SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.68 número6VULVOVAGINITIS EN LA ADOLESCENCIA: ESTUDIO ETIOLOGICOEFICACIA DE LA DEXAMETASONA EN SINDROME HELLP índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Servicios Personalizados

Revista

Articulo

Indicadores

Links relacionados

Compartir


Revista chilena de obstetricia y ginecología

versión impresa ISSN 0048-766Xversión On-line ISSN 0717-7526

Rev. chil. obstet. ginecol. v.68 n.6 Santiago  2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262003000600009 

  REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(6): 503-507

CASO CLÍNICO

CIRUGIA LASER ENDOSCOPICA DE LA PLACENTA EN EL TRATAMIENTO DEL SINDROME DE TRANSFUSION FETO-FETAL*

Drs. J. Andrés Poblete L.1, Cristián Pomes C.1, Jorge Figueroa2, Jimena Soto2, Alejandro Gana2, Rodrigo Montaña4, Bernardita Donoso1, Mercedes Ruiz2, Pedro González B.1,3

1Departamento de Obstetricia y Ginecología, Pontificia Universidad Católica. 2Departamento y Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital San Borja Arriarán, Universidad de Chile. 3Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Clínico Gral. Raúl Yazigi, Fuerza Aérea de Chile. 4Departamento de Anestesia, Hospital Clínico. Pontificia Universidad Católica de Chile


RESUMEN

Se reporta un embarazo de 20 semanas de edad gestacional con Síndrome de Transfusión feto-fetal, tratatado con fotocoagulación láser endoscópica en el Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile.

PALABRAS CLAVES: Síndrome de transfusión feto-fetal, fetocoagulación láser


SUMMARY

We report the first case of Twin-Twin Transfusion Syndrome, in a pregnancy of 20 weeks of gestation, treated with laser photocoagulation at the Hospital of the Pontificia Universidad Católica de Chile.

KEY WORDS: Twin-Twin transfusion syndrome, laser photocoagulation


INTRODUCCION

El síndrome de transfusión feto-fetal es una seria complicación, que afecta al 10-15% de los embarazos gemelares monocoriales (1). Su etiología es poco clara, sin embargo, las anastomosis vasculares presentes en el 98% de las placentas de gemelos monocoriales juegan un rol importante (2). Estas placentas tienen pocas anastomosis arterio-arteriales, y la presencia de comunicaciones arterio-venosas unidireccionales parece ser fundamental, ya que su existencia determina que el síndrome se desarrolle en el 78% de los casos

(3). Esta situación placentaria genera un desbalance hemodinámico que se traduce en una discordancia en el desarrollo fetal y en la cantidad de líquido amniótico entre ambos gemelos (1). En evolución espontánea, la mortalidad perinatal de este síndrome es de aproximadamente 80% (4).

Entre las múltiples alternativas terapéuticas empleadas para resolver esta complicación, el amniodrenaje con extracción de grandes cantidades de líquido amniótico, ha mejorado considerablemente el pronóstico de esta patología, reportándose tasas de hasta un 78% de sobrevida. Sin embargo el alto riesgo de daño neurológico en los sobrevivientes, representa el principal problema de esta terapia (5).

Con el objetivo de mejorar el pronóstico neonatal, en la última década se ha producido un importante desarrollo de las técnicas endoscópicas con coagulación láser de las comunicaciones vasculares entre los gemelos, las series preliminares son promisorias ya que logran una reducción en el número de niños con secuelas neurológicas, manteniendo las cifras de sobrevida perinatal (6).

CASO CLINICO

Paciente de 21 años, primigesta, sin antecedentes mórbidos de importancia, portadora de embarazo gemelar monocorial, biamniótico controlado en el Hospital FACH. En control ecográfico a las 15 semanas de gestación, se diagnóstica un probable Síndrome de Transfusión Feto-Fetal (STFF). En ese centro se realizan, dos amniodrenajes de alrededor de 500 cc. cada uno, antes de las 20 semanas de embarazo.

Debido al empeoramiento de la patología, a las 21 semanas de edad gestacional es derivada al Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile. La evaluación ecográfica realizada demostró un embarazo gemelar monocorial biamniótico con crecimiento discordante entre ambos gemelos. El gemelo receptor con líquido amniótico aumentado, velocimetría doppler arterial y venosa normal; el gemelo donante con oligoamnios, y velocimetría doppler de arteria umbilical con flujo ausente en el diástole y ductus venoso con flujo reverso .

