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Revista chilena de nutrición

On-line version ISSN 0717-7518

Rev. chil. nutr. vol.47 no.5 Santiago Sept. 2020

http://dx.doi.org/10.4067/s0717-75182020000500822 

Artículo de Revisión

Microbiota, hábitos alimentarios y dieta en enfermedad inflamatoria intestinal

Microbiota, dietary habits and diet in inflammatory bowel disease

María Fernanda Tumani1 

Carolina Pavez2 

Alejandra Parada1  3  * 

1Departamento de Nutrición, Diabetes y Metabolismo, Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.

2Departamento de Gastroenterología, Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.

3Departamento de Ciencias de la Salud, Carrera de Nutrición y Dietética. Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.

RESUMEN

La enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa corresponden a Enfermedades Inflamatorias Intestinales (EII). En la actualidad aún no se ha establecido la cura de estas enfermedades; sin embargo, se han desarrollado diversas terapias dirigidas a disminuir la inflamación de la mucosa (5 aminosalicílicos) y a disminuir la respuesta del sistema inmune (ejemplo: inmunomoduladores y tratamientos biológicos). Otro pilar de manejo de los pacientes con EII es la nutrición, esta es fundamental en el tratamiento por su capacidad de disminuir síntomas gastrointestinales. La alimentación tiene un impacto en la microbiota intestinal (MI), al asociarse la dieta occidental a un cambio en la biodiversidad de la microbiota. En este sentido, la MI podría tener un rol en la patogenia de la enfermedad, al existir una disminución de la biodiversidad y un aumento de bacterias que podrían favorecer la inflamación y generar una disminución en la producción de ácidos grasos de cadena corta. En EII, los hábitos alimentarios tienden a ser restrictivos y el estado nutricional se caracteriza por desnutrición, pérdida de masa muscular, sarcopenia, déficit de vitamina D y hierro. Por ello en periodos de remisión no se debe restringir la alimentación. En periodos de crisis, las dietas de exclusión de alimentos disminuyen los síntomas y, nutrientes específicos como las antocianinas y ácidos grasos w-3 podrían tener un efecto en la inflamación.

Palabras clave: Colitis ulcerosa; Dieta; Enfermedad de Crohn; Enfermedad inflamatoria intestinal; Nutrición

ABSTRACT

Crohn's disease and Ulcerative Colitis correspond to Inflammatory Bowel Diseases (IBD). At present, its cure is not known, however nutrition is a fundamental pillar in treatment due to its ability to reduce gastrointestinal symptoms. Food has an impact on intestinal microbiota (IM), as the Western Diet is associated with a change in microbiota biodiversity. In this sense, IM could have a role in the pathogenesis of the disease, since there is a decrease in biodiversity and an increase in bacteria that could favor inflammation and generate a decrease in the production of short-chain fatty acids. In IBD, eating habits tend to be restrictive and nutritional status is characterized by malnutrition, loss of muscle mass, sarcopenia, and vitamin D and iron deficiency. Therefore, during periods of remission, feeding should not be restricted. In periods of crisis, exclusion diets decrease specific symptoms and nutrients such as anthocyanins and w-3 fatty acids could have an effect on inflammation.

Keywords: Crohn's disease; Diet; Inflammatory bowel disease; Nutrition; Ulcerative colitis

INTRODUCCIÓN

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) contempla un grupo de patologías caracterizadas por una inflamación crónica y descontrolada asociada a una desregulación de la respuesta inmune innata y adaptativa que afecta a todo el intestino como la Enfermedad de Crohn (EC), o solo al colon como la colitis ulcerosa (CU), ambas cursan con periodos de crisis y remisión o sin actividad1. La patogenia de la enfermedad involucra factores genéticos, microbiota y respuesta inmune, que producen una respuesta inflamatoria. Actualmente no existe un tratamiento farmacológico efectivo que sea capaz de curar la enfermedad. Sin embargo, el tratamiento se ha focalizado en terapias antiinflamatorias e inmunosupresoras no específicas cuyos resultados son diversos2. Para los pacientes con EII, la alimentación es considerada tan importante como el tratamiento farmacológico, ya que muchos alimentos exacerban los síntomas gastrointestinales y ello disminuye la calidad de vida y altera el estado nutricional3. La presente revisión tiene por objetivo actualizar el conocimiento con respecto a la relación de la microbiota, hábitos alimentarios y dietoterapia en EII, para aportar con lineamientos generales actualizados sobre la intervención nutricional.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estrategia de búsqueda y criterios de selección: 1) búsqueda en MeSH de Pubmed : “Inflammatory bowel disease” considerando “diet therapy” y 2) búsqueda en MeSH de Pubmed : “Inflammatory bowel disease” agregando a la búsqueda “ Gastrointestinal Microbiome”. Se consideró artículos en español e inglés, todas las edades y de los últimos 10 años de publicación.

