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Revista chilena de obstetricia y ginecología

versión impresa ISSN 0048-766Xversión On-line ISSN 0717-7526

Rev. chil. obstet. ginecol. v.67 n.6 Santiago  2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262002000600010 

REV CHIL OBSTET GINECOL 2002; 67(6): 488-493

 

RESULTADOS DE LA SALPINGONEOSTOMIA
LAPAROSCOPICA EN INFERTILIDAD POR
HIDROSALPINX*

Drs. Guillermo Durruty V., Claudio Vera P., Rodrigo Macaya P., Marcelo Bianchi P., Alejandro
Manzur Y.

Departamento de Obstetricia y Ginecología, Unidad de Reproducción Humana, Hospital Clínico Pontificia Universidad
Católica de Chile


RESUMEN

El objetivo de este estudio retrospectivo fue evaluar la tasa de embarazo espontáneo después de la reparación quirúrgica laparoscópica en 53 pacientes con infertilidad por hidrosálpinx. Las cirugías se realizaron entre Mayo de 1994 y Octubre de 1998. Durante la cirugía se clasificó el daño tubario como leve, moderado y severo. Se incluyeron pacientes con al menos una trompa permeable post cirugía, sin fertilización in vitro posterior y con al menos un año de seguimiento.

La tasa global de embarazos fue de 33,9% (18/53), 17 intrauterinos (94,4%) y sólo un embarazo ectópico (5,6%). Doce embarazos llegaron a término (22,6%), presentándose abortos espontáneos 5/18. La tasa de embarazo fue significativamente menor en el grupo de mayor daño tubario. El tiempo promedio hasta el embarazo fue de 5,6 meses.

La salpingoneostomía laparoscópica es una alternativa válida para pacientes con infertilidad por hidrosálpinx. Sin embargo, de no obtenerse embarazo en los 18 meses posteriores a la cirugía, debe considerarse otra alternativa terapéutica.

PALABRAS CLAVES: Salpingoneostomía laparoscópica

SUMMARY

The aim of this retrospective study was to evaluate the spontaneous clinical pregnancy rates occurred after laparoscopic salpingoneostomy in 53 infertile patients with hydrosalpinx. The surgeries were performed between May 1994 and October 1998. The tubes were classified as having low, moderate or severe damage during surgery. Women had at least one patent tube after surgery, did not have IVF, and were followed-up for a minimum of one year.

Eighteen patients became pregnant resulting in an overall clinical pregnancy rate of 33,9%. Of these, 17 were intrauterine (94.4%) and one ectopic (5.6%). Twelve pregnancies continued to term deliveries (22.6%), and 5/18 had spontaneous abortions. A significant lower pregnancy rate was obtained in the group with severe tubal damage. The average time for achieving pregnancy was 5.6 months (1-28).

A considerable proportion of hydrosalpinges can be treated with laparoscopic salpingoneostomy, with good results. Nevertheless, if pregnancy is not achieved after 18 months post tubal repair, other treatments should be suggested.

KEY WORDS: Laparoscopy, hydrosalpinx, salpingoneostomy, tubal disease

INTRODUCCION

La primera reparación laparoscópica del hidrosálpinx, con resultado exitoso, fue realizada por Gomel en 1977 (1). Esta experiencia fue seguida por series mayores cuyas evaluaciones retrospectivas mostraron tasas de embarazo intrauterino similares a las alcanzadas por la microcirugía por laparotomía (2, 3). Paralelamente el tratamiento inicial con técnicas de fertilización in vitro (FIV) fue propuesto por distintos equipos. Los meta-análisis concluyen que la presencia de hidrosálpinx durante FIV tiene consecuencias negativas sobre las tasas de embarazo, implantación, y gestación viable (4, 5, 6). Estudios retrospectivos y prospectivos, basados en una abordaje quirúrgico previo a FIV, demuestran una mejoría de las tasas de implantación en pacientes con hidrosálpinx (7, 8, 9). La discusión actual se centra en definir qué pacientes se benefician de la reparación tubaria y si es que la salpingectomía tiene un rol en las pacientes que son sometidas posteriormente a FIV.

Los objetivos de este estudio fueron: 1.- Evaluar los resultados reproductivos post reparación laparoscópica del hidrosálpinx sin FIV posterior, 2.- Evaluar las tasas de embarazo clínico de acuerdo a la magnitud del daño tubario diagnosticado en el intraoperatorio y 3.- Determinar el período de latencia entre la cirugía y el primer embarazo para establecer un punto de corte y así plantear otra alternativa de tratamiento.

MATERIAL Y METODO

Se seleccionaron pacientes infértiles sometidas a cirugía laparoscópica por hidrosálpinx entre Mayo de 1994 y Octubre de 1998 en el Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile, operados por miembros de la Unidad de Reproducción Humana del Departamento de Obstetricia y Ginecología.

