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INTRODUCCIÓN
Favorecido por la contundente evidencia investigativa, lograda por la ciencia de la nutrición, principalmente desde la década de los 90’, ha surgido un creciente interés en una alimentación, que en algunos casos se transforma en patológicamente saludable, llamada ortorexia nerviosa, sobre la cual científicamente se debate si corresponde a un trastorno de la conducta alimentaria1, a una obsesión o simplemente a un estilo de vida2, y aunque posee características específicas, presenta una superposición con la sintomatología de estos desórdenes. Si bien, actualmente no existen criterios diagnósticos formales para la ortorexia nerviosa, se han desarrollado herramientas de detección para explorar sus características3.
El objetivo de este artículo es realizar un análisis descriptivo de carácter interpretativo e integrador de la evidencia sobre diversos aspectos del síndrome ortoréxico, enfatizando los siguientes ejes de análisis: aspectos clínicos, epidemiológicos, etiopatogénicos, nosológicos y terapéuticos.
METODOLOGÍA
Se efectuó una investigación bibliográfica narrativa, cualitativa, no sistemática, de textos especializados y artículos disponibles sobre la temática, de investigación y actualización, incluyéndose aquellos que relacionaban la presencia de ortorexia nerviosa y otros trastornos mentales y la evidencia con diversas variables biopsicosociales, a través de la base de datos Medline/PubMed, SciELO, abarcando desde enero de 2001 hasta abril de 2020, utilizando para la búsqueda, palabras clave como eating disorders, food intake disorders, orthorexia, anorexia nervosa, bulimia nervosa, selective/picky eating, food allergy/intolerance, obssesive-compulsive disorder, con los operadores booleanos and (y)/or (o). Se describe un caso clínico ilustrativo (Tabla 1).
Tabla 1 Caso clínico ilustrativo.
| CASO CLÍNICO: Paciente de sexo femenino, 21 años, soltera, sin hijos. Actualmente cursa su tercer año de la carrera de nutrición. Siempre fue la primera del curso y su rendimiento universitario ha sido de excelencia. Se describe como “muy perfeccionista y ambiciosa en lograr las metas que me propongo”. A los 13 años, estuvo a punto de hospitalizarse por una anorexia nerviosa restrictiva, cuando su índice de masa corporal alcanzó a 17,8 kg/mt2;”antes era muy rellenita y mis compañeras se burlaban todo el tiempo de mí”. Desde esa fecha, hasta la actualidad, se ha mantenido en los límites de su peso corporal estándar aceptable, a pesar de presentar atracones, en ocasiones hasta tres días a la semana, seguidos por conductas purgativas (inducción de vómitos) posteriores. Sin embargo, ella misma reconoce que “me he puesto más mañosa”. Los horarios de comidas son estricta y puntualmente respetados, no consume grasas pensando en prevenir problemas cardiovasculares en el futuro, ni hidratos de carbono refinados “porque se relacionan con el cáncer de mamas y son adictivos”, sólo legumbres, verduras y frutas de libre elección. Para evitar introducir en su organismo las “toxinas cadavéricas”, ha ido disminuyendo paulatinamente las carnes rojas y blancas y únicamente ha incorporado el huevo (debe ser de gallina de campo) como proteína animal. Además se ha informado que los alimentos no deben ser cocinados en utensilios de aluminio “para evitar el Alzheimer”. Además, ahora con la contingencia sanitaria, “lavo hasta siete veces los alimentos crudos con cloro gel”, y echo alcohol gel en mis manos incontables veces al día, hasta me han aparecido heridas sangrantes en los dedos”. Se le aumentó la dosis de fluoxetina a 50 mg/ día, principalmente por su efecto anti-obsesivo y anti-bulímico, observándose una mejoría de su sintomatología (en el sentido de flexibilizar sus horarios, su modalidad de cocinar y tipos de nutrientes), conjuntamente con sesiones de psicoterapia cognitivo-conductual. |
Concepto de ortorexia
El fenómeno ortoréxico ha sido observado y descrito clínicamente desde fines de los años 90. Sin embargo, ha recibido muy poca atención empírica y todavía no existe un reconocimiento formal de sus manifestaciones como un diagnóstico psiquiátrico4,5. Tampoco se han desarrollado criterios claros para su clasificación, pero ha prevalecido una permanente discusión acerca de su pertenencia al grupo de trastornos alimentarios o al espectro obsesivo-compulsivo6.