Generalidades de Nutrición en Enfermedad inflamatoria intestinal

El estado nutricional de los pacientes con EII se ve afectado por distintos factores, principalmente la patogenia de la enfermedad y hábitos alimentarios restrictivos. Esto conduce a que predomine un estado nutricional de desnutrición calórico-proteica, que se presenta entre un 20 a 85% de los pacientes. Si bien, la malnutrición se puede observar en ambas enfermedades (EC y CU), se encuentra con mayor frecuencia en la enfermedad de Crohn, especialmente cuando está activa, debido a la menor absorción de nutrientes, obstrucción mecánica o resecciones intestinales mayores4. Además, el aumento de requerimientos en periodos de actividad, la interacción fármaco-nutrientes y los hábitos alimentarios restrictivos, tanto en periodos de remisión como en crisis que pueden influir en la malnutrición4,5,6. Se debe evaluar el estado nutricional, monitorizar e intervenir si es necesario, ya que la desnutrición se asocia un aumento de las complicaciones post operatorias, estadías hospitalarias prolongadas, mayor necesidad de cirugía, aumento de los costos asociados y deterioro de calidad de vida7. Sin embargo, en últimos reportes también se ha observado exceso de peso en EII4, principalmente al momento del diagnóstico de la enfermedad y/o en periodos de remisión8.

El índice de masa corporal (IMC), es una forma de diagnóstico del estado nutricional, donde se evalúa la relación del peso con la estatura, al ser una medida general puede inducir a sub-diagnóstico de la desnutrición, por ello es importante realizar una evaluación nutricional completa que considere determinación de masa grasa y muscular, índice de masa libre de grasa, junto con antecedentes de variaciones del peso en el último tiempo, para poder realizar un diagnóstico integral4.

El análisis de composición corporal, en EII se presenta una disminución de masa libre de grasa o masa muscular, siendo más acentuada en enfermedad de Crohn y en periodos de actividad. Esto, al igual que el IMC, se relaciona con mayor riesgo de infecciones y aumento de mortalidad4,9. La disminución de tejido muscular junto a su pérdida de funcionalidad, se denomina sarcopenia. En EII la sarcopenia está presente en un 48,8% en personas con estado nutricional normal o exceso de peso, dado el permanente estado inflamatorio que contribuye al catabolismo proteico10, por ello es necesario buscar activamente la sarcopenia para contribuir a mejorar y evitar el deterioro del tejido muscular.

Con respecto a la masa grasa, en pacientes con EC activa existe una disminución de esta4 y se ha visto que existe una correlación negativa entre masa grasa y severidad de la enfermedad9.

Por consiguiente, se puede concluir que el IMC no es suficiente para evaluar el estado nutricional. Es necesario evaluar compartimento muscular y graso además de funcionalidad, junto con buscar activamente la presencia de sarcopenia en EII.

La microbiota y su relación con la EII

El mecanismo exacto que explique la asociación entre dieta y riesgo de EII hasta el momento es desconocido; sin embargo, en el contexto del intestino, los antígenos dietéticos y bacterianos son los tipos más comunes del antígeno luminal, por este motivo es interesante conocer la microbiota de las personas con EII, ya que puede desempeñar un papel importante en la etiología de la EII.

