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Revista chilena de obstetricia y ginecología

versión impresa ISSN 0048-766Xversión On-line ISSN 0717-7526

Rev. chil. obstet. ginecol. v.69 n.6 Santiago  2004

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262004000600005 

REV CHIL OBSTET GINECOL 2 004; 69(6): 429-440

Trabajos Originales

 

DISTRIBUCIÓN DE LA PATOLOGÍA ANEXIAL EN MUJER CHILENA: EXPERIENCIA DE LA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE

 

Mauricio Cuello F.1, Paulina Merino O.1, Alejandra Etchegaray B.2, Juan Pablo Ortega R.a, Cristián Pomés C.1, Nicanor Barrena G.1, Roger Gejman E.3

1Departamento de Obstetricia y Ginecología, Pontificia Universidad Católica de Chile. 2Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital San Borja Arriarán, Universidad de Chile. 3Departamento de Anatomía Patológica, Pontificia Universidad Católica de Chile.
a Interno de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.


RESUMEN

Se presenta la distribución de los hallazgos anátomo-patológicos anexiales en pacientes operadas por patología ginecológica durante el período comprendido entre los años 1991 y 2002. Se analiza su frecuencia según edad, localización anatómica y malignidad. El riesgo de cáncer en pacientes operadas con diagnóstico de tumor anexial es 9,5%. El hallazgo incidental de cáncer en pacientes operadas por patología ginecológica benigna es aproximadamente 1 en 3000 casos (0,3%).

PALABRAS CLAVES: Tumor anexial, cirugía, patología, cáncer


SUMMARY

Distribution of anatomo-pathological findings in the adnexa is shown for patients operated of a gynecological pathology during the period between years 1991 and 2002. Its frequency is analyzed according to age, anatomic location and malignancy. Cancer risk in patients operated of adnexal mass is 9.5%. Incidental finding of cancer in patients operated of benign gynecological pathology is approximately 1 in 3000 cases (0.3%).

KEY WORDS: Adnexal tumor, surgery, pathology, cancer


INTRODUCCIÓN

El tumor anexial es una de las causas más frecuentes de cirugía en ginecología. Tradicionalmente la probabilidad de obtener un determinado diagnóstico anátomo-patológico ante un tumor anexial se ha basado en las frecuencias de distribución reportadas por centros extranjeros. Así, utilizando dicha información y basado tanto en las características clínicas y radiológicas del tumor

como en el estudio de marcadores, hemos hecho nuestro planteamiento preoperatorio de las posibles patologías que sería factible encontrar en una determinada situación clínica (1). Las variables más importantes que consideramos al momento de asignar el riesgo de malignidad para un tumor anexial son la edad de presentación, la complejidad estructural del tumor y la elevación o no de marcadores tumorales (1-3). A la fecha no hemos encontrado reportes nacionales que avalen la adopción de experiencias extranjeras sobre frecuencia de patología anexial como fuente de referencia para nuestras pacientes. Sabemos que nuestro país presenta una distribución de etnias diferente a la existente en los países donde se han generado dichos reportes. En Chile predomina la raza hispánica blanca seguida de la mezcla de dicha raza con otras (4). Otras razas constituyen una minoría. Dicha diferencia en la distribución racial ha sido esgrimida como argumento para explicar una incidencia diferente en patología digestiva, particularmente de la vía biliar, cuando se compara con población norteamericana o europea (5-9).

El presente trabajo tiene por objetivo determinar la distribución de etiologías para tumores anexiales con indicación quirúrgica en población chilena, poniendo el énfasis en la edad de presentación. Con ello se pretende establecer una serie nacional que permita estimar la probabilidad para un determinado diagnóstico cuando nos enfrentamos a un tumor anexial en población chilena.

MATERIAL Y MÉTODO

Se revisó el registro de patología ginecológica quirúrgica diagnosticada y/o tratada en el Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile, entre enero de 1991 y septiembre de 2002. Los casos se seleccionaron de la base de registro de biopsias del Departamento de Anatomía Patológica. Se incluyeron todas las biopsias del anexo tanto con sospecha diagnóstica preoperatoria como aquellos que fueron el hallazgo de cirugía por causa no ginecológica. Se incluyeron los casos provenientes de piezas quirúrgicas de ooforectomía uni o bilateral, anexectomía uni o bilateral e histerectomía con anexectomía uni o bilateral. Se incluyeron también tumores pelvianos relacionados al anexo (paramesonéfrico o paratubario y ligamento ancho). Para el análisis global de frecuencia del tumor anexial se excluyeron los casos de embarazo ectópico con diagnóstico preoperatorio.