El término ortorexia proviene del griego, orthos (recto, correcto, derecho) y orexia (apetito, deseo), fue introducido por el médico estadounidense Steven Bratman (1997), definiéndolo como una fijación patológica hacia una alimentación equilibrada y saludable6,7,8. El consumo de alimentos saludables se considera un hábito loable, pero puede volverse patológico cuando las cogniciones y las preocupaciones conducen a una selección de alimentos tan precisa y rigurosa, que la “dieta correcta” se convierte en el aspecto más importante de la vida, lo que genera restricciones dietéticas importantes, alimentación estereotipada y/o deterioro en áreas fundamentales del funcionamiento cotidiano9. El interés se centra más en la calidad de los alimentos que en el placer de consumirlos.
Manifestaciones clínicas
El paciente con ortorexia nerviosa, inicialmente desea mejorar su salud, tratar una enfermedad o perder peso, convirtiéndose finalmente la dieta, en el centro de su existencia: las actividades cotidianas están dominadas por la planificación, la compra y la preparación de comidas “adecuadas”, con extrema rigidez respecto a los estándares de nutrición auto-impuestos10,11. Atribuye características que muestran sus sentimientos específicos hacia los alimentos: “peligrosos” (para describir un producto conservado), “artificiales” (para aquellos producidos industrialmente), “saludables” (para los biológicos) y demuestra un fuerte o incontrolable deseo de comer cuando se siente nervioso, emocionado, feliz o culpable12.
De hecho, la ortorexia nerviosa se ha asociado al consumo más frecuente de vegetales, frutas, frutos secos y semillas, y menos habitual de productos con alto contenido de azúcar, refrigerios, grasas y aderezos13. Las restricciones dietéticas (que pueden incluir la eliminación de grupos completos de alimentos y adición de purificaciones y/o ayunos), los patrones de alimentación ritualizados y la evitación rígida y drástica de productos alimentarios que se consideran poco saludables14 e impuros, se explican porque éstos poseen herbicidas, pesticidas o sustancias artificiales. Al mismo tiempo, evidencian preocupaciones excesivas por las técnicas y los materiales utilizados en la elaboración de las comidas (deben ser preferentemente de cerámica o madera), pudiendo provocar la pérdida de las relaciones sociales e insatisfacciones afectivas que, a su vez, favorecen la conducta alimentaria patológica11, implicando un menor bienestar, satisfacción con la vida y niveles de estrés más altos2.
Ocasionalmente, con el fin de mejorar la salud psicológica (es decir, aumentar la energía, mejorar el enfoque y el estado de ánimo), se incluyen suplementos alimentarios y técnicas de medicina complementaria y alternativa15. Cada desviación de este régimen causa ansiedad y conciencia culpable, y un endurecimiento aún mayor de los hábitos alimentarios. Bratman postula que la ortorexia nerviosa está relacionada con un sentimiento ilusorio de seguridad (prevención de enfermedades, temor a ser intoxicado por la industria alimentaria), la necesidad de ejercer un control total sobre la vida (eliminación de lo impredecible), una satisfacción oculta (la filosofía de la alimentación ayuda de manera inconsciente a lograr un modelo culturalmente aceptado de un cuerpo hermoso), una búsqueda de espiritualidad e identidad, y una inclinación al auto-sacrificio6. Además de la desnutrición, pueden presentar diversos grados de anemia, hiper o hipoavitaminosis, déficits de oligoelementos, hipotensión, bradicardia, alteraciones digestivas, acidosis metabólica, osteoporosis y muerte por inanición, también la ansiedad y el aislamiento social, pueden ser consecuencias de profunda relevancia clínica10.
Antecedentes epidemiológicos. Prevalencia
Hasta el presente, existen escasos datos confiables sobre su nosología y tasas de prevalencia, por lo que aún no es posible evaluar la importancia clínica de la conducta alimentaria ortoréctica1,7. Al menos, 28% de las pacientes con anorexia nerviosa y/o bulimia nerviosa presentaban ortorexia nerviosa comórbida al inicio del tratamiento, cifra que aumentó a 53% al término de su proceso terapéutico9. Menos del 1% de una muestra no clínica obtuvo puntajes en el rango de ortorexia nerviosa en el cuestionario ORTO-15; no obstante, es probable que este instrumento no pueda distinguir entre una alimentación saludable y una alimentación patológicamente saludable16.