Para lograr una microbiota saludable es necesario tener una diversidad microbiana que permita un equilibrio que impida la aparición de enfermedades11. Al comparar la microbiota intestinal de niños italiano con la de niños de un pueblo rural de África, se puede observar que existe una relación entre la composición de ésta con el estilo de alimentación de cada uno. Los primeros se caracterizan por tener una dieta occidental moderna y los segundos por tener una dieta rural. Los niños africanos mostraron abundancia de Bacteroidetes y bacterias del género Prevotella y Xylanibacter, estas últimas eran carentes en los niños europeos. Con estos resultados, los autores hipotetizan que la microbiota intestinal co-evoluciona con la alimentación rica en polisacáridos de los niños africanos12. En consecuencia, los patrones de dietas ancestrales podrían explicar la variabilidad de la microbiota, asimismo un cambio de dieta puede favorecer modificaciones en la diversidad bacteriana, que se mantiene durante el periodo específico de la dieta13. El cambio hacia una dieta basada en alimentos de origen animal aumenta la abundancia de microorganismos como Alistipes, Bacteroides, y Bilophila14. Bilophila wadsworthia, es un microorganismo que abunda en condiciones patológicas del hombre, por su acción reductora de sulfitos (producción de sulfuro de hidrógeno) y activación inmune; y en modelos animales donde se ha estudiado la inflamación, se ha visto que el consumo de una dieta alta en grasas saturadas promueve la expansión de B. wadsworthia y esto, se ha asociado a una respuesta inmune proinflamatoria T helper tipo 1 y aumento de la incidencia de colitis. La grasa en la dieta promueve cambios en la composición de los ácidos biliares y esto puede alterar el ensamblaje de las bacterias en el intestino, generando una disbiosis que puede alterar la homeostasis inmunológica en individuos susceptibles15. Al respecto, la suplementación en modelos animales con ácidos grasos de la serie n-3 genera un efecto inhibitorio del crecimiento de B. wadsworthia y una menor incidencia y gravedad de la colitis; al parecer esto puede estar mediado por la composición de los ácidos biliares al metabolizar diferentes ácidos grasos16. Además, existen otros componentes de los alimentos que pueden reducir la diversidad microbiana, como los emulsificantes alimentarios: Polisorbato 80 y la Carboximetilcelulosa. Algunos estudios demuestran que estos emulsificantes son capaces de promover colitis en ratones predispuestos a esta inflamación17.

La microbiota de personas con EII se asocia a disbiosis caracterizada por cambio en los filo de bacterias Firmicutes y Proteobacteria, que produce modificaciones en la función de la microbiota18. Específicamente, se ha visto una disminución de bacterias con capacidad antinflamatoria y aumento de aquellas pro-inflamatorias, cuando se compara con individuos sanos; además el consumo a corto plazo de dietas compuestas completamente de productos animales o vegetales altera la estructura de la comunidad microbiana, especialmente una dieta alta en alimentos de origen animal altera y disminuye la producción de ácidos grasos de cadena corta (AGCC)14. Al respecto, el análisis en la microbiota de personas con Crohn activo, demuestra una reducción de bacterias productoras de butirato (AGCC), en comparación a sujetos sanos; además esta reducción es más elevada en aquellos enfermos con niveles mayores de Proteína C-reactiva, un marcador de inflamación19. La disminución de la producción de AGCC se ha correlacionado con una diminución de la función de barrera de la mucosa intestinal y con la alteración en la diferenciación y expansión de células Treg, lo que alteraría la homeostasis intestinal20.

Una estrategia para modular la microbiota es con el uso de probióticos. Sin embargo, los estudios en EII demuestran resultados diversos. Datos de uso de probioticos en base a bacterias acidolácticas han demostrado ser efectivos en el tratamiento de la CU pero no en EC21. Por ello, en las últimas guías clínicas, el uso de probióticos solo se recomienda en colitis ulcerosa con crisis leve a moderada22 ya que para enfermedad de Crohn no hay evidencia suficiente para recomendar los probióticos en el mantenimiento de la remisión.

En consecuencia, la diversidad de la microbiota en EII es baja23 y ello genera cambios funcionales importantes, como la disminución de bacterias productoras de AGCC. En este sentido se debe replantear el aporte dietético de aquellos alimentos que son sustrato de fermentación de estas bacterias. Además, se deben considerar otras estrategias dietéticas que se podrían utilizar para modular la mircobiota en EII, pero que a la vez requieren de mayor investigación, estas son el aporte de ácidos grasos de la seria n-3 y la ingesta de alimentos procesados que contienen emulsificantes.

