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Revista chilena de obstetricia y ginecología

versión impresa ISSN 0048-766Xversión On-line ISSN 0717-7526

Rev. chil. obstet. ginecol. v.68 n.5 Santiago  2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262003000500011 

 

REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(5): 420-423

DOCUMENTO

 

ANESTESIA Y TECNICAS DE FERTILIZACION ASISTIDA*

Drs. Ricardo Orellana1, Ricardo Pommer2, Sergio Opazo3

1Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital San Juan de Dios. 2Instituto de Investigaciones Materno Infantil (IDIMI), Departamento y Servicio de Obstetricia y Ginecología y 3Departamento de Anestesia, Hospital Clínico San Borja Arriarán


Los procedimientos de fertilización asistida en que se usa anestesia son la Aspiración folicular para fertilización in vitro, el GIFT (Gamet intrafalopian transfer) y el ZIFT (zigot intrafalopian trasnsfer), técnicas que han presentado una rápida evolución y en las cuáles se han aplicado diversas técnicas anestésicas más o menos consensuadas. Aunque en publicaciones antiguas se ha descrito la aplicación de anestesia general para la transferencia embrionaria en la actualidad ésta se realiza sin anestesia

Idealmente, la administración de drogas anestésicas durante las técnicas de reproducción asistida no deben tener interferencia con la fertilización, mitosis, crecimiento temprano embrionario o implantación. Por desgracia muchos anestésicos son capaces de afectar cualquier fertilización o preimplantación bajo ciertas condiciones en algunas especies.

Por lo anterior, es importante un conocimiento adecuado de los efectos de los anestésicos sobre los resultados reproductivos de tal forma de elegir la mejor técnica anestésica para así lograr los mejores resultados.

La anestesia general permite colocar con éxito los gametos o embriones en la trompa de Falopio sin que la paciente se mueva durante el GIFT. Si el paciente se mueve puede ser perjudicial pudiendo resultar en la pérdida de los ovocitos dentro de la cavidad peritoneal. Por otro lado, la anestesia regional y local son las más apropiadas en procedimientos breves. En nuestra unidad preferimos la anestesia regional para la aspiración folicular y la anestesia general con soporte venti

latorio para el GIFT mientras que para la transferencia embrionaria no se utiliza anestesia.

A continuación analizaremos las drogas más usadas en las técnicas de reproducción asistida y la combinación de ellas, tratando de definir los verdaderos efectos sobre los resultados reproductivos, en base a la literatura reciente.

Anestesia Local: La mayoría de los anestésicos locales son inocuos para ser usados durante los procedimientos obstétricos ya que no son nocivos antes, durante y después de la fecundación sin alterar los índices reproductivos como número de cuerpo lúteos, implantación del blastocisto, reabsorciones fetales o incidencia de teratogenicidad en ratas (1). El clorhidrato de cocaína es el único anestésico local contraindicado ya que su efecto vaso constrictor causa disminución de la oxigenación e incremento de la teratogenicidad así mismo, aumenta el número de reabsorciones fetales y aumenta el riesgo de aborto y malformaciones (2).

El bloqueo paracervical con lidocaina aplicado para la recolección de ovocitos transvaginal no afecta la fertilización ni la tasa de embarazo en humanos a pesar de alcanzar concentraciones detectables en el fluido folicular (3). Lamentablemente la anestesia local produce innecesario dolor a la paciente ya que sólo abarca una determinada zona de la mucosa sin lograr anestesiar al ovario ni el peritoneo que lo cubre por lo que en las oportunidades en que se usa debe combinarse con sedación por vía endovenosa. Una alternativa es usar lidocaina local asociada a sedación con Midazolam, Fentanil y propofol durante la laparos copia con el fin de disminuir la cantidad de anestesia general (4). Drogas usadas para la sedación consciente

"La sedación consciente se define como una mínima depresión del nivel de conciencia que permite al paciente mantenerse despierto, sin necesidad de apoyarlo desde el punto de vista respiratorio y que pueda recibir y responder a ordenes simples" (5). Bajo esta condición se pueden realizar un conjunto de procedimientos en fertilidad y uno de los más frecuentes es la aspiración de oocitos para la fertilización in vitro. Los más comunes agentes usados para este tipo de sedación son los opioides y las benzodiazepinas asociados a anestésicos generales endovenosos como el Propofol (Diprivan®).