Su prevalencia en la población general alcanzaría el 6,9%; los profesionales de la salud poseen un alto riesgo de presentarla, elevándose ésta hasta alrededor del 58%7. Turner y Lefevre17 constataron una prevalencia de ortorexia nerviosa entre la población de su estudio del 49%, que es significativamente mayor que la población general (menor que 1%), destacando que la comunidad con alimentación saludable en Instagram posee una alta prevalencia de síntomas ortoréxicos, con un mayor uso de Instagram vinculado a un aumento de la sintomatología, con las consiguientes implicaciones clínicas para el desarrollo y/o la recuperación del trastorno alimentario. Luck-Sikorski et al.18 observaron una mayor tasa de comportamiento ortoréxico en la población general, entre aquellas personas con mayor peso corporal, menor nivel educacional, con hábitos vegetarianos y en los más deprimidos, sin diferencias de género o edad. Las mujeres, los adolescentes y quienes practican deportes como el físico-culturismo o enfatizan la estética, también son grupos con mayor riesgo, conjuntamente con varones estudiantes de medicina, en los que hubo una tendencia mayor estadísticamente significativa para la ortorexia nerviosa11,19.
Diagnóstico diferencial
En la práctica clínica, la ortorexia nerviosa se debe diferenciar principalmente con los siguientes trastornos11,20,21,22,23:
Comer selectivo/exigente. Síndrome que tradicionalmente ha sido descrito como un trastorno alimentario del lactante y del pre-escolar. Se observa en niños con peso normal, pero que consumen una variedad limitada e inapropiada de nutrientes24, mostrando falta de voluntad para probar nuevos (neofobia alimentaria) y practicando patrones alimentarios aberrantes, que pueden incluir el rechazo de alimentos de una textura, consistencia, color u olor determinados, conducta que alcanza su máxima expresión entre el segundo y el sexto año de vida, con una reducción gradual en el tiempo, y solamente algunos se ven afectados en la adultez25,26. No se vincula necesariamente con un peso bajo ni deficiencias nutricionales en los niños; tampoco todos los comedores selectivos/exigentes desarrollarán un trastorno evitativo/restrictivo de la ingestión alimentaria27. Se ha asociado con un menor consumo de frutas y verduras en los niños en edad escolar28, con malnutrición en los ancianos29 y se estima que representa un impedimento para una alimentación saludable26. Los consumidores exigentes adultos muestran un significativo deterioro de la calidad de vida y ansiedad social en relación con la ingestión de alimentos30. La alimentación selectiva se considera una variante del comportamiento normal, que afecta a adultos y niños saludables. Son bastante rígidos y exclusivos sobre las formas de preparación o presentación de los alimentos seleccionados, y muestran una mayor sensibilidad sensorial20,28,31,32, por lo que poseen más probabilidades de presentar también un desorden evitativo/restrictivo de la ingesta alimentaria, aunque sólo cuando la selectividad es muy marcada. Por lo demás, se muestran bastante intolerantes con las creencias de los demás acerca de los alimentos. En su desarrollo pueden influir factores como la presión para comer, la personalidad y las prácticas/estilos de alimentación de los padres, incluido el control parental y las influencias sociales, así como aspectos específicos, como la ausencia de lactancia materna exclusiva, la inclusión de nutrientes complementarios antes de los 6 meses y la introducción tardía de alimentos masticables.
Trastorno evitativo/restrictivo de la ingesta alimentaria (Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder, ARFID). Existe evitación o una falta de interés aparente por comer o alimentarse debido a las características organolépticas de los alimentos (ej. color, textura, olor, etc.), con preocupación acerca de las consecuencias repulsivas de la acción de comer, que conlleva un fracaso persistente para cumplir las requeridas necesidades nutritivas y/o energéticas asociadas a la pérdida de peso relevante, o para alcanzar el aumento de peso esperado o crecimiento escaso en los niños, con deficiencia nutritiva significativa, a veces con dependencia de la alimentación enteral o de suplementos nutritivos por vía oral, con interferencia importante en el funcionamiento psicosocial para participar en la vida cotidiana debido a la vergüenza, la ansiedad o sus consecuencias31. El trastorno no se explica mejor por la falta de alimentos disponibles, por otro trastorno mental o por una práctica asociada culturalmente aceptada, ni se puede atribuir a una afección médica concurrente21.
