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Revista chilena de nutrición

versión On-line ISSN 0717-7518

Rev. chil. nutr. vol.48 no.1 Santiago feb. 2021

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75182021000100095 

Artículo de Revisión

Evaluación y apoyo nutricional en el paciente pediátrico críticamente enfermo: Revisión de la literatura

Nutritional assessment and management of the critically ill pediatric patient: A literature review

1Escuela de Nutrición y Dietética, Facultad de Medicina, Universidad Finis Terrae, Santiago - Chile.

RESUMEN

Esta revisión se basa en la mejor evidencia actualmente disponible, y en ella se definen las directrices en relación con la evaluación y manejo nutricional en niños críticamente enfermos. Estas directrices incluyen, los criterios para la detección de la malnutrición, tanto por déficit o exceso, así como, se identifican las recomendaciones y consensos de expertos sobre la estimación energética y de macronutrientes, los cuales pueden ser determinantes en prevenir tanto la sobrealimentación como subalimentación. También se señalan las recomendaciones internacionales sobre el momento de inicio del soporte nutricional para que esta sea oportuna, efectiva y segura, eligiendo la vía de alimentación según condición clínica y tipo de patología en función de disminuir el riesgo de morbimortalidad de estos pacientes. A modo general, se sugiere intensificar la investigación científica, con el fin de disponer de mejor evidencia para diseñar protocolos clínicos internacionales y locales para el manejo nutricional del paciente pediátrico críticamente enfermo.

Palabras clave: Apoyo nutricional; Evaluación nutricional; Nutrición enteral; Nutrición parenteral; Paciente pediátrico críticamente enfermo

ABSTRACT

This review is based on the best evidence currently available and defines the guidelines for the nutritional assessment and management of critically ill children. These guidelines include the criteria for detecting malnutrition, whether due to deficit or excess, as well as the recommendations and consensus of experts on the estimation of energy and macronutrients, which can be decisive in preventing both overfeeding and underfeeding. International recommendations on the time of initiation of nutritional support are also indicated so that it is timely, effective and safe. Choice of feeding route according to clinical condition and pathology type in order to reduce the risk of morbi-mortality of these patients are discussed. In general, an increase in scientific research is suggested, in order to have better evidence to design international and local clinical protocols for the nutritional management of critically ill pediatric patients.

Key words: Critically ill pediatric patient; Enteral nutrition; Nutritional management; Nutritional assessment; Parenteral nutrition

INTRODUCCIÓN

La elevada prevalencia de mal nutrición por déficit como exceso, y el impacto de este inadecuado estado nutricional en pacientes pediátricos críticamente enfermos, es determinante para la evolución clínica de estos niños1,2,3. Es por esto, que el soporte nutricional tiene un rol fundamental en contribuir a mejores resultados clínicos disminuyendo la estadía hospitalaria, las complicaciones infecciosas y la morbimortalidad4,5,6,7,8. Por lo tanto, una adecuada valoración nutricional al ingreso hospitalario y de forma periódica, que contribuya a detectar la presencia o deterioro en el estado nutricional de manera oportuna, así como una correcta estimación y aporte de necesidades energéticas que ayuden a evitar la sobrealimentación o subalimentación, además de una adecuada estimación de requerimientos proteicos para evitar el catabolismo proteico, que contribuyan a un óptimo y seguro apoyo nutricional parenteral o enteral, realizado por un equipo multidisciplinario con un nutricionista especializado son objetivos relevantes en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP)1,2,9,10,11,12,13.

El rol de la nutrición en estos pacientes, está siendo cada vez más reconocido y existe un aumento sustancial en la investigación en este tema, pero aún existe controversia en la forma más adecuada de aplicar una correcta evaluación y apoyo nutricional en estos niños críticamente enfermos14,15.

Es por esto, que el objetivo de este trabajo es describir algunos principios básicos, resultados de estudios actualizados, prácticas óptimas de la evaluación nutricional y directrices actualizadas sobre apoyo nutricional enteral y parenteral para pacientes pediátricos con patologías críticas.

METODOLOGÍA

Se realizó una búsqueda en las bases de datos en Medline, EMBASE, Web os Science, Scopus y SciELO. Las palabras claves utilizadas para la búsqueda fueron: “paciente pediátrico críticamente enfermo”, “unidad de cuidados intensivos pediátricos”, “apoyo nutricional”, “evaluación nutricional”, “nutricional enteral”, “nutrición parenteral”.

