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Revista chilena de obstetricia y ginecología

versión impresa ISSN 0048-766Xversión On-line ISSN 0717-7526

Rev. chil. obstet. ginecol. v.67 n.6 Santiago  2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262002000600006 

REV CHIL OBSTET GINECOL 2002; 67(6): 461-466

 

USO DEL ASA ELECTROQUIRURGICA EN NEOPLASIAS
PRECLINICAS DEL CERVIX, ¿QUIENES, CUANTAS Y
POR QUE NECESITARON UN SEGUNDO TRATAMIENTO?*

Drs. Jorge Cabrera D., Juan Villanueva, Lionel Correa, Juan Landeros, Juanita Navarrete, Igor Silva, Francisco Mucientes, Rodrigo Klaassen, Sras. Clemencia Cabrera* y Claudia Morán*, Srs. Luis Palominos** y Urcesino González R.**

Departamento y Servicio de Obstetricia y Ginecología, Departamento de Patología, Departamento de Estadística,
Hospital Guillermo Grant Benavente, Universidad de Concepción


*Matronas
**Internos de Medicina

RESUMEN

De un total de 482 pacientes conizadas (años 1999 al 2001) 69 (14,3%) necesitaron una 2ª intervención por diagnóstico de recidivas (1%), persistencias (6,2%) y cáncer (5,3%). La mayoría de estos casos presentaban lesiones citopáticas asociadas a virus papiloma humano, VPH.

Los casos de cáncer fueron etapas iniciales que siguieron protocolo estándar.

El Asa Leep resultó efectiva en el control del 90,6% de pacientes con NIE como procedimiento único, a 18 meses de control en promedio.

El grupo que requirió 2ª intervención tenía 56,7% de informes de conos con Borde (+) versus 35% del antecedente general de nuestra Unidad de Patología Cervical (UPC).

- 43% (24/56) de las Piezas de HT resultaron (-);
- 65% de los informes de conos con Borde (+) resultó con Pieza (-);
- 26,8% (15/56) de conos con Borde (+) resultaron con piezas de HT (-);

La fragmentación del cono Leep dificulta la interpretación del informe de la biopsia respecto al compromiso real del muñón cervical.

La electrocoagulación realizada postprocedimiento con Asa Leep podría actuar como 2º tratamiento.

Los resultados no permiten establecer claramente factores de riesgo de persistencia o recidivas de la enfermedad, por lo que estimamos se debe continuar con controles habituales en pacientes con antecedente de B (+) y B (-).

Se puede mantener un criterio de manejo conservador en mujeres con deseo de fertilidad aún con cáncer microinvasor (MICA).

PALABRAS CLAVES: Asa electroquirúrgica en neoplasia preclínicas

SUMMARY

Of a total of 482 patients that underwent cone biopsy in the period between 1999 and 2001, 69 patients (14.3%) needed a second intervention with the diagnose of recidivation (1%), persistent disease (6.2%) and cancer (5.3%). Most of these cases presented cytological lesion associated to Human papilloma virus (HPV).

The patients with cancer were in initial stages and underwent the standard protocol.

LEEP resulted effective in the control of 90.6% of the patients with cervical intraephitelial neoplasia (CIN) in a mean period of 18 months of follow-up.

Of the group that required a second intervention, 56.7% had a hystological report of positive borders of the lesion versus 35% of the general gynaecological patients that are under control in our Cervix Pathology Unit (CPU).

- 43% (25/56) of the hysterectomy samples were negative.
- 65% of the reports with positive border in the cone, had a negative report from the hysterectomy sample.
- 26.8% (15/56) of cones with positive borders in the cone had negative reports from the pathologist respects the uterus.

The LEEP fragmentation makes the interpretation of the pathologists report difficult, respect of the real compromise of the cervical stump.

The electrocoagulation realized for the procedures with LEEP could act as the second treatment.

These results do not allow to clearly establish the risk factors, for persistence or residivation disease, so we estimate that patients with the clinical history of positive or negative borders of the cone should be controlled under the actual protocols.

A conservative criteria should be considered in the patients with microinvasive cancer (MICA) who desire to maintain their fertility.

KEY WORDS: LEEP use in cervix preclinical neoplasia - necessity of second treatment

INTRODUCCION

La conización es la indicación perentoria para asegurar o descartar enfermedad invasora. Desde que implementamos el procedimiento con el asa electroquirúrgica, Asa Leep, hace casi una década, se ha producido un aumento notable en el número absoluto de conos realizados por año. La buena aceptación de las mujeres al procedimiento, se basa en la casi ausencia de complicaciones reflejada en la categórica disminución de los días de hospitalización, siendo una intervención esencialmente ambulatoria.

Con el objeto de obtener una pieza para estudio histológico satisfactoria, el asa electroquirúrgica, debe realizarse bajo visión colposcópica, incluyendo la totalidad de la zona de transformación utilizando un tamaño adecuado de asa.