Opioides: Presentan muy buenos efectos anestésicos pero causan obnubilación, cambios de humor y sopor. Los opioides liposolubles (Fentanil y Alfentanyl) se pueden administrar durante la recolección de los ovocitos y en el GIFT y no interfieren con la fertilización o preimplantación del desarrollo embrionario (6). Los más corrientemente usados para la sedación intravenosa son la Meperidina (Demerol®) Fentanil y Alfentanil. Este tipo de drogas se prefiere para procedimientos cortos como la aspiración de oocitos debido a la rápida instalación del efecto y su corta duración. Por otro lado, la infusión contínua de opioides no parece relacionarse con aumento de la teratogenicidad en animales. El alfentanil, fentanil y sufentanil usados en infusión continua desde el día 5 al 12 del embarazo no provocan aumento de la teratogenicidad.

Benzodiacepinas: Las benzodiacepinas son usadas para la sedación consciente por su capacidad para producir amnesia y sedación no así para mitigar el dolor por lo que siempre se usan asociadas a anestésicos generales como los opioides lo cual permite disminuir las dosis de cada uno. La droga más usada es el Midazolam y su efecto sedativo dura aproximadamente 45 minutos. Swanson y Leavitt establecieron que el midazolam administrado sistemáticamente en el preovulatorio no impide la fertilización del embrión in vitro. Ellos así mismo, observaron que el midazolam no afecta el desarrollo embrionario in vitro (7). El Midazolam es hidrosoluble a diferencia del Diazepam que es liposoluble. Debido al riesgo de depresión profunda todas las pacientes sometidas a sedación con las drogas mencionadas deben, por lo tanto, estar bajo monitorización continua con oxímetro de pulso y aporte suplementario de oxígeno

Anestesia general Inhalatoria y endovenosa

La Anestesia general requiere un largo tiempo de recuperación, mayor riesgo de náuseas, vómitos y por lo tanto de aspiración, por lo que se prefiere especialmente en laparoscopias o cirugías mayores. Al comienzo de las técnicas de reproducción asistida se usaba anestesia general incluso para la transferencia embrionaria reportando mejores resultados reproductivos que cuando no se usaba ninguna anestesia (8). Sin embargo en la actualidad esta etapa de la fertilización se realiza sin anestesia por tratarse de un procedimiento rápido e indoloro. Por otro lado, ya en 1987 Fishel comparó los rangos de embarazos en pacientes que fueron transferidas con Halotano y Enflurano demostrando un detrimento en el nivel de embarazo especialmente con halotano (9).

Oxido nitroso: El óxido nitroso presenta la capacidad de inhibir en forma irreversible a la vitamina B12 lo que conduce a una disminución de la actividad de la metionina sintetasa y de la síntesis de ADN en animales y humanos lo que puede ser responsable de la mayoría de los efectos teratogénicos o embriopáticos así como la mayor frecuencia de aborto espontáneo en pacientes expuestas a esta droga (10). También se ha visto que afectan adversamente la actividad mitótica en cultivos celulares alterando la alineación de los cromosomas durante la metafase mitótica e inhibiendo el desarrollo de células embrionarias (11, 12).

Halogenados: Sturrock y Nunn demostraron que los anestésicos volátiles impiden la escisión citoplásmica durante la mitosis, lo que resulta en un aumento en el número de figuras mitóticas anormales (tripolar y tetrapolar) (13, 14). La prolongada exposición a anestesia general durante la aspiración laparoscópica de oocitos en humanos ha sido asociada a disminución en los niveles de fertilización y clivaje celulares observándose también menores tasas reproductivas en el personal expuesto.

Propofol (Diprivan®): Desde el punto de vista anestésico el propofol parece ser una buena elección para las técnicas de reproducción asistida por que se asocia con una baja incidencia de náuseas en el post operatorio y niveles de sedación adecuadas. Su alta afinidad lipofílica permite su rápida llegada al SNC debido a su fácil paso por la barrera hematoencefálica. No altera el umbral del dolor por lo que debe usarse en concomitancia con algún opioide. Su utilización en bolos intravenosos de 2,5 mg/kg para la inducción de la anestesia general en la recolección de los ovocitos demostró no disminuir significativamente la motilidad de los espermios del hámster (15) y la tasa de embarazo después del GIFT fue similar en mujeres que fueron tratadas con tiopental o propofol en la inducción de la anestesia general (16).

El cambio en la actualidad de la técnica de aspiración vía transvaginal (y no por vía transabdominal como era en un comienzo) ha acortado el tiempo de recuperación de oocitos y del procedimiento en total soslayando los efectos negativos de los anestésicos generales. El propofol presenta similares resultados reproductivos comparada con neuroleptoanestesia con ketamina y midazolam, considerando el número de huevos fertilizados, número de embriones transferidos y el rango de embarazos en ambos grupos (17). Por otra parte está claro que el propofol produce menor frecuencia de náuseas y vómitos comparada con agentes alogenados (18).

