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Revista chilena de obstetricia y ginecología

Print version ISSN 0048-766XOn-line version ISSN 0717-7526

Rev. chil. obstet. ginecol. vol.67 no.6 Santiago  2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262002000600001 

REV CHIL OBSTET GINECOL 2002; 67(6): 435-438

 

FRECUENCIA CARDIACA EMBRIONARIA Y RIESGO DE
PERDIDA REPRODUCTIVA*

Drs. Hernán Muñoz, Mauro Parra, Ricardo Pommer, Carlos Díaz, Maritza Nazaretian,
Sergio Leíble, Ricardo Von Mulembrock

Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Clínico J.J. Aguirre, Universidad de Chile; Clínica Las Condes


RESUMEN

La pérdida reproductiva es un fenómeno frecuente. El objetivo de este trabajo fue determinar la frecuencia cardíaca embrionaria normal durante el primer trimestre, la frecuencia de pérdida reproductiva de acuerdo a la edad gestacional, la asociación entre frecuencia cardíaca y pérdida reproductiva y determinar el riesgo de aborto de acuerdo a la frecuencia cardíaca embrionaria. Diseñamos un estudio retrospectivo, 1.718 pacientes con embriones entre 2 y 84 mm y seguimiento clínico fueron evaluados por ultrasonido. La frecuencia cardíaca aumentó progresivamente desde 120 lpm a las seis semanas hasta alcanzar un máximo de 182 lpm a las 8 semanas de gestación (p< 0,01), luego se mantuvo estable entre las 8 y 10 semanas (p> 0,05), para luego disminuir progresivamente hasta las 14 semanas de embarazo (p< 0,01). Ciento doce pacientes abortaron (6,5%). El aborto fue más frecuente a mayor edad materna, a menor edad gestacional, y a menor frecuencia cardíaca embrionaria (110,7 lpm vs 150,4 lpm, p< 0,00001).

La pérdida reproductiva tuvo una disminución significativa desde 16% a 3% entre las 6 y 8 semanas para luego de las 9 semanas permanecer en 1% aproximadamente. La frecuencia cardíaca embrionaria fue significativamente menor en los embriones que abortan a las seis y siete semanas de gestación (6 semanas 93 vs 118 lpm, p< 0.001; siete semanas 133 vs 146 lpm, p< 0,001). El riesgo de pérdida reproductiva a las seis y siete semanas de gestación aumenta 19 veces cuando la frecuencia cardíaca embrionaria es menor de 90 pm (RR 19,9, IC 15,5-25,6) y siete veces cuando esta entre 90 y 100 lpm (RR 7,1, IC 4,1-12,5).

PALABRAS CLAVES: Asociación entre pérdida reproductiva y frecuencia cardíaca fetal

SUMMARY

The relationship between embryonic heart rate (first trimester) and spontaneous abortions is described. The embryonic heart rate is significantly lower in abortions which occur between six ar seven weeks of pregnancy. The risk increase 19 times when the heart rate is below 90 per minute and 7 times when the heartbeats per minute are between 90 and 100.

KEY WORDS: Embrionic heart rate, pregnancy outcome

INTRODUCCION

La pérdida reproductiva es en fenómeno frecuente y sólo un 30 a 40% de los ovocitos fecundados terminan como recién nacidos vivos (1-3). Diversos autores han estudiado los factores asociados a la pérdida reproductiva tales como frecuencia cardíaca embrionaria (4), tamaño del embrión y saco gestacional (5-6), aumento del tamaño del saco vitelino (7), arritmia cardíaca (8) y velocimetría Doppler de arterias uterinas (9). La frecuencia cardíaca del embrión es variable de acuerdo a la edad gestacional y diversos autores han correlacionado el mal pronóstico asociado a una disminución de la frecuencia cardíaca (10-16). El objetivo de este trabajo fue determinar la frecuencia cardíaca embrionaria normal durante el primer trimestre, determinar la frecuencia de pérdida reproductiva de acuerdo a la edad gestacional, la asociación entre ambas y determinar el riesgo de aborto de acuerdo a la frecuencia cardíaca embrionaria.