La información recopilada fue transferida a una base de datos construida en Filemaker Pro versión 6.0. La base de datos incluyó como variables: edad de la paciente, diagnóstico preoperatorio, pieza quirúrgica, tamaño del tumor, uni o bilateralidad y la coexistencia de otra patología ovárica y/o extraovárica (en dichos casos se incluyó el diagnóstico de cada patología reportada). Los diagnósticos se clasificaron según su ubicación anatómica: ovario, endometrio, útero, trompa y otros y siguiendo las clasificaciones actualmente vigentes (10-17). Aquellos casos con coexistencia de patología en el mismo órgano o con patología diferente en los dos ovarios o trompas fueron analizados tanto individualmente como en conjunto. Así también fueron estratificados por edad, diagnóstico preoperatorio y condición de malignidad. Se construyeron tablas de frecuencias e histogramas. El análisis estadístico se efectuó con Statview, SAS, Inc.

RESULTADOS

En el período comprendido entre enero de 1991 y septiembre de 2002, un total de 5.903 biopsias por patología uterina y/o anexial fueron recopiladas en el registro de biopsias del Departamento de Anatomía Patológica. De ellas presentaron patología ovárica un total de 2.446 biopsias. Poco menos de 800 de las 5.903 biopsias presentaron patología anexial extraovárica (patología tubaria 298 biopsias y de la región anexial -incluido paratubaria, mesoovario y ligamento ancho- 493 biopsias). La Figura 1 muestra la distribución de los hallazgos anátomo-patológicos afectando al anexo (considerando ovario, trompa, quistes paratubarios y paramesonéfricos, excluyendo los 236 casos con diagnóstico preoperatorio de embarazo ectópico).


Figura 1. Distribución de hallazgos anatomopatológicos en el anexo en pacientes operadas por patología ginecológica.

La Tabla I muestra la distribución de los hallazgos anátomo-patológicos en el ovario para el total de biopsias analizadas. El tumor ovárico más frecuente independiente de la edad fue el cistoadenoma seroso (n=561, aproximadamente 23% del total). En pacientes menores de 10 años el tumor ovárico más frecuente fue el teratoma maduro (10/13 casos). Entre los 10 y 50 años el tumor más frecuente fue el quiste folicular (348/1648 casos). En pacientes mayores de 50 años fue el cistoadenoma seroso (132/595 casos). En el total de todas las piezas analizadas (n=2.446), la frecuencia de cáncer de ovario fue aproximadamente 11%.


La Tabla II muestra la distribución por histología del cáncer de ovario (excluidos los primarios peritoneales con compromiso ovárico, n=7). La Figura 2 muestra la fluctuación de frecuencia porcentual para tumores benignos, de bajo potencial maligno y francamente malignos según la edad de la paciente. Los tumores benignos predominan a toda edad con una incidencia que oscila entre 60 y 95%. Los tumores malignos son más frecuentes en mujeres premenárquicas y postmenopáusicas. En premenárquicas la incidencia de cáncer alcanza poco más del 20% de todos los tumores del ovario. En postmenopáusicas alcanza hasta un 30%. Por contraste, en la edad fértil la incidencia no supera el 15%. La Figura 3 muestra la frecuencia de cáncer de ovario estratificada por edad. El pico de incidencia para cáncer de ovario ocurre en la sexta década de la vida.


El análisis de distribución de histologías para el cáncer de ovario mostró que aproximadamente el 80% de los casos de cáncer de ovario son de origen epitelial (Tabla II). El cáncer de ovario epitelial más frecuente fue el cistoadenocarcinoma serosopapilar, seguido del adenocarcinoma endometrioide y el de células claras. Dentro de los cánceres de origen epitelial, los tumores de bajo potencial maligno representan el 26% de todos ellos. Respecto de los cánceres germinales, ellos representan un 5% siendo el más frecuente el disgerminoma. Los cánceres originados en el estroma gonadal específico representan el 7%, siendo el tumor de células de la granulosa el más frecuente. Los originados en el estroma gonadal no específico el 1,4% y los metastásicos aproximadamente un 8%.


Figura 2. Distribución (%) de tumores ováricos benignos, malignos y BPM en mujer chilena según edad.

En pacientes menores de 10 años se encontraron tres casos de cáncer (3/12 tumores ováricos, 25%), dos de ellos correspondieron a tumor de la granulosa y un caso a una metástasis de sarcoma. En edad fértil la distribución de cáncer por histologías mostró 68% de origen epitelial (de ellos, 37% correspondieron a tumores de bajo potencial maligno), 10% origen germinal, 9% estromal específico, 1% estromal no específico y 11% metastásico. En pacientes postmenopáusicas la frecuencia observada es: 90% de origen epitelial (de ellos, 17% correspondieron a tumores de bajo potencial maligno), <1% origen germinal, 3% estromal específico, 2% estromal no específico y 5% metastásico (Tabla II).


Figura 3. Distribución de patología ovárica maligna según edad.

