Caso Clínico

MIOMECTOMIA A LAS 14 SEMANAS DE GESTACION^*

Drs. Henry Cazenave G., Ernesto Perucca P., Ricardo Estay V.*

Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Barros Luco Trudeau

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*Interno de Medicina

RESUMEN

Se presenta el caso clínico de una paciente que presentó un mioma gigante complicado durante un embarazo, que obliga a la resolución quirúrgica a las 14 semanas de gestación, con evolución satisfactoria y parto a término.

PALABRAS CLAVES: Mioma gigante y embarazo

SUMMARY

We report a case of a pregnant patient, who presented with a complicated giant myoma, which obligated to a surgical resolution at 14 weeks of gestation, with satisfactory evolution and term gestation.

KEY WORDS: Giant myoma in pregnancy

INTRODUCCION

El mioma uterino tiene una Incidencia del 1% en la población de mujeres en edad fértil (1) observándose en aproximadamente el 2% de las mujeres embarazadas, y una de cada 10 de ellas tendrá complicaciones (4). Este es considerado como causa de infertilidad (6), no obstente las complicaciones durante el embarazo son menores (4), que las producidas por las intervenciones sobre él durante la gestación (1). Habitualmente los miomas no presentan crecimiento de tamaño durante el embarazo (6).

La miomectomía durante la gestación tiene riesgo de aborto, parto prematuro o hemorragia severa, por lo que no se recomienda intervenirlo durante este período (1, 7).

Existen pocas publicaciones de miomectomías realizadas durante la gestación, dentro de ellas destaca el caso del Dr. Wittich en Honolulu (2), quien intervino a una paciente de 31 años por la complicación de un gran mioma a las 12 semanas de gestación, y el del Dr. Ehigiegba A.E., en Nigeria, quien intervino un mioma pediculado incarcerado en el saco de una hernia umbilical a las 29 semanas de gestación (5). Vásquez y cols. en nuestro Servicio, en una revisión de Mioma y embarazo relatan el caso de una paciente a la cuál se intervino a las 28 semanas de gestación por un mioma complicado pero que terminó en parto prematuro a las 28 semanas de gestación. El R.N. pesó 1.300 g y falleció (6).

CASO CLINICO

Y.G.P., paciente de 19 años de edad. Ficha Clínica Nº 691761 quien acude a consulta por 1ª vez el 7 de julio del año 2000 por aumento de volumen abdominal y atraso menstrual de 10⁺² semanas. Sin anticoncepción desde diciembre de 1996, su fecha de última regla fue el 26 de abril de 2000.

Al examen clínico se constata aumento de volumen abdominal a expensas de tumoración de consistencia dura que se proyectaba hasta la altura del ombligo. Se realiza ecotomografía abdomino-transvaginal confirmándose la presencia de un útero grávido con saco gestacional de 24 mm de diámetro con un embrión único vivo de 9 mm con actividad cardíaca presente, acorde para una gestación de 7,2 semanas. En la pared lateral izquierda del útero se visualiza tumor sólido homogéneo de bordes nítidos que mide aproximadamente 10 cm de diámetro mayor.

Se realizaron los exámenes de rutina de control de embarazo los que se encontraron en rangos nomales.

Durante los controles manifestaba dolor discreto en relación a la masa tumoral. El 30 de agosto, cursando 14 semanas de gestación presentó dolor de gran intensidad de inicio brusco de localización suprapúbica, el cual fue manejado agresivamente con analgésicos y antiespasmódicos inyectables, sin lograr remisión del cuadro, muy por el contrario el dolor se acentuó, agregándose compromiso del estado general, lo que motivó su hospitalización, ingresando con los diagnósticos de: Multíparas de un antecedentes de cesárea; embarazo de 14 semanas y Mioma uterino complicado. Necrosis tumoral.

Se realiza laparotomía infraumbilical ampliada a región paraumbilical izquierda. Se comprueba la presencia de un útero grávido con la presencia de un mioma intramural de la pared anterolateral izquierda, que mide aproximadamente 15 cm de diámetro de superficie rugosa y color violáceo, de mayor tamaño que el resto del útero grávido.

