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Revista chilena de obstetricia y ginecología

versión impresa ISSN 0048-766Xversión On-line ISSN 0717-7526

Rev. chil. obstet. ginecol. v.68 n.4 Santiago  2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262003000400013 

REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(4): 333-336

Documento

CONCEPTOS DE SEXUALIDAD EN PERINATOLOGIA*

Dr. Enrique Valdéz R.

Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Clínico J. J. Aguirre, Universidad de Chile

INTRODUCCION

¿Se deben desaconsejar las relaciones sexuales durante el embarazo...?

La sexualidad durante el embarazo, a pesar de su importancia, es quizá uno de los tópicos de la medicina perinatal que cuenta con menor evidencia científica que permita la elaboración de conclusiones válidas que puedan ser transmitidas en la enseñanza de nuestra especialidad y a la población en edad fértil.

Durante décadas la actividad sexual y sus consecuencias en el período perigestacional ha sido rodeada de una serie de "mitos y leyendas" producto de conclusiones de estudios e investigaciones de dudosa calidad en su diseño y metodología, las que por cierto, se encuentran bastante alejadas de los tópicos sugeridos actualmente por la medicina basada en la evidencia.

En un intento por responder la pregunta al título de esta introducción, me dediqué a realizar una revisión actualizada de libros clásicos y trabajos de investigación que cumplieran con la mayor cantidad de requisitos que pide la medicina basada en la evidencia y así poder obtener conclusiones dignas de ser compartidas. En busca de este objetivo analizaré el efecto de la actividad sexual en la perinatología en tres períodos:

I. Periconcepcional.
II. Gestacional.
III. Postnatal.

I. Actividad sexual en el período periconcepcional

Basado en el conocimiento adquirido a través de la lectura de textos guías en nuestra especialidad, nosotros nos encontramos con sugerencias que no necesariamente se ajustan al conocimiento acumulado. Una de estas, es la presentada por Speroff, quien enfatiza textualmente "en parejas infértiles se recomienda la calendarización coital según parámetros clínicos, ultrasonográficos y bioquímicos" (1). Pero esta sugerencia surge a partir de la opinión de expertos y de datos aportados por estudios a menudo carentes de una adecuada metodología. Por otra parte, existe evidencia que la tensión ocasionada a las parejas por esta calendarización coital está relacionada a ciclos anovulatorios que impide el logro del embarazo. Agrawal realizó un estudio donde la temperatura basal, el seguimiento folicular y las mediciones del peack de LH no demostraron aumentar la posibilidad de embarazo versus la recomendación de actividad sexual de al menos dos veces por semana, argumentando que tal resultado sería debido a la liberación del estrés asociado a estos métodos y al aumento de la probabilidad de realizar un coito fecundante en el período periovulatorio (2).

La evidencia encontrada en estudios experimentales en modelos animales muestra, por una parte, que el semen tendría propiedades que favorecían la implantación embrionaria, pero por otra, que la actividad coital periconcepcional provocaría aumento de la tasa de abortos secundarios a factores infecciosos y a contracciones uterinas ocasionadas por el orgasmo femenino. Tremellen y Huang realizaron trabajos donde evaluaron métodos de fertilización asistida en humanos (FIV e IIU) y su asociación a relaciones sexuales peri procedimientos concluyendo que, si bien es cierto la actividad sexual no aumentaba la tasa de embarazos, el logro de implantación de embriones vivos evaluado a las 6-8 semanas era mayor en aquellas parejas que no suspendían su actividad sexual (3, 4).

Es importante destacar que, hasta la década pasada al orgasmo femenino no se le había evidenciado algún rol funcional, salvo el de provocar placer, hasta que Becker & Bellis en 1995 desarrollan la teoría que "la retención espermática es mayor si el orgasmo femenino es posterior al masculino", teoría posteriormente corroborada por otros investigadores (5). Si a lo anterior le sumamos el rol que juega la indemnidad del reflejo bulbo-cavernoso en la expresión seminal al momento de la eyaculación masculina (6), podemos aseverar que la actividad sexual con fines reproductivos tendrá mayor éxito en la medida que sigamos las recomendaciones mencionadas y evitando aconsejar cualquier tipo de restricciones en la vida sexual de la pareja.