Hábitos alimentarios

Los hábitos alimentarios (HA) de las personas dependen de experiencias personales, cultura, disponibilidad de alimentos, entre otras. Para las personas con EII, sus HA responden principalmente a su experiencia personal con aquellos alimentos que inducen o aumentan la presencia de síntomas gastrointestinales. Al respecto, un cuestionario aplicado a personas con EII, con el objetivo de conocer sus HA, reportó que un 58% cree que los alimentos juegan un rol en la recaída de la enfermedad, y un 67% elimina alimentos de su dieta para evitar recaídas de la enfermedad3. Los alimentos que frecuentemente se excluyen son los lácteos y luego los alimentos ricos en fibra, frutas y verduras. Específicamente alimentos como yogur, arroz y plátano son los que se reportan como aquellos que mejoran los síntomas24 (Figura 1). Estas restricciones pueden inducir o agravar cuadros de desnutrición y generar dietas monótonas que empeoran la calidad de vida.

Figura 1 Reporte de alimentos que mejoran o empeoran los síntomas gastrointestinales en enfermedad inflamatoria intestinal. 

Las creencias que tiene los enfermos con EII con respecto a la relación de los alimentos y la enfermedad, generan auto restricción, que conduce a que eliminen sus alimentos favoritos para evitar recaídas (5) y ello repercute en su propia vida social25. La alimentación es relevante en EII, ya que un 59%, considera que la alimentación es igual o más importante que la farmacoterapia para su tratamiento y es capaz de influir en el curso de la enfermedad5. En consecuencia, la auto restricción sin un apoyo de educación alimentaria guiado por profesionales del área, junto con la malabsorción que genera la enfermedad, pueden empeorar el estado nutricional, lo cual es un factor que se asocia con riesgo de hospitalización en EII26 y en pacientes ya hospitalizados se asocia con mayor estadía y mortalidad hospitalaria7.

En general, los alimentos que son restringidos por los pacientes son aquellos que contienen hidratos de carbono con efecto osmótico, poco digeribles y altamente fermentables. Dadas estas características, pueden inducir síntomas gastrointestinales en este tipo de enfermedades. Asimismo, la restricción de alimentos con alto contenido graso puede responder al efecto sobre la microbiota, que se mencionó anteriormente.

Dietoterapia

Para estructurar la intervención alimentario nutricional, es necesario aplicar una estructura de atención basado en el razonamiento clínico que considera las etapas de diagnóstico y plan de intervención por separado, dando énfasis al proceso de evaluación de resultados, que debe favorecer la mejora continua de la atención a corto y largo plazo. Para ello es fundamental la revisión constante del diseño de intervención, basado en la evidencia científica y en la evaluación biopsicosocial del paciente.

Requerimientos nutricionales

Las necesidades energéticas pueden ser medidas por calorimetría indirecta o a través de estimaciones con fórmulas predictivas. Sin embargo, ya sea utilizando mediciones de gasto energético basal con calorimetría indirecta o por estimación con fórmulas predictivas como Harris-Benedict, se observa que el gasto energético basal calculado es similar al estimado con esta fórmula tanto en actividad como en remisión. Solo, para el caso de enfermos que presentan un aumento de la inflamación o sepsis secundario a la actividad de la patología, existe un aumento del 10% al 13% del gasto energético basal27, por ello, la intensidad de la inflamación es relevante en el metabolismo energético. Asimismo, Sammarco et al, estudió a pacientes adultos con EC que estuviesen bajo terapia inmunológica. Al medir su gasto energético por calorimetría indirecta, vio que los sujetos que no recibieron la terapia, tenían un mayor gasto energético basal por kilo de masa libre de grasa, que aquellos bajo tratamiento, es decir existe un mayor gasto energético en periodos de actividad severa de la enfermedad28. A pesar que los estudios de medición de gasto energético son escasos, la Sociedad Europea de Nutrición Enteral y Parenteral (ESPEN), recomienda no considerar un aumento en el gasto energético para pacientes en remisión o en actividad de la enfermedad6.

Para el caso de las proteínas, el requerimiento de estas depende del estado catabólico, ya que en personas con EII activa existe una disminución de masa libre de grasa secundario a un catabolismo aumentado, a la ingesta insuficiente de proteínas y pérdidas aumentadas4,5,9. La farmacoterapia también afecta el estado proteico del paciente, específicamente los corticoesteroides aumentan la pérdida de proteínas en adultos. Debido a lo anterior, en periodos de actividad de enfermedad, la ESPEN recomienda aumentar el requerimiento proteico en 1,2 a 1,5g/kg/d. Sin embargo, no existe evidencia suficiente para justificar el aumento de requerimientos proteicos en periodos de remisión, por lo que se recomienda una ingesta de 1g/kg/d6.

