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Revista chilena de obstetricia y ginecología

versión impresa ISSN 0048-766Xversión On-line ISSN 0717-7526

Rev. chil. obstet. ginecol. v.67 n.5 Santiago  2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262002000500002 

REV CHIL OBSTET GINECOL 2002; 67(5): 343-348

Trabajos Originales

MAMOGRAFIA "FULL DIGITAL" DIRECTA O EN
CAMPO COMPLETO. EXPERIENCIA PRELIMINAR*

Drs. Pilar Gazmuri P.1, Arturo Espinoza N.2

1Centro de Diagnóstico Mamario. 2Laboratorio Citolab

RESUMEN

Análisis de la introducción de una nueva tecnología en Chile llamada "mamografía full digital o campo completo" para la detección precoz del cáncer de mama no palpable. Esta tecnología se ha desarrollado en Europa, Estados Unidos y en algunos países de Sud América. Se describen las ventajas de la mamografía full digital en la detección de microcalcificaciones comparada con la mamografía convencional. La mamografía digital en campo total permite que se visualice toda la glándula mamaria, desde la piel hasta la pared torácica (1, 2, 3). Entre julio del 2001 y julio del 2002 se estudiaron con mamografía full digital 3.176 pacientes. Se utilizó un mamógrafo digital de campo completo, General Electric Senographe 2000 D. Solo 48 casos disponían de una mamografía convencional reciente. En 10 de las 48 pacientes la mamografía digital detectó microcalcificaciones sospechosas, no visualizadas en mamografía convencional. Estos hallazgos modificaron en algunos casos la conducta de tratamiento en éstas pacientes (3-4).

PALABRAS CLAVES: Mamografía digital completa

SUMMARY

Introduction of a new technology called "full field digital mammography" (FFDM) for the detection of non palpables breast cancers. The GE Senographe 2000 D is the world`s first all digital mammography system and is installed in Europe, USA and some countries of LatinAmerica. Description of the advantages of full field digital mammography in comparison to conventional Film-Screen Mammography. (FSM) in the study and detection of microcalcifications. Full field digital mammography gives better visibility of the breast, particularly near the skin line , the chest wall and in women with dense breast tissue. Between july 2001 and july 2002, 3.176 patients were studied with full digital mammography with a GE Senographe 2000 D. Only 48 cases had a recently conventional mammography and in 10 of the 48 cases the full digital mammography detected suspicious microcalcifications not seen in conventional mammography. This results changed the patient treatment in some cases.

KEY WORDS: Full field digital mammography, film screen mammography, y spot digital

INTRODUCCION

Estudios randomizados han demostrado que la mamografía de screening, a partir de los 40 años, puede reducir la mortalidad por cancer de mama hasta en un 63% (4, 5, 6). Esta mamografía análoga es el método más efectivo para la detección de cánceres pequeños, pero tiene limitaciones como: menor sensibilidad en mamas fibrosas, técnica y operador dependiente, imposibilidad de modificar la imagen una vez procesada y cualquier duda requiere una nueva exposición.

Desde 1997 se ha aplicado en Chile la mamografía digital localizada o "spot digital" que abarca un campo de 5 x 5 cm, que permite el intervencionismo mamario para localización de lesiones no palpables con esterotaxia digital, con mayor certeza que con platos perforados o a mano libre. También se aplica en la biopsia esterotáxica digital, que evita la cirugía tradicional en un 80% de los pacientes con lesiones de mama no palpables (7, 8, 9).

La mamografía digital supera éstas limitaciones de la mamografía convencional permitiendo la manipulación electrónica de la imagen, elimina la toma de placas adicionales y el proceso de revelado, etc. Además, introduce la detección de lesiones por computadora (Computer Aided Detection), la telemedicina, transmisión de imágenes en red a otro centro o a otro país, la tomosíntesis, estudia la mama en tres dimensiones, especialmente en lesiones situadas profundamente en la mama (3, 4, 10).

Se presentan algunos casos con imágenes comparativas de mamografía convencional y mamografía digital en campo total que modificaron conducta de tratamiento.