Se realiza incisión de aproximadamente 15 cm sobre la superficie del tumor realizando la enucleación cuidadosa de éste. Durante la extirpación se llegó a la cavidad uterina visualizándose el saco gestacional. Se sutura la pared uterina con puntos separados de vicryl del 0 en varias capas, lográndose un buen afrontamiento de la pared uterina con adecuada hemostasia.

Se le indicó progesterona micronizada oral en dosis de 100 mg cada 8 horas, manteniéndose hasta las 16 semanas.

La biopsia del mioma fue informada como leioma intramural gigante de 13,5 cm de diámetro con extenso infarto hemorrágico (Figura 1).

En la Figura 2 se aprecian vasos venoso dilatados y trombosados.

En la Foto 3 se puede apreciar zona de infarto hemorrágico reciente.

La paciente presentó buena evolución postoperatoria siendo dada de alta sin complicaciones.

La evolución postoperatoria no presentó complicaciones y los controles obstétricos y ecográficos posteriores mostraron una evolución clínica y ecográfica normal con un crecimiento fetal dentro de límites normales.

Figura 1. Leiomioma intramural gigante con extenso infarto hemorrágico.

Figura 2. Vasos venosos dilatados y trombosados.

Figura 3. Zona de infarto hemorrágico reciente.

A partir de las 30 semanas de gestación se indicó reposo absoluto en cama y se agregó el uso de Ritodrina oral en dosis de 10 mg cada 6 horas.

También se realizó inducción de maduración pulmonar con 3 dosis de Betametasona 12 mg c/24 horas las 30, 31 y 35 semanas.
Se practica cesárea el 15 de febrero del año 2001 cursando 38 semanas de gestación sin incidentes.

Se extrae RN de sexo masculino de 3.150 g, en buenas condiciones. Test de Apgar 9/9 a los 5 y 10 minutos respectivamente, que evoluciona satisfactoriamente.

Durante la cesárea se exploró la zona de la miomectomía encontrándose cicatriz indemne. Se realiza además extirpación de mioma subseroso, pediculado de aproximadamente 5 cm de diámetro, en la pared anterolateral izquierda baja.

COMENTARIOS

El manejo del mioma uterino durante la gestación debe ser preferentemente de tipo conservador, siendo esta en nuestro caso la primera conducta tomada, pero la evolución del cuadro doloroso de intensidad progresiva asociada a compromiso del estado general materno, obligó a la cirugía resectiva del mioma, evolucionando el embarazo a término sin complicaciones.

BIBLIOGRAFIA

1. Diaa M, El-Mowafi MD: Gynaecologic Tumours with pregnancy: MatWeb http://matweb.hcuge.ch/matweb

2. Wittich AC,Salminen ER, Yancey MK, Markenson GR: Miomectomia during early pregnancy: Military Med 2000; 165(2): 162-64.

3. Ehigiegba AE, Selo-Ojeme DO: Myomectomy in pregnancy: incarcerated pedunculated fibroid in an umbilical hernia sac. Intern J Clin Pract 1999; 53(1): 80.

4. Omar SZ, Sivanesaratnam V, Damodaran P: Large lower segment myomamyomectomy at lower segment cesarean section - a report of two cases: Singapore Med J 1999; 40(2): 109-10.

5. Ehigiegba AE, Selo-Ojeme DO: Myomectomy in pregnancy: incarcerated pedunculated fibroid in an umbilical hernia sac. Internat J Clin Practice 1999; 53(1): 80.

6. Vásquez R, Carvajal L, Cazenave H, Yurac C: Mioma uterino y embarazo. Estudio clínico y ecográfico. Rev Chil Ginecol Obstet 51: 334-46.

7. Clínicas Obstétricas y Ginecológicas. Editorial Interamericana 1984; 2: 518-23.

*Trabajo recibido en octubre de 2001 y aceptado para publicación por el Comité Editor en febrero de 2002.