Dado el aumento de pérdidas intestinales, menor absorción de nutrientes e ingesta disminuida, en EII existe riesgo de carencia de micronutrientes como hierro, calcio, vitamina D y zinc6. Por este motivo, se sugiere revisar con regularidad los niveles de vitaminas y minerales y suplementar en caso de ser necesario.

La anemia es la principal manifestación extraintestinal en EII, ya sea por aumento de pérdidas o menor absorción de hierro29. Su prevalencia varía entre 4 a 67% en pacientes con CU o EC y puede causar aumento de morbimortalidad, mayor tasa de hospitalización y aumento de costos asociados a fármacos29. Se recomienda evaluar constantemente la presencia de anemia y suplementar con hierro en caso de ser necesario6. El déficit de vitamina D, favorece el desarrollo de osteoporosis y menor densidad mineral ósea, lo que a su vez, se ha asociado con mayor estadía hospitalaria, riesgo de cirugía y mayor uso de corticoides30,31. Últimos estudios han relacionado los niveles de vitamina D con los estados inflamatorios en EC y CU30, ya que la vitamina D podría participar en la regulación del sistema inmune sugiriendo que bajos niveles séricos de 25(OH)D podrían estar implicados en la patogenia de la enfermedad. Se recomienda la suplementación de calcio con vitamina D, debido a que la suplementación exclusiva con calcio no aumenta la densidad mineral ósea por si sola6.

Intervención dietética

La intervención nutricional debe ser planificada individualmente, en base al estado nutricional, los requerimientos calóricos y de macro y micronutrientes, considerando el estado de la enfermedad.

Enfermedad en remisión

Cuando la enfermedad está inactiva, es decir en remisión, las personas con EII podrían tolerar todo tipo de alimentos, sin realizar dietas de exclusión. Además, no existe evidencia que los alimentos puedan gatillar una crisis. Se han estudiado algunos nutrientes que pueden contribuir a mantener la remisión. En este contexto, la fibra es el que más evidencia tiene. Al comparar la ingesta de fibra dietética en personas con enfermedad de Crohn, se ha demostrado que la alta ingesta de fibra (23 gramos al día) se asocia con una reducción de la reactivación de la enfermedad, en comparación a una baja ingesta (menos de 10 gramos al día)32. Por lo tanto, debe ser considerada como un componente importante en la alimentación en EII, ya que la fibra soluble en el intestino es capaz de absorber agua ayudando a generar deposiciones con mayor volumen y más suaves, lo que favorece el tránsito intestinal. Por ello, la recomendación es incorporar 2 a 3 gramos de fibra soluble por día para reducir el riesgo de obstrucción intestinal. A diferencia, la fibra insoluble no se disuelve ni absorbe agua y por ello actúa sobre la peristalsis y acelera el tránsito intestinal33. La generación de AGCC a partir de la fermentación bacteriana de la fibra, es distinta según el tipo de fibra y tipo de bacteria que se encuentre en el colon, ya que cada fibra y bacteria tienen diferentes potenciales para generar AGCC. Un ejemplo de ello es el almidón resistente, que es fermentado preferentemente a butirato, mientras que la pectina a acetato, la producción de propionato es relativamente comparable entre las diferentes formas de fibra. Para el caso de las bacterias del filo Bacteroidetes producen altos niveles de acetato y propionato, mientras que las bacterias del filo Firmicutes producen grandes cantidades de butirato34. Esto demuestra la necesidad de conocer el tipo y cantidad de fibra específica de los alimentos para generar intervenciones exitosas en esta enfermedad.

Enfermedad Activa

Como se describió anteriormente, cuando existe una crisis de la enfermedad los enfermos modifican sus hábitos alimentarios para disminuir la sintomatología que produce un deterioro del estado nutricional. Por ello el control nutricional en esta etapa se debe focalizar en evitar el deterioro nutricional y evaluar los beneficios reales de la modificación de la alimentación según la severidad de la crisis, para evitar restricciones mayores que no producen una mejora en la condición del paciente. Es necesario considerar aspectos de los alimentos tales como la composición de carbohidratos y su capacidad osmótica35, efecto proinflamatorio36, tipo de fibra, contenido de aditivos alimentarios37 e impacto de compuestos específicos como las antocianinas38, para realizar una modificación dietética. Todo esto para generar un efecto en la disminución de la sintomatología y contribuir a disminuir la inflamación. Además, se debe dar énfasis en el aporte nutricional específicamente de proteínas, para revertir el estado catabólico característico de la inflamación cuando la EII está activa.

