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Revista chilena de obstetricia y ginecología

versión impresa ISSN 0048-766Xversión On-line ISSN 0717-7526

Rev. chil. obstet. ginecol. v.68 n.6 Santiago  2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262003000600007 

 

REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(6): 495-498

TRABAJOS ORIGINALES

BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA AXILAR EN CANCER DE MAMA. ¿PODEMOS REPRODUCIR LA EXPERIENCIA EXTRANJERA Y VALIDAR EL METODO?*

Drs. Rodrigo Iglesis G., Ricardo Schwartz J., Alex Eulufi M., Lyonel Gómez S., y Rodrigo Vélez F.

Servicio de Cirugía, Unidad de Oncología, Hospital Militar de Santiago


RESUMEN

Se presentan los resultados de 90 pacientes con cáncer de mama en etapa in situ, I y II con axila clínicamente negativa, en las cuales se efectuó el procedimiento biopsia de ganglio centinela axilar (GC) entre febrero del 2000 y marzo del 2003.

El objetivo de este estudio prospectivo es comparar la tasa de detección del ganglio centinela con el colorante Isosulfan azul (Lymphazurin 1%) y medir la especificidad y sensibilidad de la técnica con la disección axilar estándar de los niveles I y II de Berg.

En 90 pacientes se intentó la biopsia de ganglio centinela axilar con la técnica de colorante Isosulfan azul inyectado directamente en el sitio de la tumorectomía o en el plexo peri areolar de Sappey. En 12 de los 90 pacientes no se encontró ganglio teñido (13%). De los 90 casos, 85 correspondían a cáncer infiltrante y 5 CDIS extenso con microinvasión. En todos se efectuó disección axilar estándar, solo en 22 de los 85 cánceres infiltrantes se encontró compromiso histológico por tumor (36%). No se pesquiso compromiso axilar en ninguno de los 5 CDIS. En los 56 pacientes que el ganglio centinela fue histológicamente negativo en 3 había compromiso tumoral en el resto de la axila (falso negativo).

Concluimos que esta técnica pude ser reproducida a nivel nacional con los beneficios que conlleva el no realizar disección axilar estándar a todas las pacientes con cáncer de mama operable.

PALABRAS CLAVES: Ganglio centinela, cáncer de mama


SUMMARY

Ninety patients with in situ I and II breast cancer presenting clinically negative lymph node axilas are analyzed. Biopsies of sentinel lymph nodes were performed using 1% lymphazrin. The results indicate that this technique can avoid the standard surgical dissection procedure in patients with breast cancer in this stage.

KEY WORDS: Sentinel lymph nodes breast cancer



INTRODUCCION

La invasión tumoral de los ganglios axilares en cáncer de mama, como en la mayoría de los tumores sólidos, sigue siendo el principal factor pronóstico en ausencia de enfermedad a distancia y determinante en los tratamientos adyuvantes (1, 2, 3). Por esto la disección axilar completa es parte del tratamiento quirúrgico del cáncer de mama en sus etapas iniciales (etapas I y II) (4) . Sin embargo, la alta morbilidad relacionada a este procedimiento unido a su bajo rendimiento (70 a 80% de cánceres pequeños no se pesquisa enfermedad axilar), y la incidencia en el costo hacen que esta intervención sea altamente ineficiente (5, 6, 7).

En esta perspectiva el desarrollo de la técnica de la biopsia del ganglio centinela descrita por Guliano (8, 9) para carcinoma mamario, capaz de predecir el estado de toda la cadena axilar ganglionar con la pesquisa de un solo ganglio especifico, con muy baja morbilidad es altamente beneficiosa. La rápida aceptación de la técnica en los grandes centros mundiales y la publicación de series extensas (10, 11) han permitido validar ampliamente esta técnica. Esto no ha ocurrido a nivel nacional por lo que nos propusimos como objetivo, realizar un trabajo prospectivo, comparando la tasa de detección de G.C. axilar con el uso azul patente y medir la sensibilidad y especificidad de la técnica con la disección axilar estándar.

MATERIAL Y METODO

Entre febrero del 2000 y marzo del 2003 se seleccionaron 90 pacientes con cáncer de mama cuya axila era clínicamente negativa. Un hombre y 89 mujeres. Las edades variaron entre 31 y 90 años con un promedio de 59 años. El diagnóstico histológico de cáncer se hizo con biopsia core en seis casos, biopsia radio quirúrgica en 8 (Ca in situ extenso con micro invasión o lesiones < 9 mm); en el resto la biopsia fue intraoperatoria por congelación. El 72% de los tumores se encontraban en cuadrantes externos.

El mapeo linfático se efectuó con Isosulfan azul (Lymphazurin al 1%) inyectando 4 a 5 cc en la periferia del lecho de la tumorectomía reciente. En cuatro casos se infiltro el plexo peri areolar de Sappey. Se rotuló como un GC cuando éste se tiñó con azul o los vasos linfáticos teñidos confluían claramente a ese ganglio. En todos los pacientes se realizo disección axilar de los grupos I y II de Berg.

El estudio histopatológico de los ganglios axilares se realizó en forma diferida con técnica de cortes seriados y tinción de hematoxilina-eosina clásica. El ganglio centinela se procesó practicando cortes de 3 mm de grosor a la totalidad del ganglio y todos los cortes fueron incluidos en forma separada y teñidos también con H-E. En 28 pacientes considerados negativos para esta tinción se asoció tinción con inmunohistoquímica (IHQ) para citoqueratina con anticuerpos monoclonales Biogenex (14).

