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Revista chilena de obstetricia y ginecología

versión impresa ISSN 0048-766Xversión On-line ISSN 0717-7526

Rev. chil. obstet. ginecol. v.68 n.3 Santiago  2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262003000300005 

REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(3): 221-228

Trabajos Originales

EVALUACION DEL SUBPROGRAMA DE ECOGRAFIA PRECOZ,
DECENIO 1992-2001 SERVICIO METROPOLITANO SUR*

Drs. Rubén González G.1, Ricardo Vásquez M.2, Sra. Bernardita Fernández R.*

1Unidad de Ecografía Comunal Pedro Aguirre Cerda y San Miguel. Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Barros Luco-Trudeau. 2Unidad de Ultrasonografía, Universidad de Chile


*Matrona

RESUMEN

Se presenta la evaluación de la aplicación del Sub-programa de Ecografía Precoz, durante el decenio 1992 al 2001, en las Unidades de Ecografía Comunal, de los Consultorios de Atención Primaria, dependientes técnicamente del SSMS.

El diseño y aplicación inicial de este programa, fue pionero en nuestro medio. Como consecuencia de dicho proyecto, se desarrolló un Sub-programa que fue incorporado al Programa de la Mujer, con cobertura de nivel local y valioso aporte a la Atención Prenatal. Su aplicación permitió una importante reducción de las consultas por Edad Gestacional Dudosa en el Consultorio de alto Riesgo

Obstétrico Perinatal, del Hospital Barros Luco Trudeau, y una notoria reducción de exámenes invasivos tendientes a determinar Edad Gestacional.

El presente estudio describe la experiencia acumulada en la aplicación de dicho Sub-programa, consolidando su validez, lo que permite plantear nuevos desafíos, cuyo desarrollo logre aumentar cobertura y calidad de atención.

PALABRAS CLAVES: Ecografía precoz, edad gestacional dudosa

SUMMARY

We present the application of an Early Pregnancy ultrasound in the out patient ultrasound unit of the primary care facilities of the South Metropolitan Health Services of Santiago between 1992 and 2001. A significant reduction of doubtful gestational age pregnancy diagnosis was achieved in the High-risk Pregnancy Unit of the Barros Luco Trudeau Hospital with the consequent reuction of invasive procedures performed to establish gestational age. Because of these successful results, the Subprogram was included as part of the Woman's Program of the area allowing a better prenatal care.

KEY WORDS: Early pregnancy ultrasound, Doubtful gestational age

INTRODUCCION

El Ultrasonido representa la principal arma para diagnóstico y determinación de riesgo individual durante el embarazo, careciendo de peligros directos para la madre y el feto (1, 2, 3).

La Ecografía precoz nivel I, tiene por objetivo contribuir a un mejor manejo del Control Prenatal, tanto en la gestación normal, como en la de alto riesgo. La ecografía precisa Edad gestacional (EG) y pesquisa precozmente patología obstétrica, disminuyendo la necesidad de realizar procedimientos invasivos tendientes a determinar EG. Los resultados del buen empleo del método se expresan en una mejoría de los indicadores de morbimortalidad perinatal (1, 4-7).

Desde hace años se aplica rutinariamente un "Subprograma" de Ecografía Precoz, como parte de la actividad "Control prenatal", en los Consultorios de Atención Primaria de la red asistencial del Servicio de Salud Metropolitano Sur (SSMS), al cual se incorporaron los Hospitales Parroquial de San Bernardo y H. de Buin, debido a que estos Hospitales han asumido como Centro de Referencia esta actividad, por no contar sus Comunas con Unidades de Ecografía.

Este Subprograma se originó de un proyecto diseñado como estrategia para disminuir la principal causa de consulta en el Consultorio de Alto Riesgo Obstétrico Perinatal (CAROP) de la Maternidad del Hospital Barros Luco-Trudeau (HBLT), a comienzos de los años '80, que era la Edad gestacional dudosa (EGD), la que alcanzaba casi el 30% de estas, y disminuir entre otros los procedimientos invasivos utilizados para evaluar EG.

El estudio comenzó a aplicarse en Marzo '85, como proyecto piloto. En 1986, el Dr. Carlos Yurác y cols. (5), presentan los resultados de la aplicación del Programa de Ecografía Rutinaria Precoz de Nivel I, realizado en el Area Sur de Santiago, durante un año (3/85 - 3/86). Se realizaron 5.621 ecografías de Nivel I, entre la 15 y 19 semanas. El 34,46% de las mujeres no presentaba concordancia entre la amenorrea y la biometría fetal. Este estudio original permitió no solo cumplir con sus propósitos (reducir la alta frecuencia de consultas por EGD), sino que obtuvo importantes beneficios adicionales en la detección y manejo de afecciones de Alto Riesgo Obstétrico (aborto, embarazo múltiple, malformaciones (MF) congénitas).