Debido a las malas condiciones hemodinámicas del gemelo donante se decide realizar la coagulación láser de los vasos placentarios. El procedimiento se realiza bajo anestesia general, con guía ecográfica continua. Se empleó un fetoscopio de 3 mm, y se puncionó el saco del gemelo receptor. Se utilizó un láser Nd: YAG, que mediante una fibra de 0,5 mm, con disparos de 30 a 60 watts de 1 a 3 segundos de duración, permitió realizar una coagulación no selectiva de los vasos que recorren la membrana entre ambos gemelos (Figuras 1, 2 y 3). Al final del procedimiento se realizó un amniodrenaje, de ± 500cc dejando al gemelo receptor con líquido amniótico disminuido. Se utilizó profilaxis antibiótica con cefalosporinas de primera generación y terapia tocolítica profiláctica con antinflamatorios no esteroidales. Debido a la persistencia de las contracciones uterinas a las 4 horas postprocedimiento se utilizó frenación parenteral con Fenoterol".


 
Figura 1 . Imagen endoscópica de anastomosis arterio venosas en plato corial.   Figura 2. Imagen endoscópica de anastomosis durante fotocoagulación láser.
   
    Figura 3. Imagen endoscópica de vasos placentarios después de fotocoagulación.

Los controles ecográficos sucesivos bisemanales demostraron una estabilización del líquido amniótico en ambos sacos y una recuperación del flujo diastólico en el gemelo donante.

En control ecográfico a las 27+2 semanas de edad gestacional aparece polihidroamnios en el feto receptor, planteándose reagudización de la transfusión feto- fetal, por lo que se induce madurez pulmonar con corticoides y se deriva al Hospital San Borja Arriarán para planificar la interrupción del embarazo.

A las 27+5 semanas, se realiza amniodrenaje del gemelo receptor, extrayéndose 2000 cc. de líquido amniótico de aspecto citrino. El estudio doppler 7 días después evidenció signos de hipoxia en feto dador, y en feto receptor onda A presente en ductus venoso, se realiza un nuevo amniodrenaje de 750 cc. de líquido amniótico de aspecto citrino. A las 24 horas del procedimiento se evidencia deterioro del perfil biofísico del gemelo receptor. Con 28+6 semanas de edad gestacional, se decide interrupción del embarazo mediante operación cesárea. Obteniéndose un primer gemelo de 1554 g Apgar 8-8, y un segundo gemelo de 648 g Apgar 2-8. Macroscópicamente la placentantación era monocorial con inserción velamentosa del cordón del feto dador. No fue posible estudio anatomopatológico de la placenta.

En la evolución postnatal el gemelo dador fallece a los 3 días de vida, el estudio anatomopatológico demostró signos morfológicos de shock por hemorragia pulmonar bilateral extensa y enterocolitis necrotizante focalmente perforada. El gemelo receptor con excelente evolución postnatal, fallece repentinamente al quinto día, los hallazgos anatomopatológicos correspondieron a una hemorragia intraventricular cerebral grado IV.

DISCUSION

Los gemelos monocoriales tienen tasas de morbilidad y mortalidad 4 ó 5 veces mayores que los gemelos bicoriales (7). Estas cifras se deben en gran parte al riesgo, exclusivo de la placentación monocorial, de transfusión feto fetal que afecta aproximadamente al 15% de los gemelos monocoriales. El desbalance hemodinámico generado entre los fetos, tiene un pobre pronóstico, las tasas de mortalidad son cercanas al 80% cuando es manejado de manera expectante, existe además un elevado riesgo de daño parenquimatoso, con un porcentaje de 15 a 20% de secuelas neurológicas (3).

El tratamiento óptimo de esta complicación ha sido motivo de amplia controversia y fuente de diferentes líneas de investigación. Técnicas tales como el amniodrenaje (8), septostomía (9) y feticidio selectivo (10) han sido propuestas para el tratamiento de este síndrome.

El amniodrenaje, realizado de manera seriada, ha sido considerado durante los últimos diez años, el tratamiento estándar en el manejo de esta patología; su objetivo es restaurar la simetría en la cantidad de líquido amniótico entre ambos sacos, lo cual logra un incremento en la circulación útero-placentaria y por ende mejora la condición fetal, permitiendo prolongar el embarazo al reducir el riesgo de parto prematuro y rotura prematura de membranas (5, 11).

