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Revista chilena de obstetricia y ginecología

versión impresa ISSN 0048-766Xversión On-line ISSN 0717-7526

Rev. chil. obstet. ginecol. v.67 n.5 Santiago  2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262002000500008 

REV CHIL OBSTET GINECOL 2002; 67(5): 372-376

Trabajos Originales

CANCER INCIDENTAL DE CERVIX (CIC)*

Drs. Sergio Bravo S.1,2 Mario Fernández G.2,3, Eugenio Vivaldi V.1,4,
Luis Torres Y.5
Sr. Urcesino González R.6, Hernán Villagra O.1,
Fernando Suibiabre P.1, Fernando Chuecas S.7, Ricardo Baeza L.1, Mauricio Hinostroza S.1

1Hospital Las Higueras, Talcahuano, 2Centro Onco-Radiológico Regional, Concepción, 3Servicio de Oncología, Hospital Regional de Concepción, 4Departamento de Ginecología y Obstetricia, Universidad de Concepción, 5Servicio de Ginecología, Hospital Naval de Talcahuano, 6Departamento de Estadística, Facultad de Ciencias Físicas y Matemáticas, 7Unidad de Oncología, Clínica Sanatorio Alemán de Concepción


RESUMEN

Ocasionalmentes luego de una histerectomía simple, aparece un cáncer de cuello uterino (CCU) como hallazgo incidental (CIC) a la Anatomía Patológica (AP). Esta entidad, es de alto riesgo de recidiva locorregional, por lo que requiere de un tratamiento complementario.

Propósito: analizar retrospectivamente los resultados de Radioterapia (RTX) complementaria en mujeres con diagnóstico de CIC referidas al Hospital Las Higueras (HH) y Centro Onco-Radiológico Regional (CORR) y compararlos con similares a comunicados en la literatura.

Se analizan 29 pacientes con diagnóstico de CIC, referidos a HH y CORR entre agosto 1988 y junio 2000, tratados complementariamente con radioterapia externa y/o intracavitaria. La sobrevida actuarial a 5 años fue de 86%. El control locorregional actuarial de la totalidad de la muestra fue de 86%. En 5/29 pacientes fallecidas, todas de CCU. De las 5 fallas a tratamiento, 4 con falla locorregional. Una, con histología carcinoma indiferenciado de células pequeñas, con control locorregional y falla distante a los 175 meses. La RTX complementaria es altamente efectiva en el tratamiento de CIC.

PALABRAS CLAVES: Carcinoma después de histerectomía

SUMMARY

Twenty nine patients with proven invasive cervical cancer found after simple hysterectomy were treated with complementary external and/or intracavitary Radiotherapy, 5 year actuarial survival rate of 86%. Local and regional control was achieved in 25/29, 83%. One patient presented with a complication grade 2, no treatment related deaths.

KEY WORDS: Inadvertent hysterectomy, occult carcinoma of the cervix

INTRODUCCION

Ocasionalmente luego de una histerectomía simple, abdominal o vaginal, efectuada con un diagnóstico distinto a Carcinoma cervical invasor (CCU), el examen Anatomopatológico (AP) encuentra un carácter invasor de la lesión de cuello uterino. Esta entidad CIC, constituye una situación de alerta para el Oncólogo, ya que debe complementar el tratamiento por el riesgo de recidiva locorregional.

El CCU sigue un patrón de diseminación locorregional más o menos definido: intrauterino (músculo/cuerpo) estructuras vecinas (parametrios, vagina) y linfonodos, inicialmente pelvianos y luego para-aórticos. Es excepcional la presencia de enfermedad extra-abdominal en ausencia de extensión extrauterina, por lo que esta patología presenta al tratante un problema netamente locorregional. Este patrón de crecimiento ha hecho que la clasificación generalmente usada, FIGO (2), represente una asociación de extensión local con extensión regional. En estado I la asignación de estados es: IA microinvasora (definida en pieza operatoria de cono o histerectomía) en: IA1= invasión £3 mm en profundidad y £7 mm en profundidad y £7 mm en superficie, en esta subetapa la probabilidad de compromiso nodal es < a 1%, por lo que la histerectomía simple o el cono puede ser tratamiento suficiente. En esta subetapa existen factores de riesgo como: bordes cercanos, imprecisión en la definición de AP o invasión linfovascular en la que debe considerarse un tratamiento complementario. En este subgrupo, se puede realizar Braquiterapia (BTX) exclusiva, que también ha probado su eficacia en pacientes con contraindicación mayor a la cirugía (3); y IA2= invasión > 3 mm < 5 mm, > 7 mm en superficie, cuando aumenta el riesgo de compromiso de nódulos pélvicos a 3-6%, por tanto con un factor pronóstico desfavorable sugiriendo un riesgo que requiere de tratamiento complementario. Esta clasificación permite entonces escoger el sistema terapéutico a usar según la magnitud de potencial compromiso locorregional posthisterectomía simple con hallazgo de CIC.