Lo anterior sienta las bases para que posteriormente, en enero 1989, el diseño del estudio fuera perfeccionado y reimpulsado como "Subprograma" en HBLT, y desde abril de '90 sea proyectado a Unidades de Ecografía Comunal (UEC) creadas para este fin, lo que genera mayor cobertura con la descentralización y evita importantes desplazamientos de las pacientes. En 1991, el Dr. Hugo Guajardo y cols. (7), publica esta experiencia, dando un nuevo impulso a la aplicación rutinaria de dicho Subprograma, ya que la EGD seguía presentándose en el CAROP del BLT, en el 23,9% de las consultas durante 1987, y 28,1% durante 1988. Se obtiene una importante mejoría en la cobertura de este examen (de un 36,3% al 82,1%), con la incorporación y creación de UEC, externas al HBLT, en Hospitales y Municipalidades dependientes del SSMS. Esto permite, entre otros beneficios, reducir las consultas en CAROP por EGD a un 8,6%.

Desde entonces el Subprograma no ha perdido continuidad, se ha perfeccionado en el tiempo, debido por una parte a la capacitación continua de los operadores en la Unidad de Ultrasonografía del HBLT, y por otra, a la permanente interacción entre la Asesoría del Subprograma y los médicos ecografístas, mediante reuniones técnicas, visitas de supervisión y evaluación periódica de estas actividades. Lo anterior ha generado un valioso aporte a la Atención Prenatal al precisar EG, y disminuir procedimientos invasivos, tendientes a determinar EG, como son la Amniocéntesis (AMNCT) y Amnioscopias (AMNC), con sus riesgos inherentes de RPM, Infección ovular y hemorragia.

El presente estudio actualiza la experiencia en la aplicación de dicho Subprograma, durante el último decenio, consolidando su validez, lo que nos permite plantear nuevos desafíos, cuyo desarrollo oriente nuestros esfuerzos a los principales problemas de salud Materno-Fetal, para beneficio de nuestras pacientes, y sus familias.

MATERIAL Y METODO

La metodología y características generales del programa se encuentran publicadas (8). No obstante, éstas se actualizan periódicamente por la Asesoría del Subprograma (4), adaptándose a las necesidades y requerimientos que son detectados, además de promover y controlar el perfeccionamiento de las UEC. A continuación presentamos las bases de la metodología actual del Subprograma.

Organización

En la actualidad (Figura 1), existe un grupo "Asesor" de las UEC, las que son 10 (San Miguel, Pedro Aguirre Cerda, San Joaquín, La Granja, La Cisterna, lo Espejo, El Bosque, Hospital de San Bernardo (realiza ecografías precoces de la Comuna de Calera de Tango), y Hospital de Buin (que realiza las ecografías precoces de las Comunas de Buin y Paine), abarcando un total de 30 Consultorios. Cada Unidad cuenta con uno o más médicos ecografistas acreditados, y una matrona coordinadora local.



Figura 1.

Se efectúan 3 reuniones técnicas al año. Una visita de supervisión a las UEC al año, y se realiza una evaluación periódica anual del Subprograma.

Población: La población femenina asignada en edad fértil del SSMS (9) se ha mantenido estable, con un leve aumento en los últimos años, según se observa en la Tabla I.


Tabla I
POBLACION ASIGNADA POR SEXO, Y FEMENINA EN EDAD FERTIL SSMS 1990-2000


Año

Población

Población

Población

Pobl. FEM

total

masculina

femenina

15 a 49 años


1990

1.056.800

514.665

542.135

294.550

1991

1.071.018

521.587

549.431

298.518

1992

1.086.460

564.873

557.353

302.821

1993

1.014.928

493.904

521.024

283.080

1994

1.034.191

511.468

522.723

277.562

1995

1.064.689

516.523

548.166

291.396

1996

1.079.775

524.900

554.875

293.558

1997

1.089.262

530.204

559.058

297.378

1998

1.098.648

534.924

563.724

299.947

1999

1.107.844

539.483

568.361

302.481

2000

1.116.941

544.133

572.808

304.968


Entre los años 1990 y 2001 se observa una reducción progresiva en el número de partos en SSMS, lo que representa una variación cercana a -30%, como se aprecia en la Tabla II. La Tasa de Natalidad disminuyó en -25,1% en el país, y en -26,7% en el SSMS entre 1990 y 1999 (Tabla III).