Las pacientes se seleccionaron del registro de cirugías, obteniéndose de sus fichas clínicas los antecedentes de infertilidad, el protocolo operatorio y el seguimiento post operatorio.

Criterios de inclusión: diagnóstico postoperatorio de hidrosálpinx, deseo de fertilidad, menores de 45 años de edad al momento de la cirugía, al menos una trompa permeable en el postoperatorio, y ningún otro factor de infertilidad presente.

Criterios de exclusión: pacientes con daño tubario bilateral irreparable, con seguimiento menor de un año o sometidas a fertilización in vitro durante el período de seguimiento.

La evaluación del resultado intraoperatorio de la mejor trompa se basó en los criterios de Mage y cols. (10). De acuerdo a esta clasificación, se evaluó la permeabilidad tubaria, el grosor de su pared y el estado de la mucosa asignándole puntaje como se indica en la Tabla I. Se diferenciaron tres grupos: daño leve (Grupo 1), moderado (Grupo 2) y severo (Grupo 3) de acuerdo a la sumatoria del puntaje asignado (Tabla II). Se clasificó por separado el grado de adherencias peritubarias en ausentes, finas y gruesas.

Análisis: Se calcularon las tasas respectivas de embarazo clínico y se realizó una curva acumulativa. Las comparaciones para los distintos grupos se realizaron con tests no paramétricos, c2 o Kruskal-Wallis según procedía. Se consideró como diferencia estadísticamente significativa un p< 0,05.

Tabla I

CLASIFICACION DE MAGE MODIFICADA PARA
EVALUACION INTRAOPERATORIA DEL DAÑO
TUBARIO


Parámetro

Magnitud del daño

Puntaje


Permeabilidad

Normal

0

 

Fimosis

5

 

Hidrosálpinx

10

Pared

Normal

0

 

Fina

5

 

Fibrosa

10

Mucosa

Normal

0

 

Pliegues disminuidos

5

 

Plana

10


Tabla II

GRUPOS SEGUN RESULTADOS INTRAOPERATORIOS
DE LA MEJOR TROMPA SEPARADOS
POR PUNTAJE


Grupos

Compromiso tubario

Puntaje


1

Leve

  0 a 5

2

Moderado

10 a 15

3

Severo

20 a 30


RESULTADOS

En el período de estudio se realizó salpingoneostomía laparoscópica en 61 pacientes con diagnóstico de infertilidad por hidrosálpinx. Todas tenían estudio de infertilidad que incluía FSH normal y evaluación del factor masculino. Se excluyeron 7 casos por seguimiento incompleto y uno por factor masculino severo. La edad promedio de los 53 restantes fue de 33,1 años ( rango de 23 a 44 años), con un período de infertilidad de 4,8 años en promedio y un rango de 1 a 18 años.

La tasa global de embarazo clínico fue de 33,9 % (18/53), con un 94,4% (17/18) de embarazos intrauterinos y un embarazo ectópico (5,6%). La tasa de embarazo a término fue de 22,6% (12/53) y la tasa de abortos intrauterinos fue de 9,4% (5/53).

Según el resultado intraoperatorio de la mejor trompa se diferenciaron tres grupos de acuerdo a la magnitud del daño tubario. Se clasificaron 19 casos con daño leve (Grupo 1), 11 con daño moderado (Grupo 2) y 23 con daño severo (Grupo 3). Los resultados reproductivos estratificados por magnitud del daño tubario se resumen en la Tabla III. Las tasas de embarazo clínico arrojaron un 36,8% para el Grupo 1 (7/19), 45,5% para el Grupo 2 (5/11) y 26,1 % para el Grupo 3 (6/23). Esta última alcanzó una diferencia con significancia estadística en relación a los otros dos grupos (p< 0,02).

Tabla III

COMPARACION DE LAS TASAS DE EMBARAZO
EN HIDROSALPINX CON SALPINGONEOSTOMIA,
ESTRATIFICADAS POR LA MAGNITUD DE DAÑO
TURBARIO DEL RESULTADO INTRAOPERATORIO
DE LA MEJOR TROMPA


 

Edad pro-

Tasa de

 

medio

Emba-

embarazo

Grupo

(años)

n

razo

clínico


1 Daño leve

33

19

7

36,8

2 Daño moderado

32

11

5

45,5

3 Daño severo

33

23

6

26,1*


*c2 = p< 0,02.

       

En relación a las adherencias, las tasas de embarazo fueron 46,7% en el grupo sin adherencias (14/30), 17,6% en aquellas con adherencias finas (3/17) y 16,7% en el grupo con adherencias gruesas (1/6). La tasa de embarazo fue significativamente menor en las pacientes con adherencias peritubarias finas y gruesas, al compararlas con la tasa de embarazo en ausencia de adherencias p< 0,02) (Tabla IV).