Si se compara la pieza operatoria del cono que mantiene la figura geométrica al realizarlo con bisturí. Co2 láser o Yag láser, en la mayoría de los casos el Asa Leen permite obtener a lo menos 3 fragmentos, correspondientes a labio posterior y anterior del cuello más una muestra del canal endocervical. Muchas veces el operador repasa algunas zonas del cuello obteniendo nuevas muestras.

Esta circunstancia más el hecho de que se carbonizan los bordes de las muestras, produce dificultad en la evaluación del compromiso de los márgenes de la pieza o fragmentos de la pieza quirúrgica, con cifras reportadas de conos con bordes positivos en la literatura nacional entre 20% y 50%.

En una serie reciente de 540 conos realizados con Asa Leep en nuestro hospital, el porcentaje de conos de bordes positivos resultó 35%. Esta cifra obtenida de los informes anatomopatológicos, corresponde en muchos casos a fragmentos de cuello, que presentan compromiso pero que no necesariamente representan el porcentaje de lesiones residuales, ya que el procedimiento rotulado como conización no fue realizado obteniendo una pieza única, sino 3, 4 o más fragmentos de cuello, que incluyen la totalidad de la zona de transformación, dentro de los cuales existe en 1 o más fragmentos con compromiso de bordes.

Hemos querido objetivar esta condición analizando el grupo de pacientes que recibieron un segundo tratamiento por neoplasia intraepitelial del cérvix, relacionándola con el compromiso del borde de la pieza del cono y otros posibles factores.

MATERIAL Y METODO

Durante los años 1999 al 2001 se realizaron 482 conizaciones por neoplasia del cuello uterino de un total de 901 pacientes derivadas a la Unidad de Patología Cervical (UPC).

Estas conizaciones fueron realizadas con anestesia local, a través de infiltración de lidocaína en 2 puntos del cérvix (3 y 9 horarias) y uso de Asa electroquirúrgica, para escindir la zona de transformación, obteniendo a lo menos 3 muestras o fragmentos correspondientes a labio anterior, posterior y canal endocervical, bajo visión colposcópica. Seguidamente todas las pacientes fueron sometidas a electrocauterización del borde y lecho. Posteriormente se aplicó subgalato de bismuto al lecho, en el grupo de pacientes con hemorragia postprocedimiento.

Once pacientes (2,2%) fueron sometidas a conización fría con bisturí por la amplitud de la lesión colposcópica, bajo anestesia regional.

Las muestras obtenidas fueron procesadas en la Unidad de Anatomía Patológica del Hospital Clínico Regional y de la Universidad de Concepción, realizando un promedio de 35 cortes histológicos por caso.

Se analizan los antecedentes de las fichas clínicas correspondientes a 69 pacientes del total de 482, que fueron sometidas a una segunda intervención por presentar recidivas, persistencia o cáncer, que representan 14,3%.

Se consideró recidiva si transcurrió hasta 12 meses de control con exámenes citológicos, colposcópicos normales o persistencia si antes de los 12 meses de seguimiento presentó lesión comprobada por histología. Las pacientes que resultaron con lesiones de cáncer siguieron protocolo de acuerdo a su lesión.

Se excluyen 8 casos por resultados pendientes, datos incompletos.

Se analizan tablas de contingencia y se comparan proporciones y promedios utilizando Test Z y Test T.

RESULTADOS

De un total de 901 pacientes derivadas por citología positiva o cuello sospechoso a la UPC, durante los 3 años del estudio, 482 (53,4%) fueron sometidas a conización, la mayoría con Asa Leep. Sólo 11 pacientes (2,2%) fueron sometidas a cono frío con bisturí, principalmente por presentar lesiones demasiado extensas.

De los 482 casos en 413 (85,7%) el procedimiento demuestra ser efectivo a 18 meses de control en promedio, como única instancia de tratamiento.

En las 69 pacientes restantes (14,3%) se requirió a lo menos de una 2ª intervención. De éstas 26 pacientes (5,3%) por presentar como diagnóstico cáncer.

Al excluir este grupo la efectividad del control para el grupo que presentó NIE resulta aumentada como único tratamiento a 90,5%.

El promedio de edad del grupo en que el procedimiento resultó efectivo fue de 37,4 años versus 41,4 años de las que requirieron un nuevo tratamiento. Esta diferencia resulta estadísticamente significativa (p < 0,001).

Las causas de 2º tratamiento en las restantes fue por recidivas sospechadas por citología persistentemente positiva o confirmadas por histología, pero también se debió en unos pocos casos, a pacientes en que se agregaron otras patologías o condiciones, como tumores uterinos, masa anexiales, prolapso o extrema ruralidad.