Tabla II
TOTAL DE PARTOS Y ABORTOS POR AÑO, SSMS 1990-2001


Año

n partos

n abortos


1990

20.343

3.136

1991

19.191

3.015

1992

19.143

2.972

1993

19.647

2.475

1994

18.452

2.353

1995

17.148

2.218

1996

16.917

2.182

1997

16.604

2.471

1998

16.399

2.592

1999

14.605

2.151

2000

14.408

2,214

2001

14.217

2.034



Tabla III
TASA DE NATALIDAD, 1990-1999


Año

Tasa de natalidad

Chile

RM

SSMS


1990

23,5

23,2

24,0

1991

22,5

22,1

23,1

1992

21,7

21,3

21,8

1993

21,1

20,9

21,1

1994

20,6

21,0

21,1

1995

19,7

19,2

20,1

1996

19,3

18,2

19,8

1997

18,7

18,1

19,0

1998

18,3

17,8

18,9

1999

17,6

17,0

17,6


Tasa por 1.000 habitantes.
Fuente: INE-MINSAL (9).
RM: Región Metropolitana.

Entre 1994 y 2001, las embarazadas que ingresan a control prenatal experimentan un descenso de -5%. Pero aquellas que la hacen antes de las 20 semanas, aumentan al 86,1% en el año 2001 (Tabla IV).


Tabla IV
INGRESOS A CONTROL PRENATAL


Total ingresos a

Ingresos < 20 sem

Año

CPN

n

%


1994

16.709

12.394

74,2

1995

16.200

12.450

76,8

1996

15.843

11.829

79,7

1997

15.580

12.128

77,8

1998

15.331

11.546

75,3

1999

15.038

12.195

81,1

2000

15.146

12.903

85,2

2001

14.239

12.254

86,1


Fuente: RMC 02 SSMS.

Cobertura

El objetivo actual del subprograma, es lograr que al menos el 95% de las embarazadas que ingresa a control antes de las 20 semanas tengan acceso a un examen ecográfico precoz, o de Nivel I. (Cobertura= Total de Eco Precoces (concentración de 1) / Total ingresos a control prenatal antes de las 20 semanas).

Informe ecográfico: (ver Apéndice).

Se ha estandarizado un formulario único de informe Ecográfico, para facilitar su llenado, y estudio por parte de los clínicos encargados de la atención de las pacientes.

Médicos ecografístas

La formación de los médicos que realizan las ecografías precoces se encuentra acreditada por la Asesoría del Subprograma. La mayoría ha realizado su capacitación en la Unidad de Ultrasonografía del HPLT (la que desarrolla perfeccionamiento continuado y control de calidad), lo que ha permitido unificar criterios.

Ecotomógrafos: en general son equipos portátiles, con transductor abdominal. Algunas unidades (Hospitales), cuentan con equipos de alta resolución, y transductores vaginales. La Asesoría incentiva a los Municipios para mejorar la calidad de los equipos.

Criterios (4)

Toda paciente que ingresa a Control Prenatal, en los consultorios dependientes del SSMS, es citada a Ecografía precoz.
Para efectos del buen desarrollo del Subprograma en el ámbito comunal, consideramos.

Ecografía precoz, aquella realizada desde las 12 y hasta antes de las 20 semanas. De preferencia debe efectuarse más cerca de las 12 semanas.

Se realiza preferentemente por vía transabdominal.
Consideramos técnicamente aceptable un rendimiento de 6 ecografías por hora.
La técnica de medición y tablas en uso actual, son las publicadas por Hadlock para biometría (2), y eran las de Juez para Estimación de Peso Fetal (10). A partir de Julio de 2003, se usan las Tablas de la Guía Perinatal del MINSAL (1), para valorar Crecimiento Fetal.

Consideramos "Concordante" con FUR, aquella biometría fetal que varía en hasta ± 7 días, entre las 12 y menos de 20 semanas, y hasta ± 5 días en las menores de 12 semanas.

En aquellas "Discordantes", se calcula la FUR Operacional, según la biometría fetal, la que debe quedar anotada en la hoja de Informe Ecográfico.
Ante la presencia de embarazo gemelar, debe establecerse la corionicidad (1).