MATERIAL Y METODO

Se estudiaron con mamografía full digital 3.176 pacientes entre 25 y 83 años que fueron referidas por su médico tratante o a solicitud de la propia paciente, entre julio del 2001 y julio del 2002. En todas las pacientes se utilizó un mamógrafo digital de campo completo (GE Senographe 2000 D) con un detector plano de silicon amorfo de 19 x 23 cms. Esta nueva tecnología reemplaza los granos sensibles de las películas mamográficas por celdillas (pixels). Estos pixels tienen un tamaño de 100 micrones por lado y una profundidad de 10 a 15 bits que darán las escalas de grises. La imagen mamográfica se obtiene en 10 segundos, casi en tiempo real en un monitor de adquisición ("acquisition station") donde la tecnóloga procesa la imagen en forma computarizada y la transfiere a un monitor de alta resolución ("view station") para el diagnóstico radiológico. El radiólogo manipula la imagen con magnificación 8 veces tamaño real (la mamografía convencional permite solo una ampliación de 1,8 del tamaño real), modifica brillo, contraste o invierte en negativo para la visualización de lesiones de bajo contraste. Una vez que la imagen es procesada puede ser enviada a una impresora láser para entregar un documento a la paciente o puede ser copiada en un CD que puede ser leído por el médico tratante. El diagnóstico radiológico debe hacerse siempre en el monitor de alta resolución ("view station"), utilizando todas las técnicas que permiten obtener la mejor imagen mamográfica (Figuras 1 y 2) (1, 2, 3).


Figura 1. Mamografía full digital


Figura 2. Monitor alta resolución.

De las 3.176 pacientes, sólo 48 casos disponían de una mamografía convencional reciente y se les realizó mamografía digital bilateral. Se registran en una base de datos los siguientes parámetros: edad, motivo de consulta, examen físico, hallazgos en mamografía convencional y digital, tamaño y tipo de lesión radiológica, clasificación de Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) resultados histológicos y tratamiento realizado. El diagnóstico radiológico fue analizado por un solo médico. De los 48 casos estudiados con ambas tecnologías, en 10 casos se detectaron lesiones no visualizadas en el estudio convencional. Todos fueron sometidos a estudio histológico por tratarse de BI-RADS 4 o 5 en mamografía digital.

En 8 pacientes se realizó biopsia estereotáxica digital y en 2 casos biopsia quirúrgica por decisión de su médico tratante. En esterotaxia digital se utilizó siempre sistema Mammotome, aguja de 11 G, un mínimo de 12 muestras por lesión que fueron analizadas por el mismo patólogo. Se colocó clip de titanio en el sitio biopsiado, cuando la extirpación de la lesión fue completa (7, 8, 9).

RESULTADOS

En el análisis de la tabla I se observa que todas las pacientes tienen más de 50 años y 9 pacientes consultan solo por control y la N° 10 por un tumor palpable. Esta paciente había sido tratada por un cancer de esa misma mama, con cirugía conservadora y radioterapia 10 años atrás.

Se demuestra que la mamografía digital aportó una nueva información no detectada en mamografía convencional, y además, permitió el diagnóstico de otros focos de microcalcificaciones, lejos de la lesión principal, que en algunos casos modifica

ron la conducta de tratamiento, en el sentido de una cirugía conservadora a radical (Tablas I y II). En los 3 primeros casos la mamografía convencional no detectó la presencia de microcalcificaciones y clasificó en BIRADS 3 los hallazgos radiológicos. La mamografía digital de éstas 3 pacientes modificó ésta categoría a un BIRADS 4, que tiene indicación de biopsia radioquirúrgica o biopsia esterotáxica (Figuras 3, 4 y 5).