Tabla IV

COMPARACION DE LAS TASAS DE EMBARAZO
EN HIDROSALPINX CON SALPINGONEOSTOMIA
PERITUBARIAS EVALUADAS EN EL
INTRAOPERATORIO


 

Edad pro-

Tasa de

 

medio

Emba-

embarazo

Adherencias

(años)

n

razo

clínico


Ausentes

33

30

14

46,7*

Finas

32

17

3

17,6

Gruesas

35

6

1

16,7


*c2 = p< 0,02.

       

El período de seguimiento fue de 1 a 3 años. Los embarazos se presentaron entre 1 y 36 meses de seguimiento. La tasa acumulativa de embarazos muestra que 17 de los 18 embarazos (94,4%) ocurrieron en los primeros 19 meses de seguimiento. Este período incluye el 100% de los embarazos intrauterinos (Figura 1).

La latencia promedio desde la salpingoneostomía al embarazo fue de 5,6 meses (rango de 1 a 28 meses). El período de latencia promedio fue para el Grupo 1 de 7,1 meses (rango de 2 a 16 meses), para el Grupo 2 de 1,2 meses (rango de 1 a 2 meses) y de 7,6 meses (rango de 1 a 28 meses) para el Grupo 3, diferencias no estadísticamente significativas.

El 77,7% de los embarazos ocurrieron en forma espontánea (14/18), se realizaron ciclos con estimulación ovárica en las 4 pacientes restantes, una de ellas con inseminación intrauterina.

Figura 1. Tasa acumulativa de embarazos luego de salpingoneostomía por hidrosálpinx, 94,4 % de los embarazos a los 19 meses de seguimiento (17/18).

DISCUSION

La infertilidad asociada a hidrosálpinx no sólo está relacionada a la obstrucción tubaria que impide el encuentro de los gametos, si no que también, tiene un efecto negativo sobre la implantación.

La evidencia retrospectiva acumulada de 13 estudios comparables sobre realización de fertilización in vitro (FIV) en presencia de hidrosálpinx ha sido estudiada por Camus y Zeyneloglu (4,5). Ambos meta-análisis concuerdan en el efecto negativo de la presencia de hidrosálpinx sobre los resultados reproductivos.

Existen varias teorías que han intentado explicar el efecto del hidrosálpinx sobre la implantación y los mecanismos de acción de los diferentes factores propuestos no han sido claramente establecidos (6).

Factores mecánicos: Se ha propuesto que el flujo aumentado de líquido tubario en la cavidad uterina interfiere con la implantación embrionaria (11,12,13,14).

Receptividad endometrial disminuida: Citoquinas, prostaglandinas, TGF-alfa y otros mediadores inflamatorios liberados al endometrio son capaces de disminuir su receptividad (12,15).

Efecto embriotóxico: Si bien, la alteración del desarrollo embrionario en animales expuestos in vitro a fluido de hidrosálpinx hizo plantear este mecanismo (16, 17, 18, 19, 20), el fluido de hidrosálpinx no altera el desarrollo de embriones humanos (21, 22, 23).

Evaluación del daño tubario, factores pronósticos
y resultados terapéuticos

Una adecuada evaluación del daño tubario permite seleccionar a subgrupos susceptibles de ser tratados mediante microcirugía como primera línea o ir directamente a una FIV.

Los estudios retrospectivos que evaluaron los resultados reproductivos y los factores pronósticos de la reparación tubaria microquirúrgica por laparotomía, concuerdan en que el éxito reproductivo se correlacionan mejor con la evaluación del daño tubario que con la técnica quirúrgica utilizada (10, 24, 34, 35).

Los factores que influyen en el resultado de la salpingoneostomía con técnica microquirúrgica han sido descritos por Boer-Meisel (34), quien señala que la extensión de las adherencias peritubarias, el grosor de la pared y la condición macroscópica del endosálpinx son variables que permiten diferenciar tres grupos con distinto pronóstico, con tasas de partos de 59%, 16% y 3% dependiendo del compromiso tubario.

Donnez y Casanas-Roux evaluaron los resultados reproductivos luego de fimbrioplastía microquirúrgica y salpingoneostomía. Usando una clasificación basada en la extensión de la oclusión tubaria, la morfología tubaria, el grado de dilatación ampular, el porcentaje de células fímbricas y el grosor de la pared tubaria, definieron los factores pronósticos en microcirugía fímbrica. Los grupos con daño leve y moderado presentaron tasas de embarazo intrauterino entre 50 y 60% mientras que en los con daño importante las tasas fueron significativamente menores de 25 a 22% (24).