Si se detecta patología se deriva al nivel de mayor complejidad.
Hemos incorporado elementos de calidad de atención, como es el promover la presencia de la pareja, o una figura de apoyo durante el examen, mostrar lo que se está viendo e interactuar con los padres. Además, según los recursos de cada Unidad, disponer de monitor secundario, entregar fotos del examen, gravar en video, etc.

Mensualmente, las UEC envían a la Asesoría, toda la información estadística requerida para su monitoreo y evaluación, generándose un informe global, anual del programa.

Con los datos del archivo de la Asesoría del Subprograma de Ecografía Precoz, se realiza una recopilación de las evaluaciones anuales, desde 1992 a 2001, incluyendo datos de los diagnósticos de derivación al CAROP del HBLT, así como de los procedimientos realizados en esa unidad y en la Unidad de Medicina Materno-Fetal (UMMF) del HBLT, evaluando específicamente EGD, amnioscopias y amniocéntesis. No fue posible encontrar datos completos del Subprograma de ecografía precoz, para los años 1992 y 1993, por lo que no se incluyen.

RESULTADOS

La cobertura del Subprograma de Ecografía Precoz muestra, luego de un descenso hacia 1996, una mejoría casi sostenida superando el 80% desde el año 2000 (Tabla V). En el período de 8 años evaluados, se efectuaron 76.646 ecografías precoces, con un promedio anual superior a las 9.500 ecografías.


Tabla V
COBERTURA ECOGRAFIA PRECOZ


Ingresos

Total eco-

Cobertura

Año

< 20 sem

grafía precoz

%


1994

12.394

9.690

78,2

1995

12.450

8.994

72,2

1996

12.843

9.088

70,8

1997

12.128

9.254

76,3

1998

12.546

9.443

75,3

1999

12.195

9.608

78,8

2000

12.903

10.505

81,4

2001

12.254

10.064

82,1


Total

99.733

76.646

Prom. 76,9


La Concordancia o no con FUR, se ha mantenido relativamente estable en el tiempo (Tabla VI), con un promedio de Discordancia del 35,9% (r= 32,1 a 42,6%).


Tabla VI
EVOLUCION DEL DIAGNOSTICO DE CONCORDANCIA ECOGRAFICA


Total

Ecografías

Ecografías

ecografías

concordantes

discordantes

Año

n

%

n

%


1994

9.690

5.998

61,9

3.692

38,1

1995

8.994

5.808

64,6

3.186

35,4

1996

9.088

6.171

67,9

2.917

32,1

1997

9.254

5.312

57,4

3.942

42,6

1998

9.443

6.308

66,8

3.135

32,2

1999

9.608

6.197

64,5

3.411

35,5

2000

10.505

6.709

63,9

3.796

36,1

2001

10.064

6.602

65,6

3.462

34,4

 
En la Tabla VII, se observa la evolución del diagnóstico de EGD, como causa de derivación al CAROP del HBLT, entre 1992 y 2001, donde se aprecia una reducción de hasta un 1,2% en 1999 y en el 2001.


Tabla VII
EVOLUCION DEL DIAGNOSTICO DE EDAD GESTACIONAL DUDOSA EN CAROP
HOSPITAL BARROS LUCO-TRUDEAU, 1992-2001


Ingresos promedio

Ingreso promedio

Año

Mensuales

Mensual x EGD

n

%


1992

402

19

4,7

1993

457

26

5,6

1994

405

18

4,4

1995

169*

7*

4,1*

1996

305

9

2,9

1997

354

12

3,4

1998

304

5

1,6

1999

356

4,4

1,2

2000

375

5,5

1,5

2001

289

3,6

1,2


*Año 1995 corresponde a muestreo.

En la Tabla VIII, se observa el número de AMNC, y de AMNCT, realizados en el CAROP y UMMF del HBLT, entre 1992 y 2001. La mayoría de estos procedimientos se efectuaron por EGD. Es notoria su reducción en el tiempo, y esto se asocia a la reducción del diagnóstico de EGD.

El incremento de las AMNCT en el 2001 se debe a que en ese período se cuenta con ecógrafo en el Policlínico, permitiendo procedimientos más seguros al realizarlos bajo guía ecográfica (principalmente para estudio de madurez pulmonar fetal). Actualmente, no se hacen AMNCT en el Policlínico, efectuándose todas en la Unidad de Ultrasonografía de la Maternidad.