Se encontraron 652 artículos de los cuales se seleccionaron solo 74 artículos publicados entre los años 2000 y 2020 que abordaban temas de apoyo y evaluación nutricional en paciente pediátrico crítico, en idioma español e inglés. Luego de aplicar los criterios, se seleccionaron los artículos relacionados con el apoyo nutricional enteral y parenteral en unidad de cuidado intensiva pediátrica.

Situación nutricional y evaluación del riesgo nutricional

La situación nutricional en los pacientes pediátricos críticamente enfermos es compleja y en muchos casos determinante para su evolución clínica. Es así, como diversos estudios recientes establecen una elevada prevalencia de desnutrición, la cual varía entre un 20% a 47% en estos niños1,2. Pese a que gran parte de los estudios, abordan la desnutrición como el mayor determinante de una peor evolución clínica; actualmente las investigaciones también están evaluando la repercusión e impacto que ejerce el sobrepeso y la obesidad de niños internados en la UCIP, cuya prevalencia es elevada y varía entre un 13% y 20%1,3. Es así, como la malnutrición por déficit y exceso, se han asociado con resultados clínicos adversos, estancia más prolongada en UCIP, más días de ventilación mecánica, mayor riesgo de infecciones asociadas a la atención de salud y aumento en la mortalidad4,5,6,7,8,16.

Se recomienda que los niños críticamente enfermos, sean de manera oportuna sometidos a evaluación nutricional dentro de las primeras 24 a 48 horas del ingreso hospitalario, además se sugiere reevaluarlos semanalmente por su alto riesgo de deterioro nutricional10,11. Esta evaluación nutricional, según consenso de expertos recomienda de manera general medir peso y talla/longitud, y utilizar el puntaje Z (Zscore) para índice de masa corporal para la edad (IMC/E) en niños mayores de 2 años y peso/talla (P/T) para menores de 2 años, o bien peso/edad (P/E) si no se dispone de la estatura de manera confiable8,17. Se debe incluir la medición de perímetro medio braquial en todos los niños y circunferencia craneana en niños menores 36 meses. Además, se sugiere utilizar las normas y patrones de crecimiento internacionales y/o locales para la evaluación nutricional cuando se disponen8,17.

La evaluación nutricional no solo debe incluir aspectos antropométricos, sino también información de historia dietética, evolución fisiopatológica y examen bioquímico y físico, para determinar necesidades individualizadas de nutrientes14. En cuanto a los marcadores bioquímicos de rutina como la prealbúmina y especialmente la albúmina son poco sensibles, y se podrían ver invalidados por la enfermedad crítica, al ser estas proteínas de fase aguda negativa18,19.

Cuando la evaluación antropométrica no es factible o insuficiente, la utilización de herramientas de tamizaje nutricional, como STAMP20, STRONGKids21 o PYMS22, puede ser de ayuda. Estos métodos, son útiles para identificar de manera sencilla y rápida a los niños que presentan mayor riesgo nutricional. Sin embargo, estas herramientas en pacientes críticamente enfermos no presentan la sensibilidad y especificidad suficiente, siendo muy controversial su uso y en muchos casos no son recomendadas14,23.

Estimación requerimientos energéticos

Los niños hospitalizados en UCIP, pueden cursar con diversas alteraciones metabólicas dependiendo del tipo y evolución de la patología de base, así como del tratamiento médico-nutricional. Generalmente las patologías agudas críticas, son más hipercatabólicas que hipermetabólicas, empeorando la situación clínica24,25. Por esto, determinar las necesidades energéticas diarias es esencial en estos pacientes, y el método más sensible es a través de la calorimetría indirecta (CI)25,26,27, ya que mide el requerimiento energético independiente del estado nutricional, tipo y gravedad de la enfermedad y alteraciones metabólicas28,29,30. La CI presenta grandes ventajas, pero en la mayoría de las UCIP no se encuentra disponible. Esta dificultad, crea la necesidad de usar métodos alternativos como son las ecuaciones o fórmulas predictivas de gasto energético en reposo (GER), siendo las más utilizadas las fórmulas de Schofield y FAO/OMS (Tabla 1) para estimar el gasto energético14,31,32. El uso de estas fórmulas predictivas tiende a subestimar o sobreestimar de manera no intencionada las necesidades nutricionales14.