Trastornos del espectro psicótico. Pacientes con esquizofrenia, trastorno delirante, u otros cuadros psicóticos, pueden presentar comportamientos extraños, como evitación de ciertos alimentos debido a creencias delirantes, que en algunos casos, pueden contribuir a una preocupación por las consecuencias negativas de ingerirlos.
Alergia alimentaria/Intolerancia alimentaria. La alergia alimentaria implica una respuesta inmunológica adversa a una proteína alimentaria específica; las más comunes incluyen leche, huevo, maní, nueces, mariscos, pescado, trigo y soja33. Si bien, el diagnóstico más confiable requiere la confirmación de una reacción alérgica clínica31,34, las pruebas dérmicas, de laboratorio y los niveles séricos específicos de inmunoglobulina E, se utilizan más frecuentemente para complementar este hallazgo. La intolerancia alimentaria alude a cualquier reacción negativa, no inmunológica, provocada por la ingestión de un alimento. Habitualmente, provoca molestias gastrointestinales inespecíficas, fatiga, malestar general y migrañas31. En ambos cuadros se confirma una reacción perjudicial con la comida; fundamentándose más bien en un historial sugestivo, además de una respuesta clínica positiva. Es esencial diferenciar clínicamente entre la intolerancia real, que requiere monitoreo y manejo para los consiguientes problemas dietéticos con respecto a alimentos seguros, o incluso la derivación a un especialista en desórdenes alimentarios, y la intolerancia alimentaria, simplemente informada, que puede ser una manifestación de un trastorno alimentario propiamente tal.
Etiopatogenia-Factores biopsicosociales
En Holanda, una investigación realizada en profesionales de la salud mental evaluó la influencia de la cultura occidental en el desarrollo de la ortorexia nerviosa, mediante entrevistas y un cuestionario, sugiriendo que el grado de influencia cultural occidental era bastante alto, con una puntuación de 74 sobre 100. Los factores involucrados son las transiciones sociales (epidemiológicas y de bienestar) y las ideas culturales (ideal del cuerpo y control sobre la vida), que a su vez, están influenciados por Internet y los medios de comunicación. Además, señalaron que la ortorexia nerviosa es una instancia única entre los trastornos alimentarios, ya que no conlleva las connotaciones negativas de la anorexia nerviosa u obesidad, asociadas con la pérdida de control. Estos hallazgos sugieren que la cultura occidental contribuye al establecimiento de un entorno de alto riesgo para el desarrollo de comportamientos asociados con la ortorexia nerviosa, considerando que el patrón de alimentación ortoréxico afecta desproporcionadamente a los países occidentales35.
La educación, la elección de la profesión, el nivel socioeconómico y la internalización de los ideales de la sociedad, son factores importantes en el desarrollo de la ortorexia nerviosa, mientras que el sexo, la edad y el índice de masa corporal no parecen ser variables determinantes al respecto7. No obstante, desde la perspectiva de la personalidad, tanto el narcisismo como el perfeccionismo se han correlacionado positivamente con todos los aspectos de la sintomatología de la ortorexia nerviosa15. Por otra parte, en practicantes de yoga, se ha constatado que los principales predictores de ortorexia nerviosa fueron la compulsión por la delgadez y una ortorexia saludable, lo que apunta a que, tal como en la anorexia y la bulimia, las personas ortoréxicas también se preocupan por la cantidad de alimentos y la apariencia física y no solamente de la calidad de los nutrientes36. Asimismo, existe una alta prevalencia de ortorexia nerviosa en poblaciones que poseen un interés activo en su salud y cuerpo. El uso masivo de Instagram se ha asociado con una mayor tendencia a desarrollar ortorexia nerviosa; ningún otro canal de redes sociales ha tenido este efecto, aunque Twitter muestra una pequeña asociación positiva con los síntomas ortoréxicos17.