Algunas publicaciones han propuesto diferentes tipos de intervenciones dietéticas que apuntan a restringir o eliminar carbohidratos específicos, seleccionar tipos de ácidos grasos, restringir la ingesta de alimentos procesados y favorecer la ingesta de alimentos naturales. Estas dietas han sido denominadas: de eliminación de carbohidratos específicos; autoinmune; bajas en FODMAPs y anti-inflamatorias33, en general todas ellas apuntan a restringir los carbohidratos. Sin embargo, los diseños de estudios y sus metodologías son variadas y es difícil obtener conclusiones que se transformen en recomendaciones para la población con EII. Es necesario generar más estudios para realizar conclusiones acerca de los beneficios de estas dietas39. Los estudios que presentan mejores diseños y metodologías para obtener conclusiones son las dietas de carbohidratos específicos y las dietas bajas en FODMAPs, que tiene efectos en especial en pacientes que presentan síntomas funcionales del intestino.

La dieta de carbohidratos específicos o de eliminación de carbohidratos específicos, fue creada en la década del 1930 por un pediatra para tratar la enfermedad celiaca, pero a finales del siglo XX se comenzó a utilizar en pediatría para colitis ulcerosa. Esta dieta elimina alimentos como los granos, algunos lácteos, azúcares refinados, alimentos enlatados, carnes procesadas y envasadas, soja, algunas leguminosas, almidones (de papas y tubérculos), frutas ricas en almidones, verduras enlatadas y aceite de canola dado que se hipotetiza que estos pacientes presentarían disfunción en determinadas disacaridasas40. Este tipo de dieta ha demostrado entre un 42 a 80% de remisión clínica en personas con EII y es capaz de disminuir los índices de actividad, cuando se administra por más de tres meses41,42.

La dieta baja en FODMAPs, elimina los oligosacáridos fermentables (fructosa y galacto-oligosacáridos), disacáridos (lactosa), monosacáridos (fructosa), polioles (sorbitol, manitol, maltitol). Estos han demostrado ser de difícil digestión y fácilmente fermentables, favoreciendo la aparición y/o mayor frecuencia de síntomas gastrointestinales. Esta dieta ha demostrado que disminuye la sintomatología gastrointestinal como dolor, diarrea y distensión. De los pacientes estudiados, refieren que los síntomas gastrointestinales disminuyen entre un 50 y 82%43,44.

Sin embargo, publicaciones recientes han observado que luego de 4 semanas con dieta baja en FODMAPs, existe una alteración en la microbiota intestinal, destacando una disminución de las bacterias Bifidobacterium45,46, F. prausnitzii47 y A. Muciniphila48, junto con un aumento de B. Wadsworthia46, lo que podría a su vez, alterar los niveles de metabolitos como butirato y lactato. Es por esto, que la dieta baja en FODMAPs debe ser supervisada por un profesional y tener una duración entre 4 a 6 semanas, seguidas por un periodo de reintroducción de alimentos para prevenir una alteración en la microbiota intestinal49.

Hasta el momento, no hay consenso de la evidencia que demuestre que la alimentación por si sola sea capaz de inducir la remisión en EII. Sin embargo, dos estudios demuestran que la dieta de exclusión indicada en niños ayuda a la remisión. Esta dieta consiste en limitar o eliminar la exposición a las grasas animales, ciertos cortes y tipos de carnes, gluten, maltodextrinas, goma xantan, emulsionantes, sulfitos y ciertos monosacáridos y alimentos integrales. Por otro lado, implica el consumo obligatorio de ciertas frutas, verduras, almidones y fuentes específicas de proteína animal. Esta intervención fue apoyada permanentemente gracias a metodologías presenciales y online para mejorar la adherencia a la dieta y modificar la alimentación para mejorar la palatabilidad y variedad de las comidas39,50,51.