Tabla VIII
EVOLUCION DEL NUMERO DE PROCEDIMIENTOS EN CAROP Y UMMF
HOSPITAL BARROS LUCO-TRUDEAU, 1992-2002


Consultas anuales

Amnioscopias

Amniocéntesis

Año

en CAROP

anuales

anuales


1992

12.285

1.185

56

1993

14.756

1.181

41

1994

12.620

934

13

1995

11.802

731

12

1996

12.746

556

9

1997

10.167

211

5

1998

10.078

307

6

1999

10.025

174

1

2000

11.332

30

0

2001

10.122

71

39


Finalmente, en la Tabla IX, se presenta la evolución del Subprograma, al comparar los estudios publicados con el actual. Se observa un aumento de la cobertura en el tiempo, una fuerte reducción del diagnóstico de EGD, asociada a una progresiva e intensa reducción del número de procedimientos de AMNC y AMNCT, sin cambios importantes en la frecuencia de Discordancia con FUR.


Tabla IX
TABLA COMPARATIVA DE ESTUDIOS PREVIOS Y ACTUAL


Estudios

Años

n

Cobertura

EGD

Discordancia

AMNC

AMNCT


Yurác

Comienzos 1980

-

-

Casi 30%

-

No eval.

No eval.

(Ref. 5)

1984

-

-

28,0%

-

1 año

1985

5.621

-

21,6

34,5

Guajardo

1987

-

-

23,9

-

2.648

936

(Ref. 8)

1988

-

-

28,1

-

2.382

854

2 años

1989

3.511

36,3

13,3

29,6

2.273

744

1990

10.447

82,1

8,6

42,4

2.086

632

2001

10.064

82,1

  1,2

34,4

     71

  39

Actual

Prom.

9.581

76,9

  3,1

35,9

   538

  18

1994 a 2001

R=

-

70,8 a 82,1

  1,2 a 5,6

32,1 a 42,6

71 a 1,185

0 a 56

8 años

n total

76.646


CONCLUSION Y COMENTARIOS

La evaluación ultrasonográfica es un método no invasivo, de fácil repetición y libre de efectos nocivos, que permite obtener un enorme caudal de información del binomio madre e hijo, por lo que se ha incorporado definitivamente al quehacer obstétrico.

La realización del examen en forma precoz, entre las 12 y 19 semanas, precisa la EG, lo que permite disminuir la realización de procedimientos diagnósticos invasivos tendientes a determinar EG, y contribuye a aumentar la adhesividad al control prenatal.
La Ecografía Precoz, debe ser considerada un examen rutinario y gratuito, incorporado al Control Prenatal en el Nivel Primario.

Se debe educar a la población sobre el beneficio de acceder precozmente al control de embarazo, incluso antes de las 12 semanas de gestación.
Tal como lo anticipara C. Yurác (5, 12), el diagnóstico de EGD ha "casi desaparecido", en nuestra área.
No conocemos de la aplicación sistemática de algún programa rutinario de Ecografía precoz, como el nuestro, en el país.

Desafíos

Es indudable que el contar con una EG precisa, permite un mejor control prenatal, siendo de especial relevancia en las afecciones de Alto Riesgo Obstétrico. Una EG certera, permite la base de la toma de decisiones en el manejo del RCIU, Parto prematuro, y embarazo de post-término, entre otros. Además, la concentración de recursos que se obtiene al permitir que los médicos del CAROP se orienten a afecciones de mayor frecuencia y complejidad, trae indudables ventajas económicas a los Servicios de Salud.

Uno de los elementos centrales del programa es el obtener el mayor rendimiento posible del examen de ecografía rutinaria. Por ello es que, como estrategia para lograrlo, se hace énfasis en la capacitación permanente, y se insta a la mejoría de los equipos de ultrasonido, lo que nos permitiría realizar screening de aneuploidías, y pesquisa precoz de algunas malformaciones congénitas (7, 13).

Basados en el sistema de Red que tenemos para la ecografía rutinaria precoz y en un equipo de trabajo altamente motivado, nos planteamos como desafío, la creación de un Programa de Detección de MF entre las 20 a 24 sem.

Problemas:
-Capacitación.
- Equipos de ecografía.
- Manejo multidisciplinario.
-Coordinación.
- Asesoría.
-Evaluación y publicación de resultados.