Se consideró un GC histológicamente positivo cuando presentaba claros focos de infiltración tumoral con la tinción clásica de H-E. También fueron considerados positivos aquellos GC que presentaron negatividad en la tinción con H-E y positividad con IHQ para citoqueratina (micro metástasis) a pesar de la controversia actual que despierta el tema (15,16) (Tabla I).



En cuanto a la técnica quirúrgica 78 pacientes fueron sometidos a cirugía conservadora y 12 a mastectomía radical modificada.

RESULTADOS

Ganglio centinela axilar se aisló en 78 de 90 pacientes (87% de éxito en encontrar un GC). De 85 cánceres infiltrantes con axila clínicamente negativa, 31 tuvieron compromiso histológico tumoral (36,5%). En todos los CDIS extensos con micro invasión no tenían metástasis ganglionares. De los 56 GC biopsiados considerados negativo para metástasis con tinción H-E, se realizo IHQ (pancitoqueratina) en solo 28 casos, 3 de los cuales revelaron micro metástasis (< 2 mm).

Interesante es que en nueve de 22 casos en que el ganglio centinela tenía compromiso tumoral este era único y el resto de la axila no estaba comprometida. Nos parece trascendente que solo en 3 casos de 78 que marcaron el GC no reflejó el estadio del resto de la axila (falso negativo) (Tabla II.

Tabla II

Analisis estadistico de la relacion ganglio centinela, diseccion axilar


Histología

DAx (+)

DAx (-)

Total


GC (+)

22

00

22

GC (¾)

03

53

56


Total

25

53

78


Verdadero Positivo (Sensibilidad):

  88%

Verdadero Negativo (Especificidad):

100%

Falsos negativos:

    6%

VPP para axila (+):

100%

VPN para axila (+):

  95%

Prevalencia de compromiso axilar

  32%

Exactitud Global del Centinela

  96%

Likelihood Ratio Positivo

Tiende a infinito ® Altamente probable meta ax. con GC (+).

Likelihood Negativo

0,12 ® 8 veces menos probable meta axilar con GC (¾).


DISCUSION

La idea de reemplazar la disección axilar por una intervención más racional, disminuyendo morbilidad y costos ha sido expuesta en numerosas publicaciones (4, 5, 18, 19). Sin embargo, este procedimiento requiere un aprendizaje de toda la cadena de atención (8, 9, 17).

La comparación de esta serie de enfermos con otras casuísticas históricas (8,9,11) para igual modalidad de procedimiento y otra serie nacional (estudio multicéntrico GOCCHI) reportada hace pocos meses nos permite ser moderadamente optimistas sobre la validación del método. En la Tabla III se comparan esas series.

Tabla III

COMPARACION DE DIFERENTES SERIES DE BIOPSIA GC SOLO CON TINCION


Estudio

n

GC%

Técnica

S%

E%

VPP%

VPN%

FN%


Giuliano

174

66

Tinción

88

100

100

94

12

Giuliano

107

93

Tinción

1000

100

100

1000

00

Guenther

145

71

Tinción

90

100

100

96

10

GOCCHI

140

90

Tinción

82

100

100

92

18

HOSMIL

90

87

Tinción

88

100

100

95

06


Si esta técnica se aplica en forma rigurosa en casos seleccionados se puede disminuir las disecciones axilares en un 60% ya que 25 a 35% de las pacientes tendrá axila histológicamente comprometida y en 10% a 15% de los casos no se encontrará el GC lo que obligará a realizar la disección completa.

Parece aconsejable realizar en todos aquellos ganglios histológicamente negativos con H-E, inmunohistoquímica como forma de mejorar la detección de micro metástasis a pesar de que este hallazgo despierte actual controversia si efectivamente tiene valor pronóstico.

Aunque se ha abandonado la disección axilar linfática para el CDIS dado su bajo porcentaje de positividad (1%) (20), la situación es dudosa cuando la lesión es extensa y presenta focos de micro invasión. Esto motivó la biopsia de ganglio centinela y la disección axilar en 5 de nuestros casos. En todos ellos tanto el GC como el resto de la axila resultaron negativos para metástasis.

Si bien es cierto que desde que Veronesi mostrara resultados similares utilizando linfocintigrafía isotópica (21) y que la tendencia mundial en los grandes centros que promueven el método del mapeo linfático y biopsia del ganglio centinela es realizarlo en forma combinada (colorante-isotópica) esto constituye un costo sustancialmente mayor lo que lo hace difícilmente alcanzable en nuestro medio. En el mismo estudio Veronesi puso en evidencia la baja sensibilidad de la biopsia intraoperatoria (75%) por lo que no la hemos efectuado.

Concluimos que la técnica de biopsia de ganglio centinela para cáncer de mama operable es fácilmente reproducible con solo colorante azul en todos los servicios de cirugía dedicados al tema con significativas disminución de morbilidad y costos que conlleva la disección axilar estándar que realizamos en la actualidad.

 

BIBLIOGRAFIA

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*Trabajo recibido en noviembre de 2003 y aceptado por el Comité Editor para publicación en diciembre de 2003.

 

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