Tabla I


Casos

Edad

Motivo Mamografía convencional Birads Mamografía digital Birads

1 59 Control Mama micronodular 3 Mc 2 mm 4
2 64 Control Mama micronodular 3 Mc 4 mm 4
3 59 Control Densidad 10 mm 3 Mc 4 mm en densidad 4
4 56 Control Mc 4 mm 4 2 Focos Mc distantes 4
5 52 Control Mc 10 mm 5 3 Focos Mc distantes 5
6 50 Control Mc 2 Focos 3 mm 4 3 Focos Mc distantes 4
7 55 Control Mc 25 mm 5 3 Focos Mc distantes 5
8 55 Control Mc 3 Focos 5 mm 5 9 Focos Mc distantes 5
9 69 Control Tumor 20 mm 4 2 Focos Mc adyacentes 4
10 72 Tumor Tumor 25 mm 5 3 Focos Mc adyacentes 5

Mc= Microcalcificaciones.

En los 7 casos restantes la mamografía digital demostró otros focos de microcalcificaciones, 5 alejados de la lesión principal y 2 casos adyacentes al tumor.


ANALOGA

FULL DIGITAL

Figura 3. Caso Nº 1. AP= Mastopatía fibroquística.


ANALOGA

FULL DIGITAL

Figura 4. Caso Nº 2. Microcalcificaciones no detectadas en mamografía convencional.


MAMOGRAFIA DIGITAL
HISTOLOGIA
Figura 5. Caso Nº 2. AP= Ca intraductal.

En la Tabla II se observa que la totalidad de los casos revelan la presencia de microcalcificaciones con un tamaño que fluctúa entre 2 a 8 mm. De ellas en 3 casos eran lesiones unifocales y en las 7 restantes multifocales. En los casos de lesiones multifocales se registró en la Tabla II la medida del foco de mayor tamaño.

Tabla II


Casos

Imagen digital

Tamaño (mm) Unico Multifocal Tipo de Biopsia Histología Tratamiento

1 Mc 2 Si   Bed MFQ Control
2 Mc 4 Si   Bed DCIS Tu + Rd
3 Mc 4 Si   Bed DCIS Tu + Rd
4 Mc 4   Si Bed DCIS Mastectomía
5 Mc 4   Si Bed DCIS Mastectomía
6 Mc 3   Si Bed DCIS Mastectomía
7 Mc 8   Si Bed DCIS Mastectomía
8 Mc 7   Si Bed DCIS Mastectomía
9 Mc

6

  Si Cirugía IFDC Tu + Rd
10 Mc

3

  Si Cirugía IFDC Mastectomía

Mc=Microcalcificaciones. Bed=Biopsia estereotáxica digital sistema mammotome. MFQ=Mastopatía fibroquística. DCIS=Carcinoma ductal in situ. IFDC=Carcinoma ductal infiltrante. Tu=Tumor. Rd=Radioterapia.

Los 8 primeros casos se estudiaron con biopsia esterotáxica, sólo el caso 1 demostró una mastopatía fibroquística con calcificaciones y los 7 restantes presentan un carcinoma intraductal.

Los casos de lesiones unifocales se trataron con cirugía conservadora y radioterapia y los multifocales con mastectomía total (Figura 6).


MAMOGRAFIA Figura 6. Caso Nº 6. AP= Ca intraductal multicéntrica.
ANALOGA DIGITAL

Los casos 9 y 10 se analizaron con biopsia quirúrgica. Estos 2 casos fueron directamente a cirugía por la presencia de un tumor palpable y focos de microcalcificaciones adyacentes. La histología demostró un carcinoma ductal infiltrante en ambos y el tratamiento se hizo en un solo acto quirúrgico.

Es importante destacar que las microcalcificaciones se forman antes del desarrollo invasivo de un tumor, en general representan un carcinoma in situ. Los estudios de Tabár y Feig, han demostrado que en la mamografía de screening, 90% de todos los carcinomas intraductales no palpables se detectan solo por la presencia de calcificaciones y en la mamografía diagnóstica un 30 a 50% de los carcinomas no palpables se presentan sólo con calcificaciones, siendo la sobrevida del carcinoma intraductal no palpable de 97% en 20 años (4, 5, 6).