Es así como la condición anatomopatológica y el remanente tumoral son elementos pronósticos que se han considerado para agrupar los CIC en categorías de riesgo (19) que permiten una mejor identificación para la individualización del tratamiento.

MATERIAL Y METODO

Desde agosto hasta junio de 2000 en CORR y desde febrero 1985 en HH, se han tratado 376 pacientes portadoras de CCU invasor. Veinte y nueve de estas (7,7%) fueron pacientes referidas por CIC y son la base de nuestro estudio. Siete de 29 (24%) pacientes fueron operadas por Ginecólogos con dedicación a la Oncología Ginecológica.

Los diagnósticos preoperatorios fueron: Ca in situ = 6, Ca microinvasor = 4, metrorragia, operación de urgencia = 4, metrorragia = 2, NIE III = 4, NIE II = 1, Tu ovárico = 3, endometriosis = 1 Ca endometrio = 1, miomas = 1, CCU invasor = 2. En relación a este último diagnóstico, el conocimiento o sospecha del carácter invasor de la lesión de cuello no la hace incidental o inadvertida, y las hemos incluido por corresponder la condición de riesgo y manejo.

La condición postoperatoria número de pacientes y categoría de riesgo según ABS en Tabla I. Las pacientes sin tumor residual y bordes libres, grupo de bajo riesgo, presentaron al estudio AP invasión de compromiso microscópico de bordes, categoría intermedia de 3,5 mm a 2 cm. Las pacientes con tumores de diámetro mayor iguales o menores a 2 cm, según informe de AP y las pacientes que presentaron tumor grosero, categoría de alto riesgo, la estimación clínica del diámetro mayor, fue entre 6 y 10 cm.

Tabla I


Condición postoperatoria

ABS

Sin tu residual

15 II

Tu residual microscópico

07 III

Tu masivo

07 IV

ABS= Categoría de riesgo (II= bajo, III= medio y IV= alto) de recurrencia según American. Brachytherapy Society (19).

Todas las pacientes referidas a HH fueron tratadas en una unidad de Co60 y la braquiterapia (BTX) se efectuó en HCR. Las referidas a CORR inicialmente en una unidad de Co60 y desde 1994 en un acelerador lineal de 4 MV, la BTX realizada en HRC y Sanatorio Alemán de Concepción. En todos los casos en que se utilizó BTX, esta se realizó con un dispositivo de Fletcher-Suit-Delclos de carga diferida. Las dosis y campos de tratamiento diseñados en nuestras unidades de Radioterapia se realizaron en base a recomendaciones de Gilbert Fletcher del Hospital MD Anderson (1).

En 25/29 (86%) pacientes fueron tratadas con una combinación de terapia externa y BTX. En 5 pacientes no se empleó Braquiterapia BTX. Las razones fueron: mala geometría en 4 y en una, imposibilidad de hospitalización para el procedimiento. En estas pacientes típicamente con tumor residual masivo y componente vaginal extenso, en las que según indicación se realizó sobreimpresión (boost) sobre tumor residual central. Dos pacientes fueron sometidas a RTX en remigen de hiperfraccionamiento, cuando el examen clínico y/o imagenológico prerradioterapia, los volúmenes tumorales fueron > 6 cm.

Las dosis de RTX externa con un rango de 4.500-8.050 cGy, dos pacientes a dosis de 7.240 y 8.050 en régimen de hiperfraccionamiento. La BTX cuando fue realizada, fue en solo una aplicación, en un rango de dosis de 2.600-5.000 cGy calculados en superficie vaginal (22).

En todos los casos se completó el tratamiento planificado en el tiempo programado.

El seguimiento fue de 100%, no se excluyen pacientes del estudio y todas las pacientes tienen la lo menos 27 meses de seguimiento con una mediana de 64 meses. Rango 175-27. Promedio 65,2 meses. La edad de las pacientes en rango de 34-69 años. Promedio= 51,5. Mediana= 48 años.