MATERIAL Y METODOS

Diseñamos un estudio retrospectivo y revisamos la base de datos de las pacientes embarazadas examinadas en nuestro centro con embriones entre los 2 y 84 mm de longitud céfalo nalgas, con latidos cardíacos positivos durante el primer examen entre enero de 1995 y diciembre del 2001. Los exámenes fueron realizados por vía transvaginal y preferentemente por vía transabdominal cuando el embrión tenia una longitud céfalo nalgas mayor de 48 mm. La frecuencia cardíaca fetal fue determinada mediante velocimetría doppler del corazón, arteria umbilical o ductus venoso, o bien utilizando modo M del corazón. Fueron calificados como buen resultado aquellos embriones con examen ultrasonográfico normal de segundo o tercer trimestre. Los métodos estadísticos utilizados para el análisis de los datos incluyeron distribución por percentiles, prueba de U de Mann-Whitney, prueba de T y cálculo de riesgo utilizando el modelo de meta-análisis.

RESULTADOS

En el periodo estudiado 3663 embriones entre 2 y 84 mm fueron evaluados por ultrasonido. Obtuvimos datos clínicos y seguimiento ultrasonográfico durante el segundo y/o tercer trimestre en 1718 casos. La frecuencia cardíaca aumentó progresivamente desde 120 lpm a las seis semanas hasta alcanzar un máximo de 182 lpm a las 8 semanas de gestación (p< 0,01), luego se mantuvo estable entre las 8 y 10 semanas (p> 0,05), para luego disminuir progresivamente hasta las 14 semanas de embarazo (p< 0,01). En la Figura 1 observamos la frecuencia cardíaca de acuerdo a la longitud céfalo-nalgas (lcn), y en la Tabla I, la distribución por percentiles de la frecuencia cardíaca embrionaria de acuerdo a la edad gestacional.

En el grupo total 112 pacientes abortaron (6,5%). Observamos que el aborto fue mas frecuente a mayor edad materna (31,6 años vs 30,6 años, p< 0,02), a menor lcn (9,6 mm vs 32,8 mm, p< 0,00001), y a menor frecuencia cardíaca embrionaria (110,7 lpm vs 150,4 lpm, p< 0,00001).

Al analizar la pérdida reproductiva de acuerdo a la edad gestacional observamos una disminución significativa desde 16% a 3% entre las 6 y 8 semanas para luego estabilizarse después de las 9 semanas en alrededor de 1% (Tabla II). Al correlacionar edad gestacional, frecuencia cardíaca y pérdida reproductiva se observa una frecuencia cardíaca embrionaria significativamente menor en los embriones que terminan en pérdida reproductiva a las seis y siete semanas de gestación (6 semanas 93 vs 118 lpm, p < 0,001; siete semanas 133 vs 146 lpm, p< 0.001) (Figura 2). Desde las 8 semanas en adelante la frecuencia cardíaca es similar entre el grupo con y sin aborto (p> 0.05). El riesgo de pérdida reproductiva a las seis y siete semanas de gestación aumenta 19 veces cuando la frecuencia cardíaca embrionaria es menor de 90 lpm (RR 19.9, IC 15,5-25,6) y siete veces cuando esta entre 90 y 100 lpm (RR 7,1, IC 4,1-12,5).

Figura 1. Frecuencia cardiaca embrionaria/fetal de acuerdo
a la longitud cefalo nalgas del embrión. Cada punto representa
un caso individual. La línea continua representa la curva de regresión.

Tabla I

FRECUENCIAS CARDIACA DE ACUERDO A EDAD
GESTACIONAL Y DISTRIBUCION POR PERCENTILES


EG

n

P 50

P 10

P 90

Desv. st


  6

685

120

  97

136

18.001

  7

478

146

125

162

14.725

  8

496

168

156

181

10.634

  9

335

171

162

182

11.165

10

204

169

154

176

11.111

11

212

167

152

176

11.340

12

490

162

146

171

11.458

13

327

154

143

167

9.981

14

75

154

143

162

9.918


Tabla II

PERDIDA REPRODUCTIVA DE ACUERDO A LA
EDAD GESTACIONAL


EG

n

n Aborto

% Aborto


  6

467

78

16,7

  7

199

18

9,1

  8

198

6

3,0

  9

130

4

3,1

10

97

1

1,0

11

96

1

1,0

12

291

2

0,7

13

190

2

1,0

14

50

0

0



Figura 2. Frecuencia cardiaca embrionaria/fetal de acuerdo a la edad gestacional en los grupos con y sin perdida reproductiva.