Anestesia regional. Estudios han demostrado que la anestesia regional presenta mejores resultados reproductivos respecto a la anestesia general situándola al mismo nivel que la anestesia local (19). Rosenblatt plantea que estos resultados son similares cuando se usa sedación consciente con propofol y Midazolam (20).

La aplicación de la anestesia regional para la aspiración de oocitos bajo visión ecográfica es un procedimiento seguro que utiliza un mínimo de drogas sin que éstas se distribuyan masivamente a nivel periférico. Clásicamente esta anestesia se puede hacer con lidocaina hiperbárica al 5% a lo cual se le agrega fentanil para provocar un mejor efecto anestésico y alivio el dolor en el post operatorio.

El neumoperitoneo y la posición de Trendelemburg. El dióxido de carbono es el gas más comúnmente usado para establecer el neumoperitoneo; su alta solubilidad en la sangre facilita la absorción de la cavidad peritoneal después de la laparoscopia. Así mismo, estas características facilitan la reabsorción después de administrarlo accidentalmente extraperitoneal. El aumento en la solubilidad sanguínea es así mismo ventajoso en un evento potencial catastrófico: la embolización por gas. El óxido nitroso puede así mismo, ser usado para producir neumoperitoneo especialmente con el paciente despierto, porque causa menos irritación peritoneal o irritación diafragmática, sin embargo, conocidos los efectos nocivos del óxido nitroso sobre la fertilización no se usa para este objetivo. El uso del aire para provocar el neumoperitoneo fue utilizado por algunos grupos para evitar el posible efecto del CO2 en el PH del medio durante la transferencia de gametos durante el GIFT, sin embargo la publicación de casos de embolismo con resultados fatales durante histeroscopias y laparoscopias motivó que en la actualidad no se use para estos efectos. El nitrógeno y el oxígeno no son usados para el neumoperitoneo porque son mucho menos solubles en sangre que el dióxido de carbono y el óxido nitroso.

La posición de Trendelemburg facilita la cirugía permitiendo la visualización de las trompas de Falopio y otras estructuras pélvicas. El neumoperitoneo y la posición de Trendelemburg producen cambios fisiológicos, efectos hemodinámicos que incluye un incremento en la resistencia vascular sistémica y disminución del volumen y gasto cardíaco pero tales efectos no se relacionan con los resultados reproductivos de las pacientes.

CONCLUSIONES

1. La evolución en las técnicas de recolección de oocitos ha creado la necesidad de una anestesia no sólo suave y efectiva sino que permanezca en el cuerpo lo necesario para provocar el efecto deseado y a un mínimo costo para el sistema.

2. Existe cierta evidencia que niveles mantenidos de anestésicos generales como el Oxido Nitroso y Halogenados pueden causar detrimento en los niveles de fertilidad lo que se expresa en un menor nivel de embarazos.

3. La anestesia general endovenosa constituye un buen método para la sedación consciente. No existen evidencias concluyentes de la teratogenicidad y desde el punto de vista anestésico presenta mejores cualidades farmacocinéticas que los anestésicos inhalatorios.

4. La anestesia local con lidocaina es adecuada para los procedimientos de aspiración folicular. Debido a que el nivel de analgesia es menor se debe acompañar con una sedación suave, por lo que se usa como alternativa a la anestesia regional o la sedación consciente.

5. La anestesia regional permite una paciente consciente, mínimo aporte de drogas y una recuperación rápida. Presenta mejores resultados reproductivos comparado con anestésicos generales inhalatorios, y similares resultados a la anestesia local.

6. Opiáceos y Benzodiacepinas no afectan la preimplantación, implantación y desarrollo embrionario cuando se usan en las técnicas de reproducción asistida.

BIBLIOGRAFIA

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3. Wikland M, Evers H, Jakobsson: The concentration of lidocaine in follicular fluid when used for paracervical block in a human IVF-ET programme. Humam Reproduction 1990; 5(8): 920-3.

4. Padilla SL, Smith RD, Duran MT: Laparoscopicalli assisted gamete intrafallopian transfer with local anesthesia and intravenous sedation. Fertil Steril 1996; 66(3).

5. Somerson SJ, Husted CW, Sisilia MR: Insights into conscious sadation. Am J Nurs 1995; 95: 26-33.

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20. Rosenblatt M, Bradford C, Bodian C et al: The effect of propofol-based sedation technique on cumulative embryo scores , clinical pregnancy rates, and implantation rates in patients undergoing embryo transfers with donor oocytes. J Clin Anesth 1997; 9: 614-7.

*Documento recibido en septiembre de 2003 y aceptado por el Comité Editor para publicación en noviembre de 2003.

 

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