Tabla 1 Ecuaciones o fórmulas predictivas de gasto energético en reposo (GER) de Schofield y FAO/OMS31,32

Fórmulas predictivas de gasto energético en reposo (GER) (Kcal/día)
Schofield FAO/OMS
Con peso Con peso y talla Con peso
Niños:
0-3 años 59,48 × P - 30,33 0,167 × P + 1.517,4 × T - 617,6 60,9 × P - 54
3-10 años 22,7 × P + 505 19,6 × P + 130,3 × T + 414,9 22,7 × P + 495
10-18 años 13,4 × P + 693 16,25 × P + 137,2 × T + 515,5 17,5 × P + 651
Niñas:
0-3 años 58,29 × P - 31,05 16,25 × P + 1.023,2 × T - 413,5 61 × P - 51
3-10 años 20,3 × P + 486 16,97 × P + 161,8 × T + 371,2 22,4 × P + 499
10-18 años 17,7 × P + 659 8,365 × P + 465 × T + 200 12,2 × P + 746

P= peso (kg); T= talla (m).Adaptado de Schofield31 y FAO/WHO/UNU32.

Las ecuaciones para gasto energético total (GET) de Harris-Benedict y RDA, no deben ser usadas para determinar los requerimientos energéticos en niños críticamente enfermos, ya que sobreestiman los requerimientos14.

Estimación de requerimientos proteicos

En los niños críticamente enfermos, el suministro de energía es insuficiente para satisfacer las demandas metabólicas, utilizándose las reservas proteicas de los tejidos, las cuales se someten a degradación y se oxidan para obtener energía, de modo que se expresa en valores aumentados en la excreción de nitrógeno ureico urinario12,33. En estos pacientes, el catabolismo proteico se debe al grado de estrés metabólico, inflamación local o sistémica e inmovilidad, aumentando su riesgo de morbimortalidad1,12,34. Por lo tanto, las necesidades de proteínas se basan en las cantidades necesarias para reponer los aminoácidos perdidos durante la oxidación, más la cantidad necesaria para asegurar el crecimiento en las distintas etapas de la niñez35. Los requerimientos proteicos y el aporte a través de la dieta, ya sea por vía enteral o parenteral deben ser óptimos para evitar el catabolismo proteico y un balance nitrogenado negativo, conservando la masa magra36,37.

Las dosis óptimas de proteína asociadas con mejores resultados clínicos se desconocen. Pero no se recomienda el uso de fórmulas de estimación de requerimientos proteicos para niños sanos como los de la RDA, ya que subestiman las necesidades proteicas durante la enfermedad crítica14. Los requerimientos proteicos sugeridos por la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN), están destinado para niños críticamente enfermos, considerando grupos etarios (Tabla 2), este aumento en los requerimientos de proteínas es necesario para satisfacer las necesidades más elevadas en la enfermedad crítica9,35.

Tabla 2 Requerimientos proteicos para niños críticamente enfermos sugeridos por la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition9

Requerimientos de proteínas para niños críticamente enfermos
0 – 2 años 2 – 3 g/kg/d
2 – 13 años 1,5 – 2 g/kg/d
13 – 18 años 1,5 g/kg/d

Adaptado de A.S.P.E.N. clinical guidelines: Nutrition support of the critically ill child9.

Según estudios clínicos aleatorizados y observacionales de cohorte, se recomienda una ingesta mínima de proteínas de 1,5 gramos por kilogramo de peso al día (1,5 g/kg/d), para garantizar una disminución del déficit de proteínas acumuladas durante la fase aguda de niños con nutrición enteral14. Una ingesta mayor a este umbral habitualmente logra un balance nitrogenado positivo, y se asocia a una disminución de la mortalidad a los 60 días en niños con ventilación mecánica2,14,38,39. En los recién nacidos y niños pequeños críticamente enfermos, la ingesta de proteínas debe ser superior a la recomendación mínima para poder alcanzar un balance nitrogenado positivo6. Como también, en los subgrupos específicos de lactantes y niños pequeños con bronquiolitis u otras infecciones respiratorias que requieran ventilación mecánica, sus requerimientos proteicos son de 2,5-3,0 g/kg/d para mejorar el equilibrio proteico38,40,41.

En cuanto a la entrega óptima de proteínas, se recomienda un suministro temprano dentro de las primeras 24 a 48 horas de ingreso a UCIP, con el fin de alcanzar la meta proteica y lograr mejores resultados en la evolución clínica14.