DISCUSION

La frecuencia cardíaca puede ser registrada desde edades gestacionales tan precoces como las 6 semanas. Luego aumenta para alcanzar una máximo entre las 8 y 10 semanas como lo han descrito diversos autores. Nuestros resultados son del todo similares a los presentados por Hertzberg, Schatz y otros (17-20).

La frecuencia de pérdida reproductiva observada en nuestra serie disminuye progresivamente a medida que progresa la edad gestacional. Se observa una reducción desde un 16% a las seis semanas de gestación, a menos de 1% desde las diez semanas de gestación en adelante. Esos resultados son levemente inferiores a lo descrito por otros autores (1-3, 20), esto debido probablemente a que en nuestro estudio sólo incluimos embriones con actividad cardíaca, y los intervalos para cada grupo fueron de una semana a diferencia de otros estudios que incluyeron intervalos de solo algunos días (21). En los cuales es posible observar, a edades gestacionales pequeñas, un incremento en la frecuencia de abortos.

La pérdida reproductiva en el primer trimestre de la gestación se ha asociado a diversos factores como tamaño del embrión y saco gestacional, aumento del tamaño del saco vitelino, restricción del crecimiento del embrión, arritmia cardíaca y velocimetría doppler de arterias uterinas, pero sin duda el más estudiado a sido la frecuencia cardíaca (4-20). En nuestro estudio el riesgo de abortar se incremento significativamente cuando la frecuencia cardíaca era menor de 100 lpm y en especial cuando era menor de 90 lpm. Estas diferencias en frecuencia cardíaca se observo sólo en las 6 y 7 semanas de gestación. Este hallazgo es similar a lo descrito en la literatura donde frecuencias menores de 90 lpm representaban el valor de corte para un incremento en el riesgo de aborto (22). Nuestro estudio mostró además que frecuencias cardíacas embrionarias entre 90 y 100 lpm también incrementaban el riesgo de pérdida reproductiva. Las causas de esta bradicardia, pensamos, podrían ser dos. Primero a que estemos en presencia de un fenómeno terminal y estemos observando una bradicardia hipóxica terminal o premorten, teoría avalada por la ausencia de latidos que se encuentra a las 24 o 48 horas en muchos casos, luego de realizada la descripción de la bradicardia. Segundo que se trate de malformaciones cardíacas complejas asociadas a bradicardias, esto también apoyado por la observación de que la bradicardia continua mas allá de una semana después de constatada por primera vez.

En suma la frecuencia cardíaca embrionaria es fácil de obtener por ultrasonido, desde las 6 semanas y dos días de gestación, la frecuencia cardíaca aumenta progresivamente hasta las 9 semanas para luego disminuir lentamente. Las pérdidas reproductivas son mas frecuentes a menores edades gestacionales y disminuyen a menos 1% luego de las diez semanas y la frecuencia cardíaca embrionaria menor de 100 lpm y especialmente menor de 90 lpm constituye un factor de riesgo para pérdida reproductiva a las seis y siete semanas de gestación.

BIBLIOGRAFIA

1. Goldstein S: Embryonic death in early pregnancy: a new look at the first trimester. Obstet Gynecol 1994; 84: 294-7.         [ Links ]

2. Hill LM, Guzick D, Fries J, Hixson J: Fetal loss rate after ultrasonically documented cardiac activity between 6 and 14 weeks, menstrual age. J Clin Ultrasound 1991; 19: 221-3.         [ Links ]

3. Stirrat GM. Recurrent miscarriage I: definition and epidemiology. Lancet 1990; 336: 673-5.         [ Links ]

4. Laboda LA, Estroff JA, Benacerraf BR: First trimestre bradycardia: a sign of impending fetal loss. J Ultrasound Med 1989; 8: 561.         [ Links ]

5. Hadlock FP, Shah YP, Kanon DJ, Lindsey JV: Fetal crown-rump length: reevaluation of relation to menstrual age (5-18 weeks) with high-resolution real-time US. Radiology 1992; 182: 501-5.         [ Links ]

6. Bromley B, Harlow BL, Laboda LA, Benacerraf BR: Small sac size in the first trimester: a predictor of poor fetal outcome. Radiology 1991; 178: 375-7         [ Links ]

7. Rowling SE, Coleman BG, Langer JE, Arger PH, Nisenbaum HL, Horii SC: First-trimester US parameters of failed pregnancy. Radiology 1997; 203: 211-17.         [ Links ]