Nosología
La ortorexia nerviosa no se menciona en la nosografía psiquiátrica y más aún, algunos no la consideran un trastorno3. Son necesarias más investigaciones para determinar si la ortorexia nerviosa corresponde a un desorden de la ingesta alimentaria único o simplemente un subconjunto de otra patología alimentaria4. En una encuesta de opinión, el 78% de los profesionales de la salud, más comúnmente del ámbito físico que mental, pensaban que la ortorexia nerviosa debería tener su propio diagnóstico. Una mayoría (74%), coincidió en que la ortorexia nerviosa encaja dentro de la categoría del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) correspondiente a los trastornos de la alimentación y de la ingestión alimentaria37. Otros autores también sugieren que el síndrome ortoréxico podría ubicarse en el mismo espectro de los desórdenes de la conducta alimentaria38; de hecho, los ortoréxicos habitualmente poseen antecedentes o rasgos en común con los pacientes anoréxicos, son muy cuidadosos, detallistas y ordenados, con una exagerada necesidad de auto-cuidado y protección (Tabla 2). En este sentido, Barthels y Pietrowsky10 postulan que el comportamiento ortoréxico pareciera corresponder a un trastorno alimentario, cuyo rasgo nuclear –una dieta saludable– configuraría una idea sobrevalorada; mientras que para otros39, equivaldría a un proceso obsesivo-compulsivo, caracterizado por el cuidado extremo y la selección del alimento considerado “sano y puro”. Este protocolo conduce a una dieta muy restrictiva y al aislamiento social compensatorio. Los ortoréxicos evitan obsesivamente los alimentos que pueden contener colorantes y saborizantes artificiales, agentes conservantes, residuos de pesticidas o ingredientes modificados genéticamente, grasas no saludables, productos alimentarios con demasiada sal o azúcar y otros componentes. La forma de preparación, los utensilios de cocina y otras herramientas utilizadas, también forman parte del ritual obsesivo. Estas conductas conducen a la interferencia de las relaciones sociales y las consecuentes desilusiones afectivas que, a su vez, favorecen la preocupación obsesiva por la comida11 (Tabla 3).
Tabla 2 Comparación entre trastornos alimentarios y ortorexia nerviosa*.
| Trastornos alimentarios | Ortorexia nerviosa | |
|---|---|---|
| Similitudes | ||
| Diferencias | ||
*Traducida y adaptada de: Brytek-Matera A, Rogoza R, Gramaglia C, Zeppegno P. Predictors of orthorexic behaviours in patients with eating disorders: A preliminary study. BMC Psychiatry. 2015; 15: 252; Bratman S, Knight D. Health food junkies: Overcoming the obsession with healthful eating. New York: Broadway Books; 2001.
Tabla 3 Similitudes y diferencias clínicas entre ortorexia nerviosa y trastorno obsesivo-compulsivo.
| Ortorexia nerviosa | Trastorno obsesivo-compulsivo | |
|---|---|---|
| Similitudes | ||
| Ansiedad, necesidad de ejercer control, perfeccionismo, pensamiento rígido, dedicación excesiva, hipermoralidad, preocupación por la contaminación, los detalles y las reglas. | ||
| Obsesiones | Contenido del pensamiento relacionado con la alimentación y percibido como normal y apropiado, egosintónicamente | Pensamientos, impulsos o imágenes experimentados como intrusivos e indeseados |
| Pasar horas planificando y pensando en lo que comerá | Las obsesiones son percibidas como egodistónicas | |
| Compulsiones | Compra ritualista, minuciosa e hipercrítica de los alimentos y de su preparación con procedimientos y técnicas no perjudiciales para la salud | Comportamientos repetitivos o actos mentales ejecutados en respuesta a una obsesión o de acuerdo a reglas que deben ser rígidamente aplicadas |
| Tiempo | Pasar más de 3 horas diarias pensando en y preparando alimentos saludables | Las obsesiones o compulsiones toman tiempo (ej. más de una hora por día) |
| Aislamiento social | No frecuentar convenciones o eventos colectivos, por la certeza de no poder encontrar alimentos y bebidas “saludables” para consumir | Impacto significativo en el funcionamiento de la vida diaria |
| Las preocupaciones obsesivas causan pérdida de relaciones sociales e insatisfacciones afectivas | ||
| Sufrimiento psíquico | La alimentación se transforma en una religión y la mínima transgresión se torna un pecado. En ocasiones en que los rituales preestablecidos no son atendidos, se instaura culpa y preocupación por la transgresión La culpa conduce a dietas rigurosas o ayunos | Los rituales tienen como fin prevenir o reducir la ansiedad o el sufrimiento o evitar un evento o situación temida Las obsesiones y/o compulsiones causan interferencia clínicamente significativa en la vida cotidiana |
*Traducida y adaptada de: da Silva L, Rangel L, Decker M, da Rosa P, Borges S. Orthorexia nervosa and obsessive compulsive disorder: What is the relationship? Psicologia Hospitalar. 2015, 13: 47-63.
