesaria una mayor información y capacitación al respecto, nos motiva y obliga más que a tomar una activa actitud al respecto sino al profundo deber de un selectivo autoperfecciona-miento por parte de cada uno de los médicos miembros de nuestra Unidad de Climaterio y Menopausia respecto a los usos o abusos de la TRH con la consecuente difusión de la información a los gine-coobstetras generales miembros o no de nuestro Departamento, así como a médicos generales o en etapa de formación. Las Guías y/o Consensos Nacionales o Internacionales han sido y son una fundamental contribución al respecto, como así también los selectivos cursos de perfeccionamiento, como el recientemente realizado en nuestro país por la Sociedad Chilena de Menopausia y Climaterio y la Sociedad Internacional de Menopausia (18).

Tan importante como las conclusiones anteriormente enunciadas es el fomento de la educación de las actuales y potenciales futuras usuarias de TRH, como claramente de este estudio se desprende. Sólo la adecuada capacitación informativa de la comunidad médica y de las usuarias permitirá tomar la decisión más adecuada en una materia médica que aún se desenvuelve en el apasionante y enigmático campo que la medicina por si sola encierra. El participar en el lograr una vida madura, plena y positiva, y el derecho a una longevidad digna, es un deber de todos. Por último, en tanto la información científica sobre esta temática no esté lo suficientemente decantada o establecida, aparece lógico que el manejo de este tipo de pacientes esté a cargo de los grupos médicos altamente especializados en la materia.

Agradecimientos y constancia: A todos los médicos de nuestro Departamento, cada uno de los cuales contribuyó con sus respuestas a la ejecución de este estudio. Este estudio no ha recibido en su realización ningún aporte tanto en lo ideológico como en lo económico de empresa o institución.

BIBLIOGRAFÍA

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16. Basado en datos IMS sales, 2006. Hallado en: www. imsealth.com.

17. Basado en datos IMS sales, Q4, 2005. Hallado en: www.imshealth.com.

18. The International Menopause Society and The Chilean Board School on the Menopause. Organizado por: Sociedad Chilena del Climaterio and the International Menopause Society. Chairman: Dr. Luis Cruzat, Prof. Amos Pines, Co-Charmain: Dr. Sergio Brantes, Dr. David W. Sturdee. 3-4 Agosto 2007, Santiago, Chile.

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