Mage y cols. (10) evaluaron una clasificación basada en histerosalpingografía y los hallazgos laparoscópicos iniciales para determinar el éxito de salpingoneostomía en pacientes con diferentes grados de daño tubario distal. La clasificación evaluó la permeabilidad tubaria, estado macroscópico de la mucosa, grosor de la pared tubaria y las adherencias peritubarias. Cuatro grupos separados por la magnitud de daño tubario se correlacionaron con distintas tasas de embarazo intrauterino de 58,3% y 36,6% para los grupos con menor daño y de 9,5% y 0% para los grupos con mayor daño. El grado de adherencias peritubarias también se correlacionó con distintas tasas de embarazo. La tasa de embarazos resultó de 38% en ausencia de adherencias y de 32%, 26,6% y 5,5% para la presencia de adherencias leves, moderadas y severas respectivamente.

La evaluación endoscópica directa de la mucosa endotubaria llamada salpingoscopia o Falloposcopia, es considerada por los equipos que la realizan, como una herramienta útil en la detección de los grupos que más se benefician de cirugía reconstructiva (26, 27, 28, 29).

Marana y cols. evaluaron en forma prospectiva el valor pronóstico de la salpingoscopía comparándola con la clasificación de daño tubario y de adherencias peritubarias de la Sociedad Americana de Fertilidad. Según los autores sólo la evaluación endoscópica del estado de la mucosa se correlacionó con la ocurrencia de embarazos de término (30).

La evaluación de factores pronósticos durante la laparoscopia ha sido propuesta por Canis y cols. y Dubuisson y cols., ambos clasificaron el daño tubario distal y el de la mucosa tubaria previo a la realización de tuboplastia y/o salpingoneostomía (2, 3). En ambas series se encontraron tasas de embarazo significativamente menores en los subgrupos de hidrosálpinx con daño tubario severo. Ambos estudios concluyen que la laparoscopia es capaz de evaluar los factores pronósticos del daño tubario distal para embarazo intrauterino y que las técnicas laparoscópicas para corregir el daño tubario distal tienen resultados similares a microcirugía tubaria con tasas acumulativas globales para embarazo intrauterino entre 28,7% y 33,3%. Similares resultados han sido reportados recientemente por Milingos y cols alcanzando las máximas tasas de embarazo a los 18 meses (32).

Existe consenso en que el tratamiento del hidrosálpinx es inicialmente quirúrgico, aún cuando se realice FIV, ya que la presencia de hidrosálpinx tiene un efecto negativo en los resultados de esta ultima técnica (4, 5). La salpingectomía previa a la FIV aumenta los resultados de esta última (31, 32). La salpingoneostomía laparoscópica puede llegar a ser terapéutica en un porcentaje razonable de los casos y en los otros mejorar los resultados de la FIV, alcanzando mejorías similares a los post salpingectomía según las series retrospectivas de Murray y Audebert (9, 25).

La serie presentada corresponde a una evaluación retrospectiva del seguimiento y los resultados reproductivos de 53 pacientes con infertilidad asociada a hidrosálpinx, y a las cuales se le realizó una salpingoneostomía laparoscópica. En esta serie, la evaluación laparoscópica del daño tubario se realizó intraoperatoriamente adaptando un sistema de puntuación previamente descrito (10). Los resultados de nuestra evaluación fueron concordantes con lo publicado mostrando una buena correlación entre menor daño y mayor tasa de embarazo. El éxito de la salpingoneostomía laparoscópica realizada en nuestro servicio y reflejadas en la tasa acumulativa de embarazos, resulta comparable a lo publicado por otros autores pertenecientes a centros de primer nivel como Canis y cols, Dubuisson y cols y Milingos y cols (2, 3, 32).

En nuestra serie, el período de latencia hasta el embarazo no se correlacionó con la magnitud del daño tubario. La importancia de esto radica en que si bien el pronóstico de la reparación quirúrgica esta directamente relacionados a la magnitud del daño tubario, esto no puede ser usado para estimar el tiempo hasta el embarazo. En nuestra serie la tasa de embarazos intrauterinos máxima se alcanzó a los 18 meses, siendo esto similar a lo publicado por la mayoría de las series, estimándose prudente esperar entre 12 y 18 meses antes de ofrecer otra alternativa terapéutica a mujeres con adecuada reserva ovárica (25).

CONCLUSIONES

La evaluación de los factores pronósticos y tratamiento del daño tubario por hidrosálpinx pueden realizarse por laparoscopia siendo la reparación tubaria laparoscópica el pilar de su tratamiento inicial. Las técnicas de reproducción asistida estarían reservadas para pacientes con daño tubario irreparable, reoclusión tubaria, ausencia de embarazo a los 18 meses postoperatorio y/o en pacientes en los limites de la vida reproductiva.

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*Trabajo recibido en noviembre de 2002 y aceptado por el Comité Editor para publicación en diciembre de 2002.

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