De acuerdo a Ross40, la sociología médica ha dirigido su atención al diagnóstico como punto focal de la medicalización, legitimando y normalizando la enfermedad, su tratamiento médico, y al mismo tiempo, interactuando permanentemente con la tecnología, los valores y la política, colocando como ejemplo la descripción de Bratman respecto a la ortorexia nerviosa como un “verdadero trastorno alimentario”, enfatizando la transferencia de todos los significados, esencialmente ligados al concepto de sanidad, dentro de sus manifestaciones, en el acto de comer.
Por otra parte, los términos empleados por los diferentes autores para definir ortorexia nerviosa han sido fijación, obsesión y preocupación; a su vez, varios adjetivos han enfatizado estas expresiones (ej. exagerado, excesivo, no saludable, compulsivo, patológico, rígido, extremo, maníaco). Taxonómicamente, la alimentación equilibrada y la dieta saludable se han definido de diferentes maneras. En algunos casos, se ha intentado utilizar los criterios DSM (edición IV o 5) para la anorexia nerviosa, el trastorno dismórfico corporal y evitativo/restrictivo de la ingesta de alimentos. Entre los criterios diagnósticos primarios y específicos propuestos, se encuentran: (a) preocupación obsesiva o patológica por una nutrición saludable; (b) consecuencias emocionales (ej. angustia, ansiedad) de la no adherencia a las reglas nutricionales auto-impuestas (no relacionadas con razones religiosas ni médicas); (c) discapacidades psicosociales en áreas relevantes de la vida, así como desnutrición y pérdida de peso. Para su evaluación, las pruebas psicométricas, ORTO-15 Questionnaire y Orthorexia Self-Test, desarrolladas por Bratman y Knight41, han sido las más utilizadas42, aunque recientemente otras también han sido validadas (Tabla 4).
Tabla 4 Instrumentos para la evaluación de la ortorexia nerviosa*.
*Traducida y adaptada de: Donini L, Marsili D, Graziani M, Imbriale M, Cannella C. Orthorexia nervosa: A preliminary study with a proposal for diagnosis and a Düsseldorf Orthorexia Scale–construction and evaluation of a Questionnaire Measuring Orthorexic Eating Behavior. Z Für Klin Psychol Psychother. 2015; 44: 97-105; Bratman S, Knight D. Health food junkies: Overcoming the obsession with healthful eating. New York: Broadway Books; 2001; Barthels F, Barrada J, Roncero M. Orthorexia nervosa and healthy orthorexia as new eating styles. PLoS One. 2019; e0219609.
La ortorexia nerviosa puede compartir características comunes con la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa; en efecto, sus síntomas son altamente prevalentes en pacientes con ambos cuadros y tienden a aumentar después del tratamiento. Según Segura-García et al9, parece estar asociada tanto con su mejoría clínica como con la migración hacia formas menos severas de desórdenes alimentarios. Aún es necesario aclarar si la sintomatología residual de la ortorexia nerviosa puede ser responsable de un mayor número de recaídas y recurrencias de los síndromes alimentarios.
Ortorexia saludable versus ortorexia nerviosa
Algunos autores recientemente han diferenciado entre una dimensión orientada hacia el interés en una alimentación sana (ortorexia saludable) y otra relacionada a una preocupación patológica por comer saludablemente (ortorexia nerviosa) (Tabla 5). La segunda se fundamenta principalmente en el control ponderal, condicionada por un componente sensorial de los alimentos, conllevando también una regulación del afecto en la ingesta; mientras que en la ortorexia sana, predomina el logro de la salud, acompañado del aspecto atractivo sensorial y el valor nutricional de las comidas. Esto respalda la hipótesis de que la ortorexia nerviosa está asociada con un comportamiento alimentario desadaptativo, determinado más por el control del peso que por problemas de salud43,44.