DISCUSION

Esta es la primera experiencia en Chile en mamografía full digital o campo completo. La mayoría de los centros extranjeros, especialmente los docentes, han reemplazado en forma definitiva la mamografía análoga por la mamografía digital, que presenta enormes ventajas ya descritas en párrafos anteriores.

La experiencia acumulada hasta ahora es muy pequeña para obtener conclusiones. Los resultados obtenidos hasta el momento permiten afirmar que la mamografía digital en campo total ofrece mejor calidad de imagen y permite una detección de calcificaciones no visualizadas en la mamografía análoga. Por el momento no existen las condiciones en nuestro país para realizar estudios prospectivos randomizados con mamografía análoga y digital en forma simultánea. Por una parte las pacientes rechazan éste doble estudio, y además, es de un costo que no se puede financiar sin un aporte económico para investigación. La situación ideal sería usar la mamografía digital de rutina, tanto para diagnóstico como para screening; pero la limitante económica es significativa (11-12).

La gran desventaja de esta nueva tecnología es el costo del equipamiento, aproximadamente equivale a 5 unidades de mamografía convencional y a ello debe agregarse la dificultad de incorporar éste nuevo examen a las Instituciones prestadoras de salud. Esta situación es difícil de resolver en nuestro país por tratarse de un centro privado.

Es importante aclarar que la digitalización indirecta de una mamografía análoga o convencional se realiza en algunos centros en Chile, con el fin de eliminar el proceso de revelado y agilizar el trabajo radiológico. En éstas imágenes digitalizadas se puede procesar brillo y contraste, archivarse la imagen e imprimirlas en láser. La diferencia con la mamografía full digital directa es que esta digitalización indirecta no permite añadir ninguna información adicional a la imagen obtenida por medio de la mamografía convencional.

En la actualidad se sugieren algunas indicaciones de mamografía full digital: mamas fibrosas, pacientes con antecedentes personales o familiares directos de cancer mamario, previo a cirugía por cancer de mama, (detección de otros focos), control de cancer de mama tratado y previo a la terapia de sustitución hormonal o cirugía plástica.

El propósito de este artículo es mostrar las ventajas comparativas de una nueva tecnología, que probablemente reemplazará en el futuro a la mamografía convencional, tanto para diagnóstico como en screening.

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DISCUSION

Dr. J. Puga: Comenta que la mamografía digital es la tecnología del futuro. Entre sus ventajas está la de poder trabajar y procesar las imágenes obtenidas. Sugiere su utilización en pacientes de mayor riesgo de cáncer de mama.

Dr. O. Peralta: Pregunta sobre la razón de la inversión del color en las imágenes de calcificaciones, que se ven en negativo, es decir en color negro y pregunta sobre si existen lesiones que se diagnostiquen solo con esta tecnología.

Dr. R. González: Pregunta sobre la sensibilidad del examen en la pesquisa de cáncer.

Dr. E. Guzmán: Plantea sobre el rol del ultrasonido en el estudio de la mama, si se dispone de esta nueva técnica que parece más exacta.

Dra. M. Ruiz: Felicita a la autora, resalta las ventajas de la digitalización, y desea saber sobre la situación de esta prestación en los códigos del fondo nacional de salud, especialmente por sus costos.

Dra. P. Gasmuri: Destaca las ventajas de procesar las imágenes obtenidas. Esta técnica no va a reemplazar a la RNM en el estudio de la extensión de las lesiones previamente diagnosticadas.

El análisis de las calcificaciones en tonos de grises permite analizar diferencias de densidad lo que es importante en la sospecha de malignidad especialmente en las lesiones asimétricas. Se han reportado en la literatura casos de cánceres no diagnosticados por esta técnica. Esta serie por el momento no permite realizar un análisis en términos de sensibilidad o especificidad. El ultrasonido mamario no ha perdido su rol en el análisis de las características físicas de las lesiones. Aún no existe codificación para los aranceles de esta prestación.


*Trabajo de Ingreso de la Dra. Pilar Gazmuri P., leído en la sesión del 1 de octubre de 2002 de la Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología.

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