De las 69 pacientes que requirieron 2ª intervención 56,7% tuvieron informes de biopsia con Borde (+), comparado con 35% del antecedente histórico de 540 pacientes de nuestra UPC, diferencia que resulta estadísticamente significativa.

La mayoría de las pacientes que requirieron 2ª intervención tenían, manifestaciones de efecto citopático de VPH.

De las 26 pacientes que fueron a segunda intervención por cáncer, 18 corresponden a MICA, 5 a Etapa Ib1 y 3 a adenocarcinomas. Se presentan en la Tabla I relacionando el antecedente del borde con la pieza de la segunda intervención.

El promedio de edad de este grupo con cáncer resultó de 42,3 años (rango de 27-53 años). Las pacientes con diagnóstico de NIE tuvieron un promedio de 41,7 años (rango = 25-68 años) con p= NS.

En este grupo 73% (19/26) pacientes tenían antecedente de Borde (+) en el cono.

Tabla I


MICA x= 42,2 años

Pieza (-)

Pieza (+)

Total


Borde (+)

6

6

12

Borde (-)

4

2

6*


Total

10

8

18


Etapa IB1 x= 43,1 años

     
       

Borde (+)

0

5 (2NIEIII)

5

Borde (-)

0

0

0


Total

0

5

5


Adenocarcinoma x= 42 años

     
       

Borde (+)

0

2 (1 NIEIII)

2

Borde (-)

1

0

1


Total

1

2

3


Se realizaron 12 histerectomías totales y 14 Wertheim Meigs. No hubo reconizaciones.

Las piezas de histerectomías resultaron sin lesión, pieza (-) en 11/26 (42,3%).

El porcentaje de piezas (+) que tenían antecedente de Borde positivo (+) en el cono previo fue 86,6% (13/15).

54,5% de las piezas sin lesión, Pieza (-) tenían antecedente de Borde (+) en el cono previo.

El grupo de pacientes con recidivas, diagnosticadas después de 12 meses de controles normales, fueron 5, representan el 1% del total los procedimientos electroquirúrgicos efectuados.

De éstas, 4 tenían NIE III en el primer cono y 1 MICA, esta paciente tuvo un embarazo y parto vaginal antes del 2º tratamiento. Sólo 1 de estas pacientes tenía el antecedente de Borde (+) en el cono previo.

En la Tabla II se presentan los resultados de este grupo en que destaca la presencia de VPH en 4 de los 5 casos.

Las pacientes que fueron consideradas como persistencia por presentar lesión antes de los 12 meses de seguimiento, fueron 30 de las cuales 23 tenían NIE III y 7 NIE II en el cono previo. En este grupo se realizaron 19 histerectomías totales y 11 reconizaciones, como 2º tratamiento. Sólo 20% de estas pacientes resultaron mayores de 50 años, con mediana de edad de 41 años con un rango entre 25 y 68 años. En este grupo hubo 63,3% de efectos citopáticos de infección por VPH.

Pieza (-), con lesiones asociadas a VPH a los 12 meses de seguimiento presentó cáncer epidermoide con compromiso de fondo vaginal, catalogada como Etapa IIa. Actualmente sin evidencia de enfermedad post tratamiento de radio y quimioterapia.

Tabla II

RECIDIVAS


Cono

Borde

Rcono

HT

Pieza

HPV


NIEIII

+

NIEIII

+

NIEIII

-

S/L

+

NIEIII

-

S/L

+

NIEIII

-

S/L

+

MICA*

-

NIEII

-


*Embarazo postcono.

Tabla III

PERSISTENCIAS


NIE

P (-)

NIE III

NIE II

NIE I

Total


Borde (+)

7

11

2

1

21

Borde (-)

3*

3

2

1

9


Total

10

14

4

2

30


*Una paciente con antecedente de cono con Borde (–) y reconización fría.

DISCUSION

La referencia de pacientes de consultorios a la UPC demuestra una alta efectividad de la citología (PAP) como antecedente para la derivación ya que en más de la mitad de los casos fue necesario realizar procedimiento con Asa Leep, para complemento diagnóstico.

El informe de Borde (+) de algunos de los fragmentos del cono realizado con Asa Leep, es en nuestra UPC de 35%. Los reportes nacionales fluctúan entre 24% y 47%.

La fragmentación del cono Leep dificulta la interpretación del informe anatomopatológico respecto al compromiso real del muñón cervical. Para facilitar la correcta lectura histológica, es necesario hacer un esquema del origen topográfico de los fragmentos, enviarlos numerados a biopsia. En el laboratorio se debe mantener el procesamiento por separado de estos fragmentos. Así es posible, en algunos casos, obtener una orientación topográfica y una lectura real de los bordes de sección, lo que a la luz de los hallazgos de este trabajo pudieran ser menos significativos que lo anteriormente considerado.