Tabla 5 Comparación entre ortorexia saludable y ortorexia nerviosa*.
| Clasificación nosológica | Ortorexia saludable Estilo de vida | Ortorexia nerviosa Condición psicopatológica |
|---|---|---|
| Foco | Selección de alimentos | Miedo a no comer lo |
| saludables según composición | suficientemente saludable | |
| Patrón alimentario | Protector contra angustia | Causa angustia y discapacidad |
| Afecto positivo | Relación positiva | Relación negativa |
| Afecto negativo | Relación positiva | |
| Asociación con trastornos alimentarios | No | Sí |
| Alteración de imagen corporal | No | Sí |
| Deseo por la delgadez | No | Sí |
| Restricción alimentaria | No | Sí |
| Síntomas obsesivo-compulsivos | No | Sí |
| Perfeccionismo | No | Sí |
| Auto-castigo | No | Sí |
| Aislamiento social | No | Sí |
| Culpa | No | Sí |
*Traducida y adaptada de: Barthels F, Barrada JR, Roncero M. Orthorexia nerviosa and healthy orthorexia as new eating styles. PLoS ONE. 2019; 14: e0219609.
Manejo terapéutico
Aunque se carece de datos contundentes sobre resultados terapéuticos, las mejores prácticas actuales sugieren que la ortorexia nerviosa puede tratarse exitosamente con una combinación de terapia cognitivo-conductual, psicoeducación (orientada especialmente al aspecto nutricional) y medicamentos5. El tratamiento de la ortorexia nerviosa requiere un equipo multidisciplinario que incluya médicos, psicoterapeutas, nutricionistas, y eventualmente medicamentos antiserotoninérgicos, antagonistas 5-HT3 (ej. mirtazapina)39,45, destacando considerar, como estrategia terapéutica, que la conducta alimentaria ortoréxica mejora la auto-percepción del patrón alimentario, identificándolo como autónomo y competente, por lo que se ha sugerido que podría servir como una estrategia de afrontamiento en pacientes anoréxicas, aunque se necesitan más investigaciones para precisar si esta tendencia en la selección de alimentos conduce a efectos positivos a largo plazo. Barnett et al.46 observaron que las personas que seguían una dieta especial estaban significativamente más involucradas en la red de alimentos alternativos; vale decir, orgánicos, cultivados de manera sustentable, artesanales y especializados, no producidos por el sistema convencional; eran más propensas a informar tendencias ortoréxicas y un trastorno alimentario. Los estudios futuros deben explorar prospectivamente las asociaciones entre la participación de la red de alimentos alternativos, la ortorexia nerviosa, los desórdenes de las conductas alimentarias, y las dietas especiales; así como considerar la utilidad de incorporar la participación de la red de alimentos alternativos en los programas existentes de prevención de trastornos alimentarios.
DISCUSIÓN
La búsqueda de una pureza alimentaria extrema debido a un enfoque exagerado en los alimentos puede conducir a un comportamiento alimentario alterado, conocido como ortorexia nerviosa, que ha generado un interés creciente42, aunque puede conducir a graves trastornos físicos, psicológicos y sociales. Es un cuadro difícil de diagnosticar, ya que en esencia, simboliza ejemplarmente, el ideal de comer bien. Es particularmente importante investigar este problema en poblaciones que no reciben atención clínica para mejorar, tanto la detección como el tratamiento llevados a cabo tempranamente16. La ortorexia nerviosa se reconoce cuando una dieta se convierte en el aspecto preponderante en el existir de una persona: las actividades cotidianas están supeditadas a la planificación, compra y preparación de comidas “satisfactorias”. Cada incumplimiento de este régimen causa ansiedad y conciencia culpable y lleva a un ajuste, aún más implacable, de los hábitos dietéticos. Pese a que en la actualidad no existe una definición universalmente compartida de ortorexia nerviosa, los criterios diagnósticos están en debate y los instrumentos psicométricos utilizados en la literatura han revelado algunas limitaciones42.
La falta de criterios comunes y de resultados adecuados de exploración investigadora, hacen que sea imposible generalizar los datos sobre la población general, necesitándose estudios adicionales con muestras representativas más grandes e instrumentos de evaluación con propiedades psicométricas apropiadas7,18.
La ortorexia nerviosa puede preceder, sobrevenir o coexistir con trastornos alimentarios y también afectar los hábitos del comer. La visualización simultánea de ambos cuadros conduce a la superposición de la especificidad en los patrones de ingesta nutricional, lo que puede dificultar el diagnóstico basado sólo en este parámetro47.