El lapso entre la operación y el inicio de la RTX fue entre 1-21 meses. Promedio = 4, Mediana = 3 meses.

El número de pacientes por factores de riesgo según ABS Tabla II (19) y correspondientes a las categorías I-IV fueron las siguientes: Grupo I= 0; Grupo II= 15, Grupo III= 7, Grupo IV= 7. Los sitios de falla se muestran en la Tabla III.

Tabla II

Condición postoperatoria
diámetro máximo clínico


Lugar de la falla

Radioterapia externa/bra quiterapia

Tu. masivo desconocido CLR; P, HSCV izq. 5.600/4-600
Tu. masivo desconocido LR 6.000/4.700
Tu. masivo 7,5 cm LR 8.050/ -
Tu. masivo > 10 cm LR 7.590/ -
Tu. masivo 4 cm LR 5.040/3.000

CLR= Control locorregional; P= Pulmonar; HSCV= Hueco supraclavicular.

La histología predominante fue carcinoma epidermoide 23/29 (79%), adenocarcinoma fue diagnosticado en 5/29 (17%) y 1/29 carcinoma indiferenciado de células pequeñas. Solamente en 19/29 (66%) de las pacientes se obtuvo el antecedente, grado de diferenciación histológica lo que impide un análisis.

Tabla III

SOBREVIDA A 5 AÑOS (%)* EN CIC Y RTX
COMPLEMENTARIA EN CATEGORIAS DE RIESGO
Y TOTALES QUE SE INDICAN



Autor



Año
Bajo
riesgo

Intermedio

Alto

Total

Nolan JF 016 1960       31
Cosbie WG 119 1963       46
Moore DW 009 1964       56
Durance FY 042 1968       90
Andreas EJ 148 1973 096 085 47 89
Davy M 074 1977       61
Tunca JS 019 1977       53
Papavasiliou C 036 1980       89
Perkins PL 036 1984       67
Ampil F 027 1987       70
Crane CH 00018** 1999       93
Actual 00290 2002 100 100 43 86

*Resultado expresados en sobrevida actuarial y global.
**1/18 de alto Riesgo.

RESULTADOS

La sobrevida actuarial a 5 años de la totalidad de la muestra fue de 86% (Figura 1). La sobrevida de las pacientes de categorías II y III fue de un 100%. El control locorregional actuarial a 5 años de la totalidad de la muestra fue de 86% (Figura 2).


Figura 1. Sobrevida actuarial. Figura 2. Control locorregional actuarial.

Tanto la sobrevida actuarial como el control locorregional actuarial de la categoría IV (19) tumor residual masivo, fue de 43% (Figura 3).


Figura 3. Sobrevida actuarial categoría IV (ABS).

Al momento de la tabulación 5 pacientes fallecidas. Todas de CCU. El lugar de la falla fue: 4 fallas locorregional una falla locorregional más falla distante y una falla distante con control locorregional. Esta última con histología carcinoma indiferenciado de células pequeñas fallecidas a los 175 meses con tumor metastásico a la que, aunque discutible, hemos asignado como falla distante de su CCU, ya que así fue considerado por su médico tratante en el Hospital de referencia al constatar metástasis y no encontrar un nuevo primario. Las pacientes fallecidas con falla locorregional fallecieron a los 3, 13, 16 y 17 meses.

Complicaciones

La mayoría de las pacientes durante el final de su tratamiento presentaron molestias gastrointestinales, rectales o vesicales inespecíficas leves, que cedieron luego de tratamiento médico en las primeras semanas post tratamiento. Solo una paciente quien según indicación recibió 5.400 cGy de terapia externa y 4.370 cGy en superficie vaginal presentó cistitis actínica G2 (4) que requirió tratamiento hospitalizada, con infecciones urinarias a repetición actualmente controladas. No se encontraron complicaciones G3 con secuelas permanentes hospitalizaciones sucesivas, necesidad de correcciones quirúrgicas ni complicaciones mortales.

DISCUSION

La histerectomía simple con hallazgo de AP de CCU invasor, > 3 mm, es una entidad que aunque de baja frecuencia está presente en la casuística local. Estas pacientes a riesgo de recurrencia locorregional, deben ser tratadas complementariamente, y si bien son efectivamente rescatadas con RTX complementaria (5-14) tienen un mayor riesgo de falla que las tratadas primariamente con RTX radical y útero intacto (5).