Nuestra meta es lograr que toda embarazada en control prenatal tenga un mínimo de 2 ecografías, la primera cercana a las 12 semanas (meta ya consolidada), momento en el cual la paciente es citada por la UEC a una segunda ecografía a las 22 semanas (entre las 20 a 24 sem.), similar a lo propuesto por otros autores (2, 3, 14), y por la Guía Perinatal del Minsal (1), donde un grupo de consenso nacional de expertos postula que si existe oportunidad de realizar sólo una ecografía, esta se efectúe idealmente entre las 18 a 24 sem. Compartimos estos postulados, pero nuestra experiencia demuestra la relevancia de efectuar una primera Ecografía precoz rutinaria, ya que existirá discordancia en poco más del 35% de ellas, y en 2/3 de estas la diferencia superará las 2 semanas (5) siendo este el momento ideal para citar a una segunda ecografía a las 22 semanas. Además, la curva de crecimiento nacional parte con 20 sem (1), siendo entonces más útil citar desde esta fecha en adelante, y por otro lado aún cuando un ecógrafo de baja resolución permita con menos frecuencia el diagnóstico de MF, se obtendría una mejor aproximación al diagnóstico a las 22 sem., que a las 18 semanas.

BIBLIOGRAFIA

1. Guía Perinatal: Minsal, marzo 2003, ISBN: 956-7711-29-1.         [ Links ]

2. Callen P: Ecografía en Obstetricia y Ginecología. Editorial Médica Panamericana, 3ª ed, 1995. ISBN: 950-06-0409-4.         [ Links ]

3. Muñoz H, Jankelevich J, Gutiérrez J, Sepúlveda W: Ultrasonido de rutina en obstetricia. Revisión de Consenso. Rev Chil Ultrasonog 2001; 4(2): 58-69.         [ Links ]

4. Romero M, Fernández B: Normas técnicas para el desarrollo del Subprograma de Ecografía Precoz, Nivel I. Asesoría del Subprograma de Ecografía Precoz, DTPS, Servicio de Salud Metropolitano Sur 1999.         [ Links ]

5. Yurác C, Bierschwale H, Cazenave H et al: Ecografía rutinaria precoz de Nivel I, en embarazadas del Area Metropolitana Sur de Santiago. Rev Chil Obstet Ginecol 1986; 51: 213-22.         [ Links ]

6. Kypros N, Sebire N, Snijders R: The diagnosis of fetal abnormalities. The 11-14 week scan. Diploma in fetal Medicine Series 1999; ISBN: 1-85070-743-X.         [ Links ]

7. Donoso P, Sandoval R, Gutiérrez J, Carstens E, Sánchez J, Sepúlveda W: Translucencia Nucal. Rev Chil Ultrasonog 1999; 2(4): 147-53.         [ Links ]

8. Guajardo H, Vásquez R, Pasalacqua L, Gajardo C, Fernández B: Subprograma de Ecografía Precoz. Servicio de Salud Metropolitano Sur. Evaluación 1989-1990. Rev Chil Obstet Ginecol 1991; 56(5): 344-52.         [ Links ]

9. INE - MINSAL. http://www.ine.cl/13-sociales/i-salud.htm http://www.ine.cl/12-pobla/ANUARIO 1999.XLS. http://deis.minsal.cl/deis/vitales/servicios/servicios.htm         [ Links ]

10. Juez G, Lucero E, Ventura-Juncá P, Tapia JL, González H, Winter A: Estudio Neonatal de Crecimiento Intrauterino en 11.543 recién nacidos chilenos de clase media 1978-1987. Rev Chil Pediatr 1989; 60(4): 198-202.         [ Links ]

11. Sepúlveda W, Dezerega V, Valle P, Gutiérrez J, Carstens E, Sánchez J: Determinación prenatal de la corionicidad en el embarazo gemelar. Rev Chil Ultrasonog 1989; 2(1): 28-33.         [ Links ]

12. Yurác C, Romero G: Experiencia de 5 años en el diagnóstico ecográfico de malformaciones estructurales del feto. Rev Chil Obstet Ginecol 1984; 49(6): 369-9.         [ Links ]

13. Sepúlveda W, Rocha M, Dezerega V, Gutiérrez J, Sandoval R, Carstens E: Anomalías congénitas en el primer trimestre del embarazo: Diagnóstico ultrasonográfico, significado clínico y manejo. Rev Chil Ultrasonog 1999; 2(3): 87-92.         [ Links ]

14. Gianluigi P, Kypros N: Diagnosis of fetal abnormalities. The 18-23 week scan. Diploma in fetal Medicine Series 1999; ISBN: 1-85070-492-9.         [ Links ]


APENDICE: (informe estandarizado)


*Trabajo recibido en julio de 2003 y aceptado para publicación por el Comité Editor en agosto de 2003.

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