Muchos aspectos psicológicos y conductuales de los trastornos alimentarios son compartidos por los ortoréxicos16. No obstante, existen algunas diferencias entre ambas entidades psicopatológicas, tales como que tanto la anorexia nerviosa como la bulimia nerviosa están más bien focalizadas en la cantidad de los alimentos versus la calidad (dieta equilibrada y sana) en la ortorexia; comúnmente, no existe preocupación por el sobrepeso ni distorsión de la imagen corporal en pacientes ortoréxicos. Por otra parte, como en la anorexia nerviosa, en la ortorexia nerviosa existen limitaciones en el consumo de alimentos y la necesidad de un control obsesivo, ansioso, perfeccionista, ritualista (pasan muchas horas investigándolos, los pesan, analizan sus componentes) y rígido en torno a la manipulación y preparación de las comidas14,19,38.
En el futuro se deberían utilizar datos longitudinales, examinando la relación temporal entre éstas u otras variables subyacentes que pueden contribuir a la concurrencia de ambos síndromes, sin dejar de incluir, adicionalmente el factor psicosocial, referente a la cultura occidental actual, con el creciente interés en un estilo de vida saludable, que contribuye al establecimiento de un ambiente de alto riesgo para el desarrollo de síntomas ortoréxicos16,35,48.
Aunque para algunos autores, el síndrome ortoréxico ameritaría su inclusión como un diagnóstico por separado en el DSM2,15,18,37, para Segura-García et al.9, los síntomas ortoréxicos son altamente prevalentes entre los pacientes anoréxicos y bulímicos, y tienden a aumentar posterior al tratamiento; por lo que pareciera asociarse tanto con la mejoría clínica de estas afecciones, como con el desplazamiento hacia estados más benignos de desórdenes alimentarios. Más aún, Dell´Osso et al.49 proponen una interpretación de ortorexia nerviosa como un fenotipo de anorexia nerviosa en el contexto más amplio del espectro de los trastornos alimentarios. Efectivamente, Barnes y Caltabiano38, demostraron que las tendencias ortoréxicas más marcadas se correlacionaron significativamente con puntuaciones más altas para el perfeccionismo (orientado a sí mismo, a los demás y prescrito socialmente), preocupación por el sobrepeso y la apariencia, peso auto-consignado y estilos de apego temerosos, con alta evitación y baja ansiedad; rasgos compartidos característicos de la anorexia nerviosa. La preocupación por la apariencia y la presencia de un historial de trastornos alimentarios fueron predictores significativos de ortorexia nerviosa; especialmente este último. Estos hallazgos sugieren que estos trastornos podrían estar en el mismo espectro de las patologías alimentarias.
Simpson y Mazzeo50 percibieron que las personas con ortorexia nerviosa eran menos proclives a mejorar con el tratamiento que las con bulimia nerviosa, y a recuperarse que aquellas con trastorno por atracones. Las actitudes socioculturales catalogan a la ortorexia nerviosa como una condición menos severa, más deseable y, a menudo, el resultado de elecciones de la vida personal; empero, éstas también la asocian con la estigmatización, similar a los trastornos alimentarios del DSM-5. Estas posturas negativas pueden reforzar los comportamientos ortoréxicos y limitar la conciencia de sus posibles complicaciones.
A modo de conclusión, la ortorexia nerviosa puede generar consecuencias tan graves como las observadas en otros trastornos alimentarios clásicamente descritos. Si no se diagnostica, ni se trata tempranamente, puede resultar en daños irreversibles a la salud, debiendo siempre tener en cuenta la dificultad de su reconocimiento diagnóstico por falta de consciencia de enfermedad y las diversificaciones transculturales en las conductas ortoréxicas. Pareciera ser que la evidencia en torno a la ortorexia nerviosa que se ha ido recopilando en el tiempo, desde que se introdujo su noción al ámbito de la salud mental, orienta a concebirla más allá de una simple práctica sociocultural de patrones alimentarios, surgida en nuestro contexto postmoderno, sino más bien, a la posibilidad de incluirla dentro del capítulo de los síndromes alimentarios. Tal vez, en la próxima versión del DSM, sea catalogada como una entidad diagnóstica adicional, relacionada con la ingesta alimentaria, al menos en la categoría de otro trastorno alimentario o de la ingestión de alimentos especificado o no especificado, a la espera de hallazgos futuros que apoyen más contundentemente su fundamentación.