II. Actividad sexual en el período gestacional

La mayor parte de la descripción de la respuesta sexual fisiológica en el embarazo se basa sobre lo publicado por Master y Jonson de 1966. En general, los cambios en la plataforma sexual se deben a una mayor vasocongestión pelviana, vaginal y al aumento de lubricación vaginal. La fase de excitación se caracterizó por vasocongestión de genitales internos, externos y a una marcada lubricación vaginal. En la fase de meseta este estado congestivo persistió, siendo aún mayor durante el orgasmo lo que facilitó percepción de la gestante de poder alcanzar múltiples orgasmos. Por último la fase de resolución fue más prolongada (7).

Informaciones más recientes referente a que el estado gravídico afecta la sexualidad de las parejas, en términos que presenta un impacto negativo en la líbido, frecuencia y actividad orgásmica sexual, presentan un asidero científico avalado por una serie de investigaciones que demostraron que la respuesta sexual era afectada drásticamente durante la gestación independientemente de la edad y la paridad, siendo mucho más marcado en el último trimestre de la gestación (8, 9, 10), citán dose como posibles etiologías; trastornos de personalidad y temores maternos (aborto, parto prematuro, etc.).

En lo relacionado al impacto de la actividad sexual en la génesis de patologías de alto riesgo perinatal (preeclampsia, parto prematuro y rotura prematura de membranas) y su participación como factor inductor del parto, existen evidencias, algunas veces, que procedo a detallar:

a) Preeclampsia (PE): Es conocido que esta patología que afecta entre el 7-10% de la población gestante, de etiología parcialmente conocida es más frecuente en aquellas que comparten una serie de factores de riesgo entre otros, la primiparidad. Robillard en 1994, basado en la teoría eitiopatogénica inmunológica de la preeclampsia, realiza un estudio donde concluye que el mayor riesgo de presentar esta enfermedad, la concentran aquellas gestantes que presentaron un cambio de pareja reciente con una cohabitación sexual breve (11). Posteriormente, Morcos en el año 2000 realiza un estudio caso-control en nuligestas evaluando el tiempo de la exposición sexual como factor de riesgo en el desarrollo de Preeclampsia aseverando que "el aconsejar a mujeres nulíparas prolongar el tiempo de las relaciones sexuales previa a la concepción con el fin de disminuir el riesgo de PE no está justificado" (12).

b) Parto prematuro (PP) e inductor del Trabajo de Parto: Basado en la evidencia acumulada en estudios fisiopatológicos realizados en décadas pasadas, donde se encontró que la relación sexual podría jugar algún rol en la génesis del parto de pretérmino y en la maduración cervical previa al inicio del trabajo de parto debido a la alta concentración de prostaglandinas presentes en el fluido seminal (13), la liberación ocitócica producida ya sea por la estimulación del pezón (14) o por la ocurrencia del orgasmo (15) y/o por el factor infeccioso asociado a la vaginosis bacteriana relacionada a la actividad coital (16), muchos textos clásicos desaconsejaban la actividad sexual durante la gestación. En el presente existe información relevante originada de estudios metodológicamente adecuados donde se concluye que la actividad sexual con o sin orgasmo, con independencia de la salud gestacional no aumenta el riesgo de parto prematuro (17) ni de vaginosis bacteriana (18) y es más, el riesgo relativo de PP fue menor en gestantes con orgasmo reciente (19). La frecuencia de actividad sexual por sí misma tampoco está asociada a un mayor riesgo de parto prematuro, salvo en aquella mujeres colonizadas por Trichomona vaginalis o Micoplasma hominis con actividad sexual frecuente (20).