Los reportes publicados en relación a la sobrevida usando este procedimiento han sido oscilantes, con tasas entre un 15% y 83% (3). Del mismo modo la morbilidad neurológica, cardíaca y renal no se ha logrado reducir significativamente con esta técnica (12).

Mari et al (13) publicó recientemente el resultado perinatal de 223 gemelares con síndrome transfusión feto-fetal tratados con amniodrenaje, cuyo diagnóstico fue realizado antes de las 28 semanas de embarazo. En este grupo la sobrevida al nacer fue de 78%, cifra que se redujo a 60% a las 4 semanas postparto; las tasas de sobrevida fueron de 60% para el receptor y de 55% para el donante, diferencia atribuible a una mayor tasa de muertes in-utero de este último grupo.

Al analizar los factores predictores de sobrevida, la aparición de la enfermedad después de las 22 semanas de gestación y la remoción de líquido amniótico en cantidad menor a 1.100 ml, permiten que la sobrevida de ambos gemelos sea de 76%.

La evaluación de los sobrevivientes cuatro semanas postparto, estableció que un 24% de ellos tenía anormalidades en el TAC cerebral, no existiendo diferencias entre donante y receptor. La posibilidad de desarrollar anormalidades cerebrales depende de la diferencia en la concentración de hemoglobina entre ambos gemelos al momento del parto.

Desde los reportes de De Lia en 1995 (6), la fotocoagulación láser de las anastomosis vasculares placentarias se ha transformado en una atractiva herramienta terapéutica, debido a que actuaría directamente sobre el sustrato anatómico determinante del síndrome. Durante un tiempo se argumentó que esta técnica podría ser perjudicial ya que interrumpiría los vasos placentarios superficiales que juegan un rol compensador en este síndrome; sin embargo estudios anatomopatológicos han demostrado que si bien las anastomosis arteriovenosas son profundas existen ramas aferentes y eferentes de estas anastomosis que son superficiales y sobre las cuales se efectuaría la fotocoagulación láser (14).

En relación a los resultados perinatales con este procedimiento, Ville et al (15) publicó un reporte de 132 embarazos con síndrome transfusión feto-fetal severo tratados con fotocoagulación láser, en ellos demostró que en un 73% de los embarazos tratados se obtuvo al menos un recién nacido vivo y la tasa de sobrevida a los 4 meses postparto fue de 55%. En un año de seguimiento postnatal de 144 sobrevivientes, el 95% tuvo un desarrollo psicomotor normal.

Hecher et al (16) comparó el amniodrenaje y la fotocoagulación láser en pacientes con síndrome de transfusión feto-fetal y no encontró diferencias significativas en las tasas de sobrevida fetal (61% para el láser v/s 51% para el amniodrenaje); sin embargo, la posibilidad de tener al menos un gemelo sobreviviente fue significativamente mayor en el grupo tratado con láser (79% v/s 60%). En relación a las secuelas neurológicas, la incidencia de anormalidades cerebrales en el ultrasonido fue significativamente menor en el grupo de fetos tratados con láser (6% v/s 18%).

Recientemente ha finalizado el protocolo multicéntrico de evaluación del amniodrenaje seriado comparado con la cirugía láser endoscópica de la placenta, promovido por el grupo europeo de EUROFETUS. Aún cuando sus resultados definitivos no han sido publicados, la información entregada por los investigadores de sus análisis intermedios y finales, apoya fuertemente el uso del láser como la herramienta terapéutica más efectiva en esta patología (Y. Ville, Curso de Cirugía Fetal Universidad de Chile, Mayo 2003).

El caso reportado representa la primera experiencia de este tipo de tratamiento realizado en nuestro centro, en colaboración con el Hospital San Borja-Arriarán y el Hospital FACH. La coagulación láser no selectiva de las anastomosis vasculares permitió estabilizar la enfermedad por 7 semanas desde el momento del procedimiento, requiriendo apoyo con amniodrenaje para prolongar el embarazo en 8 semanas. La mejoría lograda sólo por algunas semanas podría ser explicada por una recanalización de anastomosis vasculares o una coagulación incompleta de vasos sanguíneos, hipótesis última que no se condice con el mejoramiento observado postprocedimiento. Desafortunadamente, el fatal desenlace postnatal ensombrece el éxito del procedimiento intrauterino, pero no hace más que reflejar las cifras de mortalidad esperables en prematuros extremos, con complicaciones no dependientes de la membrana hialina, cifras de mortalidad similares a la gran mayoría de los hospitales públicos de nuestro país. Cabe destacar el esfuerzo de la Unidad de Medicina Fetal del Hospital San Borja que realizó un intensivo control hemodinámico de estos fetos antes de la interrupción del embarazo.