Soporte nutricional enteral

La vía enteral es el método más fisiológico, seguro y preferido para proporcionar apoyo nutricional a niños críticamente enfermos14. La dosis óptima de nutrientes no es clara, pero se ha demostrado que los nutrientes entregados como nutrición enteral (NE) presentan beneficios para la integridad de la mucosa y motilidad gastrointestinal42,43.

En ausencia de contraindicaciones a la NE, esta debe ser administrada lo más temprano posible, idealmente entre las primeras 24 a 48 horas de ingreso a la UCIP, ya que se asocia a una menor estadía hospitalaria y riesgo de infecciones44,45. Sin embargo, existen diversas barreras que impiden el inicio temprano y el mantenimiento de la NE46,47,48,49. Algunas de estas barreras que suelen retrasar el inicio de la NE, son las interrupciones por intolerancia alimentaria, inestabilidad clínica y el ayuno prolongado por procedimientos. No obstante, muchos de estos problemas pueden ser evitables2,46.

En cuanto a la meta de entrega de nutrientes durante la fase aguda o la primera semana en UCIP, se sugiere lograr un aporte de al menos dos tercios de lo prescrito o bien cubrir lo más rápido posible el GER, incentivando un inicio oportuno de la nutrición y evitando el déficit energético acumulado de los días de ayuno o aportes insuficientes1,2,43,50. Después de la fase aguda, se recomienda un apoyo nutricional que cubra la deuda energética, la actividad física, la rehabilitación y el crecimiento1,51.

De acuerdo con el sitio óptimo de entrega de nutrientes de la NE, no existe información suficiente para realizar una recomendación. Pero diversos estudios observacionales, han visto que la vía gástrica es el sitio preferido para la entrega de NE en niños críticamente enfermos, al ser esta la vía más fisiológica. La vía postpilórica, suele ser utilizada en pacientes que no toleran la alimentación gástrica, o que presentan reflujo gastroesofágico severo, o aquellos con alto riesgo de broncoaspiración14. En relación con el método de administración de la NE, no se han mostrado diferencias significativas sobre una mejor tolerancia gastrointestinal, al usar alimentación enteral continua versus intermitente52,53. Tampoco se recomienda la medición rutinaria de residuos gástricos para guiar la alimentación enteral54.

La selección del tipo de fórmula enteral a administrar al niño críticamente enfermo debe ser individualizada, respondiendo a las necesidades nutricionales y alteraciones metabólicas presentes55. Las fórmulas poliméricas, deben considerarse como primera opción en la mayoría de estos niños, a menos que existan contraindicaciones13. Las fórmulas ricas en energía y proteínas pueden ser utilizadas para el apoyo nutricional de niños con restricción de líquidos56,57. Las fórmulas hidrolizadas, es posible utilizarlas para mejorar la tolerancia y la progresión a la alimentación enteral en niños quienes han presentado mala tolerancia o tienen contraindicada las fórmulas poliméricas13.

Respecto a la inmunonutrición, que considera la administración de lípidos, glutamina y/o micronutrientes por vía enteral o parenteral, y su impacto en mejorías clínicas en niños críticamente enfermos, no existe evidencia suficiente para recomendar su uso58,59,60,61.

Se sugiere que cada centro hospitalario, desarrolle un protocolo de soporte nutricional para niños críticamente enfermos, el cual debe ser un algoritmo paso a paso para optimizar la nutrición enteral, el inicio temprano, eliminar las barreras de interrupción, la velocidad de avance en la meta calórica y las definiciones claras de las intolerancias a la alimentación62,63,64. Se ha demostrado que el uso de estos algoritmos se asocia con una reducción de las complicaciones infecciosas1.

Además, se recomienda la presencia de un nutricionista especializado en asistencia nutricional intensiva pediátrica, siendo este, esencial como parte del equipo multidisciplinario en la UCIP, para mejorar y optimizar la entrega de nutrientes1,2,65.

Soporte nutricional parenteral

Cuando la vía enteral no es posible o insuficiente, se debe considerar el uso de nutrición parenteral (NP)14,66. En estos niños, el uso de NP en las primeras 48 horas de admisión en UCIP se ha asociado con una mayor mortalidad66 y consensos de expertos no recomiendan el uso de NP dentro de las primeras 24 horas ingresados en UCIP67.