Es así que la mayoría de estas pacientes, no presentan anormalidades citológicas ni colposcópicas en controles posteriores, por lo que continúan el esquema de seguimiento rutinario. Para el grupo de NIE este porcentaje resultó de 90,6% cifra que es comparable a otros reportes de la literatura internacional, que se interpreta como la efectividad del Asa Leep en el control de la NIE.

Es probable que en los casos en que hubo compromiso real del muñón cervical, por persistencia, el tejido de granulación que cicatriza el lecho cruento del cono termine con el residuo neoplásico, o de alguna forma el estímulo que provoca los cambios neoplásicos se discontinúa. Además hay que destacar que rutinariamente se practica electrocoagulación de puntos hemorrágicos o de la totalidad del lecho cruento, incluido el borde de sección, lo que también debiera contribuir como un verdadero segundo tratamiento a la esterilización de la neoplasia.

Así el análisis de las que requirieron una 2ª intervención demuestra que el 56,7% de ellas tenía Borde (+), cifra superior al promedio histórico de 35%, esta diferencia aunque resulta significativa estadísticamente, está influenciada por el tamaño de las muestras.

El Borde positivo no representa un argumento que sustente la persistencia de lesión en el momento de la 2ª intervención, reconización o histerectomía, ya que la mitad de estas nuevas piezas operatorias resultaron sin enfermedad residual. Dentro de este grupo están incluidas las pacientes que resultaron con microinvasión (Etapa Ia), invasión (Etapa Ib1) y adenocarcinomas que de acuerdo al protocolo deben ir a una segunda intervención.

Además, en nuestra serie la indicación de la 2ª intervención en algunos casos se debió a otros factores como patologías agregadas, miomas, prolapso, masas anexiales o incluso extrema ruralidad, que explican en parte la alta tasa de piezas sin lesión residual.

También pacientes que tenían Borde (-), tuvieron lesión en la pieza de la 2ª intervención.

Por otro lado existen evidencias que las pacientes que presentan persistencia de lesiones residuales, algunos reportes demuestran que sólo el 14% de ellas provienen de mujeres que tuvieron márgenes positivos en la pieza del cono, tanto por técnica de cono frío (bisturí) o con asa electroquirúrgica.

Estos hechos reafirman la indicación de seguimiento con citología y colposcopia, en ambos grupos de pacientes incluyendo a las que resultaron con márgenes libres, puesto que no hay factores claramente definidos de lesión residual. Tanto el borde ecto y endocervical glandular comprometido, como la profundidad del cono no han resultado ser predictores de enfermedad residual.

La edad de 50 años o más como hecho epidemiológico asociado a aumento de persistencia en nuestra serie no se cumple ya que sólo un 20% de pacientes tenían esta condición.

En este grupo 21/30 pacientes (70%), tenían Borde (+) que aparece mencionada en la literatura como un factor importante de persistencia de lesión.

La observación de que pacientes conizadas que resultaron con microinvasión (Etapa IA1) con bordes libres, en que se completó el tratamiento con histerectomía, sin encontrar neoplasia en la pieza operatoria, avalan el hecho posponer la cirugía radical, especialmente en aquellas mujeres que desean mantener su fertilidad sometiéndolas solo a controles seriados reservando el tratamiento ablativo para cuando se presente una recidiva o en ciertos casos se complete la paridad deseada.

La indicación de reconización se reservaría para aquellas pacientes con persistencia o enfermedad residual, conos de bordes positivos, con deseo de embarazos futuros. De lo contrario se ofrecería una histerectomía.

Existen algunas experiencias en que agregando vaporización con Laser a la zona de transformación post cono Leep, se reducen las recurrencias tanto de pacientes que presentaron márgenes positivos como negativos.

Las pacientes que resultaron con NIE III, que fueron sometidas a histerectomía (HT) en nuestra serie, la cirugía fue condicionada fundamentalmente por la edad y paridad de la paciente.

La crioterapia rutinariamente no la realizamos en NIE avanzados porque tiene el inconveniente de ocultar la UEC, que es la zona que debemos controlar con estudios colposcópicos seriados.

CONCLUSIONES

La fragmentación del cono Leep dificulta la interpretación del informe de biopsia respecto al compromiso real del muñón cervical.

La electrocoagulación post procedimiento con el Asa Leep podría actuar como 2º tratamiento.

Se puede mantener un criterio de manejo conservador en mujeres con deseo de fertilidad aún con MICA.

Los resultados no permiten establecer grupo de riesgo para presentar persistencias o recidivas de la enfermedad, por lo que se debe continuar con controles habituales en B (+) y B (-).

La controversia de los resultados respecto de la presencia de enfermedad residual y/o el porcentaje de piezas sin lesión, permiten sostener el origen multifactorial de la enfermedad.

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*Trabajo recibido en octubre de 2002 y aceptado para publicación por el Comité Editor en diciembre de 2002.

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