En relación a patología ovárica se analizó el hallazgo incidental de cáncer. Para ello se analizaron las biopsias, excluyendo aquellos con diagnóstico preoperatorio de tumor anexial o con alta sospecha de cáncer (tanto de cuello, ovario y endometrio como la hiperplasia endometrial o endometrio engrosado). Así se incluyeron pacientes operadas por miomatosis sintomática, adenomiosis, endometriosis, ectópico y algia pelviana. En este grupo un total de 722 biopsias fueron analizadas. Se encontraron 2 casos de cáncer (un cáncer epitelial de ovario, un tumor de bajo potencial maligno del ovario). Así, el hallazgo incidental de cáncer es aproximadamente un 0,3% en estas condiciones. Por contraste, analizados los 1.444 casos con diagnóstico preoperatorio de tumor anexial la incidencia de cáncer se eleva a 9,5% (55 cánceres epiteliales de ovario, 40 tumores de bajo potencial maligno del ovario, 8 cánceres del estroma gonadal del ovario, 11 cánceres del estroma germinal del ovario, un tumor mulleriano mixto, 7 metástasis al ovario, 7 primarios peritoneales, 8 cánceres de trompa) (Tablas V, VI, VII).

La Tabla III muestra los hallazgos anátomo-patológicos de origen tubario como causa de tumor anexial. La incidencia de cáncer en tumor anexial de origen tubario fue 4%. El cáncer más frecuente fue el adenocarcinoma. La mayoría de ellos ocurriendo después de los 50 años (7 de 12 casos). La causa más frecuente de tumor anexial de origen tubario en edad fértil fue el embarazo ectópico (n=234). Le siguen en frecuencia el hidrosálpinx (n=83), la endometriosis peritubaria (n=66) y el absceso tubo-ovárico (n=47) (Tabla I, lesiones ováricas, en ella se incluyó los abscesos tubo-ováricos). En mujeres mayores de 50 años, el hallazgo anátomo-patológico más frecuente como causa de tumor anexial de origen tubario fue el hidrosalpinx (n=41). En este grupo, el cáncer representa el 10% de todas las lesiones tubarias comparado con poco menos del 1% en mujeres en edad fértil. No se registra patología tubaria en mujeres menores de 10 años.


La Tabla IV muestra los hallazgos anátomo-patológicos de origen para-ovárico o paratubario como causa de tumor anexial. La lesión más frecuente fue el quiste paramesonéfrico o paratubario (82%). Dicha causa fue la más frecuente tanto en mujeres en edad fértil (n=382) como postmenopáusicas (n=112). No se registraron lesiones de este tipo en mujeres menores de 10 años.


Los hallazgos anátomo-patológicos para pacientes operadas con el diagnóstico de tumor anexial muestran que cuando una paciente se opera de un tumor anexial, aproximadamente el 80% corresponde a un tumor del ovario. Además se observa aproximadamente un 6% de coexistencia de más de una lesión ovárica (Tabla V). Lesiones tubarias y paratubarias/paraováricas determinan el 6 y 12% respectivamente (Tablas VI y VII).







DISCUSIÓN

Para una adecuada predicción de la etiología de un tumor anexial resulta indispensable conocer la prevalencia de dicha entidad. En nuestro país no existe información sobre prevalencia y tradicionalmente las estimaciones se han basado en lo reportado por textos clásicos o la literatura internacional. Pocas publicaciones -todas ellas en número reducido- existen en nuestro medio que muestren los hallazgos anátomo-patológicos para tumor anexial (18-20). La mayoría de ellas se han limitado al ovario (21-23). Así, este trabajo constituye, según nuestro conocimiento, el primer trabajo que reporta en número suficiente la distribución de hallazgos anatomopatológicos para tumor anexial operado en la mujer chilena y que incluye además de etiologías de origen ovárico aquellas originados en la trompa o en lesiones paraováricas o paratubarias.

En nuestro trabajo para la mayoría de las patologías causales de tumor anexial se confirma una distribución similar a la reportada por otras series internacionales. Sin embargo, existen algunas diferencias cuando se compara por subgrupos histológicos, particularmente si son estratificados por edad.

Como fue reportado por Westhoff y cols., aproximadamente una de cada diez mujeres que requieren cirugía por tumor anexial presenta como diagnóstico cáncer (24). Mayoritariamente las neoplasias son del ovario pero también se encuentran casos de origen tubario, tumor metástasico y primario peritoneal. Tradicionalmente se ha hablado de un riesgo mayor de cáncer en las edades extremas de la vida (2, 25-28). Nuestra serie confirma esta hipótesis, como lo muestra la Figura 2. Tal como lo reportamos previamente, entre un 20 a 25% de los casos de tumor anexial de origen ovárico en la postmenopausia son cáncer de ovario (29). En las pacientes consideradas premenárquicas la frecuencia encontrada es similar. Por contraste, en la edad fértil, no supera el 15%. Así como lo muestra la Figura 2, la prevalencia de cáncer muestra un patrón bimodal presentando picos en las edades extremas de la vida (premenarquia y postmenopausia).