8. Vaccaro H, Amor F, Leyton M. Sepúlveda W: Arrhythmia in early pregnancy: a predictor of first-trimester pregnancy loss.Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 12: 248-51.         [ Links ]

9. Leible S, Cumsille F, Walton R, Muñoz H, Jankelevich J, Sepulveda W: Discordant uterine artery velocity waveforms as a predictor of subsequent miscarriage in early viable pregnancies. Am J Obstet Gynecol 1998; 179(6): 1587-93.         [ Links ]

10. Muñoz H, Díaz C, Hasbún J, von Muhlenbrock R, Leible S, Pommer R, Nazaretian M: Embryonic heart rate and abortion risk. Acta Obstet Gynecol Scandin 1997; 76(S): 167-72.         [ Links ]

11. Achiron R, Tadmor O, Mashiach S: Heart rate as a predictor of first trimestre spontaneous abortion after ultrasound proven viability. Obstet Gynecol 1991; 78: 330.         [ Links ]

12. Merchiers EH, Dhont M, De Sutter PA et al: Predictive value of early embryonic cardiac activity for pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol 1991; 165: 11.         [ Links ]

13. Benson CB, Doubilet PM: Slow embryonic Heart rate in early first trimester: indicator of poor pregnancy outcome. Radiology 1994; 192: 343-4.         [ Links ]

14. May DA, Sturtevant NV: Embryonic heart rate as a predictor of pregnancy outcome. J Ultrasound Med 1991; 10: 591.         [ Links ]

15. Falco P, Milano V, Pilu G, David C, Grisolia G, Rizzo N, Bovicelli L: Sonography of pregnancies with first-trimester bleeding and a viable embryo: a study of prognostic indicators by logistic regression analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 7: 165-9.         [ Links ]

16. Doubilet P M., MD, PhD, Benson C B., MD, Jeanne S. Chow, MD. Long-Term Prognosis of Pregnancies Complicated by Slow Embryonic Heart Rates in the Early First Trimestre. J Ultrasound Med 1999; 18: 537-41.         [ Links ]

17. Hertzberg BS, Mahony BS, Bowie JD: First trimestre fetal cardiac activity. Sonographic documentation of a progressive early rise in heart rate. J Ultrasound Med 1988; 7: 573.         [ Links ]

18. Schats R, Jansen CAM, Wladimiroff JM: Embryonic heart activity: appearance and development in early human pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1990; 97: 989.         [ Links ]

19. van Heeswijk M, Nijhuis JG, Hollanders HMG: Fetal heart rate in early pregnancy. Early Hum Dev 1990; 22: 151.         [ Links ]

20. Howe RS, Isaacson KJ, Albert JI et al: Embryonic heart rate in human pregnancy. J Ultrasound Med 1991; 10: 367.         [ Links ]

21. Theodor I, Stefos MD, Dimitrios E, Lolis MD, Alexander J, Sotiriadis MD, George V, Ziakas MD: Embryonic Heart Rate in Early Pregnancy. J Clin Ultrasound 1998; 26(1).         [ Links ]

22. Doubilet PM, Benson CB: Embryonic heart rate in the early first trimester: what rate is normal? J Ultrasound Med 1995; 14(Issue 6): 431-4.         [ Links ]

*Trabajo leído en la sesión del 15 de octubre de 2002 de la Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología.

DISCUSION

Dr. J.E. Bravo: ¿Estudiaron relación de pérdida reproductiva asociado a otros elementos?

Dr. J.E. Blümel: Sugiere realizar regresión logística para purificar los resultados y otorgarles su verdadero valor.

Dr. R. González: Pregunta si en la población estudiada habían grupos de riesgo.

Dra. M. Ruiz: Sugiere ajustar la semana específica en que la frecuencia cardíaca era relevante en las conclusiones del trabajo, es decir, semana 6/7.

Dr. H. Muñoz: Responde que cuentan con la base de datos en la que tienen registrado diversos factores, tales como: velocimetría Doppler, signos de desprendimiento, etc. Otros autores, como Sergio Leible, han hecho regresión logística simple y han demostrado que el aborto está relacionado con frecuencia cardíaca y Doppler de arteria uterina y no así, con el tamaño del desprendimiento.

Agrega que estaba incluida toda la población y probablemente había grupos de mayor riesgo. Acepta la sugerencia de perfeccionar las conclusiones.

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