Con respecto al como elemento desencadenante del trabajo de parto cabe mencionar que, debido a la heterogeneidad en los diseños de los diferentes estudios examinados, los revisores de la base Cochrane (2001) concluyen que: "el rol de las relaciones sexuales como medio de maduración cervical y/o inductor del trabajo de parto es incierto", aconsejando que para alcanzar la validación de estas hipótesis es de suma importancia homogenizar criterios metodológicos en investigaciones futuras.

c) Rotura prematura de membranas (RPM): Con el objetivo de conocer el comportamiento bioquímico de las membranas corioamnióticas frente al eyaculado humano, Harmanli, estudió in vitro las propiedades biomecánicas de éstas; concluyendo que se ven debilitadas al ser expuestas por una hora al fluido seminal, lo que llevaría a pensar que en modelos in vivo este comportamiento facilitaría la RPM (21). A pesar de esto, los estudios clínicos realizados en humanos no apoyan dicha hipótesis, más bien se demuestra que en nulíparas sanas la actividad sexual no aumenta el riesgo de este accidente (18) y que éste se elevará frente a la presencia de membranas ya debilitadas por corioamnionitis subclínicas (22) y/o cuando la pareja realiza el coito en posición cara a cara (17).

II. Actividad sexual en el período postnatal

En este punto, la literatura presenta mayores consensos que apuntan a aseverar que la calidad de la vida sexual de las parejas dentro del primer año postnatal se ve claramente afectada. Es así, que durante el período puerperal, la frecuencia y el goce sexual disminuyen dramáticamente y esta disfunción es mayor en aquellas puérperas con trauma perineal (desgarros de 2º y 3er grado) o aquellas sometidas a instrumentación obstétrica (23). Por otra parte, el impacto del nacimiento en la relación de parejas es mayor que lo anteriormente publicado, evidenciándose en uno de los estudios una actividad sexual no satisfactoria en el 53% de las parejas a las ocho semanas postparto y en la mitad de los casos esta situación persistía hasta por un año, lo que llevó a un 25% de éstas a solicitar ayuda profesional (24, 25). Entre las causas identificadas en la declinación de la actividad sexual se mencionan: dolor perineal, cansancio materno, método anticonceptivo, lactancia materna, depresión postparto, sequedad vaginal y sensación subjetiva deteriorada del atractivo sexual de la puérpera (9, 24).

CONCLUSIONES

1. El período del embarazo, puerperio y lactancia, generalmente ejerce un impacto negativo en la líbido, frecuencia coital y en la capacidad de lograr orgasmo.

2. La actividad sexual con fines procreativos debe ser aconsejada al menos un par de veces por semana, sugiriéndose alcanzar la actividad orgásmica femenina posterior a la masculina.

3. No existe suficiente evidencia que la actividad sexual juegue algún rol en la génesis de patología de alto riesgo perinatal (PE, PP, RPM), como tampoco en el inicio de modificaciones cervicales como inductor del trabajo de parto.

4. En población de bajo riesgo perinatal las relaciones sexuales no deben desaconsejarse.

BIBLIOGRAFIA

1. Speroff L, Glass R, Kase N: Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 6th ed, 1999.

2. Agarwal SK, Haney AF: Does recommending timed intercourse really help the infertile couple? Obstet Gynecol 1994; 84(2): 307-10.

3. Tremellen KP, Valbuena D, Landeras J et al: The effect of intercourse on pregnancy rates during assisted human reproduction. Hum Reprod 2000; 15(2): 2653-8.

4. Huang FJ, Chang SY, Kung FT et al: Timed intercourse after intrauterine insemination for treatment of infertility. Eur J Obstet Gynecol 1998; 80(2): 257-61.

5. Singh D, Meyer W, Zambrano RJ et al: Frecuency and timing of costal orgasm in women desirous of becoming pregnant. Arch Sex Behav 1998; 27(1): 15-29.

6. Shafik A: Vaginocavernosus reflex. Clinical significance and role in sexual act. Gynecol Obstet Invest 1993; 35(2): 114-7.