De este modo se sella el compromiso que debe existir entre los centros universitarios de mayor tecnología y los hospitales públicos de nuestro país, que permiten ofrecer alternativas terapéuticas del más alto nivel a nuestra población de mujeres embarazadas.

Agradecemos a la División Endoscópica de Johnson & Johnson y a la empresa Medicine Laser quienes nos facilitaron instrumental necesario para realizar este tipo de procedimiento .

 

BIBLIOGRAFIA

1. Denbow ML, Cox P, Taylor M, Hammal DM, Fisk NM: Placental angioarchitecture in monochorionic twin pregnancies: relationship to fetal growth, fetofetal transfusion syndrome, and pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 417-26.         [ Links ]

2. Robertson EG; Neer KJ: Placental injection studies in twin gestation. Am J Obstet Gynecol 1983; 147: 170-4.         [ Links ]

3. van Gemert M et al: Twin-Twin transfusión síndrome: etiology, severity and rational management. Curr Opin Obstet Gynecol 2001; 13: 193-206.         [ Links ]

4. Brennan JN, Diwan RV, Mortimer GR,Bellon EM: Fetofetal tansfusion síndrome: prenatal ultrasonographic diagnosis. Radiology 1982; 143: 535-6.         [ Links ]

5. Trespidi L, Boschetto C, Caravelli E, Villa L, Kustermann A, Nicolini U: Serial amniocentesis in the management of twin-twin transfusión síndrome: When is valuable? Fetal Diagn Ther 1997; 12: 15-20.         [ Links ]

6. De Lia JE,Kuhlmann RS, Harstad TW, Cruikshank DP: Fetoscopic laser ablation of placental vessels in severe previable twin-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 1202-11.         [ Links ]

7. Bejar R, Vigliocco G, Gramajo H et al: Antenatal origin of neurologic damage in newborn infants. II. Multiple gestations. Am J Obstet Gynecol 1990; 162: 1230-6.         [ Links ]

8. Elliot JP, Urig MA, Clewell WH: Aggressive therapeutic amniocentesis for treatment of twin-twin transfusion syndrome. Obstet Gynecol 1991; 77: 537-40.         [ Links ]9. Hubbinont C, Bernard P, Pirot N et al: Twin- twin transfusion syndrome: treatment by amniodrenage and septostomy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 92: 141-4.         [ Links ]

10. Deprest JA, Audibert F, Van Schoubroeck D, et al: Bipolar coagulation of the umbilical cord in complicated monochorionic twin pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 340-5.         [ Links ]

11. Bower SJ,Flack NJ, Sepulveda W, Talbert DG, Fisk NM: Uterine artery blood flow response to correction of amniotic fluid volume. Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 502-7.         [ Links ]

12. Dickinson JE, Evans SF: Obstetric and perinatal outcomes from the Australian and New Zeland twin-twin transfusion syndrome registry. Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 706-12.         [ Links ]13. Mari G et al: Perinatal morbidity and mortality rates in severe twin-twin transfusion syndrome: Results of the international Amnioreduction Registry. Am J obstet Gynecol 2001; 185: 708-15.         [ Links ]

14. Deprest J, Gratacos E, Witters I et al: Laser coagulation of superficial vascular anastomoses in twin to twin transfusion. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 13: 285-6.         [ Links ]

15. Ville Y, Hecher K, Gagnon A, et al: Endoscopic laser coagulation in the management of severe twin-to-twin transfusion syndrome. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105: 446-53.         [ Links ]

16. Hecker K, Plath H, Bregenzer T et al: Endoscopic laser surgery versus serial amniocentesis in the treatment of severe twin-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 717-24.         [ Links ]

*Trabajo recibido en noviembre de 2003 y aceptado para publicación por el Comité Editor en diciembre de 2003.

 

Creative Commons License Todo el contenido de esta revista, excepto dónde está identificado, está bajo una Licencia Creative Commons