Analizadas las lesiones benignas como causa de tumor anexial, en todos los grupos etarios realizados, exceptuando las menores de 10 años, predominan las lesiones de origen epitelial. Independiente de la edad la lesión más frecuente es el cistoadenoma seroso. Como causa de tumor anexial, la lesión tubaria más frecuente, excluido el embarazo ectópico, es el hidrosálpinx y la lesión de origen paraovárico o paratubario, el quiste paramesonéfrico. En mujeres en edad fértil, la lesión anexial más frecuente la constituye el quiste folicular (lesión no neoplásica con revestimiento estromal). En este grupo y en números similares le siguen en frecuencia el cistoadenoma, el teratoma maduro, el quiste paramesonéfrico y la endometriosis ovárica. En la postmenopausia la lesión anexial más frecuente la constituye el cistoadenoma seroso. Le siguen en frecuencia el quiste folicular, el quiste paramesonéfrico y el hidrosálpinx uni o bilateral. En las mujeres premenárquicas la lesión más frecuente fue el teratoma maduro.

Respecto de la incidencia de cáncer de ovario estratificada por edades, la incidencia mayor se presenta en la sexta década de la vida similar a la reportada por la FIGO (30). Al igual que lo reportado por ellos, el mayor porcentaje de casos (55%) se concentra entre los 40 y 70 años. Un 29% de los casos, incluido el tumor de bajo potencial maligno se presenta antes de los 40 años. Excluida dicha entidad, uno de cada cuatro casos de cáncer se presenta antes de los 40 años. Ello hace relevante considerar siempre al cáncer como posibilidad diagnóstica, aunque se trate de pacientes jóvenes y se estime una frecuencia de cáncer baja, particularmente si elementos a la ultrasonografía y marcadores tumorales son sugerentes de malignidad.

Al analizar los tipos histológicos del cáncer de ovario, los resultados confirman una distribución similar a la reportada por textos clásicos. Sólo la frecuencia del tumor de bajo potencial maligno merece mención especial. Los tumores de bajo potencial maligno representan en total en nuestra serie poco más del 2% de los tumores anexiales de origen ovárico. Interesantemente este tipo de tumor representa 20% de las neoplasias malignas de origen ovárico. Dicha frecuencia resulta el doble de la reportada por FIGO en 1998 (30). Dicha diferencia podría ser explicada por un subregistro de la FIGO para esta entidad o una diferencia real en favor de nuestra población respecto de otros países tal vez explicable por una distribución diferente de etnias. Sin embargo, al igual que lo reportado por la FIGO, la distribución de tumores de bajo potencial maligno es equitativa entre los distintos grupos etarios analizados (comparadas mujeres de 10 años hacia arriba).

El hallazgo incidental de patología anexial, más aún el hallazgo incidental de cáncer, es un tema de conflicto y de decisión difícil para el ginecólogo que se enfrenta a este diagnóstico. Afortunadamente, cuando analizamos la ocurrencia de cáncer originado en el anexo en pacientes operadas por patología ginecológica no anexial encontramos que dicho evento es poco frecuente (0,3% o 1 en 3000 casos). Cabe mencionar que los casos detectados corresponden a pacientes postmenopaúsicas.

Respecto a las lesiones anexiales originadas en la trompa o en lesiones paratubarias o paraováricas cabe destacar que como causa de patología anexial no son tan poco frecuentes (Tabla VIII). Es cierto que la patología ovárica explica aproximadamente el 70% de la patología anexial. Sin embargo, la patología tubaria y las lesiones paratubarias o paraováricas explican el 16% y 14% respectivamente. Cabe destacar que en esta estimación existe alguna sobreposición dado la coexistencia de patología ovárica y extra ovárica. Sin embargo, dicha sobreposición no representa más del 10% del total de los casos estudiados. Otro hecho importante en nuestra serie es que no se encontraron lesiones anexiales de origen tubario o paratubario-paraovárico en premenárquicas. Si analizamos solo las pacientes con diagnóstico preoperatorio de tumor anexial observamos que la patología ovárica es causa del 80% de los casos. Las lesiones de origen tubario y paraovárico/paratubario explican el 6 y 12% respectivamente.


CONCLUSIÓN

Este trabajo presenta la prevalencia de patología anexial en pacientes operadas por patología ginecológica con o sin diagnóstico preoperatorio de tumor anexial. Creemos que esta causística cumple con los objetivos de servir de referencia nacional para otros centros al momento de evaluar pacientes ginecológicas particularmente con patología anexial.

 

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