Nutrientes específicos

Antocianinas

Las antocianinas, son un subgrupo de los flavonoides que son reconocidas por dar el intenso color azul, púrpura, rojo y naranja de muchas frutas y verduras52. En personas con EII los suplementos dietarios enriquecidos con antocianinas pueden tener un potencial efecto beneficioso en diminuir la inflamación38. Así es como la ingesta de extracto de arándano rico en antocianina es capaz de reducir las citoquinas proinflamatorias IFN-y y TNF-α en cultivo primario de biopsias de colon de pacientes con colitis ulcerosa activa53. En humanos, un estudio de observación da a conocer que la ingesta de Bilberry (mirtilo) por seis semanas, en personas con colitis ulcerosa, disminuye los valores de calprotectina fecal y actividad de la enfermedad54.

Ácidos grasos n-3

La grasa de la dieta tiene influencia, a través de múltiples vías, en la cascada inflamatoria, el balance entre AG poliinsaturados de la familia n-3 (ácido linoleico, EPA, DHA y DPA) y de la familia n-6 (linoleico, AA, y DGLA) controla los procesos inflamatorios modulando a las enzimas elongasas, desaturasas, ciclo-oxigenasas y lipo-oxigenasas, las cuales llevan a la formación de eicosanoides, resolvinas y protectinas, esenciales en el control de los procesos inflamatorios. La relación entre estos dos AG es esencial para una adecuada respuesta inflamatoria, debido a que los n-6 y sus derivados se han asociado con un aumento de leucotrienos, tromboxanos y citoquinas inflamatorias (IL-1b, IL-6, TNF-α), mientras que los n-3 tienen un rol inhibitorio en el NF-KB e inducen apoptosis de las células de CM. Una revisión sistemática que evalúa la asociación entre consumo de pescado e ingesta dietética de AGPI n-3 con riesgo de EII, muestra una asociación negativa entre el consumo de pescado y el riesgo de EC y con respecto al riesgo de CU muestra una asociación inversa con el consumo dietético de PUFA n-3 de cadena larga55.

CONCLUSIONES

Las EII, son patologías complejas donde, la relación entre la microbiota intestinal y la alimentación pueden jugar un rol relevante en la patogenia. La microbiota intestinal en EII se caracteriza por una baja biodiversidad, que contribuiría al proceso inflamatorio y a una alteración en la producción de ácidos grasos de cadena corta en el intestino. Los pacientes con EII presentan alteraciones en su estado nutricional, con predominio de desnutrición calórico-proteica, déficit de Vitamina D y hierro, tanto en periodos de actividad como en remisión, dada la patogenia y hábitos alimentarios restrictivos. Por este motivo es importante evaluar el estado nutricional de manera integral para detectar deficiencias y realizar intervenciones nutricionale personalizadas y adecuadas a cada caso. Además, se debe diferenciar es estado de la enfermedad, en remisión los pacientes pueden llevar una dieta normal, a diferencia de una crisis en la que se debe evaluar el beneficio real de las restricciones alimentarias, ya que existe escasa evidencia al respecto y las restricciones no supervisadas pueden llevar a un deterioro nutricional. Las dietas con carbohidratos específicos y baja en FODMAPs pueden ser una de las estrategias a utilizar, ya que disminuyen los síntomas gastrointestinales y mejoran la tolerancia alimentaria. Sin embargo, debe ser supervisadas por profesionales de la nutrición, ya que al ser muy restrictivas puede producir importantes déficits nutricionales y cambios en la composición del microbioma, al disminuir la disponibilidad de prebióticos naturales por ello, este tipo de dietas requiere un exhaustivo seguimiento a nivel nutricional.

En este sentido se debe considerar algunos nutrientes específicos por su efecto antiinflamatorio como las antiocianinas y los ácidos grasos omega-3. En la figura 2, se resumen la la relación entre la EII, nutrición y su intervención dietética. Finalmente, una intervención personalizada que identifique aquellos alimentos que el paciente refiere que generan síntomas, los cuales pueden ser excluirlos, sin generar un déficit del estado nutricional, debe ser la primera aproximación de la dieta en EII.

Figura 2 Relación entre factores que afectan la nutrición en EII y su intervención nutricional. 

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Recibido: 10 de Diciembre de 2019; Revisado: 07 de Mayo de 2020; Aprobado: 23 de Junio de 2020

*Dirigir correspondencia a: Alejandra Parada Daza, Departamento de Nutrición, Diabetes y Metabolismo. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Alameda 340. Santiago. Chile. Email: acparada@uc.cl

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