7. Master WH, Johnson VE: Human sexual response. Boston: Little, Brown 1966; 148.

8. Robson RM, Brant HA, Kumar R: Maternal sexuality during first pregnancy and after childbirth. Br J Obstet Gynecol 1981; 88(9): 882-9.

9. Pepe F, Pnella M, Pepe P et al: Sexual behavior in relation to age: a study of 205 puerperal women. Clin Exp Obstet Gynecol 1988; 15(1-2): 24-30.

10. Adinma JI: Sexuality in Nigerian pregnant women: perceptions and practice. Aust N Zel J Obstet Gynecol 1995; 35(3): 290-3.

11. Robillard PY, Hulsey TC, Perianin J et al: Association of pregnancy-induced hypertension with duration of sexual cohabitation before conception. Lancet 1994; 344(8929): 973-5.

12. Morcos RN, Bourguet CC, Gill PP et al: Pregnancy-induced hypertension and duration of sexual cohabitation. J Reprod Med 2000; 45(3): 207-12.

13. Speroff L, Ramwell PW: Prostaglandins in reproductive physiology. Am J Obstet Gynecol 1970; 107: 1111.

14. Viegas OAC, Arulkumarian S, Gibb DMF et al: Nipple stimulation in late pregnancy causing uterine hyperstimulation and profound fetal bradycardia. Br J Obstet Gynecol 1984; 91: 364.

15. Fox CA, Knaggs GS: Milk-ejection activity (oxcytocin) in peripheral venous blood in man during lactation and in association with coitus. J Endocrinology 1969; 45: 145-6.

16. Naeye RL: Coitus and associated amniotic fluid infections. N Engl J Med 1979; 301: 1198-200.

17. Ekwo, Edem E, Gosselink, Carol A, Woolson, Robert et al: Coitus late in pregnancy: risk of premature rupture of amniotic sac membranes. Am J Obstet Gynecol 1993; 168(1): 22-31.

18. Kurki, Tapio, Ylikorkala, Olavi: Coitus during pregnancy is not related to bacterial vaginosis or preterm birth. Am J Obstet Gynecol 1993; 169(5): 1130-34.

19. Sayle AE, Savitz DA, Thorp Jm Jr et al: Sexual activity during late pregnancy and risk of preterm delivery. Obstet Gynecol 2001; 97(2): 283-9.

20. Read, Jennifer S, Klebanoff, Mark A: Sexual intercourse during pregnancy and preterm delivery: effects of vaginal microorganisms. Am J Obstet Gynecol 1993; 168(2): 514-19.

21. Harmanli OH, Wapner RJ, Lontz JF: Human ejaculate. Effects on the biomechanical properties of the human chorioamniotic membranes. J Reprod Med 1998; 43(9): 779-82.

22. Naeye RL, Ross S: Coitus and chorioamnionitis: a prospective study. Early Hum Dev 1982; 6(1): 91-7.

23. Signorello LB, Harlow BL, Chekos AK et al: Postpartum sexual functioning and its relationship to perineal trauma: a retrospective cohort study of primiparous women. Am J Obstet Gynecol 2001; 184(5): 881-8.

24. Glazener CM: Sexual function after childbirth: women's experiences, persistent morbidity and lack of professional recognition. Br J Obstet Gynecol 1997; 104(3): 330-5.

25. Dixon M, Booth N, Powell R: Sex and relationships following childbirth: a first report from general practice of 131 couples. Br J Gen Pract 2000; 50(452): 223-4.

DISCUSION

Dr. Blumel: Felicita al autor por la claridad de la exposición de un tema bastante desconocido y se refiere a su interés personal por este tema en las pacientes en período climatérico.

Dr. Martínez: Excelente revisión y estimula al autor a presentar este mismo tema con datos propios.

Dra. Aliaga: Se refiere a las dificultades metodológicas al abordar aspectos psicosexuales.

Dr. Valdés: Agradece los comentarios.


*Documento leído en la sesión del 15 de julio de 2003 de la Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología.

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