Un estudio sistemático de cuello con examen citodiagnóstico Pap, y un estudio preoperatorio en pacientes candidatas a histerectomía que incluya biopsia colposcópicamente guiada y además biopsia endocervical y endometrial, debería disminuir la incidencia de tumores no diagnosticados.

El conocimiento de esta entidad, y el manejo por especialistas disminuirá el CIC. En nuestro análisis dos pacientes fueron sometidas a histerectomía simple con diagnóstico preoperatorio de CCU invasor franco, una con diagnóstico de adenocarcinoma de endometrio y resultado AP de compromiso exclusivo del cuello; el resto con diagnóstico de patología benigna o "curable" con histerectomía simple. Ninguna con D&C.

No hay información de estudios comparados que nos indiquen si una reoperación con parametriectomía, manguito vaginal y disección de nódulos pélvicos y para-aórticos (que tendría una ventaja teórica de preservación ovárica), o incluso la exanteración pelviana sea comparable con la RTX de rescate. La alternativa quirúrgica parece más mórbida (15-18), y no es la elección de los cirujanos locales, quedando además la disyuntiva de si realizar o no una RTX complementaria en aquellas con nódulos positivos al estudio de AP.

Los estudios realizados en el Hospital MD Anderson en que se realizó RTX complementaria en CIC concluyeron que para la categoría de pacientes con enfermedad mínima y márgenes negativos, la sobrevida global fue de un 96%, para la categoría de riesgo intermedio con márgenes microscópicamente positivos de un 85% y de un 47% cuando existió un remanente tumoral grosero (5). La revisión de la literatura da cifras semejantes de 77-93% en la categoría de bajo riesgo, y un 38-47% en el grupo de alto riesgo (5-14) (Tabla IV).

Tabla IV

RECOMENDACION DEL ABS DE RADIOTERAPIA (DOSIS EN Gy) COMPLEMENTARIA LUEGO DE CIC.
IJROBP 2002; 52(1)33-48


Status del tumor
"Categoría ABS"

Pelvis completa Paredes
pélvicas
Boost Dosis BTX VG Dosis total
mucosa VG

I. < 3 mm (-) (-) (-) (-) (-)*
II. > 3 mm, borde libre, N desconocido 45-50,4 45-50,4 (-) 0-15 45-60
III. Compromiso VG microscópico + O ILV+ 45-50,4 45-50,4 (-) 20-30 70-75
IV. Residuo tumoral grosero 45-50,4 45-50,4 (-) 30-35 80

ZBTX: Braquiterapia; N: Compromiso nodal; VG: Vaginal; ILV: Invasión linfovascular.
*BTX VG: Exclusiva en alto riesgo; p.e.: ILV dos inserciones 65-70 Gy en grupo de

Otro factor pronóstico es el lapso entre la operación y el inicio del tratamiento de rescate, sugiriendo una pronta derivación (5, 6, 9).

En relación a la técnica de la RTX, aunque se ha sugerido una sola modalidad de RTX, la terapia externa o BTX exclusiva para la categoría CIC de bajo riesgo (8), la combinación de ambas tiene mayor rendimiento de control en la enfermedad local, sin un aumento significativo en las complicaciones (14, 19).

Considerando el patrón de diseminación del CCIU y la baja probabilidad de compromiso nodal más allá de los nódulos paracervicales y del obturador en etapas tempranas, se han propuesto campos de tratamientos más limitados. Sin embargo, luego de una operación se produce distorsión de drenajes linfáticos, alteración de la vascularidad y contaminación del lecho operatorio, por lo que hemos mantenido la irradiación de la pelvis completa.

Reuniendo y analizada la información disponible, recientemente un panel de expertos ha consensuado bajo la American Brachytherapy Society (ABS) las recomendación de tratamiento para las diferentes categorías de riesgo de CIC (Tabla II) (19).

La cifra de sobrevida obtenida, más baja que la esperada en tumores de similar característica, pero tratados en forma dirigida desde un inicio, hacen presente la necesidad de explorar la asociación radioquimioterapia en el tratamiento del CIC, en especial para las categorías de alto riesgo, con tumor grosero residual.

En conclusión, la RTX complementaria, en una combinación de terapia externa más BTX, tal como ha sido probado en otros centros, es altamente efectiva en el control locorregional y posible de reproducir en nuestro medio con resultados similares (23).

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*Trabajo recibido en octubre de 2002 y aceptado para publicación por el Comité Editor en noviembre de 2002.

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