Ensayos clínicos aleatorizados, han demostrado que el retraso de la NP en una semana tiene lugar a un menor número de nuevas infecciones y reduce la duración de la estancia en la UCIP, en comparación con el inicio de la NP dentro de las primeras 24 horas en niños críticamente enfermos. Además, se han observado otros beneficios del retraso de la NP, los cuales son, menor duración de ventilación mecánica y menores probabilidades de terapias de reemplazo renal66,67,68.

De las razones que asocian la NP temprana con peores resultados, se deben a la sobrealimentación del paciente, al observarse que estos niños son predominantemente hipometabólicos y por lo tanto presentan mayor riesgo de ser sobrealimentados69.

Estudios clínicos aleatorizados, que compararon la NP temprana versus NP tardía en niños críticamente enfermos, sugieren que la energía proveniente de las proteínas pueden ser las responsables del daño causado por la NP temprana70. Por ende, se sugiere retrasar hasta una semana la NP en pacientes con estado nutricional normal o bajo riesgo nutricional, suministrando los micronutrientes críticos en ese periodo14,66. En el caso de niños desnutridos, las guías actualizadas aconsejan comenzar NP temprana complementaria a la NE. Por el contrario, los niños con bajo riesgo nutricional cuyo aporte a través de NE es suficiente, se recomienda NP tardía14,47.

El aporte proteico (aminoácidos) mínimo recomendado es de 1,5 g/kg/día, pero también depende de la situación clínica y rango de edad (Tabla 3), guardando una relación nitrógeno/kcal no proteicas de 120-150 calorías no proteicas por cada gramo de nitrógeno, aunque en condiciones de estrés elevado puede llegarse a una relación 100/171,72. La administración de glucosa recomendada debe ser suficiente para evitar la hipoglicemia, pero no excesiva para prevenir la hiperglicemia73. Mientras que las emulsiones lipídicas compuestas, con o sin aceite de pescado, deben considerarse como primera opción de tratamiento74.

Tabla 3 Requerimientos de aminoácidos para nutrición parenteral en pediatría sugeridos por la ESPGHAN/ESPEN/ESPR/ CSPEN71

Requerimientos de aminoácidos para niños con nutrición parenteral
Prematuros (1er día posnatal) Al menos 1,5 g/kg/d
Prematuros (desde el 2do día postnatal) 2,5 – 3,5 g/kg/d
Recién nacidos de término 1,5 – 3 g/kg/d
Lactantes y niños Al menos 1 g/kg/d
3 – 12 años 1 – 2 g/kg/d
Adolescentes 1 – 2 g kg/d

Adaptado de ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition71.

CONCLUSIÓN

El apoyo nutricional es fundamental durante la enfermedad con estadía en la UCIP, asociándose la entrega óptima de nutrientes con mejores resultados clínicos en niños críticamente enfermos14,42,43. La terapia nutricional es un desafío en la práctica clínica, siendo necesario una mayor investigación, la cual debe centrarse en la vía de administración, en la dosis correcta de entrega de energía, proteínas y micronutrientes, como también en estrategias para lograr una entrega segura de los mismos15. Es necesario actualizar las técnicas de estimación de requerimientos energéticos, desarrollando herramientas integrales y sensibles, las cuales puedan predecir de mejor forma a las necesidades nutricionales de los niños críticamente enfermos, con el fin de no caer en errores de sobrealimentación o subalimentación14.

Es importante que el manejo de la terapia nutricional del niño críticamente enfermo se realice con un equipo multidisciplinario y con un nutricionista especializado en asistencia nutricional intensiva1,2,65. Cada centro debe disponer de protocolos sobre apoyo nutricional en la enfermedad crítica, los cuales deben ser aplicables de manera individualizada dependiendo del estado nutricional actual de cada paciente. Es fundamental que las directrices sobre terapia nutricional sean desarrolladas, difundidas e implementadas a nivel nacional con el fin de reducir la diversidad en la práctica clínica62,63,64.

Fuente de financiamiento:

Los autores declaran que no hubo fuente de financiamiento.

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Recibido: 18 de Julio de 2020; Revisado: 18 de Octubre de 2020; Aprobado: 22 de Octubre de 2020

*Dirigir la correspondencia a: Edson Bustos Arriagada. Escuela de Nutrición y Dietética, Facultad de Medicina, Universidad Finis Terrae. Av. Pedro de Valdivia 1509, Providencia, Santiago, Chile. Email: edsonbustos@uft.cl

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